Пилонидальная киста

Содержание

Пилонидальная киста — это врожденная или приобретенная патологическая полость в подкожно-жировой клетчатке крестцово-копчиковой области, выстланная многослойным плоским эпителием. Она содержит волосяные стержни и имеет наружное отверстие (или несколько отверстий) в межъягодичной складке. В медицинской литературе отмечаются другие названия этой патологии: пилонидальный синус, эпителиальный копчиковый ход, дермоидная киста крестцово-копчиковой области.

Исторические данные

Первые упоминания о пилонидальной кисте появились в XIX в.:

• в 1833 г. Герберт Майо (Herbert Mayo) описал клинические проявления и назвал заболевание «волосяной кистозный синус»;
• в 1880 г. Р.М. Ходжес (R.M. Hodges) использовал термин «пилонидальная киста» (от лат. pilus — «волос» и nidus — «гнездо»). Исследователь подчеркнул характерную особенность этой патологии — наличие волосяных структур в патологической полости.

В 40-х годах прошлого столетия были сформулированы 2 теории происхождения болезни:

• Луис А. Буйе (Louis A. Buie) предложил эндогенную (эмбриональную) теорию происхождения кистозных новообразований;
• экзогенная (приобретенная) теория была сформулирована военными хирургами во время Второй мировой войны. Исследователи обратили внимание на значительно более высокую заболеваемость у водителей джипов, что послужило основанием для появления термина «болезнь джипа» (jeep disease).

Значительный вклад в понимание патогенеза и совершенствование методов хирургического лечения пилонидальной кисты внес Дж. Баском (J. Bascom) (80-е годы XX в.), который разработал малоинвазивную технику оперативного лечения.

Эпидемиология

Распространенность патологии составляет 26:100 000 человек. Заболевание преимущественно диагностируют у лиц молодого возраста. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 15–30 лет. Мужчины болеют в 2–4 раза чаще женщин, что связано с более выраженным оволосением и особенностями строения крестцово-копчиковой области.

Этнические и региональные особенности заболевания:

• оно чаще возникает у лиц европеоидной расы и реже у представителей монголоидной и негроидной рас;
• более высокие показатели заболеваемости фиксируются в регионах с жарким климатом и среди групп населения с выраженным гирсутизмом.

Этиология

Причины развития пилонидальной кисты до сих пор до конца не выяснены. Существуют 2 основные теории происхождения патологии:

• эндогенная (эмбриональная) теория — патологическая полость формируется вследствие эмбриологических нарушений при закрытии нервной трубки с последующим отшнуровыванием эктодермальных тканей и формированием эпителиальных включений под кожей;
• экзогенная (приобретенная) теория — причиной заболевания является внедрение волос под кожу вследствие локальной микротравматизации, трения и повышенного давления в области крестцово-копчиковой области. В результате развивается воспалительная реакция и формирование полости.

В настоящее время большинство исследователей склоняются к экзогенной теории. Она подтверждается гистологически:

• отсутствуют эмбриональные структуры;
• развиваются признаки хронического воспаления.

Факторы риска

Выделяют несколько факторов риска, повышающих вероятность развития заболевания:

• мужской пол;
• повышенное оволосение (гирсутизм);
• ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м²);
• сидячий образ жизни;
• глубокая межъягодичная складка;
• повышенное потоотделение;
• неудовлетворительная личная гигиена;
• наследственная предрасположенность (примерно у 38% всех пациентов имеются родственники с аналогичной патологией);
• особенности профессиональной деятельности, связанные с длительным сидением (водители, офисные работники).

Патогенез

Согласно современному представлению о патогенезе приобретенной пилонидальной кисты, патологический процесс имеет определенную последовательность:

• инициирующая фаза — под влиянием трения, повышенного давления, локальной микротравматизации кожи и повышенной влажности в крестцово-копчиковой области происходит расширение и углубление волосяных фолликулов;
• формирование первичных синусов — свободные волосяные стержни, особенно жесткие и обломанные, при сокращении ягодичных мышц внедряются в расширенные фолликулы и подкожную клетчатку, формируя первичные точечные отверстия в коже;
• воспалительная реакция — внедрившиеся волосы вызывают асептическую воспалительную реакцию по типу реакции на инородное тело с инфильтрацией тканей нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами;
• формирование полости — воспалительный процесс вызывает формирование грануляционной ткани, которая постепенно эпителизируется многослойным плоским эпителием, мигрирующим из первичных отверстий, формируя замкнутую полость;
• поддержание хронического воспаления — сформированная полость содержит волосяные стержни, кератиновые массы, продукты секреции сальных и потовых желез, что создает благоприятную среду для поддержания хронического воспаления;
• вторичное инфицирование — присоединение бактериальной флоры (преимущественно стафилококков, кишечной палочки, анаэробов) вызывает нагноение содержимого пилонидальной кисты, формирование абсцесса с последующим прорывом и формированием вторичных свищевых ходов.

При исследовании гистологии пилонидальной кисты ее стенка представлена фиброзной тканью с хроническим воспалительным инфильтратом, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием без придатков кожи, в просвете содержатся волосяные стержни, кератиновые массы и детрит.

Клиническая картина

Клинические симптомы пилонидальной кисты зависят от степени выраженности воспалительного процесса, наличия осложнений и формы заболевания. Выделяют типичные и атипичные формы течения патологии (табл. 1, 2).

Пилонидальная киста у детей

Пилонидальную кисту у новорожденных детей диагностируют редко. В большинстве случаев это врожденная аномалия, представляющая собой небольшое углубление или ямку в межъягодичной складке. У новорожденных такое состояние обычно протекает бессимптомно и выявляется случайно при осмотре.

Патология может проявляться по мере роста ребенка. Особенно внимательными следует быть родителям подростков, поскольку в подростковом возрасте изменения гормонального фона способствуют усилению роста волос и повышенной активности сальных желез, что повышает риск формирования пилонидальной кисты. Симптомы у детей включают:

• дискомфорт в области копчика, особенно при сидении;
• локальное покраснение кожи;
• в случае инфицирования — боль и выделения из кисты.

Диагностика

Диагностика пилонидальной кисты основана на анамнестических данных, характерной клинической картине, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Клиническая диагностика

Первичное обследование пациента с подозрением на пилонидальную кисту включает:

• сбор анамнеза — выявление характерных жалоб (боль, дискомфорт в крестцово-копчиковой области, отделяемое), длительности заболевания, наличия обострений и ремиссий, факторов риска (сидячая работа, избыточное оволосение, повышенное потоотделение);
• физикальное обследование:
  • осмотр крестцово-копчиковой области — определение первичных точечных отверстий в межъягодичной складке, вторичных свищевых отверстий, выступающих волос;
  • пальпация — выявление инфильтрации, болезненности, флюктуации (при абсцедировании);
  • проба с метиленовым синим — введение красителя в первичное отверстие позволяет определить траекторию и протяженность свищевых ходов;
• зондирование — осторожное введение тонкого металлического зонда в первичное отверстие для определения направления и глубины свищевого хода (выполняется с осторожностью во избежание формирования ложных ходов).

Лабораторная диагностика

Общеклинические и биохимические исследования включают:

• общий анализ крови — при остром воспалении наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов;
• биохимический анализ крови — при выраженном воспалительном процессе возможно повышение С-реактивного белка, фибриногена;
• микробиологическое исследование отделяемого — позволяет выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Наиболее часто выделяются Staphylococcus aureus, Escherichia coli, анаэробная флора;
• цитологическое исследование отделяемого — проводится для исключения малигнизации при длительно развивающихся пилонидальных кистах или атипичном течении заболевания.

Инструментальная диагностика

Для диагностики патологии применяют такие методы, как:

• фистулография — рентгенологическое исследование с контрастированием свищевых ходов, позволяющее определить их направление, протяженность и связь с окружающими структурами. Особенно информативна при рецидивирующих и сложных формах заболевания;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет оценить размеры кисты, глубину расположения, наличие абсцессов, сателлитных полостей и инфильтратов. УЗИ часто используют для дифференциации абсцедирующей формы пилонидальной кисты от других патологических процессов;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — выполняется в сложных случаях пилонидальной кисты для определения точной анатомии свищевых ходов, их отношения к глубоким анатомическим структурам и исключения сопутствующей патологии;
• компьютерная томография (КТ) — назначается при подозрении на распространение воспалительного процесса на глубокие ткани, вовлечение костных структур или малигнизацию;
• эндоскопическое исследование свищевых ходов (фистулоскопия) — современный малоинвазивный метод исследования, позволяющий визуализировать внутреннюю поверхность свищевых ходов, определить их направление и протяженность, наличие волос и детрита.

Для выбора тактики лечения важно определить форму заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии, степень распространения воспалительного процесса и вовлечения окружающих тканей.

Дифференциальная диагностика

Пилонидальную кисту следует дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих схожие клинические проявления, такие как:

• перианальные абсцессы и свищи — в отличие от пилонидальной кисты, имеют связь с анальным каналом, что подтверждается при зондировании и фистулографии. При пальцевом ректальном исследовании определяется внутреннее отверстие свища;
• фурункул крестцово-копчиковой области — характеризуется острым началом, формированием гнойного стержня, отсутствием множественных свищевых ходов. После вскрытия и удаления гнойного стержня наступает полное выздоровление без рецидивов;
• гидраденит (воспаление апокриновых потовых желез) — чаще локализуется в подмышечных впадинах и паховой области, но может возникать и в перианальной зоне. Характеризуется множественными абсцессами и рубцовыми изменениями, волосы в содержимом абсцессов отсутствуют;
• дермоидная киста крестцово-копчиковой области — в отличие от пилонидальной кисты, является врожденной патологией, содержит производные эктодермы (сальные железы, волосяные фолликулы), имеет более глубокое расположение и возможную связь с крестцовым каналом;
• пресакральная тератома — врожденная патология, содержащая ткани всех 3 зародышевых листков (эктодермы, мезодермы, энтодермы). Диагностируют преимущественно у детей, при КТ и МРТ определяется гетерогенная структура с наличием элементов различной плотности (костные, хрящевые, мягкотканные);
• остеомиелит крестца или копчика — характеризуется выраженным болевым синдромом, системными проявлениями воспаления, изменениями костной структуры при рентгенографии, КТ или МРТ;
• спинномозговая грыжа крестцово-копчикового отдела (Spina bifida occulta) — врожденная патология, характеризующаяся дефектом позвоночного канала с пролабированием оболочек спинного мозга. Диагностируется при КТ и МРТ-исследованиях;
• плоскоклеточный рак крестцово-копчиковой области — может развиваться на фоне длительно существующей пилонидальной кисты. Характеризуется прогрессирующим ростом новообразования, изъязвлениями, кровоточивостью. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием биоптата;
• туберкулез кожи и подкожной клетчатки (колликвативный туберкулез) — характеризуется формированием холодных абсцессов с последующим формированием свищевых ходов. Отличается медленным течением, отсутствием выраженного болевого синдрома, специфической гистологической картиной (казеозный некроз, клетки Лангханса);
• актиномикоз крестцово-копчиковой области — хроническое грибковое заболевание, характеризующееся формированием плотных инфильтратов с последующим формированием свищей, в отделяемом которых идентифицируются характерные друзы актиномицетов.

Ключевыми моментами в дифференциальной диагностике являются:

• анамнез заболевания (врожденный или приобретенный характер);
• характер отделяемого (наличие или отсутствие волос);
• локализация и характер первичных отверстий;
• результаты инструментальных исследований (УЗИ, МРТ, КТ);
• данные гистологического исследования (при необходимости).

Лечение

В лечении пилонидальной кисты используют консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение

Консервативная терапия применяется при бессимптомной и неосложненной хронической форме пилонидальной кисты, а также как подготовительный этап перед плановым хирургическим лечением. Основные направления:

• гигиенические мероприятия:
  • регулярная обработка крестцово-копчиковой области антисептическими растворами (хлоргексидином 0,05%, мирамистином);
  • удаление волос в области межъягодичной складки (бритье, лазерная эпиляция);
  • использование абсорбирующих подкладок или повязок при наличии отделяемого;
  • ношение свободного нижнего белья из натуральных тканей;
• антибактериальная терапия:
  • местно — мази и гели с антибиотиками (гентамицин, диоксидиновая мазь);
  • системно — при обострении воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры (амоксициллин / клавуланат 875/125 мг 2 р/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут в комбинации с метронидазолом 500 мг 3 р/сут, цефуроксим 500 мг 2 р/сут);
• противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен) для уменьшения выраженности болевого синдрома и воспалительной реакции;
• физиотерапевтические методы:
  • УВЧ-терапия;
  • магнитотерапия;
  • лазеротерапия;
  • ультразвуковая терапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является основным методом радикального устранения пилонидальной кисты и представлено различными типами оперативных вмешательств (табл. 3).

Лазерное лечение

Лазерное лечение относится к малоинвазивным методам устранения патологической полости. Основные преимущества лазерной терапии:

• минимальная травматичность;
• короткий период восстановления;
• низкий риск рецидивов;
• менее выраженная болезненность процедуры;
• хороший косметический результат.

Наиболее распространенные лазерные методики лечения пилонидальной кисты:

• FiLaC (Fistula Laser Closure) — закрытие свищевого хода лазером;
• SiLaC (Sinus Laser Closure) — лазерное закрытие синуса;
• EPSiT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment) — эндоскопическое лечение с применением лазера.

Процедура обычно проводится под местной анестезией и занимает около 30–40 мин. Лазерный луч разрушает эпителиальную выстилку кисты и коагулирует сосуды, что способствует заживлению.

Алгоритм выбора метода терапии представлен в табл. 4.

Осложнения

Осложнения можно распределить на 2 группы:

• осложнения самого заболевания;
• осложнения, возникающие после хирургического лечения.

Осложнения пилонидальной кисты:

• абсцедирование — наиболее частое осложнение, развивающееся при блокировании оттока содержимого из полости кисты и активации микробной флоры. Характеризуется формированием гнойной полости с выраженным болевым синдромом, локальной гиперемией, отеком и системными проявлениями воспаления;
• флегмона крестцово-копчиковой области — распространение гнойно-воспалительного процесса на окружающие ткани. Проявляется выраженной интоксикацией, обширным отеком, гиперемией тканей, лихорадкой, лейкоцитозом;
• формирование вторичных свищевых ходов — развивается при самопроизвольном вскрытии абсцесса или неадекватном дренировании, что вызывает развитие новых свищевых отверстий на некотором расстоянии от первичных;
• рецидивирующие абсцессы — повторное формирование гнойных полостей после самопроизвольного вскрытия или хирургического дренирования, связанное с неполным удалением патологических тканей;
• парапроктит — распространение инфекции на параректальную клетчатку с формированием гнойных затеков и свищевых ходов, сообщающихся с просветом прямой кишки;
• остеомиелит крестца или копчика — редкое осложнение, возникающее при распространении воспалительного процесса на костные структуры. Характеризуется выраженным болевым синдромом, длительной лихорадкой, рентгенологическими признаками деструкции костной ткани;
• сепсис — очень редкое, но потенциально летальное осложнение, развивающееся при генерализации инфекции. Проявляется выраженной интоксикацией, повышением температуры тела, нарушениями гемодинамики, полиорганной недостаточностью;
• малигнизация — развитие плоскоклеточного рака на фоне длительно существующей пилонидальной кисты. Подозрение на малигнизацию должно возникать при длительном анамнезе заболевания, изменении характера отделяемого, кровоточивости, быстром росте новообразования.

Осложнения хирургического лечения пилонидальной кисты:

• кровотечение — развивается в первые часы после операции, предполагает ревизию раны и гемостаз;
• раневая инфекция — проявляется гиперемией краев раны, гнойным отделяемым, лихорадкой;
• рецидив болезни — повторное формирование патологической полости после хирургического лечения. Частота рецидивирования зависит от выбранного метода терапии (от 3–5% при пластических методах до 15–20% при ушивании раны наглухо);
• формирование грубых рубцов и контрактур — развитие гипертрофических или келоидных рубцов, особенно у пациентов с генетической предрасположенностью. Ограничение подвижности в крестцово-копчиковой области вследствие обширного рубцевания тканей;
• хронический болевой синдром — длительно сохраняющийся дискомфорт и боль в области операции, связанные с травмой нервных окончаний или формированием невром.

Профилактика

Профилактические мероприятия при пилонидальной кисте направлены на предотвращение первичного развития заболевания, рецидивов после хирургического лечения и осложнений.

Первичная профилактика заключается в предотвращении развития патологии, особенно у лиц с факторами риска:

• личная гигиена — регулярное (не реже 1–2 р/сут) тщательное мытье крестцово-копчиковой области с использованием антисептических средств. Тщательное высушивание кожи после водных процедур. Использование хлопчатобумажного нижнего белья, регулярная его замена;
• контроль оволосения — регулярное удаление волос в крестцово-копчиковой области (бритье, использование депиляционных кремов). Лазерная эпиляция как наиболее эффективный метод длительного удаления волос рекомендуется лицам с выраженным гирсутизмом;
• профилактика ожирения и контроль массы тела — рациональное питание, регулярная физическая активность, поддержание ИМТ в пределах нормы (18,5–24,9 кг/м²);
• профилактика гипергидроза (повышенного потоотделения) — использование антиперспирантов. При выраженном гипергидрозе — консультация дерматолога для назначения специальных средств (алюминия хлорид, инъекции ботулотоксина);
• эргономические рекомендации:
  • ограничение длительного сидения (регулярные перерывы и разминки при сидячей работе);
  • использование ортопедических подушек для сидения, снижающих давление на крестцово-копчиковую область;
  • выбор комфортной одежды (свободной, не создающей трения в крестцово-копчиковой области).

Вторичная профилактика (после хирургического лечения):

• послеоперационный режим:
  • ограничение сидения в течение 2–4 нед после операции;
  • постепенное расширение физической активности под контролем врача;
  • избежание травматизации области послеоперационного рубца:
• регулярное наблюдение:
  • контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 мес после операции;
  • УЗИ области операции при подозрении на рецидив заболевания;
• уход за послеоперационной областью:
  • регулярное удаление волос в крестцово-копчиковой зоне;
  • применение антисептических средств;
  • профилактика мацерации кожи в межъягодичной складке.

Пациенты, перенесшие хирургическое лечение по причине пилонидальной кисты, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1–2 лет после операции:

• 1-й осмотр — через 10–14 дней после операции (снятие швов, оценивание заживления раны);
• 2-й осмотр — через 1 мес (анализ функциональных результатов, ранних послеоперационных осложнений);
• 3-й осмотр — через 3 мес (оценивание формирования рубца, исключение ранних рецидивов);
• 4-й осмотр — через 6 мес (анализ отдаленных результатов);
• 5-й осмотр — через 12 мес (исключение поздних рецидивов).

При отсутствии рецидивов патологии в течение 2 лет пациента снимают с диспансерного учета.

Прогноз

Прогноз в значительной степени зависит от формы заболевания, метода лечения, комплаентности больного и наличия факторов риска.

Прогноз в зависимости от формы патологии:

• бессимптомная — при адекватных профилактических мероприятиях возможно предотвращение прогрессирования заболевания. Без профилактических мер прогрессирование в хроническую форму развивается у 70–80% всех пациентов в течение 2–5 лет;
• хроническая (без осложнений) — при своевременном хирургическом лечении благоприятный прогноз у 80–90% больных. Риск рецидива при различных методах хирургического лечения составляет 3–20%;
• хроническая (с осложнениями) — повышенный риск рецидивов (до 30%) даже при адекватном хирургическом лечении. Более длительный период реабилитации. Риск формирования хронического болевого синдрома и контрактур;
• острая (абсцедирование) — при своевременном и адекватном хирургическом лечении фиксируется благоприятный прогноз. При самопроизвольном вскрытии абсцесса или неадекватном дренировании высокий риск формирования вторичных свищевых ходов и рецидивов (до 40–50%).

Прогноз в зависимости от метода терапии:

• вскрытие и дренирование абсцесса — временный эффект с высоким риском рецидивов (60–80%);
• иссечение с открытым ведением раны — низкий риск рецидивов (5–8%), но длительный период заживления и риск формирования грубых рубцов;
• иссечение с ушиванием раны наглухо — риск рецидивов 15–20%, риск расхождения швов до 40%;
• пластические методы закрытия дефекта — наиболее благоприятный прогноз с риском рецидивов 3–5%;
• малоинвазивные методы — благоприятный прогноз при правильном отборе пациентов (риск рецидивов 5–10%), минимальная травматичность и короткий реабилитационный период.

После успешного хирургического лечения полное восстановление качества жизни отмечается у 90–95% всех пациентов. 5–10% всех больных выявляют дискомфорт в области вмешательства, ограничение физической активности. При рецидивирующем течении заболевания происходит значительное снижение качества жизни, связанное с болевым синдромом, ограничением активности, психоэмоциональные нарушения.