Мігрень — поширене нейробіологічне захворювання. Воно входить до числа хвороб, що найчастіше є причиною непрацездатності людей в усьому світі. За оцінками експертів, мігрень діагностують у 15% жителів США (Peters G.L., 2019). Основним критерієм діагностування мігрені є наявність у пацієнта нападів характерного головного болю та пов'язаних із ним симптомів. За даними фахівців, мігрень знижує якість життя пацієнтів, їхню працездатність, соціальну активність і негативно впливає на сімейне життя. Виділяють профілактичне (постійне) лікування при цій патології та терапію при нападах захворювання. Профілактична терапія здійснюється із застосуванням специфічних антимігренозних препаратів (наприклад триптанів, алкалоїдів ріжків). Лікування під час нападу проводиться із застосуванням аналгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та триптанів (Silberstein S.D., 2004). Так, у разі нетяжких нападів мігрені рекомендуються таблетки, показані для симптоматичної терапії при головному болю: парацетамол, ібупрофен, кеторолак. При супутній нудоті можлива комбінація кеторолаку та метоклопраміду. За даними досліджень, при застосуванні для усунення нападу мігрені кеторолак не поступається за ефективністю суматриптану (Rao A.S. et al., 2016). Також у терапії пацієнтів з цією патологією застосовують топірамат, метопролол, пропранолол, карбамазепін, небіволол, бісопролол, атенолол, тимолол, габапентин, флуоксетин, верапаміл, нікардипін, німодипін, ніфедипін, лізиноприл та кандесартан. При мігрені важливу роль відіграють і нефармакологічні методи: релаксація, фізіотерапевтичні методи та когнітивно-поведінкова терапія (Ha Н., Gonzalez F., 2019).
У яких випадках пацієнтам з мігренню призначають профілактичне лікування?
Збільшення частоти нападів головного болю є показанням до профілактичного лікування. Терапія з метою профілактики знижує частоту нападів мігрені та сприяє підвищенню якості життя хворих (Silberstein S.D., 2004). Також профілактичне медикаментозне лікування зумовлює зменшення тяжкості мігрені та пов'язаного з головним болем дистресу, знижує ризик прогресування патології до хронічної форми. Профілактична терапія при мігрені показана, якщо у пацієнта відзначають:
- чотири або більше нападів головного болю на місяць;
- вісім або більше днів із головним болем на місяць;
- головний біль, що носить виснажливий характер;
- головний біль, спричинений надмірним застосуванням препаратів.
Для профілактики розвитку нападів мігрені важливо виявити та усунути провокувальні фактори (тригери). Тригерами можуть бути різні екологічні, дієтичні, поведінкові фактори (Ha Н., Gonzalez F., 2019).
Американське товариство головного болю (American Headache Society) розробило посібник з лікування пацієнтів з гострою мігренню:
- при легких нападах рекомендуються парацетамол, ацетилсаліцилова кислота та НПЗП;
- триптани та дигідроерготамін (алкалоїд ріжків) показані при мігрені середнього та тяжкого ступеня (Peters G.L., 2019).
Групи препаратів, що застосовуються в терапії пацієнтів з мігренню:
- алкалоїди ріжків. Ерготамін — алкалоїд ріжків. Цей лікарський засіб стимулює гладком'язові клітини периферичних та церебральних судин та викликає вазоконстрикцію. Препарат рекомендований при мігрені середнього та тяжкого ступеня. Входить до складу комплексного антимігренозного препарату, що містить ерготамін, пропіфеназон, кофеїн, камілофін, меклоксамін. При поєднаному застосуванні кофеїн підвищує абсорбцію та посилює клінічний ефект ерготаміну;
- селективні агоністи 5-HT1-рецепторів серотоніну (триптани): суматриптан, золмітриптан, різатриптан, елетриптан, фроватриптан. Триптани рекомендовані для лікування пацієнтів з мігренню середнього та тяжкого ступеня. Ці препарати мають ряд переваг у порівнянні з ерготаміном: експерти відзначають, що триптани мають менше побічних ефектів, є більш ефективними. Також важлива більша різноманітність форм випуску. У разі розвитку побічних ефектів при застосуванні одного з препаратів цієї групи рекомендується перейти на прийом іншого селективного антагоніста 5-HT1-рецепторів серотоніну. Якщо у пацієнта розвинулася рецидивна мігрень (відновлення сильного головного болю протягом 24 год після прийому дози триптану), необхідно прийняти дозу препарату повторно. У разі неповної відповіді при прийомі препаратів цієї групи рекомендується комбінована терапія з НПЗП (наприклад напроксеном). Важливо, що золмітриптан, ризатриптан та суматриптан не слід застосовувати протягом 14 днів після прийому інгібіторів моноаміноксидази (Peters G.L., 2019). Особливістю елетриптану є те, що цей препарат ефективний при мігрені, пов'язаній з менструацією. Важливо, що елетриптан не попереджає розвиток мігренозного головного болю при його прийомі в період аури. Відповідно, препарат рекомендується приймати тільки у разі виникнення мігренозного головного болю. Золмітриптан представлений у різних формах випуску. Таблетки та назальний спрей від головного болю при мігрені, що містять золмітриптан, застосовуються для усунення нападів мігрені як з аурою, так і без;
- антагоністи кальцитонін-ген-зв'язаного пептиду Фреманезумаб — моноклональне антитіло IgG2Aa/Kanna. Вважається, що антимігренозний ефект препарату пояснюється модуляцією системи трійчастого нерва. Препарат застосовують з метою профілактики мігрені у хворих віком від 18 років. Його вводять шляхом підшкірних ін'єкцій щомісяця чи щокварталу;
- інші препарати, що застосовуються у терапії пацієнтів з мігренню.
Препарати від мігренозного головного болю під час вагітності
Широко використовувані в терапії пацієнтів з мігренню золмігрен та елетриптан у період вагітності допустимо застосовувати лише за призначенням лікаря у разі, якщо користь для матері перевищує потенційний ризик для плода.
Фреманезумаб не рекомендується приймати під час вагітності.
Ерготамін протипоказаний у період вагітності.
Препарати від мігренозного головного болю у дітей
Найбільш безпечним для усунення нападів головного болю при мігрені у дітей є застосування парацетамолу та ібупрофену. Щодо прийому антимігренозних препаратів у дітей є низка обмежень:
- згідно з інструкціями МОЗ України золмітриптан, суматриптан, ризоптан, елетриптан застосовують лише у дорослих пацієнтів;
- у деяких дослідженнях показана ефективність застосування триптанів у лікуванні дітей та підлітків з мігренню. Так, існує досвід призначення дітям різатриптану та суматриптану, у підлітків були досліджені елетриптан, ризатриптан, суматриптан та золмітриптан. Комбінація суматриптану та напроксену натрію також ефективна при лікуванні підлітків з мігренню. У нещодавньому огляді кокранівського формату підкреслюється ризик розвитку побічних ефектів при застосуванні препаратів з групи триптанів у дітей та підлітків з мігренню, включаючи порушення смаку, симптоми з боку носа, запаморочення, втому/стомлюваність, знесиленість, нудоту або блювання (Richer L. et al., 2020);
- фреманезумаб не застосовується у педіатричній практиці;
- ерготамін та його комбінації не застосовуються для усунення нападів мігрені у дітей.
Протипоказання
Усі препарати протипоказані у разі наявності алергії на цей лікарський засіб в анамнезі. Також є специфічні для кожного антимігренозного препарату протипоказання.
Так, наприклад, золмітриптан протипоказаний пацієнтам віком від 65 років, а також при:
- артеріальній гіпертензії ІІ–ІІІ ступеня;
- ішемічній хворобі серця, ангіоспастичній стенокардії;
- цереброваскулярних порушеннях, у тому числі транзиторних ішемічних атаках в анамнезі;
- зниженні функції нирок (кліренс креатиніну нижче 15 мл/хв);
- захворюваннях периферичних судин.