Атеросклероз є найбільш поширеною патологією, що лежить в основі розвитку ішемічної хвороби серця, захворювання периферичних артерій та цереброваскулярних хвороб. Формування атеросклеротичних бляшок у судинах призводить до їх значного стенозу, який обмежує кровотік і зумовлює виникнення гіпоксії тканин. Найпоширеніші ускладнення атеросклерозу - інфаркт міокарда та ішемічний інсульт - є основними причинами летальних наслідків у всьому світі (Wolf D., Ley K., 2020).
Що таке гіполіпідемічні препарати?
Основа лікування пацієнтів з атеросклерозом - гіполіпідемічні препарати. Головна мета гіполіпідемічної терапії - зниження рівня холестерину (ХС) та нормалізація ліпідного профілю (рівня ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ) з метою зниження ризику розвитку ішемічної хвороби серця, серцево-судинних подій (інсульту, інфаркту) та їх рецидивів (вторинна профілактика) (Швець Н.І. та співавт., 2008). Вторинна профілактика серцево-судинних подій обов’язково включає прийом гіполіпідемічних препаратів із групи статинів (Horodinschi R.-N. et al., 2019).
Класифікація гіполіпідемічних препаратів
Сучасні гіполіпідемічні препарати представлені кількома групами:
1) монокомпонентні гіполіпідемічні препарати:
- інгібітори ГМГ КоА-редуктази, або статини - зворотньо блокують фермент 3-гідрокси-3-метилглутарилкоензим-А-редуктазу (ГМК-КоА-редуктаза), необхідний для внутрішньоклітинного синтезу ХС. Торгові назви гіполіпідемічних препаратів цієї групи можуть бути різними, основні ж діючі речовини, що застосовуються на сьогодні, - розувастатин, аторвастатин та симвастатин;
- фібрати (фенофібрат). Фібрати стимулюють катаболізм ЛПНЩ шляхом активації ліпопротеїнліпази та збільшення синтезу рецепторів до ЛПНЩ, пригнічують мобілізацію жирних кислот і таким чином зменшують їх доставку до печінки, інгібують утворення ЛПНЩ у печінці, уповільнюють утворення ГМК-КоА-редуктази. Найбільш значною мірою фібрати знижують рівень ТГ у плазмі крові. При поєднаному застосуванні статинів та фібратів підвищується ризик розвитку рабдоміолізу;
- секвестранти жовчних кислот (колестирамін). Застосовуються як лікарські засоби другої лінії терапії при гіперхолестеринемії, зазвичай у комбінації зі статинами. Зв’язують жовчні кислоти, ХС з їжі та продукти обміну ХС в тонкій кишці, що призводить до підвищеної екскреції ХС з калом;
- інші гіполіпідемічні препарати (омега-3-тригліцериди, включаючи інші ефіри та кислоти, езетиміб, алірокумаб, олія насіння гарбуза). Омега-3-поліненасичені жирні кислоти сприяють зменшенню синтезу ТГ у печінці та зниженню рівня ТГ та ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Також вони виявляють низку інших ефектів: підвищують електричну стабільність кардіоміоцитів (підвищують поріг розвитку аритмій), сприяють стабілізації атеросклеротичних бляшок, антитромбоцитарна, протизапальна дія. Омега-3-поліненасичені жирні кислоти можуть застосовуватися як у режимі монотерапії, так і в комбінації зі статинами;
2) комбіновані гіполіпідемічні засоби (правастатин та фенофібрат, аторвастатин та езетиміб, розувастатин та езетиміб).
Також застосовуються гіполіпідемічні засоби в поєднанні з іншими лікарськими засобами (наприклад розувастатин та валсартан; аторвастатин, раміприл та ацетилсаліцилова кислота; розувастатин та ацетилсаліцилова кислота).
Коли потрібно приймати гіполіпідемічні препарати?
Якщо за результатами аналізу крові відзначають підвищення рівня загального ХС або його фракцій, то необхідно звернутися до лікаря (сімейного лікаря, терапевта, кардіолога). Залежно від типу гіперхолестеринемії, наявності серцево-судинних захворювань, супутніх хвороб лікар порекомендує дообстеження та підбере ефективні сучасні гіполіпідемічні препарати.
Лікування при атеросклерозі - це не лише прийом гіполіпідемічних препаратів. Це проведення комплексу заходів, у тому числі усунення факторів ризику (паління, низька фізична активність, нераціональне харчування, підвищений артеріальний тиск) (Целуйко В.Й., 2020).
Статини - основний і найбільш часто застосовуваний клас гіполіпідемічних препаратів. За оцінками експертів, вони є найбільш ефективними при лікуванні атеросклерозу та знижують ризик розвитку як інсульту, так і ішемічної хвороби серця в усіх вікових групах, у тому числі у літніх пацієнтів вже після одного року лікування (Horodinschi R.-N. et al., 2019).
Механізм дії статинів:
- конкурентно зв’язуються з рецептором коензиму А, що зв’язується з ГМК-КоА-редуктазою;
- відбувається пригнічення активності ГМК-КоА-редуктази, що призводить до зниження внутрішньоклітинної концентрації ХС в клітинах печінки;
- стимуляція клітинних рецепторів та підвищення захоплення ЛПНЩ та ЛПДНЩ з кровотоку;
- зниження рівня загального ХС та ХС ЛПНЩ у крові;
- зниження синтезу в печінці та секреції апопротеїнів В та ліпопротеїнів з високим вмістом ТГ (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Плейотропні ефекти статинів
Крім, власне, гіполіпідемічної дії, статини мають ряд інших терапевтичних ефектів:
- стабілізація атеросклеротичних бляшок;
- пряма судинорозширювальна та антиішемічна дія;
- стимуляція ангіогенезу в ішемізованих тканинах за рахунок збільшення кількості стовбурових клітин ендотелію та їх функції;
- гальмування міграції та проліферації гладком’язових клітин;
- антитромботичний ефект (у тому числі зниження рівня фрагментів тромбіну в крові, профілактика тромбоцитозу, зниження в’язкості крові). При призначенні після аортокоронарного шунтування статини знижують ризик тромбозу шунта;
- підвищення синтезу оксиду азоту ендотелієм;
- зменшення ендотеліальної дисфункції. Ендотеліальна дисфункція є порушенням локального судинного тонусу, окиснювально-відновного балансу; розвиток хронічного асептичного запального процесу в артеріальній стінці і є ключовою ланкою патогенезу атеросклерозу (Gimbrone Jr M.A., García-Cardeña G., 2016);
- протизапальна дія (зниження рівня асептичного запалення, С-реактивного білка). Враховуючи протизапальну дію статинів, хворим, які приймають ці препарати, категорично не рекомендується припиняти їх застосування під час коронавірусної інфекції COVID-19;
- при тривалому застосуванні сприяють зниженню ступеня гіпертрофії лівого шлуночка;
- у дослідженнях показано, що при тривалому застосуванні статини знижують ризик розвитку серцево-судинних подій, летального наслідку в результаті серцево-судинних захворювань та від усіх причин, судинної деменції та остеопорозу (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Контроль безпеки застосування статинів
Під час добору дози необхідно перш за все орієнтуватися на переносимість та безпеку лікування і лише у другу чергу - на досягнення цільового рівня ліпідів.
Так, перед призначенням статинів необхідно визначити рівень ліпідів у крові, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази та креатинфосфокінази (КФК). Після початку гіполіпідемічної терапії через 4–6 тиж слід повторно провести аналізи.
- При підвищенні рівня амінотрансфераз більш ніж у 3 рази слід виключити інші причини гіперферментемії: вживання грейпфрутового соку, алкогольних напоїв напередодні, холангіт, холелітіаз, вірусний гепатит, переливання крові. Якщо ці причини виключено, необхідно припинити прийом статинів. Підвищення рівня трансаміназ після відміни статинів може спостерігатися протягом кількох тижнів.
- При підвищенні рівня КФК у 5 і більше разів та симптомах рабдоміолізу (м’язова слабкість, міалгії) необхідно виключити інші можливі причини (наприклад інтенсивне м’язове навантаження напередодні) та за їх відсутності негайно відмінити статини. При підвищенні КФК більш ніж у 10 разів спостерігаються потемніння кольору сечі (міоглобінурія) та пошкодження ниркових канальців з розвитком ниркової недостатності. У тяжких випадках може бути необхідним проведення плазмаферезу та гемодіалізу (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Ризик розвитку побічних ефектів статинів, таких як цукровий діабет, міопатія та рабдоміоліз, гепатотоксичність, є вищим у пацієнтів похилого віку, особливо при застосуванні високих доз статинів. Частково це пов’язано з наявністю у них супутніх захворювань, прийомом різних лікарських засобів та потенційними міжлікарськими взаємодіями (Horodinschi R.N. et al., 2019).