Поговорим о саркоидозе

Саркоидоз — это мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, которое проявляется в виде неказеозных гранулем во многих системах и чаще поражает молодых людей во всем мире. Проявляется двусторонней внутригрудной лимфаденопатией и ретикулярными помутнениями в легких. Кроме того, при саркоидозе поражаются кожа, глаза, скелетно-мышечная, ретикулоэндотелиальная система, экзокринные железы, сердце, почки и центральная нервная система.

Каковы причины развития саркоидоза?

Описаны различные причины, включая воздействие бериллия на организм человека, пыли и других агентов, вызывающих заболевание. Также причинами возникновения саркоидоза являются микроорганизмы — микобактерии и пропионибактерии; генетические факторы, которые связаны с антигенами главного комплекса гистосовместимости (MHC), с аллелями DR.

Тесно связаны с развитием саркоидоза цитокины Th1, интерлейкины (IL)-2, IL6, IL-8, IL12, IL-18, IL-27, интерферон (IFN) гамма и фактор некроза опухоли (TNF) альфа.

Какие общие симптомы саркоидоза?

Примерно в 5% случаев отмечают бессимптомное течение саркоидоза (диагностируется при визуализации органов грудной клетки).

У больных выявляют:

• сухой кашель (у 27–53% пациентов);
• утомляемость;
• боль в грудной клетке (у 9–23% пациентов);
• одышку (у 18–51% пациентов).

Прочие симптомы включают:

• появление болезненных красных бугорков на коже;
• ознобленную волчанку;
• передний или задний гранулематозный увеит с нечеткостью зрения;
• затуманенное зрение, глазную боль, жжение, зуд или сухость глаз, гиперемию конъюнктивы, чувствительность к свету;
• лихорадку (в около 45% случаев);
• охриплость голоса;
• наличие пальпируемых лимфатических узлов в нескольких местах, включая подмышки и шею;
• болезненные опухшие суставы;
• панникулит нижних конечностей с болезненными эритематозными узелками;
• потерю слуха;
• синдром Лефгрена (лихорадка, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и полиартралгии);
• кардиальные проявления: боль в груди, потерю сознания, аритмии, отеки нижних конечностей;
• неврологические проявления: судороги или психические расстройства, поражение II, VII и VIII черепных нервов.

В отдельных случаях отмечаются кардиомиопатия, дефекты проводимости, камни в почках и увеличение печени. При саркоидозе также сообщалось о блокаде сердца и внезапной смерти.

Какие кожные проявления саркоидоза?

Кожные проявления обычно представляют собой множественные эритематозные пятна, папулы, бляшки или подкожные узелки. Они обычно не вызывают симптомов, но могут иметь эстетическое значение, если локализуются на лице, как при классической ознобленной волчанке, которая состоит из фиолетовых затвердевших бляшек, обычно поражающих нос, щеки и мочки ушей. Кожный саркоидоз может также возникнуть в рубцовой ткани, на травмированных участках и вокруг внедренных инородных тел, в татуировках.

Согласно кожным проявлениям выделяют папулезный, макулопапулезный, узловой, подкожный, гипопигментированный и бляшечный саркоидоз.

Псориазоформный, лихеноидный, бородавчатый и ангиолупоидный варианты диагностируются реже и их часто путают с псориазом, красным плоским лишаем, бородавками или красной волчанкой. Узловатая эритема — наиболее распространенное неспецифическое поражение, развивающееся до 25% случаев.

Каковы скелетно-мышечные проявления саркоидоза?

Поражение суставов, известное как саркоидная артропатия, отмечают у 6–35% пациентов, а бессимптомное поражение костей — у 3–13% пациентов. Прочие проявления включают саркоидную миопатию (<3%) и гиперкальциемию (около 6%). Хронический саркоидный артрит выявляют реже (7%), он часто поражает лодыжки (щиколотки). Характеризуется устойчивым (>3 мес), симметричным, олиго- или полиартритом средних и крупных суставов у 20% больных, у 40% — артралгий.

Костный саркоидоз диагностируется у 0,5–30% пациентов. В 50% случаев поражения костей имеют бессимптомное течение. Поражаются фаланги рук и ног (обычно двусторонний процесс). Дактилит обычно поражает кости и мягкие ткани с небольшим отеком, болезненностью и ограничением движений. Также могут поражаться череп, длинные кости, ребра, таз и осевой скелет.

Вертебральный саркоидоз может поражать нижние грудные и верхние поясничные позвонки и имитировать метастатические поражения.

Какие диагностические критерии сердечного саркоидоза?

Специфические диагностические критерии для диагностики сердечного саркоидоза министерства здравоохранения и социального обеспечения Японии (Japanese Ministry of Health and Welfare diagnostic criteria) следующие:

• гистологический диагноз: при эндомиокардиальной биопсии диагностированы неказеозные гранулемы и гистологический или клинический диагноз экстракардиального саркоидоза;
• клинический диагноз: наличие экстракардиального саркоидоза по гистологическим или клиническим критериям плюс любой из следующих признаков (≥2 из 4 основных критериев или 1 основной критерий и ≥2 малых критериев) (Sève P. et al., 2021).

Основные критерии клинического диагноза сердечного саркоидоза:

• полная атриовентрикулярная блокада;
• снижение фракции выброса левого желудочка <50%;
• положительное поглощение галлия-67 миокардом;
• аномальное истончение базальной межжелудочковой перегородки.

Второстепенные критерии:

• на электрокардиограмме (ЭКГ): желудочковые аритмии, мультифокальные или частые желудочковые экстрасистолы, полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), изменение оси сердца или наличие зубцов Q;
• на эхокардиограмме: аневризма или утолщение стенки сердца, патология сократимости сердца;
• дефект перфузии на однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с таллием-201 или технецием-99m;
• позднее повышение гадолиния при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца;
• эндомиокардиальная биопсия: умеренный интерстициальный фиброз и моноцитарная инфильтрация.

Как диагностировать саркоидоз? Какие методы исследования используются?

Для диагностики саркоидоза врач назначает лабораторные, радиографические, функциональные исследования и биопсию.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: определение анемии, лейкопении и тромбоцитопении;
• биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), азот мочевины в крови, креатинин, глюкоза, электролиты, кальций, С-реактивный белок;
• серологические тесты: плазменный ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), аденозиндезаминаза, плазменный амилоид А и растворимый рецептор интерлейкина-2;
• проба Квейма (внутрикожное введение саркоидного антигена) — имеет ограниченное значение.

Радиографические исследования:

• рентгенография грудной клетки (РГК): двусторонняя перихилярная лимфаденопатия, которая чаще всего представляет собой медиастинальную лимфаденопатию и перилимфатические легочные узелки, преимущественно выявляемые в верхней доле;
• рентгенография пораженных частей скелета: склеротические (обычно в позвоночнике) и/или остеолитические поражения, кистозные и перфорированные поражения, а также кортикальные аномалии;
• компьютерная томография (КТ) грудной клетки: медиастинальная лимфаденопатия, особенно правой паратрахеальной и аортолегочной локализации. Возможна кальцификация лимфатических узлов (преимущественно двусторонняя). Легочные узелки — крошечные, называются «микроузлы», размером 2–5 мм, обычно расположенными вдоль бронховаскулярных пучков, междольковых перегородок, междолевых щелей и субплевральных областей, которые составляют «перилимфатическое распределение». Признак «темного лимфатического узла» или «скопления черных жемчужин» (определяемый крошечными круглыми узелками размером 1–2 мм каждый, которые равномерно распределены по всему лимфатическому узлу или его части) был описан как относительно специфичный признак саркоидоза. Кроме того, существует знак «галактика» — также указывает на саркоидоз (состоит из большого узелка, обычно с неровными границами, окруженного каймой из крошечных узелков-сателлитов);
• позитронно-эмиссионная томография с фтор-18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ), галлием-67, таллием-201, технецием сестамиби (MIBI-Tc);
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ);
• МРТ.

Функциональные исследования легких

• Снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (diffusing capacity for carbon monoxide — DLCO);
• тест 6-минутной ходьбы.

Пациенты с прогнозируемым DLCO менее 60% в сочетании с сатурацией кислорода менее 90% при тесте с 6-минутной ходьбой должны быть обследованы на наличие легочной гипертензии.

Биопсия

Высокой результативностью обладает трансбронхиальная биопсия. Альтернативная методика — медиастиноскопия для биопсии лимфатического узла.

Для исключения системного заболевания необходимо провести функциональные исследования легких, ЭКГ, эхокардиографию, анализ мочи и туберкулиновую кожную пробу.

Как лечить саркоидоз?

У больных легочный саркоидоз часто имеет бессимптомное течение, не прогрессирует и терапии не требуется, поскольку диагностируется спонтанная ремиссия.

У бессимптомных больных следует продолжать мониторинг симптомов, РГК и функции легких с интервалом 3–6 мес.

Пациентам с легочным саркоидозом, рентгенографическими данными II–III стадии с увеличением выраженности симптомов рекомендовано назначать пероральные глюкокортикоиды в дозе 0,3–0,6 мг/кг массы тела в течение 4–6 нед. Если не отмечено уменьшения выраженности симптомов, прием стероидов можно продолжать еще в течение 4–6 нед.

Снижение дозы глюкокортикоидов до дозы от 0,25 до 0,5 мг/кг массы тела (обычно 10–20 мг) в сутки следует рассматривать в течение как минимум 6–8 мес.

Пациентам, которые не переносят глюкокортикостероиды, или когда они противопоказаны, можно назначать метотрексат, азатиоприн, инфликсимаб, талидомид, лефлуномид, хлорамбуцил и противомалярийные средства (хлорохин, гидроксихлорохин).

Согласно результатам исследований, метотрексат — успешная альтернатива преднизолону. Хлорохин и гидроксихлорохин назначают при кожных поражениях, гиперкальциемии, неврологическом саркоидозе и поражениях костей. Хлорохин — эффективен в остром и поддерживающем лечении хронического легочного саркоидоза. Инфликсимаб и талидомид применяют при рефрактерном саркоидозе, особенно при кожных заболеваниях, а также для длительного лечения внелегочного саркоидоза. Инфликсимаб эффективен для терапии пациентов с системными проявлениями: ознобленная волчанка, увеит, саркоидоз печени и нейросаркоидоз.

Пациентам с терминальной стадией заболевания легких рекомендована трансплантация легких.

Для лечения артралгий и системных проявлений показаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Пациентам с развитием сердечного саркоидоза рекомендовано профилактическое введение имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Каков прогноз у пациентов с саркоидозом?

Для бессимптомных пациентов лечение не требуется. Однако те больные, у которых развиваются симптоматические заболевания легких или внелегочные нарушения, имеют неблагоприятный прогноз.

Рецидив симптомов является распространенным явлением, и у многих пациентов на поздних стадиях заболевания развиваются одышка и легочная гипертензия. Общий уровень летального исхода среди нелеченых пациентов составляет около 5%.