Ангіна Людвіга

Содержание

Ангіна Людвіга: визначення

Ангіна Людвіга являє собою целюліт дна ротової порожнини, піднижньощелепного клітковинного простору та шиї, що загрожує життю, та призводить до обструкції дихальних шляхів.

Ангіна Людвіга: етіологія

Основною причиною розвитку ангіни Людвіга є стоматологічні інфекції зубів нижньої щелепи, переважно других та третіх молярів, інфекції яких (здебільшого періапікальні абсцеси) є причиною ≈90% усіх випадків ангіни Людвіга.

Іншими менш поширеними причинами є:

• пірсинг або розрив ротової порожнини;
• перелом нижньої щелепи;
• травматизуюча інтубація;
• остеомієліт;
• паратонзилярний абсцес;
• парафарингеальний абсцес;
• підщелепний сіалоаденіт;
• отит середнього вуха;
• інфіковані тироглосальні кісти.

Сприятливими стоматологічними факторами розвитку ангіни Людвіга є незадовільна гігієна порожнини рота, карієс та лікування зубів, що проводилося нещодавно.

У більшості випадків ангіна Людвіга розвивається у здорових осіб. Деякі дослідники також виокремлюють й інші нестоматологічні фактори, що призводять до розвитку ангіни Людвіга, включно із цукровим діабетом, алкоголізмом, нераціональним раціоном харчування або його дефіцитом, станом імуносупресії в осіб із ВІЛ/СНІДом або реципієнтів трансплантатів органів або тканин, які отримують імуносупресивну терапію.

Ангіну Людвіга спричиняє безліч видів аеробних та анаеробних бактерій, що населяють ротову порожнину.

Найпоширенішими мікроорганізмами, які зумовлюють розвиток ангіни Людвіга, є стафілококи, стрептококи, пептострептококи, фузобактерії, бактероїди та актиноміцети. Ангіна Людвіга, зумовлена видом Streptococcus anginosus, прогресує швидше порівняно із захворюваннями, причиною якої є інші види бактерій.

Більше ніж у половини пацієнтів з ангіною Людвіга та супутнім цукровим діабетом виділяється Klebsiella pneumoniae (An J. et al., 2024).

Ангіна Людвіга: патофізіологія

Ангіна Людвіга зазвичай починається на дні порожнини рота і швидко поширюється на піднижньощелепний клітковинний простір.

Дно порожнини рота розділене щелепно-під’язиковим м’язом на під’язиковий клітковинний простір, що розташований над цим м’язом, та піднижньощелепний клітковинний простір, що розташований під ним.

Корені молярів нижньої щелепи розташовані нижче місця прикріплення щелепно-під’язикового м’яза, що зумовлює поширення одонтогенних інфекцій до піднижньощелепного клітковинного простору.

Поширення інфекції на під’язиковий та піднижньощелепний клітковинний простір може призвести до збільшення або підйому язика та обструкції дихальних шляхів за відсутності лікування.

Інфекція також може призвести до набряку анатомічних структур дихальних шляхів (надгортанник, голосові зв’язки та черпалонадгортанні складки), розвиток якого можливий вже через пів години після початкових проявів.

Зрештою інфекція може поширитися на навкологлотковий простір, заглотковий простір та верхнє середостіння вздовж шилоязикового м’яза.

Інфекція поширюється на шию через фасціальні простори, а не лімфогенним шляхом. Прогресуюче поширення інфекції на шию проявляється симптомом, відомим під назвою «бичача шия» (Dowdy R.A.E. et al., 2019).

Ангіна Людвіга: клінічна картина

Симптоми ангіни Людвіга залежать від загального стану пацієнта та ступеня інфікування м’яких тканин. Багато неспецифічних симптомів, таких як лихоманка, загальна слабкість та підвищена стомлюваність, розвиваються внаслідок імунної відповіді, викликаної бактеріальною інфекцією. Запальна реакція призводить до набряку шиї та тканин піднижньощелепного, субмаксилярного та під’язикового клітковинного простору. Виражений набряк може спричинити тризм та нездатність пацієнта ковтати слину. Біль, особливо під час руху язика, є характерною ознакою ангіни Людвіга.

Симптоми, що свідчать про прогресування захворювання та виражену обструкцію дихальних шляхів, включають порушення дихання, задишку, тахіпное, стридор.

Внаслідок тривалої гіпоксії можуть розвиватися сплутаність свідомості або інші психічні розлади. Також у пацієнтів з ангіною Людвіга відзначаються оталгія, дисфагія, дисфонія та дизартрія. Як і за будь-якої бактеріальної інфекції, можливий розвиток сепсису. При інфекційному ураженні кісткової тканини можливий розвиток остеомієліту.

Під час фізикального огляду голови та шиї відзначаються грубий та напружений набряк піднижньощелепної ділянки, набряк і гіперемія дна ротової порожнини, збільшення розмірів язика внаслідок набряку м’яких тканин, що знаходяться нижче.

Об’єктивними ознаками / симптомами прогресування захворювання та обструкції дихальних шляхів є звучне стридорозне дихання, дисфонія, виражене зневоднення та збільшення шийних лімфатичних вузлів (Costain N., Marrie T.J., 2011).

Ангіна Людвіга: діагностика

Діагноз «ангіна Людвіга» насамперед встановлюють на підставі збору скарг та анамнезу захворювання, а також загального огляду пацієнта, тобто під час проведення клінічної оцінки.

Методи діагностичної візуалізації не відіграють важливої ролі в екстреному визначенні стану пацієнта.

Рішення щодо проведення інтубації у пацієнта зі скомпрометованими дихальними шляхами лікар ухвалює винятково на підставі результатів клінічної оцінки, оскільки відтермінування, що є необхідним для направлення пацієнта на комп’ютерну томографію (КТ), може стати причиною затримки початку лікування.

Після забезпечення прохідності дихальних шляхів КТ шиї з внутрішньовенним контрастуванням є оптимальним методом діагностичної візуалізації для оцінювання ступеня тяжкості інфекційного процесу та виявлення абсцесу(-ів).

Результати КТ, що підтверджують наявність ангіни Людвіга у пацієнта, можуть включати скупчення газу й ексудату в м’яких тканинах, набряк м’язів, зменшення підшкірно-жирової клітковини, втрату жирових площин у під’язиковому клітковинному просторі та потовщення м’яких тканин.

Проведення ультразвукового дослідження (УЗД) може допомогти у встановленні діагнозу «ангіна Людвіга», а також в оцінюванні стану дихальних шляхів пацієнта.

Незважаючи на те що методи лабораторної діагностики є поширеними в клінічній практиці, вони мають невелике значення при проведенні екстреної діагностики ангіни Людвіга. Проте необхідним є мікробіологічний посів крові на стерильність для визначення дисемінації бактеріальних патогенів гематогенним шляхом. При ангіні Людвіга відбір зразків за допомогою стерильного тампона або аспіраційної голки для проведення мікробіологічного дослідження має невелику діагностичну цінність (Bridwell R. et al., 2021).

Ангіна Людвіга: лікування

Забезпечення прохідності дихальних шляхів є першочерговим завданням під час лікування ангіни Людвіга, оскільки задишка, спричинена обструкцією дихальних шляхів, є основною причиною смерті пацієнтів із цією патологією.

За наявності гіпоксії пацієнту призначають оксигенотерапію. Набряк шиї під час ангіни Людвіга зазвичай ускладнює проведення штучної вентиляції легень за допомогою мішка Амбу, тому раннє проведення оксигенотерапії у пацієнтів із цим захворюванням є вкрай важливим.

Підйом язика та тризм ускладнюють встановлення орофарингеального повітропроводу у цих пацієнтів. Назотрахеальна інтубація за допомогою гнучкої ендотрахеальної трубки є переважним методом інтубації, але перед будь-якою спробою втручання на дихальних шляхах пацієнту необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів хірургічним шляхом, наприклад, за допомогою виконання крикотиротомії. Інтубувати слід пацієнтів, які перебувають у свідомості, в положенні сидячи з використанням інтубуючого ендоскопа. Проводити назотрахеальну інтубацію із введенням гнучкої ендотрахеальної трубки повинен кваліфікований досвідчений лікар. У разі неможливості проведення назотрахеальної інтубації з введенням гнучкої ендотрахеальної трубки на пізніх стадіях ангіни Людвіга як екстреного заходу іноді проводять крикотиротомію або трахеостомію.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів до появи стридору або ціанозу шкірних покривів / видимих слизових оболонок є вкрай важливим, оскільки зазначені прояви являють собою пізні симптоми ангіни Людвіга.

Після забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів пацієнту як терапію першої лінії призначають антибіотики широкого спектра дії в лікарських формах для парентерального (внутрішньовенного) введення, тобто проводять внутрішньовенну антибіотикотерапію.

У таблиці вказані режими внутрішньовенної антибіотикотерапії при ангіні Людвіга.

Внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів (ГКС) та епінефрину. ГКС у лікарській формі для парентерального введення та епінефрин у лікарській формі для інгаляційного введення призначають як допоміжну фармакотерапію для зменшення набряку та целюліту, завдяки чому спрощують проведення інтубації, а також покращують проникнення антибіотиків у фасціальний простір.

Хірургічний дренаж. Незважаючи на суперечливість наявних доказів, проведення ранньої хірургічної декомпресії піднижньощелепного клітковинного простору може поліпшити стан дихальних шляхів пацієнта.

Хірургічне втручання, що спрямоване на відновлення прохідності ротоглотки, сприяє переміщенню язика вперед та донизу. Зазвичай хірургічний розтин тканин проводять на 2 поперечних пальці нижче кута нижньої щелепи, паралельно до нього. У деяких випадках хірург виконує безліч розтинів. Наступні етапи включають зміщення піднижньощелепної слинної залози та розтин щелепно-під’язикових м’язів для декомпресії ураженого фасціального простору. Хірургічна декомпресія дна порожнини рота дає змогу уникнути необхідності у проведенні тривалої інтубації дихальних шляхів та скоротити загальну тривалість перебування пацієнта в стаціонарі (An J. et al., 2024).

Ангіна Людвіга: прогноз

Смертність при ангіні Людвіга становить близько 8%.