Синдром Фелти

Содержание

Синдром Фелти — это редкий клинический вариант течения ревматоидного артрита, для которого, кроме поражения суставов, характерны спленомегалия и нейтропения (классическая триада симптомов).

Актуальность изучения этой патологии обусловлена несколькими факторами:

• несмотря на относительную редкость, заболевание ассоциировано с повышенной летальностью по сравнению с классическим ревматоидным артритом;
• клинико-лабораторная гетерогенность синдрома часто затрудняет своевременную диагностику;
• терапевтическая стратегия имеет определенные особенности, учитывающие взаимосвязь ревматологических и гематологических нарушений.

Исторические данные

История изучения болезни началась в XX в.: в 1924 г. американский врач Август Рой Фелти (Augustus Roi Felty) впервые описал необычный синдром (хронический артрит, спленомегалия, лейкопения) у 5 пациентов. В своей оригинальной публикации «Chronic arthritis in the adult, associated with splenomegaly and leukopenia: a report of five cases of an unusual clinical syndrome» автор представил детальную клиническую картину патологии, отметив, что это состояние отличается от классического течения ревматоидного артрита.

Современная концепция синдрома Фелти как особого варианта ревматоидного артрита с существенным вовлечением органов кроветворения сформировалась в 1990-х годах.

Эпидемиология

Частота выявления синдрома Фелти среди пациентов с ревматоидным артритом составляет около 1–3%. В абсолютных значениях распространенность патологии в общей популяции оценивается в 10–100:1 млн человек. Заболевание чаще диагностируют у лиц европеоидной расы, реже — у представителей монголоидной и негроидной расы. Гендерные особенности: соотношение пациентов женского и мужского пола составляет около 2–3:1, что соответствует общим тенденциям при аутоиммунных ревматических заболеваниях.

Средний возраст больного на момент установления диагноза составляет 55–60 лет. Временной промежуток между манифестацией ревматоидного артрита и развитием характерной триады симптомов, как правило, достигает 10–15 лет, хотя описаны случаи, когда все компоненты триады выявлялись одновременно при первичной диагностике заболевания. Синдром Фелти у детей и подростков развивается очень редко и поэтому требуется особо тщательный дифференциально-диагностический поиск.

В последние десятилетия наметилась тенденция к снижению частоты диагностики синдрома Фелти. Ее связывают с внедрением ранней агрессивной терапии ревматоидного артрита, предотвращающей формирование тяжелых системных проявлений заболевания.

Этиология

Точная причина развития синдрома Фелти, как и многих других аутоиммунных заболеваний, остается предметом научных дискуссий. Установлено, что инициация патологического процесса происходит при комплексном взаимодействии генетических факторов, иммунорегуляторных нарушений и внешнесредовых триггеров (табл. 1).

Патогенез

Центральными звеньями патогенеза синдрома Фелти являются:

• аутоиммунное воспаление;
• нарушения в системе нейтрофилов;
• дисфункция селезенки.

Генетически детерминированный аутоиммунный процесс инициирует порочный круг: хроническое воспаление поддерживает продукцию аутоантител, которые, в свою очередь, увеличивают выраженность воспаления и нарушают гемопоэз. Спленомегалия усугубляет нейтропению за счет повышенной секвестрации и разрушения нейтрофилов, а нейтропения приводит к развитию инфекционных осложнений, которые могут служить триггерами для усиления аутоиммунного процесса. Таким образом формируется самоподдерживающийся патологический процесс, определяющий хроническое прогрессирующее течение заболевания.

Иммунологические аспекты синдрома Фелти

Аутоиммунное воспаление развивается по механизмам, сходным с классическим ревматоидным артритом. Исходный этап — активация антигенпрезентирующих клеток (преимущественно дендритных клеток и макрофагов). Они представляют аутоантигены (модифицированные белки, содержащие цитруллин) в комплексе с молекулами HLA-DR4 Т-лимфоцитам. Активированные CD4+ T-хелперы продуцируют широкий спектр провоспалительных цитокинов, что сопровождается:

• активацией В-лимфоцитов с последующей продукцией аутоантител (РФ, АЦЦП, АНА, антитела к нейтрофилам);
• стимуляцией остеокластогенеза и костной деструкции;
• индукцией синтеза белков острой фазы воспаления гепатоцитами;
• активацией эндотелия и стимуляцией неоангиогенеза.

При синдроме Фелти отмечается более выраженная активация В-клеточного звена иммунитета по сравнению с классическим ревматоидным артритом, что проявляется экстремально высокими титрами аутоантител. Особую роль играют антитела к компонентам нейтрофилов, которые приводят к развитию нейтропении посредством опсонизации (присоединения различных опсонинов) клеток и их последующего разрушения в селезенке.

Патогенез нейтропении

Основные механизмы развития нейтропении:

• иммуноопосредованное разрушение нейтрофилов — антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов связываются с поверхностью клеток, вызывая их опсонизацию и последующий фагоцитоз макрофагами селезенки;
• нарушение гранулоцитопоэза в костном мозге — у части пациентов отмечается гипоплазия гранулоцитарного ростка, обусловленная воздействием аутоантител на миелоидных предшественников или нарушением продукции гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (granulocyte colony stimulating factor — G-CSF);
• секвестрация нейтрофилов в увеличенной селезенке — повышенное удержание и разрушение нейтрофилов в селезенке связано с изменением адгезивных свойств эндотелия и активацией макрофагов в красной пульпе органа;
• повышенный апоптоз нейтрофилов — ускоренное программированное клеточное отмирание нейтрофилов под воздействием провоспалительных цитокинов и аутоантител;
• избыточное образование нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs) — патологическая активация процесса становится причиной быстрого истощения циркулирующего пула нейтрофилов.

Патогенез спленомегалии

Увеличение селезенки происходит вследствие:

• повышенной антигенной стимуляции и пролиферации лимфоидных элементов (гиперплазия белой пульпы селезенки);
• расширения синусов и увеличения количества макрофагов, участвующих в клиренсе иммунных комплексов и опсонизированных клеток крови (гиперплазия красной пульпы);
• гемостаза в синусах селезенки на фоне портальной гипертензии, развивающейся при вовлечении печени в аутоиммунный процесс;
• экстрамедуллярного гемопоэза — компенсаторного механизма при нарушении костномозгового кроветворения.

Классификация

Классификация синдрома Фелти представляет определенные трудности в связи с его гетерогенностью и отсутствием общепринятых критериев. Тем не менее, основываясь на современных представлениях о патогенезе и клинических проявлениях, можно выделить несколько вариантов заболевания:

• по времени развития относительно ревматоидного артрита:
  • классический (последовательный) вариант — развивается через 10–15 лет после дебюта ревматоидного артрита;
  • одновременный вариант — все компоненты триады (артрит, спленомегалия, нейтропения) выявляются одновременно при первичной диагностике заболевания;
  • предшествующий вариант — гематологические нарушения и спленомегалия предшествуют развернутой клинической картине артрита (не более 5% случаев);
• по выраженности основных компонентов триады:
  • полный (классический) — отмечают все 3 основных компонента: серопозитивный ревматоидный артрит, спленомегалия и нейтропения;
  • неполный (абортивный) — отсутствует один из компонентов триады, чаще всего это клинически значимая спленомегалия при наличии артрита и нейтропении;
• по наличию большой гранулярно-лимфоцитарной пролиферации:
  • классический синдром Фелти — без признаков клональной пролиферации больших гранулярных лимфоцитов;
  • синдром Фелти с LGL-пролиферацией — характеризуется клональной экспансией больших гранулярных лимфоцитов (T-LGL), что сближает его с T-LGL лейкозом;
• по активности заболевания:
  • активная фаза — высокая воспалительная активность с выраженными клиническими и лабораторными проявлениями;
  • фаза неполной ремиссии — умеренная активность заболевания с персистированием отдельных клинико-лабораторных проявлений;
  • фаза клинической ремиссии — отсутствие клинических проявлений активности заболевания при сохранении лабораторных отклонений;
• по наличию внесуставных проявлений (помимо спленомегалии и нейтропении):
  • без дополнительных внесуставных проявлений;
  • с гематологическими проявлениями — помимо нейтропении отмечаются анемия, тромбоцитопения, лимфаденопатия;
  • с полиорганным поражением — патологические изменения выявляют в легких, печени, коже, почках, периферической нервной системе.

Клиническая картина

Клиническая картина синдрома Фелти состоит из классической триады (серопозитивный ревматоидный артрит, спленомегалия, нейтропения), в некоторых случаях дополненной разнообразными внесуставными проявлениями.

Суставной синдром

Артрит при синдроме Фелти обычно имеет тяжелое эрозивно-деструктивное течение с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп. Характерные особенности:

• симметричное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов;
• высокая частота подвывихов и анкилозов с формированием типичных деформаций кистей («ласты моржа», ульнарная девиация, Z-образная деформация);
• распространенный теносиновит сухожилий сгибателей пальцев с формированием контрактур;
• поражение средних и крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных) с развитием синовита и прогрессирующей деструкцией хряща;
• выраженная утренняя скованность, продолжающаяся более 1 ч.

У большинства пациентов суставной синдром дебютирует за 10–15 лет до появления гематологических нарушений и спленомегалии. К моменту формирования полной клинической картины синдрома Фелти артрит обычно находится в поздней стадии с выраженными деструктивными изменениями суставов и их функциональными нарушениями.

Спленомегалия

Увеличение селезенки является обязательным компонентом классического синдрома Фелти. Спленомегалия обычно умеренно выражена, селезенка пальпируется на 2–5 см ниже левой реберной дуги.

Клинические проявления, связанные со спленомегалией:

• чувство тяжести и дискомфорт в левом подреберье;
• быстрое насыщение при приеме пищи вследствие компрессии желудка;
• в редких случаях — острая боль в левом подреберье, лихорадка, которые могут указывать на ишемию органа.

У 5–10% пациентов с синдромом Фелти спленомегалия может отсутствовать или быть минимально выраженной (определяется только инструментальными методами), что затрудняет диагностику.

Гематологические нарушения при синдроме Фелти

В классическую триаду симптомов входит нейтропения — снижение абсолютного количества нейтрофилов ниже 2,0·10⁹/л, часто до критических значений (менее 0,5·10⁹/л). Степень выраженности нейтропении коррелирует с риском инфекционных осложнений.

Другие гематологические нарушения:

• анемия — преимущественно нормохромная нормоцитарная, обусловленная хроническим воспалением и аутоиммунными механизмами. У 50–60% пациентов уровень гемоглобина составляет ниже 110 г/л;
• тромбоцитопения — определяется у 30–50% пациентов, обычно умеренная (80–150·10⁹/л), редко достигает клинически значимых уровней с геморрагическими проявлениями;
• лимфоцитоз — относительный или абсолютный, особенно выраженный при варианте с LGL-пролиферацией.

Другие внесуставные проявления

Возможная внесуставная локализация клинических проявлений:

• кожные покровы:
  • ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, локализующиеся преимущественно в области локтевых суставов и ахилловых сухожилий;
  • васкулит мелких сосудов с развитием язвенно-некротических поражений кожи нижних конечностей;
  • пальмарная эритема, сетчатое ливедо;
  • синдром Шегрена с характерной сухостью слизистых оболочек;
• легкие:
  • интерстициальные заболевания легких;
  • экссудативный плеврит;
  • ревматоидные узелки в легочной ткани;
• сердечно-сосудистая система:
  • перикардит;
  • ускоренное развитие атеросклероза и связанных с ним осложнений (инфаркт миокарда, инсульт);
  • легочная гипертензия;
• печень:
  • гепатомегалия;
  • нодулярная регенеративная гиперплазия печени;
  • реактивный гепатит с минимальным повышением трансаминаз;
• почки:
  • мембранозная нефропатия;
  • амилоидоз почек;
  • интерстициальный нефрит (редко);
• нервная система:
  • периферическая полинейропатия;
  • компрессионные нейропатии.

Особенности течения синдрома Фелти

Течение патологии имеет ряд характерных особенностей:

• хронический прогрессирующий характер — с постепенным нарастанием тяжести суставных и внесуставных проявлений;
• чередование периодов обострения и относительной ремиссии — при этом гематологические нарушения могут персистировать даже в периоды клинической ремиссии артрита;
• диссоциация между активностью артрита и выраженностью гематологических нарушений — в некоторых случаях отмечается высокая активность артрита при минимальных гематологических отклонениях и наоборот;
• высокая частота инфекционных осложнений — основная причина летальных исходов;
• резистентность к стандартной терапии ревматоидного артрита.

Диагностика

Диагностика синдрома Фелти основана на выявлении классической триады (ревматоидный артрит, спленомегалия, нейтропения) в сочетании с характерными иммунологическими и гематологическими нарушениями.

Клиническая диагностика

Основные диагностически значимые клинические признаки заболевания:

• длительный анамнез серопозитивного ревматоидного артрита (обычно более 10 лет) с тяжелым деструктивным течением;
• пальпируемая спленомегалия — селезенка определяется ниже левой реберной дуги, имеет плотно-эластичную консистенцию, безболезненная при пальпации;
• рецидивирующие инфекции — кожные, респираторные, инфекции мочевыводящих путей, часто с атипичным течением и плохим ответом на стандартную антибактериальную терапию;
• внесуставные проявления ревматоидного артрита — ревматоидные узелки, васкулит, синдром Шегрена, поражение легких, сердца;
• лимфаденопатия — увеличение периферических лимфатических узлов.

Важными симптомами, требующими дифференциальной диагностики, являются:

• уменьшение массы тела;
• немотивированная лихорадка;
• ночная потливость.

Такие симптомы могут указывать как на высокую активность аутоиммунного заболевания, так и на развитие лимфопролиферативных осложнений.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

• нейтропения — абсолютное количество нейтрофилов менее 2,0·10⁹/л, часто до 0,5·10⁹/л;
• анемия — обычно нормохромная, нормоцитарная, гемоглобин менее 110 г/л;
• тромбоцитопения — умеренная, с количеством тромбоцитов 80–150·10⁹/л;
• лимфоцитоз — относительный или абсолютный, особенно выраженный при LGL-варианте.

Биохимические исследования:

• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 50 мм/ч и уровня С-реактивного белка более 10 мг/л (признаки воспалительной активности);
• гипергаммаглобулинемия — преимущественно за счет IgG и IgM;
• незначительное повышение трансаминаз (аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ)) при вовлечении печени;
• повышение уровня ферритина — нередко значительное, отражающее активность воспаления и синдром активации макрофагов.

Иммунологические исследования:

• РФ — обычно в высоких титрах (более 3 норм);
• АЦЦП;
• АНА;
• АНЦА;
• антитела к гранулоцитам;
• компоненты комплемента (С3, С4).

Специальные исследования:

• иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови — для выявления клональной экспансии больших гранулярных лимфоцитов (признак LGL-варианта синдрома Фелти);
• молекулярно-генетические исследования — для определения перестройки генов Т-клеточного рецептора (при подозрении на LGL-лейкемию);
• HLA-типирование — выявление HLA-DR4 (DRB10401, DRB10404).

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы исследования применяются для оценки степени поражения суставов, подтверждения спленомегалии и выявления внесуставных проявлений.

Методы визуализации суставов:

• рентгенография — выявляет эрозивно-деструктивные изменения, характерные для поздних стадий ревматоидного артрита (сужение суставных щелей, эрозии, подвывихи, анкилозы);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет оценить состояние сочленений и окружающих тканей;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее чувствительный метод для выявления ранних структурных изменений сустава и оценки активности синовита.

Методы визуализации селезенки:

• УЗИ органов брюшной полости — используют для определения размеров селезенки, структуры паренхимы, наличия инфарктов;
• компьютерная томография (КТ) и МРТ органов брюшной полости;
• сцинтиграфия селезенки с меченными тромбоцитами, лейкоцитами — оценивают функциональное состояние селезенки и степень секвестрации клеток крови.

Методы оценки внесуставных проявлений:

• рентгенография органов грудной клетки — для выявления плеврита, интерстициальных заболеваний легких, ревматоидных узелков в легочной ткани;
• эхокардиография — для диагностики перикардита, легочной гипертензии;
• капилляроскопия — для оценки микроциркуляторных нарушений при васкулите.

Морфологическая диагностика

В некоторых случаях для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний проводится морфологическое исследование:

• биопсия костного мозга — возможные признаки синдрома Фелти:
  • гиперплазия гранулоцитарного ростка с задержкой созревания;
  • гипоплазия с блоком созревания на уровне метамиелоцитов;
  • при LGL-варианте — инфильтрация костного мозга большими гранулярными лимфоцитами;
• биопсия лимфатических узлов — для исключения лимфопролиферативных заболеваний;
• биопсия печени — при поражении печени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика синдрома Фелти проводится со следующими заболеваниями:

• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов — характеризуется клональной пролиферацией больших гранулярных лимфоцитов, нейтропенией и спленомегалией, при этом артрит менее выражен или отсутствует;
• другие лимфопролиферативные заболевания — неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз. Отличаются отсутствием типичных проявлений ревматоидного артрита, характерными изменениями в костном мозге и периферической крови;
• другие аутоиммунные заболевания с нейтропенией — системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Шегрена. Дифференцируются на основании характерных клинических проявлений и иммунологических маркеров;
• первичные иммунодефициты — у пациентов молодого возраста с рецидивирующими инфекциями и нейтропенией, но без типичных проявлений ревматоидного артрита;
• миелодиспластический синдром — может проявляться нейтропенией, спленомегалией и иммунными нарушениями, но отличается характерными изменениями костного мозга и отсутствием типичного суставного синдрома;
• другие причины нейтропении — лекарственно-индуцированная, инфекционная, алиментарная, которые исключаются на основании анамнеза и дополнительных исследований.

Лечение синдрома Фелти

В клинических рекомендациях по ведению пациентов с синдромом Фелти обозначены основные цели лечения:

• достижение ремиссии или низкой активности ревматоидного артрита;
• коррекция гематологических нарушений, прежде всего нейтропении;
• улучшение функционального статуса и качества жизни пациентов;
• предотвращение прогрессирования заболевания и развития жизнеугрожающих осложнений.

Немедикаментозное лечение

Основные направления немедикаментозного лечения:

• оптимизация физической активности — с учетом функциональных возможностей пациента и активности артрита. Регулярные умеренные физические нагрузки способствуют поддержанию мышечной силы и объема движений в суставах;
• эрготерапия — обучение приемам, облегчающим выполнение повседневных действий;
• использование ортезов и вспомогательных устройств — для улучшения функции суставов и предотвращения деформаций;
• диетотерапия — сбалансированное питание для поддержания оптимальной массы тела;
• санитарно-гигиенические мероприятия — профилактика инфекций, особенно у пациентов с тяжелой нейтропенией.

Медикаментозное лечение

Выбор препаратов для медикаментозного лечения при синдроме Фелти зависит от преобладающего клинического синдрома, активности заболевания и других факторов.  Основные группы лекарственных средств:

• базисные противовоспалительные препараты:
  • метотрексат — препарат первой линии при синдроме Фелти. Применяют в дозе 10–25 мг/нед, предпочтительно парентерально (подкожно или внутримышечно) для улучшения биодоступности. Требует тщательного мониторинга побочных эффектов, особенно при нарушении функции печени;
  • лефлуномид — альтернатива метотрексату при его непереносимости или противопоказаниях. Доза составляет 20 мг/сут (нагрузочная доза 100 мг/сут в течение 3 дней);
  • сульфасалазин — применяют в составе комбинированной терапии в дозе 2–3 г/сут;
  • гидроксихлорохин — суточная доза 200–400 мг, преимущественно для лечения кожных проявлений и в составе комбинированной терапии;
• глюкокортикостероиды (ГКС):
  • преднизолон — доза 0,5–1 мг/кг/сут с постепенным снижением до поддерживающей дозы 5–10 мг/сут. При тяжелой нейтропении ГКС могут быстро повышать количество нейтрофилов за счет усиления их выхода из костного мозга;
  • пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг внутривенно в течение 3 дней) — рекомендуют при обострении заболевания с высоким риском жизнеугрожающих осложнений;
  • внутрисуставное введение ГКС — вводят при моно- или олигоартрите, резистентном к системной терапии;
• ингибиторы ФНО-α:
  • этанерцепт (50 мг подкожно 1 раз в неделю или 25 мг 2 раза в неделю);
  • адалимумаб (40 мг подкожно каждые 2 нед);
  • голимумаб (50 мг подкожно 1 раз в месяц);
• ингибиторы IL-6:
  • тоцилизумаб (8 мг/кг массы тела внутривенно каждые 4 нед или 162 мг подкожно еженедельно);
• гранулоцитарный колониестимулирующий фактор:
  • филграстим (5–10 мкг/кг массы тела подкожно ежедневно или через день).

Антибактериальная терапия:

• эмпирическая антибиотикотерапия при клинических признаках инфекции с учетом локализации процесса и вероятных возбудителей;
• профилактическое применение антибиотиков у пациентов с критической нейтропенией (менее 0,2·10⁹/л) и рецидивирующими инфекциями;
• внутривенное введение иммуноглобулинов (0,4 г/кг массы тела в течение 5 дней).

Хирургическое лечение

Возможные оперативные вмешательства:

• спленэктомия — рассматривается при тяжелой рефрактерной нейтропении с жизнеугрожающими инфекциями, не отвечающей на медикаментозную терапию. Эффективность спленэктомии варьирует от 60 до 80%, с наилучшими результатами у пациентов с доказанной гиперсеквестрацией нейтрофилов в селезенке;
• эндопротезирование суставов — при выраженных деструктивных изменениях с нарушением функции.

Алгоритм лечения синдрома Фелти

Протокол лечения синдрома Фелти предполагает поэтапную стратегию:

• I линия терапии:
  • метотрексат (предпочтительно парентерально) в комбинации с преднизолоном;
  • при неэффективности или противопоказаниях к метотрексату — лефлуномид или комбинация сульфасалазина и гидроксихлорохина;
• II линия терапии (при неэффективности I линии через 3–6 мес):
  • добавление ингибиторов IL-6, ингибиторов ФНО-α;
• III линия терапии (при рефрактерной нейтропении):
  • комбинация генно-инженерных биологических препаратов с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором;
  • рассмотрение вопроса о спленэктомии при неэффективности медикаментозной терапии и тяжелых инфекционных осложнениях.

Осложнения

Возможные осложнения синдрома Фелти:

• инфекционные:
  • кожные инфекции — пиодермии, фурункулез, рожистое воспаление;
  • инфекции дыхательных путей — рецидивирующие бронхиты, пневмонии (часто атипичного течения), абсцессы легких;
  • инфекции мочевыводящих путей — циститы, пиелонефриты;
  • септические состояния — бактериемия, сепсис с высокой летальностью;
• гематологические — у значительной части пациентов отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, что повышает риск геморрагических проявлений. Типичными являются:
  • петехиальная и экхимозная сыпь на коже, слизистых оболочках;
  • в отдельных случаях — желудочно-кишечные, легочные кровотечения;
• печеночные — различные варианты поражения органа: от транзиторного повышения активности печеночных ферментов до развернутой клинической картины цирроза печени с портальной гипертензией и печеночной энцефалопатией;
• персистирующая спленомегалия — существенное увеличение селезенки вызывает компрессию окружающих органов. В редких случаях возможен спонтанный разрыв селезенки с развитием внутрибрюшного кровотечения, требующего экстренного хирургического вмешательства;
• васкулит, обусловленный отложением иммунных комплексов в стенках сосудов, — может манифестировать кожными проявлениями (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, язвенно-некротические изменения), полинейропатией, поражением почек с развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности.

Профилактика

Основу первичной профилактики составляют ранняя диагностика и адекватное лечение ревматоидного артрита. Достижение устойчивой ремиссии заболевания с помощью современных базисных противовоспалительных препаратов и биологических агентов существенно снижает вероятность развития синдрома Фелти.

Вторичная профилактика (предупреждение осложнений уже развившегося синдром Фелти):

• предупреждение инфекционных осложнений:
  • вакцинация против пневмококковой инфекции, гриппа, COVID-19, гепатита В перед началом иммуносупрессивной терапии;
  • при выраженной нейтропении (менее 0,5·10⁹/л) в отдельных случаях целесообразно профилактическое назначение антибактериальных препаратов, особенно при наличии дополнительных факторов риска инфекционных осложнений;
  • тщательная санация очагов хронической инфекции;
• гематологический мониторинг — регулярный контроль гемограммы для своевременной коррекции терапии при усугублении цитопенического синдрома;
• гепатопротекция при приеме потенциально гепатотоксичных препаратов (метотрексат, лефлуномид):
  • регулярный контроль функциональных печеночных проб;
  • соблюдение диеты;
  • ограничение употребления алкоголя;
  • при необходимости — назначение препаратов с гепатопротекторным действием.

Прогноз

Факторами, влияющими на прогноз синдрома Фелти, являются:

• выраженность нейтропении;
• активность ревматоидного артрита;
• наличие и тяжесть сопутствующей патологии;
• возраст дебюта заболевания;
• адекватность терапевтических мероприятий.

Пятилетняя выживаемость пациентов с этой патологией составляет около 70%, что значительно ниже, чем при изолированном ревматоидном артрите. Основные причины летальных исходов:

• инфекционные осложнения (пневмония, сепсис);
• тромбоэмболия;
• кровотечения различной локализации;
• цирроз печени с печеночной недостаточностью.

Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов с абсолютным количеством нейтрофилов менее 0,2·10⁹/л, рецидивирующими бактериальными инфекциями в анамнезе, выраженной тромбоцитопенией, гепатомегалией с признаками портальной гипертензии. Возраст старше 65 лет на момент диагностирования синдрома Фелти также ассоциирован с повышенным риском неблагоприятного исхода.