Болезнь Росс-Ривер

Содержание

Болезнь Росс-Ривер — это трансмиссивное вирусное заболевание, эндемичное для австралийского континента и островов юго-западной части Тихого океана. Ее вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Togaviridae. Болезнь проявляется полиартритом, миалгиями и характерной макулопапулезной сыпью.

Исторические данные

Первое детальное описание болезни в медицинской литературе отмечается в 1928 г.: исследователями была изучена вспышка полиартрита среди жителей долины реки Росс-Ривер в северном Квинсленде, Австралия.

В 1963 г. удалось выделить возбудителя заболевания — сначала от комаров Aedes vigilex, а затем из образцов крови пациентов с характерной симптоматикой в эндемичном районе.

В 1970-х гг. установлены основные переносчики вируса и резервуары инфекции. Крупнейшая эпидемическая вспышка (1979–1980 гг). на островах Фиджи затронула более 40 тыс. человек. Она стимулировала углубленные исследования патогенеза и клинических проявлений заболевания.

В 2001 г. удалось полностью расшифровать геном вируса, что открыло новые перспективы для разработки специфических методов диагностики и потенциальных терапевтических подходов.

Эпидемиология болезни Росс-Ривер

Для заболевания характерна четкая географическая ограниченность. Эндемичными районами считаются:

• Австралия;
• Папуа-Новая Гвинея;
• острова юго-западной части Тихого океана.

Ежегодно в Австралии регистрируют 4–8 тыс. новых случаев инфекции, с пиковыми значениями в весенне-летний период. Выраженная сезонность связана с активностью переносчиков (комаров рода Aedes).

Природными резервуарами вируса служат различные виды млекопитающих (кенгуру, валлаби, опоссумы, летучие мыши и др.). Эпизоотический цикл поддерживается циркуляцией вируса между дикими животными и орнитофильными комарами, тогда как эпидемический процесс связан с активностью антропофильных видов переносчиков. Заражение болезнью Росс-Ривер происходит исключительно трансмиссивным путем, не передается от человека к человеку.

В группу повышенного риска входят:

• лица, проживающие в эндемичных районах;
• туристы и временные работники в эндемичных регионах;
• работники сельского и лесного хозяйства;
• любители активного отдыха на природе.

Заболеваемость не имеет четкой гендерной предрасположенности, однако наблюдается некоторое преобладание лиц среднего возраста (30–50 лет) среди пациентов.

Этиология

Возбудителем болезни является РНК-содержащий вирус Росс-Ривер (Ross River virus, ККМ), принадлежащий к роду Alphavirus семейства Togaviridae. Его основные характеристики:

• форма — сферическая;
• диаметр — 60–70 нм;
• РНК состоит из одной нити, имеет размер 11 853 нуклеотида.

Геном вируса кодирует 4 неструктурных белка (nsP1-nsP4), ответственных за репликацию вирусной РНК, капсидный белок C и 3 структурных белка — гликопротеины оболочки (E1-E3). Они обеспечивают адсорбцию вируса к клеточным рецепторам и проникновение в клетку, а также являются основными антигенными детерминантами, обусловливающими иммунный ответ хозяина.

Выделяют 2 основных генотипа вируса:

• континентальный (материковая Австралия);
• островной (тихоокеанские острова).

Различия между генотипами не влияют на клинические проявления заболевания, однако имеют эпидемиологическое значение при оценке путей распространения инфекции.

Вирус относительно устойчив к воздействию низких температур, но быстро инактивируется при:

• нагревании выше 56 °C;
• воздействии ультрафиолетового излучения;
• использовании стандартных дезинфектантов.

Переносчиками болезни Росс-Ривер являются комары рода Aedes, которые обеспечивают сложный цикл циркуляции возбудителя.

Патогенез

Патогенез болезни Росс-Ривер изучен достаточно подробно. Клинические проявления развиваются в результате сложного взаимодействия между вирусом, иммунной системой хозяина и тканями-мишенями.

После укуса комара-переносчика вирус прикрепляется к поверхностным рецепторам лейкоцитов (с высокой вероятностью в структуре этих рецепторов имеется интегрин). Возбудитель проникает в клетки, освобождается от оболочки и с током крови разносится по всему организму. Он обладает выраженным тропизмом к мышечным волокнам, синовиальной оболочке суставов и капсульным структурам.

В мышечной ткани происходит активное размножение вируса с повреждением миоцитов и развитием воспалительной реакции (первичная репликация). Этот процесс сопровождается высвобождением провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ и др.), что становится причиной миалгии и мышечной слабости.

Вирусная репликация в синовиальной оболочке запускает каскад воспалительных реакций с ее инфильтрацией мононуклеарными клетками и активацией комплемента. В результате развивается артрит с выраженным болевым синдромом и ограничением подвижности сочленения.

Кожные проявления в виде макулопапулезной сыпи связаны с иммунокомплексным поражением сосудов кожи и подкожной клетчатки: циркулирующие иммунные комплексы откладываются в стенках мелких сосудов, вызывая развитие васкулита и характерных кожных изменений.

Первичный иммунный ответ происходит с участием макрофагов и дендритных клеток. Макрофаги, инфицированные вирусом, становятся источником провоспалительных медиаторов и приводят к развитию системного воспалительного ответа. Адаптивный иммунный ответ развивается через 7–10 дней после инфицирования с образованием специфических антител и активацией T-клеточного звена иммунитета.

К хроническому течению болезни Росс-Ривер приводят:

• функциональная недостаточность CD8+ Т-лимфоцитов;
• молекулярная мимикрия между вирусными антигенами и собственными тканями хозяина с образованием аутоантител и развитием перекрестных иммунных реакций (даже после элиминации вируса из организма).

Классификация

Единая международная классификация болезни Росс-Ривер в настоящее время отсутствует. В клинической практике применяется классификация, основанная на характере течения и выраженности клинических проявлений:

• по характеру течения выделяют 3 формы:
  • острая — продолжительность до 6 мес;
  • подострая — 6–12 мес;
  • хроническая — более 12 мес;
• по тяжести клинических проявлений (3 формы):
  • легкая — минимальные суставные проявления, сохранение трудоспособности;
  • среднетяжелая — выраженные артралгии, частичная утрата трудоспособности;
  • тяжелая — интенсивный болевой синдром, значительное ограничение подвижности пораженного сочленения, полная утрата трудоспособности:
• по преобладающему синдрому (4 варианта):
  • артралгический;
  • миалгический;
  • кожный (с преобладанием экзантемы);
  • смешанный.

Клинические проявления

Длительность инкубационного периода у пациентов с болезнью Росс-Ривер, как правило, составляет 7–9 дней. Однако описаны случаи его сокращения до 3 дней, пролонгации до 21 дня, что объясняется индивидуальными особенностями организма, инфицирующей дозой вируса и сопутствующими факторами.

Продромальный период часто непродолжительный (1–2 дня). Пациенты жалуются на общее недомогание, головную боль, возможно повышение температуры тела до субфебрильных показателей.

В острый период болезни Росс-Ривер определяется характерная триада симптомов, которые могут появляться в любой последовательности:

• полиартрит — чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, голеностопные, коленные и локтевые суставы. Боль мигрирует, усиливается в утренние часы и при физической нагрузке, появляется утренняя скованность продолжительностью 30–60 мин, значительно сокращается объем движений в пораженном суставе. Объективные признаки воспаления (отек, гиперемия) выражены;
• миалгия — мышечная боль локализуется преимущественно в области крупных мышечных групп конечностей и туловища. Характер боли ноющий, дискомфорт усиливается при пальпации и движениях. Возможна выраженная мышечная слабость, особенно в проксимальных отделах конечностей;
• кожные проявления — представлены макулопапулезной сыпью, которая появляется обычно на 2–3-й день заболевания. Элементы сыпи локализуются преимущественно на туловище и конечностях, имеют розовую или красную окраску, диаметр 2–10 мм. Сыпь со временем (7–10 дней) бледнеет и исчезает без специального лечения.

Общие симптомы заболевания:

• лихорадка — как правило, температура редко повышается более 38 °C;
• головная боль;
• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• боль в горле;
• заложенность носа;
• у части пациентов — увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в подмышечных и паховых областях;
• в единичных случаях — диарея.

Стоит отметить, что при стертых формах клиническая картина может отличаться от классического описания триады симптомов, характерных для болезни Росс-Ривер.

На хроническое течение заболевания могут указывать артралгии и миалгии, персистирующие в течение месяцев или лет после острого периода. Хроническая боль обычно менее интенсивна, однако существенно ограничивает физическую активность и снижает качество жизни пациентов.

Диагностика

Диагностика болезни Росс-Ривер основывается на комплексной оценке клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Клиническая диагностика

Признаками болезни Росс-Ривер являются:

• выявление характерной триады симптомов:
  • полиартрит — мигрирующий характер суставной боли, преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп;
  • миалгии;
  • экзантема;
• данные о пребывании в эндемичной зоне;
• при объективном исследовании:
  • признаки синовита (отек, болезненность при пальпации, ограничение подвижности суставов);
  • увеличение периферических лимфатических узлов;
  • характерная макулопапулезная сыпь.

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика включает серологические и молекулярно-биологические методы исследования:

• серологические методы — специфические IgM-антитела появляются в первые дни заболевания и могут определяться в течение 3–6 мес. IgG-антитела формируются позже (7–14-й день) и сохраняются длительно. Четырехкратное и более увеличение титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 10–14 дней, подтверждает диагноз. Используют:
  • иммуноферментный анализ (ИФА);
  • реакцию торможения гемагглютинации (РТГА);
  • реакцию нейтрализации (РН);
• молекулярно-биологические методы — наиболее информативны в первые 3–5 дней заболевания, когда концентрация вируса в крови максимальна. Преимуществом этих методов является их высокая специфичность:
  • полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для выявления вирусной РНК;
  • ПЦР в реальном времени (количественная ПЦР);
• общеклинические исследования:
  • общий анализ — умеренная лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
  • биохимический анализ крови — без существенных изменений (возможно умеренное повышение уровня С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы).

Инструментальная диагностика

При необходимости выполняют:

• рентгенологическое исследование суставов — в острый период патологических изменений не определяется. При длительном течении могут отмечаться умеренное сужение суставных щелей и субхондральный склероз;
• ультразвуковое исследование суставов — признаки синовита, наличие выпота в суставной полости.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд ревматических, инфекционных и системных заболеваний со схожими клиническими проявлениями (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика болезни Росс-Ривер

Заболевание	Диагностические критерии
Ревматоидный артрит	Симметричное поражение суставов (преимущественно мелких суставов кистей); утренняя скованность продолжительностью более 1 ч; прогрессирующее деструктивное поражение суставов; наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллиновому пептиду при лабораторных исследованиях.
Системная красная волчанка (СКВ)	Кожная сыпь на лице, напоминающая крылья бабочки; фотосенсибилизация; поражение почек и других внутренних органов; антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК и снижение уровня комплемента (в анализах).
Реактивный артрит	Развивается после перенесенных кишечных, урогенитальных инфекций; преимущественно поражаются крупные суставы нижних конечностей; HLA-B27-антиген у части пациентов.
Другие артриты, вызванные вирусами рода Alphavirus (чикунгунья и др.)	Характерное географическое распространение; особенности клинических проявлений; результаты специфической серологической диагностики.
Лихорадка Денге	Более выраженная лихорадка; головная боль; ретроорбитальный болевой синдром; тромбоцитопения и лейкопения; геморрагические проявления.
Инфекционный мононуклеоз	Выраженное увеличение лимфатических узлов; гепатоспленомегалия; тонзиллит; наличие атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Болезнь Лайма	Наличие мигрирующей эритемы с характерной кольцевидной формой; связь с укусом клеща; положительные серологические тесты на боррелиоз.
Острая ревматическая лихорадка	Связь со стрептококковой инфекцией; поражение сердца (кардит); характерные лабораторные изменения (повышение антистрептолизина-О, С-реактивного белка); ответ на противовоспалительную терапию.

Лечение

Лечение болезни Росс-Ривер носит симптоматический характер ввиду отсутствия специфической противовирусной терапии.

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — основа симптоматического лечения. Предпочтение отдается селективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (целекоксиб, нимесулид) или неселективным НПВП с хорошим профилем безопасности (ибупрофен, диклофенак). Доза подбирается индивидуально с учетом интенсивности болевого синдрома и переносимости препаратов;
• анальгетики — применяются при недостаточной эффективности НПВП. Парацетамол в дозе 500–1000 мг 3–4 раза в сутки рекомендуется как в монотерапии при легких формах заболевания, так и в комбинации с НПВП. При выраженном болевом синдроме возможно кратковременное назначение трамадола;
• кортикостероиды — применяются ограниченно, только при тяжелых формах заболевания с выраженным воспалительным компонентом. Преднизолон назначается в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки коротким курсом (7–10 дней) с последующим постепенным снижением дозы. При выраженном воспалении возможны внутрисуставные инъекции кортикостероидов;
• иммуномодуляторы — рекомендуют при затяжном и хроническом течении заболевания;
• гидроксихлорохин в дозе 200–400 мг в сутки показал определенную эффективность в снижении интенсивности артралгий и улучшении общего состояния пациентов;
• местная терапия — топические НПВП в форме геля (диклофенак, кетопрофен) наносятся на пораженные суставы 2–3 раза в сутки.

Немедикаментозная терапия

В комплексном лечении используются:

• магнитотерапия на область пораженных суставов;
• ультразвуковая терапия;
• лазеротерапия низкой интенсивности;
• электрофорез с лекарственными препаратами.

Лечебная физкультура показана всем пациентам после уменьшения выраженности острых воспалительных явлений. Упражнения направлены на растяжение и укрепление мышц, улучшение подвижности суставов. Интенсивность нагрузок повышается постепенно под контролем самочувствия пациента.

Массаж пораженных областей способствует улучшению кровообращения, уменьшению мышечного напряжения и болевого синдрома. Процедуры проводятся вне периода острого воспаления с использованием щадящих техник.

Осложнения болезни Росс-Ривер

Как правило, болезнь Росс-Ривер имеет доброкачественное течение: она на представляет опасности для жизни и редко сопровождается развитием осложнений. Однако у части пациентов, особенно при позднем обращении за медицинской помощью, могут отмечаться серьезные последствия, существенно влияющие на качество жизни и трудоспособность:

• хронический артритический синдром — характеризуется персистирующими артралгиями, утренней скованностью и ограничением подвижности суставов. Хроническая боль умеренной интенсивности может сохраняться в течение нескольких лет после острого периода заболевания;
• синдром хронической усталости — проявляется выраженной астенией, снижением работоспособности, нарушениями сна и концентрации внимания. Этот синдром может персистировать месяцами после исчезновения других клинических проявлений;
• депрессивные расстройства — развиваются вторично на фоне хронического болевого синдрома и ограничения физической активности. Клинические проявления включают снижение настроения, апатию, нарушения сна и аппетита, социальную изоляцию, психологический дискомфорт.

Профилактика болезни Росс-Ривер

Учитывая причину болезни Росс-Ривер, профилактические мероприятия направлены на предотвращение укусов комаров-переносчиков.

Индивидуальная профилактика:

• использование репеллентов, содержащих ДЭТА (N,N-диэтил-м-толуамид), пикаридин или эфирные масла, — их следует наносить на одежду или открытые участки кожи (согласно инструкции производителя). Необходимо избегать их попадания в глаза и на слизистые оболочки;
• защитная одежда должна максимально закрывать тело, особенно в период максимальной активности комаров (рассвет и сумерки). Предпочтение следует отдавать светлой одежде из плотных тканей с длинными рукавами и штанинами;
• использование москитных сеток на окнах и дверях жилых помещений, а также над спальными местами обеспечивает надежную защиту в ночное время. Сетки должны быть целыми, без разрывов, и при необходимости обрабатываться инсектицидами.

Общественная профилактика:

• борьба с переносчиками — ликвидация мест выплода комаров путем осушения застойных водоемов, регулярная очистка водосточных систем, емкостей для сбора дождевой воды, контроль за состоянием искусственных водоемов в городской среде;
• санитарно-просветительная работа среди населения эндемичных районов — информирование о мерах индивидуальной защиты, симптомах заболевания и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью;
• контроль за состоянием природных популяций переносчиков и резервуарных хозяев вируса позволяет прогнозировать эпидемическую активность инфекции и своевременно принимать профилактические меры.

Профилактика для путешественников:

• лица, планирующие посещение эндемичных районов, должны быть проинформированы о риске заражения и мерах профилактики. Рекомендуется избегать посещения районов с высокой численностью комаров, особенно в период их максимальной активности;
• при планировании поездок в эндемичные регионы следует обратиться за консультацией к специалисту для получения индивидуальных рекомендаций.

Специфическая профилактика (вакцинация) в настоящее время недоступна (вакцина находится на стадии разработки).

Прогноз

Прогноз при болезни Росс-Ривер в большинстве случаев благоприятный. Летальные исходы крайне редки и обычно связаны с развитием осложнений у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями.

Статистика, опубликованная в профильном издании «Rheumatic Disease Clinics»:

• 50% наблюдаемых пациентов выздоровели через 6 мес;
• 75% — чуть более чем за 12 мес;
• 5% не выздоровели через 4 года.

У 10–15% больных развивается хроническое течение с персистированием болевого синдрома. Факторами риска хронизации являются:

• женский пол;
• возраст старше 40 лет;
• высокая интенсивность болевого синдрома в острый период;
• наличие сопутствующих ревматических заболеваний.

Повторные случаи заболевания практически не регистрируются благодаря формированию устойчивого иммунитета. Описаны единичные случаи реинфекции, которые могут быть связаны с заражением различными штаммами вируса или с иммунодефицитными состояниями пациентов.

Прогноз для полного восстановления функции суставов благоприятный даже при длительном течении заболевания. Деструктивные изменения в суставах развиваются крайне редко и обычно минимально выражены.

Качество жизни пациентов значительно улучшается при своевременном начале лечения и соблюдении рекомендаций по реабилитации. Важное значение имеет психологическая поддержка пациентов с хроническими формами заболевания, направленная на адаптацию к ограничениям физической активности и профилактику депрессивных расстройств.