Стенокардия представляет собой синдром, который проявляется в виде боли в грудной клетке или ее аналогов, обусловленных ишемией сердечной мышцы, чаще всего развивающейся на фоне физических усилий или стрессовых ситуаций. Такая боль может также появляться и без очевидных предпосылок. Это состояние указывает на нехватку кислорода для потребностей миокарда. Диагностика стабильной стенокардии осуществляется при условии, что выраженность и характер симптомов не увеличивались в течение последних 2 мес.

Клиническая картина

Клиническая картина стенокардии характеризуется рядом объективных симптомов, наиболее типичным из которых является боль в груди. Эта боль обычно локализуется за грудиной и может распространяться в шею, нижнюю челюсть, левое плечо и далее вдоль пути локтевого нерва к руке и пальцам, а также в эпигастрий и иногда в межлопаточную область. Боль обычно провоцируется физическими нагрузками или эмоциональным стрессом и проходит во время отдыха, часто длится несколько минут. Интересно, что после прекращения боли возможно увеличение длительности физической активности при новой попытке. Утром боль может быть более выраженной и увеличиваться из-за влияния холодного воздуха или переедания. Важно отметить, что боль не зависит от изменения положения тела или дыхательных движений. Применение сублингвального нитроглицерина, который обычно устраняет боль в течение 1–3 мин, может служить индикатором ишемической природы боли. Если же уменьшение выраженности симптомов наступает позднее, возможна другая причина боли, например, заболевание пищевода.

В некоторых случаях стенокардия может проявляться не только классической болью в груди, но и через различные эквиваленты, которые иногда называют «масками» стенокардии. К таким альтернативным симптомам относятся одышка при физических нагрузках, особенно у лиц пожилого возраста или пациентов с сахарным диабетом, быстрая утомляемость, боль в животе и тошнота. Эти симптомы могут существенно усложнить диагностику, поскольку они не всегда очевидно связаны с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, значительное количество эпизодов ишемии миокарда в диапазоне 50–80%, подтвержденных объективными диагностическими методами, протекает без видимых симптомов, что известно как «немая» ишемия. При этом состоянии необходимо особое внимание, так как отсутствие явных признаков может задержать своевременное обращение за медицинской помощью и соответствующее лечение.

Классификация степени тяжести стенокардии играет ключевую роль в мониторинге патологии и выборе методов лечения. Эта система позволяет врачам оценивать степень тяжести симптомов и их влияние на повседневную активность пациента. Для большинства больных характерна стабильность симптомов на протяжении многих лет. В некоторых случаях фиксируются длительные периоды спонтанных ремиссий. Однако такие ремиссии могут быть ложными, особенно если пациент самостоятельно сокращает уровень своей физической активности, чтобы избежать провоцирования симптомов. Это подчеркивает важность точной оценки состояния и адаптации плана терапии в соответствии с текущим состоянием и потребностями пациента.

Классификация степени тяжести стенокардии помогает врачам определить, насколько заболевание влияет на способность больного совершать повседневную физическую активность и принимать решения о методах лечения.

Ниже представлено краткое описание каждого класса

Класс I: пациенты с этой степенью стенокардии не испытывают боль в груди при выполнении обычной физической активности, такой как ходьба по ровной местности или подъем по лестнице. Симптомы могут развиваться только при выполнении более интенсивной, неожиданной или длительной физической активности.

Класс II: у больных с этим уровнем отмечается незначительное ограничение физической активности. Стенокардия может развиваться при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, ходьбе после приема пищи, в холодную или ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса или утром после пробуждения.

Класс III: этот класс характеризуется значительным ограничением физической активности. Стенокардия может развиться даже при прохождении небольшого расстояния (100–200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один этаж при обычных условиях.

Класс IV: самая тяжелая степень стенокардии, при которой любая физическая активность может вызвать стенокардию, а симптомы могут проявляться даже в состоянии покоя.

Эта классификация помогает в оценке степени функционального ограничения пациентов и планировании адекватной терапевтической стратегии, учитывая индивидуальные особенности течения заболевания.

В контексте стенокардии и связанных с ней состояний субъективные симптомы могут не всегда быть специфичными исключительно для этой патологии. Однако наличие определенных признаков может указывать на повышенный риск развития коронарной болезни сердца (КБС), особенно если они ассоциированы с атеросклерозом других артерий. К примеру, шумы над сонной артерией или аномальные значения косточково-плечевого индекса (<0,9 или >1,15) могут свидетельствовать о наличии системного атеросклероза, что, в свою очередь, повышает вероятность ишемической болезни сердца.

Во время эпизода ишемии миокарда, когда сердечная мышца испытывает дефицит кислорода, могут проявляться дополнительные симптомы, такие как наличие 3-го или 4-го сердечного тона, что является признаком сердечной недостаточности или аномалий в работе сердца. Также могут выявляться симптомы недостаточности митрального клапана, что указывает на изменения в гемодинамике сердца из-за ишемического процесса. Эти признаки могут помочь врачам в диагностике и оценке степени поражения сердечно-сосудистой системы.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Диагностика стенокардии и стабильной КБС включает ряд лабораторных исследований, которые помогают определить факторы риска атеросклероза и другие состояния, обусловливающие развитие стенокардии. Ниже представлены основные лабораторные тесты, рекомендуемые для начальной оценки пациентов:

1. Липидный профиль: включает измерение уровней общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в плазме крови натощак. Эти показатели помогают оценить риск развития атеросклеротических изменений в сосудах.
2. Гликемия натощак и гликированный гемоглобин (HbA1c): эти показатели помогают оценить уровень глюкозы в плазме крови и ее средний уровень за последние 2–3 мес, что важно для выявления сахарного диабета или преддиабетического состояния, которые являются значимыми факторами риска развития КБС.
3. Общий анализ крови: может помочь выявить наличие воспалительных процессов, анемию и другие состояния, которые могут влиять на сердечно-сосудистую систему.
4. Уровень креатинина и оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ): эти показатели помогают оценить функцию почек, что важно, так как почечная недостаточность может повысить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

По клиническим показаниям могут быть назначены дополнительные исследования:

• сердечные тропонины: важны для выявления острого коронарного синдрома.
• Функция щитовидной железы: нарушения могут влиять на сердечно-сосудистую систему.
• Показатели функции печени: особенно важны после начала терапии статинами, которые могут повлиять на печень.
• Креатинфосфокиназа (КФК): изучается в случае наличия симптомов миопатии, так как статины и другие лекарственные средства могут вызывать мышечные повреждения.
• BNP или NT-proBNP: с помощью этих маркеров можно оценить наличие и степень сердечной недостаточности.

Эти исследования помогают создать полную картину состояния больного, что позволяет врачу адекватно оценить риски и назначить соответствующее лечение.

Электрокардиограмма (ЭКГ) в состоянии покоя является стандартной диагностической процедурой для всех пациентов с подозрением на стенокардию. ЭКГ позволяет регистрировать электрическую активность сердца и может помочь выявить неспецифические признаки, которые помогают в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Ключевые аспекты ЭКГ в контексте стенокардии

1. Нормальная ЭКГ в состоянии покоя: у большинства лиц, не имеющих в анамнезе инфаркта миокарда, ЭКГ может не показывать явных нарушений. Однако стоит помнить, что нормальная ЭКГ не исключает наличия ишемии миокарда, так как многие эпизоды ишемии происходят без видимых изменений на ЭКГ в состоянии покоя.
2. ЭКГ во время боли: если выполнить ЭКГ в момент наличия боли в груди, можно выявить более специфические признаки ишемии. В 50% случаев удается диагностировать изменения, такие как депрессия сегмента ST, которые напрямую указывают на наличие ишемии.
3. Депрессия сегмента ST между приступами: наличие депрессии сегмента ST даже в периоды между приступами боли может свидетельствовать о значительной ишемии левого желудочка. Это особенно важно в случаях, когда предполагается сужение ствола левой коронарной артерии, поэтому может быть необходимым дополнительное и более интенсивное обследование, такое как коронарная ангиография или стресс-ЭКГ.

ЭКГ является важным инструментом в диагностике стенокардии, поскольку позволяет оценить электрическую активность сердца и выявить потенциальные нарушения, связанные с ишемией. Несмотря на это, важно сочетать результаты ЭКГ с другими диагностическими данными и клинической картиной для комплексной оценки состояния пациента.

Электрокардиографический тест с физической нагрузкой (стресс-ЭКГ) является важным инструментом для диагностики стенокардии и оценки стабильной КБС. Этот тест рекомендуется для больных с начальной вероятностью наличия стабильной КБС (Pre-Test Probability — PTP) на уровне 15–65%. Ниже представлены ключевые аспекты этого метода обследования:

Критерии положительного теста

1. Изменения сегмента ST: выявление депрессии или элевации сегмента ST на ЭКГ во время или после нагрузки может указывать на ишемию миокарда.
2. Симптомы стенокардии: развитие или увеличение выраженности боли в груди, соответствующей стенокардии, во время теста.
3. Неспособность достичь целевой частоты сердцебиения: это может свидетельствовать о недостаточной работоспособности сердца.

Причины псевдоположительных и псевдоотрицательных результатов

• Псевдоположительные результаты: могут развиться у лиц без КБС, но с изменениями на ЭКГ, вызванными другими факторами, например, гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями или приемом некоторых лекарственных средств.
• Псевдоотрицательные результаты: могут произойти, если пациент прекращает тест до достижения достаточной степени нагрузки из-за усталости или других несвязанных с ишемией причин.

Ограничения теста

Стресс-ЭКГ может быть недиагностическим в случаях, когда начальные изменения на ЭКГ делают трудной или невозможной интерпретацию результатов при нагрузке. Например:

• блокада левой ножки пучка Гиса.
• Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (предвозбуждение).
• Наличие ритма от кардиостимулятора.

В таких случаях могут быть рекомендованы альтернативные методы стресс-тестирования, такие как стресс-эхокардиография или сцинтиграфия миокарда, с помощью которых возможно обеспечить более точную диагностику при наличии ЭКГ-аномалий.

Давайте разберем диагностические методы и их значение в оценке стенокардии и связанных с ней условий.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Холтеровское мониторирование представляет собой метод непрерывной записи ЭКГ в течение 24 ч или более. Этот метод позволяет выявить периодические или временные нарушения сердечного ритма, которые могут не проявляться во время стандартной ЭКГ в состоянии покоя.

• Основное применение: этот метод рекомендуется не рутинно, а в специфических случаях, например, при наличии аритмий или при подозрении на стенокардию Принцметала, которая характеризуется спазмом коронарных артерий.
• Выявление «немой» ишемии: ишемические эпизоды протекают без болевых ощущений.

Эхокардиография в состоянии покоя

Эхокардиография является ультразвуковым исследованием сердца, которое позволяет визуализировать его структуры и оценить функциональное состояние.

Диагностическое значение: эхокардиография помогает идентифицировать другие возможные причины симптомов, схожих со стенокардией, оценивает сократимость миокарда, диастолическую функцию и измеряет фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), что важно для оценки риска развития сердечно-сосудистых событий.

Визуализационные тесты с нагрузкой

Эти методы исследования используются для оценки реакции сердечной мышцы на физическую нагрузку или фармакологическую стимуляцию.

• Эхокардиографическая проба с нагрузкой: позволяет оценить изменения в сократимости миокарда, вызванные ишемией, во время нагрузочных условий.
• Сцинтиграфия миокарда: при этом методе используются радиоактивные вещества для оценки кровоснабжения и перфузии сердечной мышцы. Позволяет выявить зоны с нарушенным кровоснабжением, что может указывать на наличие значительных стенозов в коронарных артериях.

Каждый из этих методов имеет свои индикации и ограничения, и их выбор зависит от индивидуальной клинической картины и предполагаемого диагноза. Это обеспечивает комплексный подход к диагностике и планированию лечения стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Компьютерная томография (КТ)

С помощью КТ сердца можно получить ценную информацию о состоянии коронарных артерий:

• оценка анатомии коронарных сосудов: КТ-ангиография позволяет визуализировать структуру и возможные аномалии в коронарных артериях, что особенно важно при подозрении на ишемическую болезнь сердца.
• Индекс коронарного кальция: измерение количества кальциевых отложений в коронарных артериях по шкале Агатстона помогает оценить общую выраженность атеросклероза. Хотя высокий индекс коррелирует с повышенным риском развития коронарной патологии, низкий индекс не исключает наличия значимых стенозов, особенно у пациентов с симптомами.

КТ-ангиография рекомендуется

• При PTP стабильной КБС в пределах 15–50%: в качестве альтернативы визуализационным тестам с нагрузкой.
• При сомнительных или невозможных нагрузочных тестах: если PTP находится в диапазоне 15–65%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ сердца является одним из наиболее детальных методов для оценки жизнеспособности миокарда и выявления послеинфарктных изменений:

• жизнеспособность миокарда и послеинфарктный рубец: МРТ с применением контрастных агентов или ПЭТ позволяют точно оценить степень поражения миокарда и наличие жизнеспособного тканевого участка.
• МРТ с нагрузкой: использование добутамина в ходе МРТ позволяет увеличить чувствительность метода к ишемии, делая его необходимым в случаях, когда стандартная эхокардиография невозможна по техническим причинам (например при субоптимальном акустическом окне).

Оба метода, КТ и МРТ, предоставляют важные данные для диагностики и выбора стратегии терапии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно когда другие тесты недоступны или их результаты неоднозначны.

Давайте подробнее рассмотрим эти диагностические методы, которые используются для оценки состояния сердечно-сосудистой системы:

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

ПЭТ сердца — это высокоточный метод для оценки жизнеспособности миокарда и изучения перфузии (кровоснабжения) сердечной мышцы. Этот метод особенно ценен благодаря своей высокой чувствительности и способности точно определить области пониженной перфузии и потенциального восстановления функции миокарда после лечения.

• Ограничения: к основным ограничивающим факторам ПЭТ относятся высокая стоимость исследования и относительно низкая доступность по сравнению с более традиционными методами диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Гибридные технологии (КТ + однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), КТ + ПЭТ, ПЭТ + МРТ)

Гибридные изображения, сочетающие данные КТ и ОФЭКТ или ПЭТ и МРТ, позволяют одновременно оценивать как анатомическое строение коронарных артерий, так и их функциональное состояние. Это сочетание повышает диагностическую точность, позволяя врачам более точно определять наличие и степень КБС.

• Преимущества: одновременное использование анатомической и функциональной информации повышает возможности планирования терапии, предоставляя детальную информацию о структуре и функции коронарных артерий.

Коронарография

Коронарография, или коронарная ангиография, является золотым стандартом для диагностики анатомии коронарных артерий. Этот метод включает введение контрастного вещества непосредственно в коронарные артерии с последующей рентгеновской визуализацией.

Диагностическая ценность: коронарография позволяет точно оценить степень стеноза артерий, выявить участки сужения или блокировки и определить наилучший подход к лечению, включая возможность выполнения ангиопластики или коронарного шунтирования во время самого исследования.

Эти методы обеспечивают комплексный подход к диагностике и терапии сердечно-сосудистых заболеваний, позволяя врачам выбрать наиболее эффективные стратегии лечения на основе детальной информации о структуре и функционировании сердечной мышцы и коронарных артерий.

Диагностические критерии

Для начала диагностики КБС важно оценить PTP наличия этого заболевания. Данная оценка необходима для правильного выбора диагностических процедур и оптимизации использования медицинских ресурсов.

Диагностические критерии на основе характера боли в грудной клетке:

1. Типичная стенокардическая боль:
   • полностью соответствует 3 критериям:
     • Боль локализуется за грудиной и иррадиирует в типичные зоны.
     • Боль провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом.
     • Боль устраняется в состоянии покоя или после приема нитратов сублингвально.

2. Нетипичная стенокардическая боль: соответствует 2 из 3 критериев.
3. Нестенокардическая боль: соответствует 1 критерию.

Влияние возраста и пола пациента: возраст и пол больного также важны при определении PTP, так как риск развития КБС повышается с возрастом и обычно выше у мужчин, особенно в более молодом возрасте.

Последующие диагностические действия на основе PTP:

1. Повышенная вероятность (>85%): напрямую перейти к коронарографии, так как высока вероятность наличия значимого коронарного стеноза.
2. Промежуточная вероятность (15–85%): выполнить функциональное тестирование, такое как стресс-ЭКГ, стресс-эхокардиография, или в некоторых случаях КТ-ангиографию. Эти методы могут помочь подтвердить диагноз КБС или исключить его.
3. Низкая вероятность (<15%): рекомендуется искать альтернативные причины симптомов, поскольку вероятность КБС очень низка.

Эта структурированная диагностическая стратегия позволяет эффективно использовать ресурсы здравоохранения, сокращая необходимость в ненужных инвазивных процедурах и фокусируя внимание на пациентах с наивысшим риском развития сердечно-сосудистых событий.

Выбор типа теста с нагрузкой при диагностике КБС зависит от нескольких факторов, включая PTP болезни, физическое состояние больного, а также доступность и точность диагностических технологий. Вот детальный обзор 3 основных типов тестов:

1. Визуализационный тест с физической нагрузкой

Этот метод рекомендуется:

• для пациентов с PTP в диапазоне 15–85%, особенно для тех, у кого PTP находится в пределах 66–85%.
• Преимущества перед электрокардиографическим тестом с физической нагрузкой, особенно если последний недоступен или если результаты ЭКГ-теста неоднозначны.
• При наличии на ЭКГ в состоянии покоя патологических изменений, которые могут затруднить интерпретацию результатов нагрузочного ЭКГ.
• Как начальное исследование у пациентов без типичной стенокардии или с ФВЛЖ <50%.
• После реваскуляризации для оценки эффективности процедуры.
• Для функциональной оценки стенозов коронарных артерий промежуточной степени. Ишемия, затрагивающая >10% миокарда левого желудочка, указывает на повышенный риск и может стать основанием для коронарографии и реваскуляризации.

2. Визуализационный тест с фармакологической пробой

Этот тест показан:

• когда пациент не может выполнить тест с физической нагрузкой из-за ограничений по здоровью, например при ортопедических проблемах или общем низком уровне физической подготовки.
• Использует фармакологические агенты для стимуляции сердечной работы, имитируя эффекты упражнений, что позволяет оценить реакцию сердца на повышенные нагрузки в контролируемых условиях.

3. Электрокардиографический тест с физической нагрузкой

Рекомендуется:

• для пациентов с промежуточной PTP (15–85%), если визуализационные тесты с нагрузкой недоступны.
• Этот тест может помочь выявить изменения в ЭКГ, характерные для ишемии, во время физической активности, но его чувствительность и специфичность ниже, чем у визуализационных методов.

Выбор метода зависит от доступности технологий, возможностей пациента выполнять физические упражнения и точности необходимой диагностики в каждом конкретном случае.

Индикации для проведения коронарографии для подтверждения или исключения диагноза КБС:

1. PTP >85% (повышенная вероятность наличия КБС), при явно выраженных симптомах или клинической картине, что свидетельствует о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений. В таких случаях целесообразно сразу приступить к коронарографии, минуя начальные этапы неинвазивного обследования, с возможностью последующей реваскуляризации.
2. Наличие характерных признаков стенокардии в сочетании с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ <50%).
3. Спорные или нечеткие результаты, полученные в ходе неинвазивных исследований, что делает необходимым проведение коронарографии для дальнейшей оценки фракционного резерва кровотока (Fractional flow reserve — FFR), если это целесообразно.
4. Отсутствие возможности проведения стандартных визуализационных методов с нагрузкой или наличие повышенного профессионального риска, например у пилотов, что обусловливает необходимость учета существующих законодательных норм.

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений после установления диагноза КБС и начала консервативной терапии является ключевым этапом в контроле состояния пациента. Для этого можно использовать те же диагностические методы, что и при первоначальном диагностировании. Оценка таких факторов, как клинические проявления, возраст пациента, пол, функциональное состояние левого желудочка и степень атеросклеротических поражений в коронарных артериях, играет важную роль в прогнозировании долгосрочного исхода патологии. Пациенты с повышенным риском (годовой риск летальности составляет >3%) классифицируются как кандидаты для проведения реваскуляризации, что может способствовать уменьшению выраженности симптомов стенокардии и улучшению общего прогноза. Тактика лечения и мониторинг зависят от оценки этого риска.

Индикации для проведения коронарографии в оценке риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с диагностированной КБС и для определения степени атеросклеротических изменений, а также возможности осуществления инвазивной терапии включают:

1. Больные, перенесшие процедуру реваскуляризации, как при наличии, так и без симптомов, с результатами теста с нагрузкой, указывающими на повышенный риск развития ишемии, затрагивающей >10% миокарда.
2. Пациенты, готовящиеся к масштабным несердечным хирургическим вмешательствам, особенно васкулярным, таким как операции по коррекции аневризмы аорты, аорто-бедренное шунтирование или каротидная эндартерэктомия. В этих случаях коронарография рекомендуется, если на основании неинвазивных исследований риск развития нежелательных сердечных событий оценивается как промежуточный или повышенный. Рассмотрение возможности проведения контрольной коронарографии независимо от наличия клинических симптомов предлагается в интервале 3–12 мес после проведения хирургических вмешательств, связанных с таким риском, как операции из-за стеноза ствола левой коронарной артерии.

Лечение

Общие принципы

Основные направления в контроле пациентов с атеросклерозом включают:

1. Устранение факторов риска атеросклероза как часть вторичной профилактики.
2. Терапия сопутствующих заболеваний, увеличивающих выраженность симптомов стенокардии, включая анемию, гипертиреоз и нарушения ритма сердца с высокой частотой желудочковых сокращений.
3. Повышение уровня физической активности, не превышая при этом порог стенокардии: рекомендуется 30–60 мин/сут, не менее 5 р/нед.
4. Ежегодная вакцинация против гриппа для предотвращения осложнений.
5. Медикаментозное лечение, направленное на профилактику развития сердечно-сосудистых событий и смерти, а также уменьшение выраженности симптомов стенокардии.
6. Инвазивные методы терапии, такие как чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ), применяются в индивидуальных случаях.

Препараты, применяемые для улучшения прогноза заболевания

Для обеспечения долгосрочной профилактики и поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы каждому пациенту рекомендуется пожизненный прием следующих лекарственных средств:

1. Антитромбоцитарные препараты: ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75 мг. В случае развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется добавление лекарственного средства, снижающего секрецию соляной кислоты. При наличии противопоказаний к применению АСК, таких как язвенная болезнь, геморрагический диатез или аспириновая бронхиальная астма, следует принимать клопидогрел 75 мг 1 р/сут.
2. Статины следует принимать для снижения уровня ХС ЛПНП до целевого значения ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или на 50% от исходного уровня, если целевой показатель недостижим. В случае непереносимости или неэффективности статинов следует назначить эзетимиб.

При диагностированной артериальной гипертензии, сахарном диабете, сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Также у пациентов со стенокардическими симптомами и диагностированной КБС следует рассмотреть возможность применения ИАПФ или БРА для оптимизации терапии.

Лечение стенокардии (ишемии)

Для купирования симптомов стенокардии и профилактики перед планируемыми физическими нагрузками применяйте нитроглицерин в форме аэрозоля. При отсутствии уменьшения выраженности симптомов через 5 мин после применения первой дозы пациенту следует немедленно вызвать скорую помощь. Необходимо учитывать относительные противопоказания, такие как гипертрофическая кардиомиопатия с сужением выходного тракта левого желудочка и тяжелая форма аортального стеноза. Также важно избегать применения нитроглицерина в течение 24 ч после приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, как, например, средства для повышения эрекции, включая аванафил и тадалафил. При лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы допустимо одновременное применение нитратов и селективного α-блокатора, такого как тамсулозин. Среди возможных побочных эффектов отмечаются головная боль, гиперемия лица, головокружение, синкопе, ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия и метгемоглобинемия.

Для профилактики стенокардии и улучшения толерантности к физическим нагрузкам рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов, которые являются препаратами первой линии. Они считаются одинаково эффективными в контроле этого состояния; целесообразно стремиться к максимальной рекомендованной дозе. При наличии значительно выраженной ишемии (10% левого желудочка) у пациентов без наличия симптомов также может быть рассмотрено назначение блокатора β-адренорецепторов. Однако важно учитывать абсолютные противопоказания к их применению, такие как симптоматическая брадикардия, артериальная гипотензия, атриовентрикулярная (АВ) блокада II или III степени, синдром слабости синусового узла, тяжелая степень декомпенсированной сердечной недостаточности и бронхиальная астма. Среди побочных эффектов отмечены брадикардия, АВ-блокада, периферический артериоспазм, нарушение периферической тканевой перфузии, утомляемость, головная боль, нарушения сна, бессонница, яркие сны и депрессия, особенно при применении пропранолола. Также могут отмечаться импотенция и снижение либидо.

Блокаторы кальциевых каналов занимают важное место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, выступая в качестве препаратов первой линии.

1. Дилтиазем и верапамил часто применяют как альтернативу блокаторам бета-адренорецепторов при наличии противопоказаний или непереносимости последних. Однако важно помнить, что их не следует комбинировать с блокаторами бета-адренорецепторов. Больным с медленным сердечным ритмом или другими противопоказаниями к применению дилтиазема и верапамила рекомендуется рассмотреть применение препаратов из группы дигидропиридинов. Противопоказания к применению дилтиазема и верапамила включают сердечную недостаточность, брадикардию, нарушения АВ-проводимости и артериальную гипотензию. Нежелательные эффекты включают запор, брадикардию, АВ-блокаду и артериальную гипотензию.

2. Дигидропиридины, такие как амлодипин и фелодипин, часто назначают сочетанно с блокаторами бета-адренорецепторов, если монотерапия блокаторами бета-адренорецепторов оказывается неэффективной. Эти препараты могут вызывать гиперемию лица, головную боль, а также отеки стоп и голеней.

Нитраты длительного действия являются эффективными средствами второй линии для лечения стенокардии. Их можно применять сочетанно с ивабрадином, никорандилом или ранолазином. При приеме нитратов 2 р/сут важно соблюдать интервал в около 10 ч между дозами для оптимизации терапевтического эффекта. Также доступны пластыри с нитроглицерином, которые начинают действовать в течение нескольких минут после нанесения и поддерживают антиангинальный эффект на протяжении 3–5 ч.

Другие лекарственные средства

1. Ивабрадин, изначально назначаемый в дозе 5 мг 2 р/сут, которая может быть повышена до 7,5 мг 2 р/сут для замедления сердечного ритма за счет его специфического воздействия на синусовый узел. Этот препарат рекомендуется пациентам с частотой пульса в состоянии покоя >70 уд./мин. Ивабрадин особенно необходим в случаях, когда противопоказаны или плохо переносятся блокаторы β-адренорецепторов и блокаторы кальциевых каналов. Если при применении блокаторов β-адренорецепторов не обеспечивается адекватный контроль сердечной деятельности, возможно их сочетание с ивабрадином. Также ивабрадин может быть рассмотрен для пациентов с синусовым ритмом и пониженным артериальным давлением. Если в течение 3 мес не фиксируется уменьшение выраженности стенокардических симптомов или развивается фибрилляция предсердий, следует рассмотреть прекращение терапии.
2. Молсидомин применяют в качестве антиангинального средства. Этот препарат длительного действия в дозе 16 мг 1 р/сут обусловливает такую же эффективность, как и лекарственное средство с немедленным высвобождением в дозе 8 мг, принимаемое 2 р/сут.
3. Никорандил, сосудорасширяющее средство, действует как активатор калиевых каналов в гладкомышечных клетках. Этот препарат обычно применяется в качестве терапии второй линии и рекомендуется для больных, у которых лекарственные средства первой линии противопоказаны или оказались неэффективны.
4. Препараты, подавляющие β-окисление жирных кислот, такие как ранолазин и триметазидин, являются антиангинальными средствами второй линии. Ранолазин не рекомендуется назначать пациентам с циррозом печени из-за возможных побочных эффектов, включая запор, тошноту, головокружение и удлинение интервала Q–T, что видно на ЭКГ. Триметазидин не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона, тремором и двигательными нарушениями, а также у тех, у кого диагностировано тяжелое нарушение функции почек.
5. Аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы, в дозе 600 мг/сут также проявляет антиангинальное действие. Этот препарат помогает снизить уровень мочевой кислоты, что может способствовать уменьшению выраженности симптомов стенокардии.

Стратегия консервативного лечения

Оптимальная консервативная терапия сердечно-сосудистых заболеваний обычно включает применение как минимум одного антиангинального лекарственного средства, а также препаратов, способствующих улучшению прогноза. Блокаторы бета-адренорецепторов и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рассматриваются как антиангинальные препараты первой линии. В случае, если начальная терапия не оказывается достаточно эффективной, возможно дополнение или замена применяемых лекарственных средств препаратами второй линии. Если эти меры не приносят ожидаемого результата, следует рассмотреть возможность проведения коронарографии с целью определения необходимости реваскуляризации, включая ЧКВ или АКШ.

Инвазивное лечение

Процедура реваскуляризации, включая ЧКВ или АКШ, рекомендуется в случаях, когда симптомы стенокардии не поддаются контролю с помощью консервативного лечения или если в результате неинвазивных исследований выявлены значительные участки миокарда, которые могут обусловить развитие ишемии. Решение о реваскуляризации принимается, если риск процедуры ниже ожидаемой пользы, особенно для пациентов с документированной ишемией миокарда и одним из следующих условий: сужение ствола левой коронарной артерии >50%, сужение начального сегмента передней межжелудочковой артерии (LAD) >50% или значительный (>10%) участок ишемизированного миокарда по данным эхокардиографии с нагрузкой. В случаях, когда выявляются поражения в нескольких сосудах или сужение ствола левой коронарной артерии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или другими сопутствующими заболеваниями, необходим анализ так называемой «Heart Team», включающей кардиолога, кардиохирурга и инвазивного кардиолога. Эта команда оценивает возможность безопасной и эффективной реваскуляризации. Важно, чтобы реваскуляризация не проводилась одновременно с диагностической ангиографией, чтобы обеспечить тщательную оценку и планирование. При выборе метода реваскуляризации команда также оценивает риск смертности.

Оценка риска смертности и развития серьезных осложнений для больных, претендующих на кардиохирургическое вмешательство, может производиться на основе различных шкал:

1. Краткосрочный прогноз (внутригоспитальный или 30-дневный) часто оценивается с помощью шкалы STS Score, особенно предпочтительной при АКШ, а также EuroSCORE II, ACEF, NCDR CathPCI или EuroSCORE (последний рекомендуется с осторожностью).
2. Долгосрочный прогноз (≥1 год) лучше всего оценивается с использованием шкалы SYNTAX, которая предпочтительна, а также SYNTAX II, ASCERT CABG, ASCERT PCI, Logistic Clinical SYNTAX.

Что касается выбора метода реваскуляризации, ЧКВ часто предпочитают в следующих случаях:

1. Заболевание, поражающее 1–2 сосуда, не затрагивающее проксимальный сегмент передней межжелудочковой артерии (LAD).
2. Наличие анатомических признаков с низким риском развития осложнений.
3. Впервые выявленный рестеноз.
4. Наличие сопутствующих патологических состояний, которые повышают риски, связанные с кардиохирургической операцией.

Выбор между ЧКВ и АКШ может быть равноценным в следующих случаях:

1. Заболевание с поражением одного сосуда, включая стеноз начального сегмента передней межжелудочковой артерии (LAD).
2. Патология ствола левой коронарной артерии с оценкой ≤22 баллов по шкале SYNTAX.
3. Болезнь с поражением 2 сосудов, а также со стенозом начального сегмента LAD.
4. Заболевание с поражением 3 сосудов и оценкой ≤22 баллов по шкале SYNTAX.

АКШ предпочтительнее других методов в следующих ситуациях:

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии с оценкой ≥23 баллов по шкале SYNTAX.
2. Патологическое состояние с поражением 3 сосудов и оценкой ≥23 баллов по шкале SYNTAX.

Коронарография и реваскуляризация после АКШ:

1. Коронарографию следует выполнять у пациентов с симптомами ишемии миокарда, повышенным уровнем сердечных биомаркеров, таких как тропонин, что может указывать на периоперационный инфаркт миокарда, а также при наличии на ЭКГ ишемических изменений, свидетельствующих о значительной угрозе для большой области миокарда, значительных нарушениях подвижности стенок сердца или послеоперационной гемодинамической нестабильности.
2. ЧКВ предпочтительны в случае технической возможности их проведения на ранних стадиях ишемии миокарда после АКШ (в течение первых 30 дней после операции). Особенно предпочтительно использование собственных коронарных артерий пациента или шунтов из внутренней грудной артерии, в отличие от венозных шунтов с острой окклюзией или значительными патологическими изменениями.
3. При возникновении поздней окклюзии установленного шунта или в случаях прогрессирования заболевания, если у пациентов отмечаются выраженные симптомы или обширная ишемия миокарда, несмотря на применение оптимальной консервативной терапии, рекомендуется проведение ЧКВ. Этот метод является предпочтительным, если технически возможно, особенно ЧКВ, использующий собственные артерии пациента для шунта. В случаях, если ЧКВ проводится на венозных шунтах, предпочтительно использование стентов, высвобождающих лекарственные средства (DES). Если ЧКВ не является опцией или не приводит к желаемым результатам, следует рассмотреть возможность выполнения повторного АКШ, желательно с использованием внутренней грудной артерии в качестве шунта. Повторное АКШ становится особенно актуальным для лиц со множественными сужениями аортокоронарных шунтов, нарушенной функцией левого желудочка, длительной окклюзией шунтов в нескольких местах или когда проходная внутренняя грудная артерия недоступна. Для пациентов с функционирующей левой внутренней грудной артерией и подходящими для ЧКВ изменениями в коронарных артериях также следует оценить целесообразность выполнения ЧКВ.

Рестеноз после ЧКВ обычно лечится повторным ЧКВ, за исключением следующих ситуаций, если:

1. Анатомические изменения в коронарных артериях таковы, что их нельзя адекватно скорректировать с помощью ЧКВ;
2. Имеется заметное прогрессирование поражений в других артериях, при котором требуется более комплексный подход к лечению;
3. Рецидивирующий рестеноз происходит неоднократно и возможности для дальнейших вмешательств ограничены из-за технических или клинических осложнений.

В таких обстоятельствах может быть необходимой переоценка стратегии лечения, включая возможное применение альтернативных методов, таких как АКШ.

ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом рекомендуются в следующих случаях:

1. Использование стентов, высвобождающих лекарственные средства (DES), для снижения риска развития рестеноза.
2. Для пациентов, принимающих метформин, важно провести тщательный мониторинг функции почек в течение 2–3 дней после коронарографии или ЧКВ. В случаях с почечной недостаточностью может быть рассмотрена отмена метформина на 48 ч до начала процедуры.
3. При наличии обширного поражения коронарных артерий и приемлемом операционном риске рекомендуется рассмотреть выполнение АКШ, особенно с использованием 2 внутренних грудных артерий, вместо ЧКВ.
4. В случаях заболевания с поражением большого количества сосудов и оценкой по шкале SYNTAX ≤22 ЧКВ может быть рассмотрен как альтернатива АКШ.

Для пациентов с хроническим заболеванием почек средней или тяжелой степени, при которых обширное поражение коронарных артерий обусловливает необходимость проведения АКШ, и, если операционный риск оценивается, как приемлемый, а предполагаемая продолжительность жизни оправдывает такой подход, предпочтение следует отдать АКШ вместо ЧКВ. Следует также учитывать возможность отмены после коронарографии до исчезновения эффекта контрастного вещества на функцию почек.

В случаях, когда поражение большого количества сосудов сопровождается выраженными симптомами или ишемией миокарда и, если операционный риск повышен или ожидаемая продолжительность жизни больного не превышает 1 года, предпочтительнее рассмотреть ЧКВ вместо АКШ. Возможно, следует рассмотреть АКШ без использования аппарата искусственного кровообращения. При выборе ЧКВ предпочтение следует отдать стентам нового поколения, высвобождающим лекарственные средства (DES).

Основные принципы антитромботической терапии для пациентов с фибрилляцией предсердий, которые подвержены умеренному или повышенному риску тромбоэмболических осложнений после имплантации стентов в коронарные артерии, включают необходимость длительной антикоагулянтной терапии. Эта мера предотвращает возможность образования тромбов в стентах и системном кровотоке, что критически важно для предупреждения инсультов и других серьезных осложнений. Подход к лечению должен быть комплексным с учетом индивидуального баланса рисков развития кровотечений и тромбозов, и поэтому необходим тщательный мониторинг и возможность коррекции доз антикоагулянтов в зависимости от клинической ситуации пациента.

Мониторинг

Регулярное наблюдение за модифицируемыми факторами риска является ключевым аспектом управления стенокардией. Частота контрольных визитов к врачу должна быть скорректирована в зависимости от тяжести факторов риска и активности стенокардии. Обычно в первый год после диагностики рекомендуется проводить осмотры каждые 3–4 мес. В дальнейшем при стабильном состоянии пациента визиты могут быть сокращены до 1 раза каждые 6 мес.

Прогноз

Среди пациентов с стенокардией годовая смертность колеблется в пределах 1,2–3,8%, а риск смерти по сердечным причинам составляет 0,6–1,4%. Кроме того, вероятность развития инфаркта миокарда без летального исхода находится в пределах 0,6–2,7%. Несколько факторов могут ухудшить прогноз заболевания, включая пожилой возраст, прогрессирование симптомов стенокардии по шкале CCS, снижение способности к переносимости физических нагрузок, аномальные изменения на ЭКГ в состоянии покоя, развитие асимптоматической («немой») ишемии миокарда, систолическую дисфункцию левого желудочка, значительные участки ишемии, выявленные при неинвазивных нагрузочных тестах, обширные поражения, выявленные при коронарографии, сахарный диабет, функциональные нарушения функции почек, гипертрофию левого желудочка и частоту сердечного ритма в состоянии покоя >70 уд./мин.