Этиология и патогенез

Внезапная остановка кровообращения (ВОК) — состояние, когда механическая активность сердца внезапно прекращается или серьезно ухудшается, что проявляется отсутствием реакции пациента на различные раздражители, невозможностью определить пульс при осуществлении пальпации, а также наличием апноэ или агонального дыхания.

Внезапная сердечная смерть наступает в результате сердечных нарушений, обычно после неожиданной потери сознания. При этом основные симптомы заболевания проявляются не более чем за 1 ч до летального исхода, подчеркивая их внезапный и критический характер.

Первичная ВОК часто связана с кардиологическими проблемами. Одной из наиболее распространенных ее причин является острый коронарный синдром. Кроме того, различные формы кардиомиопатии — дилатационная, не связанная с ишемией, гипертрофическая и аритмогенная правожелудочковая — также играют значительную роль. Генетические аритмогенные заболевания сердца, включая синдром удлиненного Q–T и другие, стеноз аортального клапана, выпадение митральной клапанной створки, аномалии происхождения коронарных артерий, миокардиальный мостик, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW), а также нарушения функции синусного узла и атриовентрикулярной (АВ) проводимости могут привести к этому состоянию. Кроме того, ВОК может быть вызвана тромбоэмболией легочной артерии, разрывом аневризмы аорты или ее расслоением.

Вторичная ВОК обычно связана с причинами, не касающимися напрямую сердечной деятельности. Такие факторы, как остановка дыхания, серьезные травмы или существенная кровопотеря, могут привести к этому состоянию.

Механизмы развития вторичной ВОК разнообразны и включают фибрилляцию или трепетание желудочков, желудочковую тахикардию без пульса, асистолию — полное отсутствие электрической и механической активности сердца, а также состояния с электрической активностью сердца, но без гемодинамически эффективной механической работы. Среди последних выделяют истинную и псевдоэлектрическую активность без пульса (ЭАБП), где истинная ЭАБП характеризуется отсутствием любой механической активности при эхокардиографии (с прогнозом, аналогичным асистолии), в то время как псевдо-ЭАБП проявляет неэффективную механическую активность, видимую на эхокардиограмме, с более благоприятным прогнозом. Важно всегда искать и устранять потенциально обратимые причины таких состояний.

Алгоритм действия

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — это комплекс мероприятий, включающий косвенный массаж сердца и вентиляцию, цель которых — поддержание кровообращения и обеспечение оксигенации крови у человека, у которого произошла остановка кровообращения. Ниже представлен алгоритм действий для медицинского персонала, который поможет эффективно оказать помощь в экстренной ситуации:

1. Оценка безопасности: первым шагом является оценка безопасности окружающей обстановки как для самого пострадавшего, так и для спасателей. Важно обеспечить, чтобы место оказания помощи было безопасным. Необходимо оперативно устранить все потенциальные угрозы. Если в такой ситуации требуется вмешательство специализированных служб (полиция, пожарные, аварийно-спасательные службы), необходимо немедленно осуществить их вызов.

Дальнейшие шаги СЛР включают оценку состояния пострадавшего, начало реанимационных действий с применением техник массажа сердца и искусственной вентиляции легких, а также использование дефибриллятора при наличии признаков фибрилляции или трепетания желудочков. Все эти действия должны выполняться в строгом соответствии с протоколами экстренной медицинской помощи.

2. Оценка состояния сознания: второй шаг включает непосредственную проверку реакции пострадавшего. Необходимо громко обратиться к нему, называя, например, его имя, если оно известно, и аккуратно потрясти за плечи. Отсутствие ответной реакции укажет на то, что человек находится в бессознательном состоянии.
3. Вызов помощи: третий шаг — это привлечение помощи. Важно громко позвать на помощь, чтобы привлечь внимание окружающих, не отходя при этом от пострадавшего. Если вокруг есть другие люди, следует немедленно попросить их вызвать экстренные службы, сообщив им необходимую информацию о месте происшествия и состоянии пострадавшего. Это позволит продолжать оказывать первую помощь, не теряя драгоценного времени.

Эти действия крайне важны для подготовки к последующим шагам реанимации, которые могут потребоваться для спасения жизни пострадавшего.

4. Восстановление проходимости дыхательных путей: четвертый шаг заключается в обеспечении свободного доступа воздуха к легким пострадавшего. Для этого необходимо:
   • положение тела: больного без сознания уложить на спину. Для беременных следует приподнять правую ягодицу и поясничный участок, наклонив больную на левую сторону, и рукой сместить матку влево, чтобы снизить давление на нижнюю полую вену и аорту;
   • освобождение дыхательных путей: аккуратно отклонить голову назад, убирая любые видимые посторонние предметы изо рта и горла. Это можно сделать, закрыв голову и подняв нижнюю челюсть. Использовать два пальца, чтобы разместить их на подушечках нижней челюсти и потянуть ее так, чтобы зубы сошлись;
   • альтернативный подход при травмах: если у пострадавшего подозрение на травму шейного отдела позвоночника, следует избегать запрокидывания головы. В таком случае можно попытаться выдвинуть нижнюю челюсть вперед, используя обе руки для охвата углов челюсти сзади головы. Если же этот метод не обеспечивает проходимости дыхательных путей, в качестве крайней меры разрешается аккуратно запрокинуть голову назад.

Эти манипуляции направлены на то, чтобы обеспечить максимально возможный приток воздуха и предотвратить асфиксию, пока не будет возможности провести дальнейшее лечение или не прибудет экстренная помощь.

5. Оценка дыхания и пульса: пятый шаг включает оценку дыхательной функции и наличия пульса у пострадавшего:
   • визуальная оценка: наблюдать за движениями грудной клетки. Отсутствие их может свидетельствовать об апноэ;
   • слуховая оценка: наклониться над ртом пострадавшего и послушать наличие дыхательных шумов, которые могут сопровождать вдох и выдох;
   • ощущения: попробовать почувствовать движение воздуха изо рта больного, прикладывая щеку к его рту;
   • оценка пульса: одновременно проверить пульс на сонной артерии или, при необходимости, на бедренной. Это следует делать в течение не более 10 с.

Если не определили признаки дыхания (агональное дыхание, отсутствие движений грудной клетки, звуки, указывающие на частичную непроходимость дыхательных путей), следует считать, что у больного остановка сердечной деятельности. В таком случае необходимо немедленно начать СЛР.

• Если больной дышит самостоятельно: переведите его в безопасное положение, описанное ниже.
• Если определен пульс, но больной не дышит: начать искусственную вентиляцию с частотой 10 вдуваний в минуту, при этом не осуществляя нажатий на грудную клетку. Регулярно, каждые 2 мин, проверять пульс и наличие признаков кровообращения.
• Отсутствие признаков кровообращения и пульса: немедленно приступать к СЛР. В процессе реанимационных мероприятий продолжать оценивать признаки кровообращения и пульс каждые 2 мин.
• В случае неопределенности: если нет уверенности в наличии пульса и других признаков жизни, начинать СЛР. В условиях внебольничной реанимации случайными спасателями проверка пульса осуществляется только при появлении признаков жизни, таких как нормальное дыхание или движения.

6. Обращение за помощью: шестой шаг — это обеспечение поддержки и помощи от других спасателей и экстренных служб. Важно скоординировать свои действия следующим образом:
   • вызов экстренной помощи: если вы оказываете первую помощь самостоятельно и определяете у пострадавшего апноэ, патологическое дыхание или отсутствие пульса, немедленно вызовите квалифицированную помощь. Используйте мобильный телефон, чтобы позвонить по номеру скорой помощи, который вне больницы в большинстве стран — 103. В больнице следует знать и использовать специальный номер экстренной помощи, который должен быть известен всем сотрудникам;
   • особые указания для детей и младенцев: в случае необходимости оказания помощи детям и младенцам, прежде чем приступать к вызову помощи, необходимо провести первичные реанимационные мероприятия примерно в течение 1 мин. Это включает 5 вдуваний воздуха в дыхательные пути и 15 нажатий на грудину, за которыми следуют еще 2 вдувания и 15 нажатий. Эти действия помогут поддержать жизненные функции ребенка до прибытия профессиональной медицинской помощи;
   • поддержка от окружающих: если рядом есть другие люди, попросите их помочь в организации помощи или продолжении реанимационных мероприятий, если это необходимо. Это может включать поддержку в поддержании дыхательных путей, смену при проведении непрямого массажа сердца для предотвращения усталости одного спасателя.

Действия в таких ситуациях должны быть быстрыми и координированными, чтобы обеспечить максимально эффективную помощь пострадавшему и повысить шансы на успешное восстановление.

7. Непрямой массаж сердца: седьмой шаг включает выполнение непрямого массажа сердца для поддержания кровообращения до прибытия экстренной помощи:

• подготовка: уложить пострадавшего на спину на плоской и жесткой поверхности. Это обеспечит максимальную эффективность нажатий;
• позиция рук: положить одно запястье на другое, сплести пальцы в замок, чтобы они не касались ребер пострадавшего. Руки должны быть выпрямлены в локтях;
• положение тела спасателя: встать так, чтобы плечи были расположены прямо над грудной клеткой пострадавшего. Это позволит применять максимальное усилие при нажатиях;
• техника нажатия: надавливать на среднюю часть грудины на глубину 5–6 см у взрослых, используя весь вес своего тела. Для детей использовать одну руку, а для младенцев — два пальца. Глубина нажатий для детей и младенцев составляет около ¹/₃ сагиттального измерения грудной клетки;
• частота нажатий: выполнять нажатия с частотой 100–120 в мин, что соответствует около 2 нажатиям в секунду;
• соотношение нажатий и вдуваний: после каждых 30 нажатий на грудину сделать 2 вдувания воздуха в дыхательные пути. Это соотношение 30:2 используется у незаинтубированных больных;
• равномерность нажатий: важно, чтобы продолжительность нажатия и интервал между нажатиями были одинаковыми. Убедиться, что после каждого нажатия грудная клетка полностью возвращается в исходное положение.

Эти действия необходимо выполнять последовательно и без прерываний, за исключением случаев, когда производятся искусственные вдувания воздуха. Продолжать реанимационные мероприятия до прибытия экстренной помощи или до появления признаков восстановления сердечной деятельности и дыхания у пострадавшего.

8. Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание): восьмой шаг — это проведение искусственной вентиляции легких, чтобы обеспечить пострадавшего кислородом:

• методика дыхания рот-в-рот: у взрослых и детей старше грудного возраста использовать метод рот-в-рот, при этом зажимая нос пострадавшего пальцами. Делать вдох в течение более чем 1 с. Стандарт составляет 2 вдувания воздуха за меньше чем 5 с;
• для младенцев: использовать метод рот-в-рот и нос, обхватывая ртом и нос младенца, чтобы обеспечить более эффективную вентиляцию;
• оценка эффективности: наблюдать за тем, как поднимается грудная клетка при каждом вдохе. Убедиться, что грудная клетка полностью опускается между вдохами, что указывает на полный выдох;
• коррекция при неэффективности: если грудная клетка не поднимается при попытках вентиляции, проверить полость рта пострадавшего на наличие посторонних предметов и удалить их. Также скорректировать положение головы и челюсти для улучшения проходимости воздуха и попробовать вентилировать еще раз, не более 2 раз;
• Соотношение нажатий и вдуваний: у детей начинать с 5 вдуваний воздуха перед началом массажа сердца. Поддерживать соотношение нажатий к вдуваниям 15:2, если реанимация проводится одним спасателем. Для взрослых, если вы одни, можно использовать соотношение 30:2, которое упрощает выполнение реанимационных процедур.

Эти методы искусственной вентиляции должны быть тщательно выполнены, чтобы обеспечить максимально эффективное насыщение кислородом и поддержание жизненно важных функций пострадавшего до прибытия медицинских служб.

9. Дефибрилляция с использованием автоматического внешнего дефибриллятора (АВД): девятый шаг включает применение АВД, который является критически важным в управлении жизнеугрожающими аритмиями, такими как фибрилляция или трепетание желудочков:

• включение АВД: как только дефибриллятор становится доступен, немедленно его включить. Устройства АВД обычно имеют простой интерфейс с инструкциями по шагам, что помогает правильно их использовать;
• размещение электродов: наклеить электроды согласно инструкции: один электрод расположить ниже правой ключицы вдоль грудины, а второй — ниже и слева от левого соска в средней подмышечной линии;
• процедура дефибрилляции: отойти от пострадавшего, чтобы АВД мог безопасно проанализировать сердечный ритм и определить, требуется ли разряд. Если устройство определяет необходимость в дефибрилляции, оно автоматически зарядит конденсаторы и подаст сигнал к дефибрилляции. Выполнить разряд по команде устройства;
• последующие действия: сразу после дефибрилляции продолжить СЛР без перерывов в течение 2 мин. После этого дать АВД возможность снова оценить ритм сердца и принять решение о необходимости следующего разряда;
• использование в больнице: в больнице АВД используется только в тех случаях, когда есть риск задержки стандартной дефибрилляции, например, из-за задержки прибытия реанимационной бригады. Рекомендуется проводить дефибрилляцию в течение максимально 3 мин после установления диагноза.

Правильное и своевременное использование АВД может значительно повысить шансы на выживание при остановке сердца, особенно в публичных местах и вне больницы, где каждая минута критична для исхода.

Специализированные реанимационные мероприятия

В процессе восстановления спонтанного кровообращения профессиональными спасателями используется комплексный подход, включающий СЛР, методы восстановления проходимости дыхательных путей, такие как интубация трахеи, а также применение дефибрилляции и медикаментозного лечения.

Вот основные шаги, которые следует выполнять

1. Оценка безопасности и диагностика остановки кровообращения: как было описано выше, первоначально необходимо оценить безопасность ситуации и подтвердить наличие остановки кровообращения.
2. Продолжение СЛР по принципам BLS (базовая жизнеобеспечивающая реанимация):
   • минимизация перерывов: важно стремиться к тому, чтобы минимизировать перерывы в СЛР, даже во время таких процедур, как интубация или дефибрилляция. Время на интубацию должно быть меньше 10 с, и желательно не прерывать СЛР для этого действия. Время на подготовку и проведение дефибрилляции не должно превышать 5 с;
   • смена исполнителей: рекомендуется, чтобы лица, выполняющие косвенный массаж сердца, менялись каждые 2 мин, чтобы избежать усталости и сохранить эффективность нажатий на грудину;
   • дефибрилляция: как только дефибриллятор заряжен, провести разряд. Важно продолжить СЛР во время зарядки устройства и немедленно возобновить после разряда;
   • продвинутая вентиляция: интубация трахеи считается золотым стандартом для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов в критическом состоянии. Это позволяет эффективно контролировать вентиляцию и предотвращает аспирацию;
   • мониторинг и дополнительное лечение: непрерывный мониторинг жизненно важных функций пациента необходим для адекватной коррекции лечебных мероприятий. Применение лекарственных средств должно быть направлено на поддержание гемодинамики и коррекцию возможных нарушений ритма сердца.

Эти меры требуют слаженной работы команды профессиональных спасателей, обладающих соответствующими знаниями и техническим оснащением, чтобы обеспечить наилучший шанс на выживание и восстановление пострадавшего.

3. Оценка механизма ВОК и проведение дефибрилляции: этот шаг включает детальный анализ сердечного ритма и, при необходимости, применение дефибрилляции:

• определение приоритета дефибрилляции: если остановка кровообращения произошла на глазах у спасателей или в больнице, и дефибриллятор сразу доступен и готов к использованию, дефибрилляция должна быть приоритетной перед началом СЛР. Это особенно важно, если аритмия может быть эффективно устранена дефибрилляцией, такая как фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса;
• подключение и настройка дефибриллятора: подключить мануальный дефибриллятор и использовать кардиомонитор для оценки ритма сердца. Убедиться, что дефибриллятор настроен на правильный режим мониторирования. Использовать либо специальные электроды для дефибрилляции (paddles), либо классические электроды (leads), приклеенные к грудной клетке. Для классических электродов расположить их следующим образом: красный на правое плечо, желтый на левое плечо, зеленый в левую среднюю подмышечную линию на реберной дуге;
• проверка наличия асистолии: в случае асистолии (почти плоская линия электрокардиограммы), проверить правильность подключения дефибриллятора, уровень усиления сигнала (gain) и сделать запись с другого отвода, чтобы подтвердить асистолию;
• принятие решения о дефибрилляции: если существуют сомнения в наличии асистолии или отмечается низкоамплитудная фибрилляция желудочков, дефибрилляцию проводить не следует, но необходимо продолжать реанимационные мероприятия;
• повторная оценка ритма сердца: во время проведения СЛР регулярно, каждые 2 мин, повторять оценку ритма сердца, чтобы определить изменения и адаптировать лечебный подход.

Эти шаги обеспечивают комплексный подход к реанимации, позволяя адаптировать действия спасателей в соответствии с текущим состоянием пациента и наличием оборудования.

Дефибрилляция с применением мануального дефибриллятора

Дефибрилляция с использованием мануального дефибриллятора — это ключевой момент в управлении жизнеугрожающими аритмиями. Вот подробная инструкция о том, как правильно проводить этот процесс:

1. Наложение геля и специальных прокладок:
   • если используются традиционные ложки дефибриллятора, необходимо нанести гель на кожу грудной клетки в местах приложения ложек или непосредственно на сами ложки, чтобы снизить сопротивление и улучшить проводимость;
   • при использовании самоприклеивающихся электродов гель не требуется, так как эти электроды уже содержат проводящий материал и обеспечивают лучшую адгезию и безопасность.
2. Размещение электродов или ложек:
   • самоприклеивающиеся электроды следует наклеить на грудную клетку: один электрод разместить ниже правой ключицы вдоль грудины, второй — ниже и слева от левого соска в средней подмышечной линии;
   • при использовании ложек дефибриллятора приложить их с силой нажатия около 10 кг, сохраняя указанное расположение.
3. Оценка ритма сердца и проведение дефибрилляции:
   • после приложения ложек или наклеивания электродов временно прекратить проведение СЛР, чтобы оценить ритм сердца на кардиомониторе дефибриллятора;
   • показаниями к проведению электрического разряда являются фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса;
   • во время набора заряда дефибриллятора продолжать проведение СЛР, но следует убедиться, что ложки не контактируют с грудной клеткой, чтобы избежать риска поражения электрическим током.

Эти действия необходимо выполнять быстро и точно, чтобы максимизировать шансы на успешное восстановление ритма сердца. После каждого разряда дефибриллятора необходимо снова оценить состояние и продолжить СЛР в соответствии с полученными результатами и текущими рекомендациями по реанимации.

Для проведения дефибрилляции с использованием мануального дефибриллятора необходимо точно установить и соблюдать следующие шаги.

4. Установка уровня энергии разряда:

• • взрослые:
    • для двухфазного дефибриллятора первый разряд обычно составляет 150 Дж, но если инструкция устройства недоступна, рекомендуется использовать 200 Дж. Для последующих разрядов можно повысить уровень энергии до максимума в 360 Дж;
    • для однофазного дефибриллятора использовать 360 Дж как для первого, так и для всех последующих разрядов;
  • дети:
    • использовать дозу 4 Дж/кг массы тела как для первого, так и для всех последующих разрядов.

5. Зарядка дефибриллятора:

• • активировать функцию зарядки устройства, обычно это делается кнопкой «charge». Во время набора заряда продолжать проведение непрямого массажа сердца, чтобы поддерживать кровообращение.

6. Обеспечение безопасности перед разрядом:

• • перед тем, как произвести разряд, громко предупредить всех участников реанимационных мероприятий отойти от пострадавшего. Убедиться, что никто не касается больного и любых объектов, имеющих с ним контакт;
  • в этот момент прекратить проведение СЛР. Если используются ложки дефибриллятора, убедиться, что они правильно приложены и заново наложить их на необходимые участки груди, предварительно смазанные гелем.

Следование этим инструкциям повышает вероятность успешной дефибрилляции и восстановления нормального ритма сердца у пострадавшего.

7. Процедура разряда и последующие действия:
   • произвести разряд: использовать кнопку «discharge» или «shock» на дефибрилляторе для осуществления электрического разряда. Убедиться, что все участники реанимационной команды в этот момент не контактируют с пациентом;
   • продолжение СЛР: немедленно после разряда возобновить СЛР и продолжать ее в течение 2 мин. Прекратить СЛР только в случае появления очевидных признаков возвращения спонтанного кровообращения, таких как кашель, самостоятельное дыхание или движения. Другим индикатором может служить резкое повышение парциального давления углекислого газа в воздухе в конце выдоха (ETCO₂);
   • повторные попытки дефибрилляции: если ВОК возникла на глазах у спасателей, особенно в контролируемых условиях, таких как катетеризационная лаборатория или отделение интенсивной терапии, допускается проведение до трех попыток дефибрилляции подряд без перерывов на СЛР;
   • особые указания для пациентов с имплантами: если у пациента имплантирован кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор, необходимо учитывать наличие медицинской идентификационной информации, часто в виде браслета. Электроды для дефибрилляции следует разместить на расстоянии не менее 8 см от импланта, или использовать альтернативное передне-заднее размещение электродов;
   • экстренные меры в отсутствие дефибриллятора: в редких случаях, когда остановка кровообращения зафиксирована во время ЭКГ-мониторинга и нет доступа к готовому к использованию дефибриллятору, можно выполнить экстренный удар кулаком по нижней половине грудины с расстояния около 20 см. Это действие — попытка низкоэнергетической дефибрилляции, которая не является стандартной практикой и должна применяться только как временная мера перед доступом к дефибриллятору.

Эти рекомендации помогут оптимально использовать дефибриллятор для восстановления спонтанного кровообращения и повысить шансы пациента на выживание после остановки сердца.

Дальнейшая тактика при дефибрилляционных ритмах

При проведении процедуры СРЛ и дефибрилляции важно тщательно следовать протоколу для повышения шансов на успешное восстановление сердечного ритма. Если первая попытка дефибрилляции не приводит к восстановлению ритма, необходимо незамедлительно подготовиться к следующему разряду, который следует проводить каждые 2 мин. В эти перерывы продолжать осуществлять сердечно-легочную реанимацию, обеспечить доступ к венозной или костно-мозговой системе для введения лекарственных средств, выполнить интубацию для обеспечения дыхания и ввести необходимые лекарственные средства для стабилизации состояния.

После 3 неудачных попыток дефибрилляции и 2 мин активной СЛР следует ввести критически важные препараты: 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона внутривенно. Эти препараты помогут усилить эффект следующей попытки дефибрилляции, повышая вероятность восстановления эффективного сердечного ритма. Важно помнить, что введение лекарственных средств не должно прерывать процесс реанимации, который должен продолжаться до следующего этапа дефибрилляции.

Если 4-я попытка дефибрилляции не приведет к восстановлению ритма сердца, следует продолжать осуществлять разряды каждые 2 мин, сопровождая их введением 1 мг адреналина каждые 3–5 мин, после каждой второй попытки дефибрилляции. В этот критический момент важно также рассмотреть возможность введения дополнительной дозы амиодарона в размере 150 мг, а также активно искать и устранять потенциально обратимые причины остановки кровообращения.

Для повышения шансов на успех можно изменить положение электродов дефибриллятора, применяя передне-заднее размещение или установку их в противоположных средних подмышечных линиях, что может улучшить эффективность следующих разрядов.

В случае если после 3 последовательных попыток дефибрилляции ритм не восстановлен, следует ввести адреналин после 5-й неуспешной попытки, а амиодарон — сразу после 3-й. Эти меры усиливают фармакологическую поддержку сердечной функции и могут способствовать восстановлению эффективного сердечного ритма.

Тактика при недефибрилляционных ритмах

При управлении недефибрилляционными ритмами, такими как асистолия, важно следовать стратегическому плану действий:

1. Оценка ритма сердца: первым шагом является подтверждение асистолии при помощи 3-канальной ЭКГ. Это критически важно, так как при асистолии требуется особый подход в реанимационных мероприятиях.
2. Введение канюли и обеспечение проходимости дыхательных путей: во время каждого 2-минутного цикла СЛР следует обеспечить доступ к венозному или костно-мозговому кровотоку для введения лекарственных средств. Также критически важно обеспечить проходимость дыхательных путей, что может потребовать интубации.
3. Введение адреналина: адреналин следует вводить внутривенно в дозе 1 мг каждые 3–5 мин, при чем первую дозу следует ввести как можно быстрее после начала СЛР. Это повышает шансы на восстановление кровообращения, особенно после каждой второй оценки ритма.
4. Поиск и устранение обратимых причин: непрерывно исследовать возможные обратимые причины ритмогенных остановок кровообращения. К таким причинам могут относиться гипоксия, гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия, гипотермия, токсины, тампонада сердца, тромбоэмболия и другие состояния.

Эффективное управление недефибрилляционными ритмами требует строгого соблюдения протоколов реанимации и быстрого реагирования на динамически меняющееся состояние пациента.

Для восстановления проходимости дыхательных путей во время экстренных медицинских ситуаций следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Интубация трахеи: если у вас есть необходимые навыки и вы уверены, что сможете выполнить процедуру быстро — в течение 10 с, проведите интубацию трахеи. Это наиболее эффективный метод обеспечения дыхательных путей, однако следует помнить, что СЛР и немедленная дефибрилляция всегда имеют приоритет.
2. Использование сверхгортанного устройства: в случае затруднений с интубацией или отсутствия необходимых навыков рассмотрите возможность использования сверхгортанного устройства, такого как гортанная маска или гортанная трубка. Эти устройства проще в использовании и могут быть эффективной альтернативой при сложностях с интубацией.
3. Вентиляция с помощью мешка Амбу: если специализированные устройства недоступны или вы не обладаете опытом их применения, используйте мешок Амбу с маской для вентиляции. Дополнительно можно применять рото-горловую или носо-горловую трубку для облегчения процесса вентиляции и улучшения проходимости воздуха.

Эти методы должны быть интегрированы в комплексные реанимационные мероприятия, при этом важно помнить о приоритете жизнеобеспечивающих процедур, таких как СЛР и дефибрилляция, над инструментальным обеспечением дыхательных путей. Эффективное управление дыхательными путями значительно повышает шансы на успешное восстановление функций организма после остановки сердца или дыхания.

При оказании экстренной помощи особое внимание следует уделить искусственной вентиляции легких, которая может значительно повысить шансы на успешное восстановление пациента. Использование мешка Амбу с клапаном и подключенным резервуаром кислорода позволяет достигать высокого потока кислорода (более 10–15 л/мин), обеспечивая максимальную концентрацию кислорода в дыхательной смеси, приближенную к 100%.

Перед проведением интубации или в случаях, когда используются рото- или носо-горловые трубки, вентиляция осуществляется через лицевую маску. После каждых 30 нажатий на грудную клетку следует выполнить 2 вдувания воздуха. После успешной интубации вентиляция происходит через интубационную трубку с частотой около 10 раз в минуту, без необходимости синхронизации вдуваний с компрессиями грудной клетки.

Важно также рассмотреть возможность асинхронной реанимации после обеспечения дыхательных путей с помощью надгортанных устройств. Медицинские спасательные бригады могут применять асинхронную реанимацию во время вентиляции с использованием маски.

Объем вдуваемого воздуха должен составлять 6–7 мл/кг массы тела (500–600 мл) за 1 с. Если доступна капнография, это устройство станет незаменимым помощником в подтверждении успешности интубации, эффективности вентиляции, восстановлении спонтанного кровообращения и оценке качества выполняемых компрессий грудной клетки. Резкое повышение уровня ETCO₂ может быть признаком восстановления спонтанного кровообращения, тогда как значение ETCO₂ меньше 10 мм рт. ст. на протяжении 20 мин после начала качественной СЛР указывает на неблагоприятный прогноз.

При управлении ВОК критически важно не только применять стандартные реанимационные процедуры, но и активно искать и устранять потенциально обратимые причины. Это особенно важно в случаях, когда остановка сердца происходит в результате асистолии, ЭАБП, фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, устойчивых к электрическим разрядам.

Вот основные шаги для поиска и устранения обратимых причин

1. Гипоксия: убедиться в адекватной проходимости дыхательных путей и эффективности вентиляции. Использовать газометрическое исследование для подтверждения наличия или отсутствия гипоксемии.
2. Гиповолемия: определить наличие значительного кровотечения или критического обезвоживания, которое может способствовать остановке кровообращения. Принимать меры для восстановления объема циркулирующей крови.
3. Напряженный пневмоторакс: проверить наличие травм или заболеваний легких в анамнезе, которые могли бы привести к этому состоянию. Характерные клинические признаки должны быть немедленно подтверждены и при необходимости выполнена декомпрессия.
4. Тампонада сердца: если есть подозрение на тампонаду сердца, особенно после травмы или заболевания сердца, необходимо срочно подтвердить это состояние с помощью эхокардиографии и при подтверждении диагноза провести декомпрессию.
5. Тромбоэмболия легочной артерии: при этом серьезном состоянии требуется немедленное реагирование и при подозрении должно быть подтверждено дополнительными исследованиями и соответствующим лечением.
6. Острые коронарные синдромы: в случае возникновения симптомов острых коронарных синдромов необходимо оперативно провести соответствующую диагностику и начать лечение для минимизации повреждения миокарда.

Активный поиск и устранение этих состояний в сочетании с продолжением стандартных реанимационных усилий повышает шансы пациента на успешное восстановление после остановки сердца.

При управлении состояниями, приводящими к остановке кровообращения, важно не только восстановить сердечный ритм, но и идентифицировать и устранить обратимые причины.

Вот некоторые из наиболее распространенных обратимых факторов, которые могут привести к критическим нарушениям:

1. Ацидоз: может возникнуть как до, так и во время реанимации из-за длительной остановки кровообращения, затяжной интубации или передозировки препаратов, оказывающих ацидотическое действие. Для эффективного управления ацидозом требуются коррекция основных причин и поддержание адекватного кровообращения.
2. Электролитные нарушения: серьезные изменения уровней калия, кальция и магния могут значительно влиять на сердечную функцию. Диагностика этих нарушений подтверждается анализом электролитов в сыворотке крови.
3. Гипотермия: снижение температуры тела может ухудшить метаболические процессы и повлиять на реакцию сердца на реанимационные мероприятия. Важно контролировать температуру тела и принимать меры по ее нормализации.
4. Передозировка лекарственных средств или отравление: токсические вещества могут серьезно нарушить работу сердца и других жизненно важных органов. Управление таким состоянием включает идентификацию токсина и применение антидотов или методов очищения крови.
5. Гипогликемия: низкий уровень глюкозы в плазме крови, особенно у пациентов с сахарным диабетом, может вызвать потерю сознания или даже остановку сердца. Подтверждение и коррекция гипогликемии критически важны для восстановления стабильности состояния.
6. Травмы: особенно в случаях массированных травм или политравм, что может привести к значительной потере крови и шоку. При управлении такими состояниями требуются быстрое хирургическое вмешательство или другие процедуры.

Для более точной диагностики этих условий можно использовать ультрасонографию, например, по протоколу FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support), что позволяет осуществлять оценку внутренних органов и их функций в реальном времени во время кратковременных перерывов в реанимации. Это обеспечивает более точное управление и коррекцию обратимых причин остановки кровообращения.

Применение лекарственных средств

При проведении СЛР критически важно обеспечить эффективное введение лекарственных средств для поддержания жизненных функций и улучшения шансов на восстановление пациента. Важным аспектом является умение правильно применять лекарственные средства и обеспечивать их доставку в систему кровообращения. Вот руководство по применению ключевых препаратов:

1. Адреналин:
   • показания: при асистолии и ЭАБП требуется немедленное введение адреналина. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса адреналин вводится после 3 неудачных попыток дефибрилляции или если нет доступа к дефибриллятору;
   • доза: внутривенное (в/в) введение 1 мг адреналина в 10 мл 0,9% раствора NaCl каждые 3 мин. Для детей доза составляет 10 мкг/кг массы тела;
   • процедура: после введения адреналина необходимо промыть венозный катетер 20 мл 0,9% раствора NaCl и поднять конечность для улучшения распределения препарата.
2. Амиодарон:
   • показания: амиодарон применяется при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, которые устойчивы к первым трем дефибрилляциям;
   • доза: вводится в/в 300 мг амиодарона в 20 мл 5% глюкозы. Для детей рекомендуемая доза составляет 5 мг/кг массы тела. Если аритмия сохраняется, возможно дополнительное введение 150 мг амиодарона. Также может быть рассмотрено введение непрерывной инфузии в дозе до 900 мг/сут.

В ходе оказания экстренной помощи важно применять специфические лекарственные средства в соответствии с их показаниями и дозами, чтобы максимизировать шансы на восстановление пациента. Вот руководство по применению ключевых лекарственных средств при остановке сердца:

1. Натрия гидрокарбонат:

• показания: применяется при гиперкалиемии и передозировке трициклических антидепрессантов. Несмотря на то что натрия гидрокарбонат ранее применялся в лечении метаболического ацидоза, современные рекомендации ограничивают его применение только упомянутыми случаями;
• доза: в/в 50 ммоль (50 мл 8,4% раствора). Доза может быть повторена в зависимости от результатов газометрического анализа крови;
• особое внимание: важно обеспечить адекватную вентиляцию легких для выведения углекислого газа, который может образоваться после применения гидрокарбоната.

2. Магния сульфат:

• показания: применяется при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, особенно устойчивых к дефибрилляции, и при подозрении на дефицит магния или полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт»;
• доза: в/в 1–2 г (4–8 ммоль, или 5–10 мл 20% раствора) за 1–2 мин. При необходимости дозу можно повторить через 10–15 мин.

3. Кальция хлорид:

• показания: назначается при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов и при гипермагниемии;
• доза: в/в 10 мл 10% раствора CaCl₂. При необходимости дозу можно повторить.

4. Альтеплаза:

• показания: применяется при подозрении или подтверждении тромбоэмболии легочной артерии, если стандартные методы реанимации неэффективны;
• доза: в/в 50 мг. Важно рассмотреть продолжение СЛР до 60–90 мин после введения препарата. Если реанимация остается неэффективной, можно повторно ввести 50 мг через 30 мин после первой дозы.

Каждое из этих лекарственных средств должно применяться с учетом индивидуальной клинической ситуации и в соответствии с актуальными протоколами реанимации и лечения.

Другие лекарственные средства

В управлении экстренными состояниями часто требуется применение различных лекарственных средств, которые могут значительно повлиять на исход пациента. Ниже приведен обзор ключевых препаратов и их применения в экстренной медицине:

1. Глюкоза и глюкагон при гипогликемии:
   • глюкоза в/в: необходима для быстрого восстановления уровня глюкозы в плазме крови при гипогликемии;
   • глюкагон в/в: применяется в дозе 1 мг для лечения гипогликемии, а также в дозах 5–10 мг при передозировке блокаторов бета-адренорецепторов или блокаторов кальциевых каналов для устранения их воздействия.
2. Лечение анафилаксии:
   • глюкокортикоиды и антигистаминные препараты в/в: применяются для снижения иммунного ответа и уменьшения выраженности симптомов анафилаксии;
   • инфузионные растворы: необходимы для восстановления объема циркулирующей крови при гиповолемии, вызванной анафилаксией.
3. Лечение кровотечений:
   • эритромицин, сукцинилхолин и тромбин: применяется для управления кровотечениями, включая быструю остановку крови.
4. Налоксон при отравлении опиоидами: эффективен для нейтрализации действия опиоидов, восстановления дыхания у пациентов.
5. Липидная эмульсия при отравлении липофильными веществами:
   • 20% липидная эмульсия: применяется для лечения отравлений местными анестетиками, такими как лидокаин, а также при передозировке липофильными блокаторами бета-адренорецепторов и блокаторами кальциевых каналов.
6. Специфические антидоты при отравлении цианидами:
   • антидоты: необходимы для нейтрализации воздействия цианидов, которые могут быть чрезвычайно токсичными.
7. Атропин при брадикардии:
   • атропин: применяется в экстренных случаях при брадикардии, вызванной стимуляцией блуждающего нерва, но его применение при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса противопоказано.

Эти препараты должны применяться с осторожностью, с учетом индивидуальной клинической картины и под строгим медицинским контролем, особенно в условиях, требующих быстрой и точной диагностики и лечения.

Применение электростимуляции сердца в условиях остановки кровообращения может быть рассмотрено как нестандартное, но потенциально эффективное вмешательство в определенных клинических ситуациях.

Вот ключевые моменты для использования этой процедуры:

1. Асистолия с зубцами Р на ЭКГ: электростимуляция сердца может быть рекомендована, если во время остановки сердца на ЭКГ видны зубцы Р, что указывает на наличие электрической активности, но отсутствие эффективной механической работы сердца. При этой ситуации может потребоваться временная электрическая стимуляция для восстановления сердечного ритма.
2. Неполадки имплантированного кардиостимулятора: если у пациента установлен кардиостимулятор и есть подозрения на его поломку как причину остановки кровообращения, электростимуляция может использоваться для временной поддержки сердечного ритма, пока не будет выполнена коррекция или замена устройства.
3. Рецидивирующая полиморфная желудочковая тахикардия: в случаях, когда она возникает на фоне брадикардии или синус-ареста, временная электростимуляция может помочь в стабилизации ритма сердца и предотвращении дальнейших рецидивов желудочковой тахикардии.

При рассмотрении электростимуляции важно учитывать, что это вмешательство требует наличия соответствующих навыков и оборудования. Процедуру следует выполнять под тщательным контролем, с мониторингом ритма сердца и готовностью к дополнительным реанимационным мероприятиям. Электростимуляция сердца может оказаться решающим вмешательством в специфических клинических обстоятельствах, способствуя восстановлению и поддержанию жизненно важных функций пациента.

При управлении сердечными нарушениями, такими как асистолия и брадикардия, наружная (чрескожная) электростимуляция сердца может быть ценным методом восстановления и поддержания адекватного сердечного ритма.

Вот как можно эффективно применить эту процедуру:

1. Подготовка к наружной электростимуляции:
   • подготовка кожи: если время позволяет, побрить волосы на грудной клетке пациента для обеспечения лучшего контакта электродов с кожей;
   • размещение электродов: электроды следует прикрепить в передне-заднем положении. Если используемые электроды совместимы с дефибриллятором, они могут быть расположены так же, как при дефибрилляции;
   • настройка параметров стимуляции:
     • частота стимуляции: начать со стандартной частоты в 80 уд./мин;
     • ток стимуляции: в случае асистолии начать с максимального тока и постепенно снижать его до определения порогового значения, необходимого для возникновения пульса. После этого установить ток на 10% выше порогового. При брадикардии начать с наименьшего тока и повышать его до достижения необходимого эффекта.
2. Обезболивание при наружной стимуляции:
   • у пациентов в сознании с брадикардией может потребоваться введение анальгетиков или седативных средств для снижения дискомфорта от электрической стимуляции. Применение опиоидов, таких как фентанил (25–100 мкг в/в), или седативных средств, например мидазолама (2,5–10 мг в/в), может сделать процедуру более терпимой.
3. Временная эндокавитальная (трансвенозная) электростимуляция:
   • это предпочтительный метод для управления симптоматической, устойчивой брадикардией. Процедура предполагает введение электрода непосредственно в сердечную полость через вену, что обеспечивает более стабильную и эффективную стимуляцию.

Для правильного применения этих методов требуется тщательное обучение и понимание физиологии сердечной стимуляции. Использование электростимуляции в комплексе с другими реанимационными мероприятиями может значительно улучшить прогноз для пациентов с серьезными нарушениями сердечного ритма.

В случаях, когда стандартные реанимационные мероприятия не приводят к восстановлению кровообращения и существует вероятность лечения обратимой причины остановки сердца, такой как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, гипотермия или отравление, можно рассмотреть применение экстракорпоральной реанимации (ЭКР) как метода экстракорпорального кровообращения. Эта процедура часто включает использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в вено-артериальном режиме (ВА-ЭКМО).

ЭКМО предоставляет временную поддержку кровообращения и дыхания, осуществляя функции сердца и легких за счет насоса, который качает кровь через искусственный легочный аппарат, насыщая кровь кислородом и удаляя углекислый газ. Это позволяет органам пациента восстановиться после повреждения и дает дополнительное время для лечения основного заболевания, которое вызвало остановку сердца.

Применение ЭКМО особенно рекомендуется в следующих случаях:

1. Инфаркт миокарда — когда тромб блокирует кровоснабжение к сердечной мышце.
2. Тромбоэмболия легочной артерии — когда тромб заблокировал главную артерию легких, серьезно ограничивая кровообращение.
3. Гипотермия — когда сильное охлаждение тела приводит к замедлению метаболических процессов и сердечной деятельности.
4. Отравление — при токсических веществах, нарушающих нормальное функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Решение о начале ЭКМО следует принимать в сотрудничестве с междисциплинарной командой, включающей кардиологов, специалистов интенсивной терапии, кардиохирургов и др. Эффективность ЭКМО зависит от быстроты его начала и точности определения подходящих пациентов, у которых есть реальная возможность на восстановление после реверсивной причины остановки сердца.

Действия после восстановления спонтанного кровообращения

При переводе больного без сознания в безопасное положение, когда он самостоятельно дышит, необходима такая последовательность действий:

1. Если пациент носит очки, снять их, чтобы предотвратить травмирование.
2. Встать на колени рядом с больным и аккуратно выпрямить его ноги.
3. Одной рукой зафиксировать ближайшее к вам плечо больного под прямым углом к его туловищу, согнуть верхнюю конечность в локте и направить ее к его груди.
4. Переложить второе плечо больного через его грудную клетку и прижать тыльную сторону ладони к его щеке, которая находится ближе к вам.
5. Удерживая ладонь прижатой к щеке, потянуть за нижнюю конечность и аккуратно повернуть больного на его сторону.
6. Осторожно отклонить голову больного назад и убедиться, что дыхательные пути свободны. Если необходимо, чтобы голова была разогнута, поместить руку больного под его щеку.
7. Регулярно проверять дыхание и переворачивать больного на другую сторону каждые 30 мин, чтобы предотвратить развитие давления на одну сторону тела.

При необходимости быстрой транспортировки в лечебное учреждение принимаются следующие меры: если больной находится вне больницы, требуется вызвать специализированный реанимобиль, а в случае нахождения внутри больницы — реанимационную бригаду. Желательно, чтобы транспортное средство было оснащено дефибриллятором и продолжало кислородную терапию, а в случае необходимости обеспечивало проходимость дыхательных путей и проводило искусственную вентиляцию при потере сознания.

После госпитализации на необходимый срок, как правило, более 24 ч, применяются следующие меры:

1. Осуществляется постоянный мониторинг состояния пациента, включая ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрию, измерение артериального давления, контроль диуреза. При необходимости проводится введение катетера в центральную вену для измерения центрального венозного давления, а также мониторинга гемодинамики с использованием внутриартериального катетера или катетера Свана.
2. Пациенту проводится лечение постреанимационных нарушений ритма сердца, таких как желудочковые и наджелудочковые тахикардии, брадикардия, а также шока, сердечной и дыхательной недостаточности.
3. Если произошло ВОК, необходимо провести детальное обследование и определить причину. Вот шаги, которые следует предпринять:

a) осуществить повторное, быстрое, но детальное субъективное и объективное обследование. Получить информацию от спасателей, свидетелей, семьи и доступной медицинской документации;

б) провести ЭКГ в 12 отведениях и другие необходимые исследования для выявления острого коронарного синдрома. При диагностировании применить соответствующее лечение, включая чрескожное коронарное вмешательство;

в) осмотреть грудную клетку на предмет пневмоторакса, ателектаза, пневмонии. Проверить положение интубационной трубки и других катетеров;

г) провести газометрию артериальной крови и коррекцию кислотно-щелочного баланса. Применить оксигенотерапию при необходимости;

д) определить уровень электролитов и провести коррекцию электролитных нарушений. Контролировать уровень гликемии и при необходимости применять внутривенную инфузию инсулина;

е) проверить наличие активного кровотечения и анемии. Провести трансфузию эритроцитов при необходимости;

ж) оценить функцию почек и печени;

з) провести базовые исследования системы свертывания крови и, при необходимости, исследования на предмет тромбоэмболии легочной артерии;

и) провести токсикологические исследования при подозрении на отравление и соответствующее лечение.

4. В случае подозрения на аспирацию или ее подтверждения важно выполнить бронхоскопию для очищения бронхов и предотвращения развития аспирационной пневмонии.
5. У пациентов без сознания или с неврологическими симптомами следует рассмотреть проведение компьютерной томографии (КТ) головы для выявления внутричерепного кровотечения, ишемического инсульта и отека головного мозга. После получения результатов КТ возможно принятие решения о проведении противоотечной терапии, включая введение 20% раствора маннитола и фуросемида. Также рекомендуется купирование судорог с применением бензодиазепинов, таких как клоназепам или диазепам.
6. Для улучшения неврологического прогноза у пациентов со спонтанным кровообращением после реанимации рекомендуется поддерживать температуру тела в диапазоне 32–36 °C в течение не менее 24 ч. Этого можно достичь с помощью компрессов со льдом или специализированных устройств, включая охлаждающие одеяла или катетеры, вводимые в полую вену.

Для индукции гипотермии можно начать с внутривенного введения холодного (4 °C) 0,9% раствора NaCl или раствора Рингера в объеме до 30 мл/кг массы тела. Это обычно приводит к снижению температуры на 1,5 °C. Постепенно и медленно, со скоростью 0,25–0,5 °C в час, согревать пациента до достижения нормальной температуры тела.

Осложнение СЛР

Осложнения, которые могут возникнуть в СРЛ, включают несколько серьезных состояний:

1. При искусственной вентиляции легких возможно наполнение желудка воздухом, что может привести к регургитации и аспирационной пневмонии. Также возможны осложнения в виде гиперинфляции легких и развития пневмоторакса.
2. Интубация может сопровождаться интубацией пищевода, что представляет опасность для дыхательных путей. Помимо этого, интубация может привести к кровотечениям и гипоксии, особенно если попытки интубации слишком длительны.
3. При косвенном массаже сердца возможны переломы ребер и грудины, а также развитие пневмоторакса, гематом и повреждений крупных сосудов внутри грудной клетки.
4. Дефибрилляция может вызвать ожоги кожи в месте приложения электродов и повреждение миокарда.

При всех эти осложнениях требуются немедленное вмешательство и мониторинг для минимизации возможных последствий.