Антероградная амнезия

Содержание

Антероградная амнезия — это специфическое расстройство памяти, при котором пациент не способен запоминать информацию после момента повреждения головного мозга, при этом ранее сформированные долгосрочные воспоминания остаются относительно сохранными (в отличие от ретроградной амнезии).

Исторические данные

Первые систематизированные описания заболевания относятся к концу XIX в.: немецкий врач Карл Вернике (Carl Wernicke) опубликовал свои наблюдения пациентов с нарушениями памяти после алкогольной энцефалопатии. Однако подлинное понимание антероградной амнезии в нейропсихологии началось с классических работ Бренды Милнер (Brenda Milner) и ее коллег в 1950–1960-х годах, когда был детально изучен случай пациента Г.М. (Генри Густава Молисона). Он перенес двустороннюю медиотемпоральную резекцию по поводу фармакорезистентной эпилепсии в 1953 г. После операции появилась сильная антероградная амнезия, хотя его рабочая и процедурная память не были затронуты. Этот случай продемонстрировал критическую роль гиппокампа и связанных с ним структур в процессах формирования новых воспоминаний.

В 1970–1980-х годах исследования Эндела Тульвинга (Endel Tulving) и Дэниела Шактера (Daniel Lawrence Schacter) расширили понимание различных систем памяти, что позволило более точно классифицировать виды антероградной амнезии человека и механизмы их развития. Открытие диссоциации между эксплицитной и имплицитной памятью стало важным этапом в понимании селективного характера амнестических нарушений.

Современный этап изучения антероградной амнезии характеризуется интеграцией нейровизуализационных методов, молекулярно-биологических подходов и компьютерного моделирования нейронных сетей для точного понимания механизма развития патологии на различных уровнях организации нервной системы.

Эпидемиология

По различным оценкам, частота патологии варьирует в пределах 2–7 новых случаев на 100 тыс. человек в год, однако в некоторых группах вероятность развития антероградной амнезии значительно выше:

• пациенты с травмой головы — устойчивая антероградная потеря памяти после тяжелой черепно-мозговой травмы составляет около 15–25% случаев (особенно среди молодых мужчин в возрасте 15–35 лет, что связано с повышенным риском дорожно-транспортных происшествий и спортивных травм);
• после инсульта — в 8–12% случаев острых нарушений мозгового кровообращения с вовлечением медиотемпоральных структур или таламуса. Особенно высок риск развития патологии при двусторонних поражениях задних мозговых артерий и их ветвей, кровоснабжающих гиппокампальные структуры.

При анализе распространенности антероградной амнезии в различных возрастных группах определяется бимодальная кривая с пиками:

• в молодом возрасте — у молодых людей патология чаще всего связана с травматическими повреждениями, токсическими воздействиями и инфекционными процессами, поражающими центральную нервную систему;
• в пожилом возрасте — обусловлена сосудистыми и дегенеративными процессами.

Гендерное распределение патологии: некоторое преобладание пациентов мужского пола (соотношение 1,3:1), которое объясняется более высокой частотой травматических повреждений среди мужчин. Однако в пожилом возрасте это соотношение выравнивается за счет повышения частоты сосудистых причин потери памяти у женщин.

Этиология

Возможные причины антероградной амнезии:

• травматическое повреждение головного мозга (прямое воздействие на медиотемпоральные структуры при переломах основания черепа, диффузное аксональное повреждение) — одна из ключевых причин развития патологии;
• сосудистые факторы (острое нарушение кровообращения в бассейне задних мозговых артерий, двусторонний таламический инфаркт, кровоизлияние в медиотемпоральные области) — антероградная амнезия после инсульта может развиваться как в острой фазе заболевания, так и в отдаленный период вследствие формирования глиозных изменений в критически важных для памяти структурах;
• инфекционное поражение центральной нервной системы — вирус простого герпеса I типа обладает тропностью к медиотемпоральным областям коры, что объясняет высокую частоту амнестических нарушений при этой инфекции;
• токсические и метаболические расстройства — антероградная амнезия может развиваться на фоне алкогольной энцефалопатии, гипоксического поражения головного мозга, нарушения углеводного обмена, дефицита тиамина, применения некоторых лекарственных препаратов, особенно бензодиазепинов, барбитуратов и некоторых анестетиков;
• нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др.);
• опухолевые процессы в медиотемпоральных областях, третьем желудочке или области четверохолмия.

Патогенез антероградной амнезии

Ключевую роль в развитии заболевания играет повреждение медиальных височных структур (гиппокампова формация):

• гиппокамп — функционирует как центральный узел в системе формирования декларативной памяти, обеспечивая связывание различных компонентов опыта в единые воспоминания. При его повреждении нарушается процесс кодирования новой информации в долговременную память;
• другие структуры гиппокамповой формации (энторинальная кора, парагиппокампальная извилина и др.) — образуют единую функциональную систему, которая обеспечивает поступление информации в гиппокамп и ее последующее распределение в неокортикальные области для долговременного хранения.

На молекулярном уровне нарушаются:

• процессы долговременной потенциации (Long-term potentiation — LTP) — основного механизма синаптической пластичности;
• экспрессия генов раннего ответа (c-fos, c-jun, zif268) — они необходимы для синтеза новых белков, участвующих в структурных изменениях синапсов;
• функционирование цАМФ-зависимой протеинкиназы А и кальций/кальмодулинзависимой протеинкиназы II — ключевых ферментов процесса, который называется «консолидация памяти» (переход информации из кратковременной в долговременную память). Этот процесс состоит из 2 основных фаз:
  • синаптической консолидации (первые часы после обучения) — стабилизация синаптических связей за счет синтеза новых белков и структурных изменений дендритных шипиков;
  • системной консолидации (дни, недели, годы) — постепенная реорганизация нейронных сетей с переносом информации из гиппокампа в неокортикальные области.

Важную роль в патогенезе играют нарушения нейромедиаторных систем:

• дефицит ацетилхолина, особенно выраженный при деменции альцгеймеровского типа, существенно нарушает холинергическую иннервацию гиппокампа;
• ГАМК-ергические интернейроны, регулирующие активность пирамидных клеток, также подвергаются дегенерации;
• чрезмерная активация глутаматных рецепторов сопровождается массивной гибелью нейронов через активацию апоптотических программ;
• одновременно нарушается баланс других нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина).

Классификация

Классификация антероградной амнезии достаточно объемная: патологию разделяют по формам в зависимости от 6 основных классификационных критериев (таблица).

Клиническая картина

Ведущий симптом антероградной амнезии — неспособность пациентов запоминать новую информацию и события, произошедшие после момента воздействия повреждающего фактора. Также характерны:

• многократное повторение одних и тех же вопросов в течение короткого промежутка времени;
• забывание содержания недавних разговоров уже через несколько минут;
• неузнавание медицинского персонала и посетителей при повторных встречах;
• невозможность ориентироваться в текущей дате и времени;
• затруднения в запоминании местоположения предметов и помещений;
• трудности в запоминании новых маршрутов и местоположения.

Особенностью клинической картины антероградной амнезии является сохранение некоторых других видов памяти:

• ретроградной — более старые воспоминания сохраняются лучше, чем недавние (закон Рибо):
  • воспоминания о событиях детства и юности с высокой степенью детализации;
  • профессиональные знания и навыки, приобретенные в прошлом;
  • биографические данные;
  • общеобразовательная информация;
  • эмоционально значимые события из прошлого;
• рабочей:
  • немедленное воспроизведение полученной информации (0–30 с) — обычно сохранено;
  • отсроченное воспроизведение (1–30 мин) — значительно нарушено;
  • долгосрочное удержание (часы–дни) — практически невозможно;
  • очень отдаленное воспроизведение (недели–месяцы) — полностью нарушено. Этот признак антероградной амнезии свидетельствует о нарушении процессов консолидации информации, а не первичного восприятия или кратковременного удержания;

• процедурной (моторные навыки, автоматизированные действия) — больные могут обучаться новым моторным навыкам, демонстрировать эффекты прайминга и условно-рефлекторного обучения, не осознавая при этом факта обучения;
• семантической и эмоциональной (приобретенных до заболевания).

Клинические проявления антероградной амнезии варьируют в зависимости от причины патологии:

• при травматических повреждениях:
  • сочетание с другими когнитивными нарушениями;
  • постепенное частичное восстановление в первые месяцы;
  • наличие посттравматических симптомов;
  • расстройство внимания и исполнительных функций;
• при сосудистых поражениях:
  • острое начало;
  • сочетание с очаговой неврологической симптоматикой;
  • ступенчатое прогрессирование при повторных эпизодах;
  • сопутствующие расстройства других высших корковых функций;
• при инфекционных поражениях:
  • тяжелая степень нарушений памяти;
  • сочетание с поведенческими и личностными изменениями;
  • признаки перенесенного воспалительного процесса;
  • часто необратимый характер патологии;
• при токсических поражениях:
  • постепенное развитие симптомов;
  • сочетание с другими проявлениями интоксикации;
  • возможность частичного восстановления при устранении токсического фактора;
  • соматические проявления токсического поражения.

Расстройства эмоциональной сферы вторичны. Они связаны с осознанием пациентом своего дефекта. Наиболее часто отмечаются:

• тревожность на фоне постоянной дезориентации в текущих событиях;
• депрессивные реакции на осознание необратимости нарушений памяти;
• фрустрация и раздражительность при попытках вспомнить недавние события;
• социальная тревожность и избегание новых контактов;
• апатия и снижение мотивации к активной деятельности.

Поведенческие особенности:

• развитие ригидных поведенческих паттернов как компенсаторного механизма;
• чрезмерное использование записей и внешних напоминаний;
• избегание ситуаций, которые требуют запоминания новой информации;
• конфабуляции (ложные воспоминания) как попытка заполнить пробелы в памяти;
• персеверативное поведение и застревание на определенных темах.

Диагностика антероградной амнезии

Диагностический алгоритм включает следующее:

• сбор анамнеза:
  • информация о начале и характере мнестических нарушений;
  • выявление потенциальных причин (черепно-мозговых травм, инсульта, инфекционных заболеваний, нейрохирургических вмешательств, злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами);
• неврологический осмотр с оценкой:
  • общего состояния пациента;
  • уровня сознания;
  • ориентации в месте, времени и собственной личности;
  • других когнитивных функций (внимания, исполнительных функций, речи, праксиса и гнозиса);
• нейропсихологическое тестирование — используют различные скрининговые тесты:
  • краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE);
  • шкалу Векслера (Wechsler Memory Scale — WMS);
  • тест Рея (заучивание списка слов);
  • калифорнийский тест вербального обучения California Verbal Learning Test — CVLT);
  • тест на распознавание лиц и др.;
• специфические тесты — для подтверждения диагноза антероградной амнезии используются:
  • тест на отсроченное воспроизведение (проверка запоминания через различные интервалы времени);
  • тест на процедурную память — обучение моторным навыкам (например зрительно-моторное слежение, чтение в зеркальном отображении и др.);
  • прайминг-тесты для оценки имплицитной памяти;
• инструментальные методы диагностики:
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга является основным методом структурной визуализации. Т1- и Т2-взвешенные изображения высокого разрешения позволяют выявить атрофию гиппокампа, склероз медиальных височных структур, опухолевые процессы, инфаркт, другие очаговые поражения;
  • функциональная МРТ (фМРТ) — по результатам исследования врач может оценить активность различных областей мозга во время выполнения мнестических задач (характерно снижение активации гиппокампа и связанных структур во время кодирования новой информации);
  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой для оценки метаболической активности головного мозга (гипометаболизм в медиальных височных структурах);
  • магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) — выявляет концентрацию различных метаболитов в тканях головного мозга (дополнительный метод исследования);
  • электроэнцефалография (ЭЭГ) — используется для исключения эпилептической активности, которая может нарушать процессы консолидации памяти. Длительный ЭЭГ-мониторинг позволяет выявить субклинические эпилептические разряды в височных долях;
• лабораторная диагностика:
  • определение уровня витамина В₁ (тиамина) для подтверждения синдрома Корсакова;
  • анализ цереброспинальной жидкости при подозрении на инфекционные или воспалительные процессы центральной нервной системы;
  • определение биомаркеров нейродегенерации (тау-протеин, амилоид-бета) целесообразно для диагностики болезни Альцгеймера на ранних стадиях.

Лечение

Лечение антероградной амнезии направлено на устранение этиологических факторов, медикаментозную коррекцию нейрохимических нарушений, когнитивную реабилитацию и психосоциальную адаптацию пациентов.

Этиотропная терапия

Лечение основного заболевания является приоритетным направлением:

• при инфекционных энцефалитах проводится специфическая противовирусная или антибактериальная терапия. При герпетическом энцефалите требуется немедленное назначение ацикловира в дозе 10–15 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч в течение 14–21 дня. При бактериальных менингоэнцефалитах применяют цефалоспорины третьего поколения, карбапенемы;
• при объемных образованиях головного мозга необходимо нейрохирургическое лечение при технической возможности радикального удаления без критического повреждения функционально значимых структур. При неоперабельных опухолях проводятся лучевая и химиотерапия согласно гистологическому типу новообразования;
• при сосудистых поражениях требуется коррекция факторов риска. При остром ишемическом инсульте в бассейне задних мозговых артерий показана тромболитическая терапия в терапевтическом окне.

Нейропротекторная терапия

Целями нейропротекции являются:

• ограничение вторичного повреждения нейронов;
• стимуляция репаративных процессов.

Препараты с нейропротекторным действием:

• протеолитическая пептидная фракция — применяется в дозе 10–30 мл внутривенно (в/в) капельно курсом 10–20 инъекций. Препарат стимулирует нейрогенез, синаптогенез и оказывает нейротрофическое действие;
• цитиколин (цитидин-5′-дифосфохолин) в дозе 1000–2000 мг/сут в/в или per os способствует восстановлению клеточных мембран, улучшает холинергическую нейротрансмиссию. Длительность лечения составляет 6–12 нед с возможным повторением курса;
• пирацетам и другие производные пирролидона — улучшают метаболизм нейронов, модулируют АМРА-рецепторы глутамата и повышают пластичность синапсов. Применяется в дозе 2,4–4,8 г/сут в течение 8–12 нед.

Холинергическая терапия

Дефицит ацетилхолина играет ключевую роль в нарушениях памяти, поэтому ингибиторы ацетилхолинэстеразы являются препаратами первой линии:

• донепезил — начальная доза 5 мг/сут с увеличением до 10 мг/сут через 4–6 нед. Препарат селективно ингибирует ацетилхолинэстеразу, повышая концентрацию ацетилхолина в синаптической щели;
• ривастигмин — обладает двойным механизмом действия: он ингибирует ацетилхолинэстеразу и бутирилхолинэстеразу. Применяется в дозе 3–12 мг/сут перорально или в виде трансдермальной системы 4,6–13,3 мг/24 ч.

Мемантин (неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов) предотвращает эксайтотоксичность. Он применяется в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Доза составляет 10–20 мг/сут с постепенным титрованием.

Модуляторы нейромедиаторных систем

Модафинил — улучшает внимание и рабочую память за счет воздействия на дофаминергическую и норадренергическую системы. Применяется в дозе 100–200 мг утром под контролем артериального давления и сердечного ритма.

Амантадин оказывает дофаминергическое и NMDA-антагонистическое действие. Его назначают пациентам в постгипоксических состояниях в дозе 100–200 мг/сут.

Нейротрофические факторы и стимуляторы нейрогенеза

Нейрогенез стимулируют:

• антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые могут применяться при сопутствующих депрессивных расстройствах;
• физические упражнения стимулируют выработку нейротрофического фактора мозга (brain-derived neurotrophic factor — BDNF) и способствуют нейрогенезу. Регулярные аэробные нагрузки по 30–45 мин 3–5 раз в неделю включают в комплексную программу реабилитации.

Когнитивная реабилитация

В процессе когнитивной реабилитации используют:

• внешние средства памяти (записные книжки, электронные устройства, смартфоны с напоминаниями);
• методы организации информации, создания ассоциаций и мнемонические техники;
• компьютерные программы когнитивной тренировки (CogniFit, Lumosity — BrainHQ), которые воздействуют на различные когнитивные домены. Программы адаптируются к индивидуальному уровню функционирования и прогрессу пациента;
• метод расширяющихся интервалов — предполагает постепенное увеличение временных промежутков между повторениями информации;
• метод исчезающих подсказок — постепенное уменьшение объема предоставляемой помощи при воспроизведении информации.

Нейростимуляция

С помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) можно модулировать активность корковых областей, связанных с памятью. Выполняют высокочастотную стимуляцию (10–20 Гц) левой дорсолатеральной префронтальной коры или теменной коры для улучшения памяти. Курс составляет 10–20 сеансов.

Транскраниальная стимуляция постоянным током (Transcranial direct current stimulation — tDCS) оказывает более мягкое воздействие на корковую возбудимость. Анодная стимуляция левой височно-теменной области в течение 20 мин ежедневно курсом 10–15 процедур может положительно повлиять на мнестические функции.

Глубокая стимуляция головного мозга (Deep brain stimulation — DBS) находится на стадии клинических исследований.

Психотерапевтические вмешательства

Когнитивно-поведенческая терапия помогает:

• адаптироваться к мнестическим нарушениям;
• развивать копинг-стратегии;
• преодолевать психологическое напряжение, связанное со своим состоянием.

Семейная терапия направлена в том числе на обучение родственников методам поддержки и взаимодействия с больным.

Группы поддержки для пациентов с нарушениями памяти и их семей обеспечивают психосоциальную поддержку и обмен опытом. Трудотерапия направлена на восстановление навыков повседневной жизни и профессиональных компетенций.

Осложнения

Возможные последствия антероградной амнезии:

• социальная дезадаптация — неспособность формировать новые воспоминания становится причиной нарушения профессиональной деятельности, семейных отношений, социальных связей. Пациенты теряют работу, испытывают финансовые трудности, становятся социально изолированными;
• депрессивные расстройства — развиваются у 40–60% пациентов, особенно при сохранной критике к своему состоянию. Осознание необратимости расстройств памяти сопровождается развитием тяжелых депрессивных эпизодов, суицидальных мыслей, отказом от лечения и реабилитации;
• тревожные расстройства — связаны с постоянной дезориентацией в текущих событиях, зависимостью от окружающих. Высокая вероятность панических атак в незнакомых ситуациях, агорафобии, избегающего поведения;
• поведенческие расстройства (агрессивность, связанную с фрустрацией от неспособности запомнить информацию, растормаживание, неадекватное социальное поведение) — особенно часто поведенческие расстройства отмечаются при вовлечении в патологический процесс префронтальных отделов коры;
• конфабуляции как компенсаторный механизм — формирование ложных воспоминаний, убеждений о текущих событиях затрудняет социальную адаптацию, создает конфликтные ситуации с окружающими;
• физические осложнения:
  • травмы, связанные с дезориентацией и забывчивостью;
  • нарушение приема лекарственных средств;
  • несоблюдение диетических рекомендаций при сопутствующих заболеваниях;
• прогрессирование когнитивных расстройств.

Профилактика

Основные направления профилактики:

• предотвращение травматических повреждений головного мозга:
  • соблюдение правил безопасности при вождении автомобиля, работе на производстве;
  • использование защитного шлема при езде на мотоцикле, велосипеде, занятиях экстремальными видами спорта;
• профилактика сосудистых заболеваний головного мозга:
  • контроль артериального давления, уровня холестерина, глюкозы в крови;
  • отказ от курения;
  • поддержание здорового образа жизни;
  • регулярные физические нагрузки;
  • соблюдение средиземноморской диеты;
  • ограничение употребления алкоголя;
• профилактика инфекционных поражений центральной нервной системы:
  • своевременная вакцинация против энцефалита;
  • соблюдение мер предосторожности при контакте с переносчиками инфекций;
  • раннее обращение за медицинской помощью при появлении симптомов нейроинфекции;
• контроль приема лекарственных средств (бензодиазепинов, барбитуратов и других психоактивных веществ);
• оптимизация анестезиологического пособия и применение препаратов с минимальным влиянием на когнитивные функции для предупреждения антероградной амнезии после наркоза;
• контроль уровня стресса;
• когнитивная профилактика — поддержание высокого уровня умственной активности, изучение новых навыков, социальная активность.

Прогноз

Прогноз каждого случая антероградной амнезии необходимо рассматривать индивидуально, так как на него влияет большое количество разнообразных факторов:

• этиология — наиболее благоприятный прогноз отмечается при транзиторных формах патологии, связанных с обратимыми метаболическими нарушениями, интоксикациями или функциональными расстройствами. У таких пациентов с антероградной амнезией восстановление памяти может быть полным или близким к полному при своевременном устранении причинного фактора;
• степень тяжести — легкие формы заболевания с частичной сохранностью способности к обучению имеют лучший прогноз по сравнению с тотальными формами;
• возраст пациента — у молодых людей часто более благоприятный прогноз благодаря высокой нейропластичности головного мозга. Пожилые пациенты имеют ограниченные возможности компенсации и восстановления функций;
• сопутствующие заболевания;
• своевременность начала лечения;
• эффективность реабилитационных мероприятий.