Онхоцеркоз

Онхоцеркоз — это хроническое паразитарное заболевание, вызываемое нематодой Onchocerca volvulus. Инфицирование человека происходит при укусе самок мошек рода Simulium. В клинической картине — дерматологические проявления, хроническое воспаление роговицы (кератит), хориоретинит и поражение зрительного нерва.

Онхоцеркоз также называют речной слепотой. Термин довольно точно описывает особенности распространения инфекции и ее ключевые симптомы:

• мошкам рода Simulium для кладки яиц и развития личинок необходима вода, сильно насыщенная кислородом. Необходимая концентрация кислорода имеется в быстротекущих реках и ручьях. Следовательно, очаги онхоцеркоза всегда строго привязаны к береговым линиям таких водоемов;
• наиболее тяжелое проявление инфекции — утрата зрения. При отсутствии лечения миграция микрофилярий в переднюю и заднюю камеры глаза вызывает хроническое воспаление и необратимые повреждения зрительного нерва.

Стоит отметить, что онхоцеркоз является второй по частоте инфекционной причиной слепоты в мире после трахомы.

Исторические данные

Ирландский морской хирург Джон О’Нил (John O’Neill) в 1874 г., работая в Западной Африке, выявил микрофилярии в тканях пациентов, страдающих от специфического зуда. Это стало первым упоминанием о паразите и его возможной связи с поражениями кожи.

Роль Onchocerca volvulus в развитии заболевания была установлена врачом Родольфо Роблесом (Rodolfo Robles). В начале XX в. он доказал, что нематоды вызывают тяжелые поражения глаз и последующую слепоту — этот комплекс симптомов долгое время называли «болезнью Роблеса».

Исследования в бассейнах рек Центральной Америки в 1930-е годы окончательно подтвердили трансмиссивный характер заболевания с участием переносчиков гельминтов — мошек рода Simulium.

Во второй половине XX в. фокус сместился на изучение иммунного ответа хозяина. Установлено, что основную роль в патогенезе играет не жизнедеятельность взрослых червей, а воспалительная реакция на антигены микрофилярий, продукты их жизнедеятельности.

В конце 1980-х годов в клиническую практику был внедрен ивермектин — препарат, изначально разработанный для ветеринарии, стал основой лечения и массовой лекарственной профилактики онхоцеркоза.

Эпидемиология

Онхоцеркоз остается эндемичным заболеванием преимущественно для стран Тропической Африки и Йемена, в Латинской Америке (Бразилия и Венесуэла) сохраняются лишь ограниченные очаги инфекции. Согласно актуальным отчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2024–2025 гг.:

• более 252 млн человек нуждаются в профилактическом лечении;
• охват программами массовой лекарственной терапии уже превысил 171 млн человек;
• масштабное применение ивермектина значительно снизило частоту тяжелых исходов паразитарной инфекции.

Для эндемичных районов характерны высокая влажность и наличие быстротекущих рек — необходимое условие для размножения мошек рода Simulium.

Пик инфицированности приходится на возрастную группу 20–40 лет, что объясняется многолетней паразитарной нагрузкой в результате повторных укусов насекомых. Количество случаев заражения онхоцеркозом увеличивается в сезон дождей, когда популяция переносчиков инфекции достигает максимума.

Этиология и факторы риска

Возбудитель онхоцеркоза — филярия Onchocerca volvulus. Вне зависимости от географического расположения очагов инфекции, значимых генетических различий между популяциями паразита не выявлено. Это позволяет сделать вывод о том, что Onchocerca volvulus представляет собой единый биологический вид, а не совокупность географически изолированных или генетически обособленных форм.

Паразит имеет сложный жизненный цикл:

• промежуточный хозяин и специфический переносчик — кровососущие мошки рода Simulium;
• окончательный хозяин — человек, домашние и дикие животные.

Заражение человека происходит исключительно при укусе инфицированной самки мошки Simulium. Во время кровососания личинки через ранку внедряются в кожу, далее они мигрируют в подкожную клетчатку, где в течение 6–12 мес проходят последующие стадии развития, превращаясь во взрослых нематод. Вокруг них образуются онхоцеркомы — плотные фиброзные узлы в подкожной ткани. В узлах зрелые самки продуцируют микрофилярии — первичное потомство — на протяжении значительного времени (до 10–15 лет), что соответствует средней продолжительности жизни взрослого паразита в организме человека. Микрофилярии мигрируют из узлов в кожу и, в некоторых случаях, поражают структуры глаза. Они сохраняют жизнеспособность в коже в среднем до 1 года–2 лет, пока не будут вновь поглощены при укусе другой мошки, что завершает цикл передачи паразита в природе. Микрофилярии не превращаются во взрослых нематод в теле человека.

Для взрослых особей Onchocerca volvulus характерен выраженный половой диморфизм. Самки значительно крупнее самцов, их длина достигает около 30–50 см, тогда как самцов — 19–42 мм. Микрофилярии имеют длину около 220–360 мкм и ширину около 5–9 мкм. Они не имеют оболочки, что является характерным морфологическим признаком, который используют в дифференциальной диагностике филяриозов. Однако такой признак не является абсолютно специфичным, его следует интерпретировать в совокупности с другими морфологическими и эпидемиологическими характеристиками.

Факторы риска развития онхоцеркоза:

• проживание или длительное нахождение в эндемичных районах в радиусе до 1–2 км от быстротекущих рек и ручьев;
• многократные повторные укусы мошек на протяжении нескольких лет;
• работа в сельском хозяйстве и занятия рыболовлей — вследствие специфики труда люди проводят много времени вблизи мест выплода насекомых;
• отсутствие доступа к репеллентам, закрытой одежде и качественному жилью с москитными сетками на окнах значительно повышает вероятность трансмиссии;
• пропуск ежегодного профилактического приема ивермектина;
• пожилой возраст — риск тяжелых осложнений (необратимых изменений кожи, поражения зрительного нерва) коррелирует с возрастом пациента, что связано с кумулятивным эффектом накопления микрофилярий в тканях и возрастным ослаблением иммунного ответа;
• генетическая предрасположенность — индивидуальная реактивность организма на антигены и продукты жизнедеятельности паразита определяет тяжесть воспалительного процесса в органе зрения.

Патогенез

Заболевание развивается не столько вследствие механического наличия взрослых нематод в тканях, сколько в результате активации иммунной системы окончательного хозяина на микрофилярии и продукты их распада. Она определяет характер хронического течения инфекции, прогрессирующее поражение кожи, лимфатической системы и органов зрения (таблица).

Классификация

Выделяют 2 основные формы онхоцеркоза:

• локализованная — характеризуется ограниченными кожными проявлениями: выраженным зудом, воспалительными изменениями на коже, часто без поражения глаз;
• генерализованная — типична для Тропической Африки. Микрофилярии широко распространяются в подкожной ткани, вызывая различные виды дерматита и, в ряде случаев, офтальмологические осложнения (различные нарушения зрения).

Классификация кожных проявлений:

• острый папулезный дерматит — распространяющаяся зудящая сыпь со множественными папулами (напоминающая экзему), везикулами и пустулами;
• хронический папулезный дерматит — более устойчивая форма с плоскими зудящими папулами и участками гиперпигментации на туловище и конечностях;
• лихенизированный дерматит — утолщенные, чешуйчатые очаги, преимущественно на ногах, часто с увеличенными регионарными лимфоузлами;
• атрофический дерматит — участки истонченной, сухой и вялой кожи;
• депигментированные участки — области снижения пигментации, особенно заметные на бедрах.

В случаях, когда микрофилярии мигрируют в структуры глаза и гибнут там, развивается спектр офтальмологических осложнений:

• кератит и помутнение роговицы;
• воспаление радужной оболочки и цилиарного тела;
• хориоретинит и поражение сетчатки;
• атрофия зрительного нерва и прогрессирующая потеря зрения.

В профильной литературе интенсивность инфекции часто оценивают по плотности микрофилярий в кожных биоптатах. Высокая плотность микрофилярий обычно коррелирует с более тяжелым течением онхоцеркоза и более выраженными кожными и глазными проявлениями болезни:

• легкая инфекция — низкая плотность микрофилярий (менее 1–2 микрофилярий на стандартный кожный срез);
• средняя инфекция — умеренная плотность (до 5 микрофилярий на срез);
• тяжелая инфекция — высокая плотность микрофилярий (более 5 в срезе).

Клинические проявления

Ранние проявления

Пациенты часто игнорируют первые проявления онхоцеркоза (слабый зуд, дискомфорт, ощущение жжения в местах подкожного внедрения личинок), воспринимая их как аллергию или банальный дерматит.

Поражение кожи

Типичные жалобы при онхоцеркозе:

• зуд — от умеренного до невыносимого, который нарушает сон и качество жизни пациента. Зуд часто усиливается в ночные часы, что связано с активной миграцией микрофилярий через кожу;
• сыпь на туловище, нижних конечностях и в области ягодиц — появляется папулезная сыпь, кожа утолщается (лихенификация), нарушается пигментация;
• воспаление кожных покровов (дерматит) — проявляется значительной эритемой, отеком, образованием мокнущих поверхностей при присоединении вторичной инфекции. Очаги воспаления локализуются в области суставов (коленных, локтевых и тазобедренных);
• изменение внешнего вида — истончение кожи, потеря эластичности, образование морщин, выраженная гиперпигментация с участками депигментации сопровождаются значительным психосоциальным дискомфортом;
• подкожные узлы (онхоцеркомы) — плотные, хорошо пальпируемые образования диаметром, как правило, 0,5–3 см. В большинстве случаев они имеют бессимптомное течение, однако при развитии воспалительной реакции сопровождаются локальной болезненностью и ощущением напряжения мягких тканей. Онхоцеркомы чаще всего локализуются в областях над костными выступами — на голове, в проекции грудины, позвоночника, костей таза и коленных суставов.

Офтальмологические проявления

Ранние офтальмологические симптомы онхоцеркоза:

• конъюнктивит, сопровождающийся ощущением инородного тела, раздражением, жжением и слезотечением. При офтальмоскопическом осмотре возможно выявление микрофилярий, мигрирующих через конъюнктиву или переднюю камеру глаза, где они визуализируются в виде тонких подвижных белесоватых нитей;
• при проникновении микрофилярий в поверхностные слои роговицы развивается кератит, для которого характерны сероватые помутнения, чаще в верхних отделах роговицы, дискомфорт и снижение четкости зрения. Изменения могут быть частично обратимыми при своевременной противопаразитарной терапии.

Дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса сопровождается развитием склерозирующего кератита с рубцеванием и устойчивой утратой прозрачности роговицы, что является одной из основных причин слепоты при онхоцеркозе.

Поражение переднего отрезка глаза проявляется иридоциклитом с образованием задних синехий и развитием вторичной глаукомы, обусловленной воспалительным поражением дренажной системы. Повышение внутриглазного давления приводит к прогрессирующему повреждению зрительного нерва.

Вовлечение в патологический процесс заднего сегмента глаза проявляется витреитом, хориоидитом и папиллитом со снижением остроты зрения и нарушением полей зрения. Наиболее тяжелым осложнением является развитие оптической нейропатии и постепенной атрофии зрительного нерва с необратимой слепотой и инвалидизацией пациентов.

Системные проявления инфекции

Системные проявления, как правило, имеют вторичный и неспецифический характер. Они связаны с циркуляцией иммунных комплексов, образующихся в ответ на антигены паразита. Тяжесть симптомов коррелирует с интенсивностью воспалительного ответа организма.

У части пациентов отмечаются:

• общее недомогание,
• головная боль;
• субфебрильная температура тела;
• лимфаденопатия (с вовлечением паховых и реже подмышечных лимфатических узлов) — увеличенные лимфатические узлы умеренно болезненные при пальпации и обычно достигают 1–2 см в диаметре;
• артралгия, преимущественно в крупных суставах, без признаков хронического деструктивного артрита. В редких случаях возможно воспаление с ограничением подвижности, однако устойчивый синовит не относится к характерным проявлениям онхоцеркоза.

Диагностика

При диагностике онхоцеркоза следует учитывать:

• данные анамнеза — проживание или длительное пребывание в эндемичных регионах вблизи быстро текущих рек и водоемов, возможные укусы насекомых;
• клиническую картину — хронические кожные изменения, зуд, подкожные узлы (онхоцеркомы), поражение органа зрения и лимфаденопатия;
• результаты лабораторных методов:
  • исследование кожных срезов — ключевой метод для подтверждения онхоцеркоза. Метод заключается в получении небольших поверхностных биоптатов кожи с последующим микроскопическим исследованием. При помещении срезов в физиологический раствор микрофилярии активно выходят из ткани, что позволяет визуализировать их и количественно оценить плотность инвазии. Чувствительность метода напрямую зависит от интенсивности инфекции и снижается на ранних стадиях заболевания, а также после противопаразитарной терапии;
  • гистологическое исследование онхоцерком — в биоптатах подкожных узлов выявляются взрослые особи Onchocerca volvulus, их фрагменты, яйца и микрофилярии, окруженные гранулематозной воспалительной реакцией;
  • серологические анализы — позволяют выявить контакт организма с возбудителем, однако не дают возможности дифференцировать активный онхоцеркоз от перенесенного и не подходят для оценки интенсивности инвазии. Наиболее специфичным является определение антител к антигену Ov16;
  • к неспецифическим лабораторным находкам относятся эозинофилия и повышение уровня общего IgE, отражающие паразитарную сенсибилизацию организма;
• результаты офтальмологического обследования — целью обследования является выявление ранних и поздних признаков онхоцеркозной офтальмопатии, оценка степени поражения структур глаза и определение риска необратимой утраты зрения. Даже при минимальных жалобах офтальмологическое обследование необходимо, так как начальные изменения могут иметь бессимптомное течение:
  • осмотр переднего отрезка глаза с использованием щелевой лампы — при биомикроскопии конъюнктивы и роговицы выявляют микрофилярий в виде тонких подвижных белесоватых нитей. Ранние изменения роговицы — мелкие сероватые помутнения, чаще в верхних отделах, по мере прогрессирования заболевания — утолщение и рубцевание роговицы;
  • измерение внутриглазного давления — воспалительные изменения, затрагивающие дренажную систему глаза, могут вызывать вторичную глаукому с повышением внутриглазного давления и прогрессирующим повреждением зрительного нерва;
  • исследование заднего отрезка глаза с помощью офтальмоскопии — признаки витреита (воспаления стекловидного тела), хориоидита и поражения диска зрительного нерва. Изменения в области сетчатки и зрительного нерва часто сопровождаются снижением остроты зрения и нарушением полей зрения. Для более точной оценки функционального состояния применяют периметрию и исследование цветового зрения;
  • дополнительные методы — оптическая когерентная томография, ультразвуковое исследование глаза.

Дифференциальная диагностика

Онхоцеркоз характеризуется хроническим течением, многообразием кожных и офтальмологических проявлений, сходством с другими паразитарными инфекциями, онкологическими и воспалительными заболеваниями:

• другие филяриозы:
  • лоаоз — характерные симптомы: наличие мигрирующих подкожных отеков, транзиторное появление взрослого паразита в конъюнктиве глаза, циркуляция микрофилярий Loa loa в периферической крови с выраженной дневной периодичностью;
  • лимфатические филяриозы — преимущественное поражение лимфатической системы с развитием лимфостаза и элефантиаза;
• хронические дерматозы различной этиологии — отличительными признаками онхоцеркоза являются связь заболевания с пребыванием в эндемичных районах, наличие подкожных узлов и выявление микрофилярий при исследовании кожных срезов;
• доброкачественные новообразования мягких тканей — в отличие от опухолей, онхоцеркомы обычно локализуются над костными выступами, имеют плотную консистенцию и сочетаются с другими признаками паразитарной инфекции. Диагноз подтверждают при гистологическом исследовании биоптата;
• воспалительные и дегенеративные заболевания глаза иной этиологии — в пользу онхоцеркоза свидетельствует сочетание офтальмологических симптомов с кожными проявлениями и подтверждение паразитарной инфекции лабораторными методами.

Лечение

Учитывая особенности жизненного цикла возбудителя онхоцеркоза, лечение заболевания направлено на уничтожение как микрофилярий, так и взрослых нематод, с одновременным контролем активности воспалительной реакции.

Ивермектин является препаратом первой линии для лечения онхоцеркоза и широко применяется в эндемичных регионах в рамках программ массовой профилактики. Стандартная схема лечения предполагает однократный пероральный прием препарата в дозе 150 мкг/кг массы тела. Ивермектин проявляет выраженную активность в отношении микрофилярий Onchocerca volvulus, вызывая их гибель и постепенное выведение из организма в течение 2–3 нед. При этом ивермектин не оказывает значимого воздействия на взрослых гельминтов, в связи с чем для устойчивого контроля инфекции и разрыва цепи передачи заболевания требуется повторное назначение препарата каждые 3–6 мес на протяжении 10–15 лет.

Ивермектин связывается с глутаматзависимыми хлоридными каналами нервной и мышечной системы паразита, в результате чего в клетках повышается концентрация ионов хлора, развивается паралич и микрофилярии погибают. Наиболее частые побочные реакции ивермектина связаны не с прямой токсичностью препарата, а с симптомокомплексом, который развивается в ответ на массовую гибель микрофилярий и высвобождение паразитарных антигенов в тканях хозяина. Его клинические проявления:

• лихорадка;
• выраженный кожный зуд;
• папулезная сыпь;
• отек лица и конечностей;
• регионарная лимфаденопатия;
• артериальная гипотензия;
• бронхоспазм;
• системная воспалительная реакция.

Профилактическое назначение кортикостероидов позволяет уменьшить выраженность воспалительного ответа и улучшить переносимость антипаразитарной терапии. Применяют преднизолон в минимально эффективных дозах (обычно 0,3–0,5 мг/кг/сут), который назначают за 1–7 дней до приема ивермектина и продолжают в течение 3–4 дней после лечения.

Доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 4–6 нед — единственный препарат с доказанным макрофиларицидным эффектом и относительной безопасностью при онхоцеркозе (по данным ВОЗ). В отличие от классических антипаразитарных средств, действие доксициклина направлено на обязательного эндосимбионта Onchocerca volvulus — бактерию Wolbachia. Эрадикация Wolbachia способствует длительной стерилизации взрослых самок паразита, прекращению продукции микрофилярий и постепенному снижению жизнеспособности взрослых форм с их последующей гибелью. В современных рекомендациях доксициклин советуют применять в комбинации с ивермектином.

Альтернативным препаратом с макрофиларицидным эффектом является сурамин. В настоящее время его применение существенно ограничено исключительными случаями и только под строгим клиническим и лабораторным контролем. Сурамин вводят внутривенно по кумулятивной схеме 1 г в неделю на протяжении 6 нед. Лечение начинают с пробной дозы 100 мг в 1-й день с целью оценки переносимости препарата. После внутривенного введения сурамин достигает высоких концентраций в плазме крови и активно распределяется в тканях, где способен накапливаться, что в значительной степени определяет его токсический профиль (нефротоксичность, нейротоксичность, аллергические реакции и кожные проявления). Препарат ингибирует ряд ферментных систем паразита, что нарушает метаболические процессы и вызывает гибель взрослых гельминтов.

Для контроля зуда и кожных проявлений применяют антигистаминные препараты:

• цетиризин в дозе 10 мг/сут;
• фексофенадин в дозе 180 мг/сут.

При выраженном зуде показаны системные кортикостероиды в низких дозах длительным курсом.

Хирургическое удаление онхоцерком

Вопрос о хирургическом удалении онхоцерком рассматривается в случаях их определенной локализации, прежде всего:

• над костными выступами (в области большого вертела бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, латерального надмыщелка плечевой кости), где узлы подвержены хронической травматизации, воспалению и могут вызывать выраженный болевой синдром;
• в области головы и шеи, поскольку онхоцеркомы в этих анатомических зонах ассоциированы с более высоким риском развития офтальмологических осложнений.

Лечение поражения глаз

При развитии офтальмологических осложнений онхоцеркоза объем лечебных мероприятий расширяется:

• передний увеит, иридоциклит — показаны местные кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон) в форме глазных капель несколько раз в сутки под контролем офтальмолога;
• вторичная глаукома — применяют препараты, снижающие внутриглазное давление:
  • ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид — преимущественно при острых состояниях);
  • аналоги простагландинов (латанопрост);
  • блокаторы β-адренорецепторов (тимолол 0,5%);
• осложненная катаракта — показано хирургическое лечение — факоэмульсификация или экстракапсулярная экстракция хрусталика с имплантацией искусственной интраокулярной линзы после стабилизации воспаления;
• острый приступ закрытоугольной глаукомы — неотложная медикаментозная терапия, направленная на снижение внутриглазного давления. При ее недостаточной эффективности показано выполнение лазерной периферической иридэктомии.

Осложнения

Осложнения онхоцеркоза формируются в результате длительной персистенции паразита в организме человека и хронической воспалительной реакции, обусловленной жизнедеятельностью и гибелью микрофилярий. Наиболее выраженные и клинически значимые осложнения:

• гипо- и депигментация («леопардовая кожа»), преждевременное старение кожных покровов;
• вторичное инфицирование подкожных онхоцерком;
• вторичная бактериальная инфекция кожи при интенсивном зуде и расчесываниях;
• офтальмологические осложнения — наиболее тяжелые и социально значимые последствия онхоцеркоза. У пациентов возможно снижение остроты зрения, нарушение полей зрения и, в конечном итоге — необратимая слепота;
• функциональные ограничения в суставах, связанные с хроническим воспалительным процессом, приводят к снижению физической активности и трудоспособности;
• психосоциальные осложнения (депрессия, социальная изоляция пациентов с тяжелыми дерматологическими или офтальмологическими проявлениями заболевания).

Профилактика

Профилактика онхоцеркоза направлена на предупреждение заражения Onchocerca volvulus, снижение интенсивности передачи инфекции и предотвращение развития тяжелых осложнений, прежде всего поражения органа зрения. Ключевые мероприятия:

• сокращение численности переносчика (инфицированных мошек рода Simulium) — достигается за счет обработки мест выплода насекомых инсектицидами, изменения гидрологических условий и санитарного контроля водоемов;
• индивидуальная профилактика для населения и лиц, посещающих эндемичные регионы, — использование защитной одежды, закрывающей открытые участки тела, особенно в дневное время, когда активность мошек наиболее выражена. Дополнительную защиту обеспечивают репелленты, наносимые на кожу и одежду, а также сетки и экраны в жилых помещениях. Одежда и репелленты не устраняют риска полностью, но значительно снижают вероятность укусов;
• программы массового профилактического лечения — регулярное применение ивермектина в эндемичных регионах позволяет снизить микрофилярную нагрузку у инфицированных лиц, тем самым снижая вероятность заражения мошек (разрывается цикл передачи инфекции). Массовое лечение проводится с установленной периодичностью и охватывает значительную часть населения, включая бессимптомных носителей;
• раннее выявление и лечение инфицированных лиц — своевременная диагностика позволяет начать противопаразитарную терапию до развития выраженных кожных и офтальмологических осложнений, снижая риск инвалидизации;
• санитарно-просветительная работа — информирование населения о путях передачи инфекции, мерах индивидуальной защиты и необходимости участия в программах массового лечения повышает приверженность профилактическим мероприятиям и способствует снижению заболеваемости.

Прогноз

При раннем выявлении и своевременном начале противопаразитарной терапии прогноз онхоцеркоза, как правило, благоприятный. Регулярное применение ивермектина:

• эффективно снижает микрофилярную нагрузку;
• снижает интенсивность кожных симптомов;
• предотвращает развитие или прогрессирование офтальмологических осложнений.

При отсутствии лечения прогноз существенно ухудшается. Длительная персистенция микрофилярий в коже и тканях глаза поддерживает хроническое воспаление, что вызывает прогрессирующее поражение роговицы, увеального тракта, сетчатки и зрительного нерва. У таких пациентов повышается риск развития необратимой слепоты, которая является наиболее тяжелым и социально значимым исходом онхоцеркоза. Изменения кожных покровов при запущенных формах заболевания также становятся необратимыми и сопровождаются выраженными косметическими и функциональными дефектами.

Ключевым прогностическим фактором является интенсивность инвазии. Высокая микрофилярная нагрузка ассоциируется с более тяжелым течением паразитарной инфекции, повышенной частотой осложнений и выраженными иммуновоспалительными реакциями.

Прогноз для жизни при онхоцеркозе в целом благоприятный, поскольку заболевание редко заканчивается летальным исходом.