Дерматофибросаркома выбухающая

Определение

Дерматофибросаркома выбухающая (Dermatofibrosarcoma protuberans; ДФСВ) — это редкая злокачественная опухоль мягких тканей, которая характеризуется местно-агрессивным ростом. Опухоль развивается из дермального слоя кожи и, как правило, клинически проявляется в виде медленно прогрессирующей плотной бляшки или фиолетово-красного или синюшного оттенка. Преимущественная локализация опухоли на туловище и в проксимальных отделах конечностей свидетельствует о ее происхождении из сетчатого слоя дермы.

История описания ДФСВ началась в конце XIX в. В 1890 г. С. Шервел и Р.В. Тейлор (S. Sherwell, R.W. Taylor) независимо друг от друга впервые описали эту нозологическую форму как прогрессирующую опухоль с высокой склонностью к рецидивам после хирургического удаления.

Термин «дерматофибросаркома выбухающая» был предложен в 1925 г. Е. Гоффманом (E. Hoffman) и отражает склонность опухоли формировать узлы, выступающие над уровнем кожи, что характерно для клинической картины заболевания.

Несмотря на выраженный агрессивный рост, ДФСВ характеризуется низким метастатическим потенциалом. В редких случаях опухоль может подвергаться высокодифференцированной или фибросаркоматозной трансформации (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Вследствие медленного роста заболевание нередко диагностируют с задержкой — от нескольких месяцев до нескольких лет после развития первых симптомов.

Распространенность ДФСВ — 0,8–4,5:1 млн населения. Она составляет около 1–6% всех сарком мягких тканей и около 18% сарком кожи (Remiszewski P. et al., 2025).

Опухоль поражает мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой. Наиболее часто ДФСВ диагностируют у взрослых в возрасте 30–50 лет, однако заболевание может развиваться в любом возрасте. Детский возраст составляет около 6% всех зарегистрированных случаев.

Отмечено, что в ряде случаев опухоль может ускоренно расти в период беременности, что, вероятно, связано с гормональными и сосудистыми изменениями.

Выделяют несколько гистологических подвидов ДФСВ:

• пигментная (опухоль Беднара);
• гигантоклеточная фибробластома;
• атрофическая;
• склерозирующая;
• гранулированная;
• фибросаркоматозная;
• миксоидная.

Фибросаркоматозный вариант ДФСВ диагностируют в 5–15% случаев, тогда как пигментированный вариант (опухоль Беднара) составляет <5% всех случаев. Пигментированный вариант ДФСВ чаще отмечают у лиц негроидной расы, чем европеоидной (Menon G. et al., 2024).

Причины ДФСВ

У 90% пациентов с ДФСВ, в том числе при наличии фибросаркоматозной трансформации, диагностируют хромосомную транслокацию t(17;22)(q22;q13). Эта перестройка приводит к формированию гена слияния COL1A1–PDGFB, играющего ключевую роль в опухолевом росте.

У части больных, у которых не диагностируют транслокацию t(17;22)(q22;q13), можно выявить альтернативные хромосомные транслокации, затрагивающие ген PDGFB, расположенный на хромосоме 22.

Прогрессирование ДФСВ в фибросаркоматозный вариант в ряде случаев ассоциировано с геномной амплификацией гена слияния COL1A1–PDGFB.

Также при ДФСВ описано развитие микросателлитной нестабильности — состояния, при котором изменяется длина коротких повторяющихся участков ДНК по сравнению с исходным (герминальным) вариантом. Наличие микросателлитной нестабильности может приводить к появлению приобретенных мутаций гена TP53. Это особенно часто отмечается в опухолях высокой степени злокачественности и при их саркоматозной дедифференцировке (Menon G. et al., 2024).

Симптомы ДФСВ

ДФСВ обычно начинается как бессимптомная плотная бляшка телесного, розового или красно-коричневого цвета. По мере прогрессирования поражение медленно увеличивается и трансформируется во множественные приподнятые узелки фиолетового или красно-коричневого оттенка.

Характерными особенностями поражения являются:

• плотная консистенция;
• выступание над поверхностью кожи;
• четкие или нечеткие очертания;
• эластичная или фиброзная текстура при пальпации.

При запущенных формах ДФСВ возможно развитие телеангиэктазий, изъязвлений. Размер опухоли составляет 0,5–>10 см, при этом средний диаметр составляет 2–3,5 см (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Клинические проявления варьируют в зависимости от морфологического варианта опухоли:

• пигментированный вариант (опухоль Беднара) — характеризуется нерегулярной коричневой пигментацией;
• атрофический вариант — представлен уплощенной фиолетовой бляшкой, внешне напоминающей рубцовую ткань.

Опухоль отличается медленным ростом, продолжающимся в течение месяцев или лет. На ранних стадиях она может имитировать келоидные рубцы или дерматофиброму, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. По мере увеличения размеров опухоль может достигать нескольких сантиметров в диаметре и сопровождаться телеангиэктазиями в окружающей коже.

Как правило, опухоль плотно связана с дермой, оставаясь подвижной относительно глубжележащих тканей. На поздних стадиях возможно распространение опухолевого процесса с фиксацией к подлежащим структурам. В редких случаях ДФСВ развивается на фоне предшествующих рубцов или в области татуировок.

При значительном увеличении размеров некоторые опухолевые узлы могут изъязвляться и становиться болезненными.

Наиболее частая локализация ДФСВ — туловище (около 50% случаев), конечности (около 35%), а также область головы и шеи (около 15%).

ДФСВ характеризуется выраженной местной инфильтрацией с распространением опухолевых клеток за пределы клинически видимого очага. Несмотря на это отдаленные метастазы редко диагностируют и, как правило, они связаны с развитием фибросаркоматозной трансформации (Menon G. et al., 2024).

Диагностика ДФСВ

Обследование пациентов с подозрением на ДФСВ включает комбинацию клинической оценки, гистопатологического исследования и визуализационных методов, что позволяет установить окончательный диагноз и оптимально спланировать лечение.

В качестве первичного метода оценки ДФСВ можно использовать дерматоскопию, однако с ее помощью невозможно установить окончательный диагноз. В этом случае золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование материала, полученного при пункционной или эксцизионной биопсии.

Всем пациентам рекомендован тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включающее осмотр всей кожи и пальпацию регионарных лимфатических узлов. У пациентов с ранее проводившимся лечением возможно применение тонкоигольной аспирационной биопсии.

Гистопатологическое и иммуногистохимическое исследование

В большинстве случаев диагноз ДФСВ может быть установлен при помощи световой микроскопии с окрашиванием гематоксилином и эозином. Тем не менее в ряде случаев дифференциальная диагностика с дерматофибромой, фибросаркомой, лейомиосаркомой, атипичной фибросаркомой и другими недифференцированными саркомами мягких тканей может быть затруднена.

В таких ситуациях необходимо проведение иммуногистохимического исследования. Для ДФСВ характерна:

• положительная экспрессия CD34 (в около 80–100% случаев);
• положительная экспрессия виментина и накопление гиалуроновой кислоты в строме;
• отрицательная экспрессия фактора XIIIa, α-актина гладких мышц, десмина, белков S100 и кератинов.

Молекулярно-генетические методы

Для диагностики транслокации t(17;22)(q22;q13) применяют методы флуоресцентной гибридизации in situ (Fluorescence in situ hybridization — FISH) и обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР). Оба метода обладают высокой специфичностью (около 100%), однако FISH проявляет более высокую чувствительность, чем ОТ-ПЦР, в выявлении транскрипта COL1A1–PDGFB (около 90 против 72% соответственно).

Молекулярное тестирование рекомендовано в случаях диагностической неопределенности, а также при планировании терапии ингибиторами тирозинкиназы, поскольку наличие гена слияния ассоциировано с вероятностью ответа на такое лечение.

Инструментальная диагностика

При крупных, рецидивирующих опухолях или подозрении на инвазию ДФСВ в глубжележащие структуры рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ). При подозрении на поражение костей или наличие метастазов в легких показана компьютерная томография (КТ).

Наиболее частым органом гематогенного метастазирования являются легкие, тогда как поражение регионарных лимфатических узлов отмечается редко (Menon G. et al., 2024).

Стадии ДФСВ

В настоящее время нет общепринятой стандартной системы стадирования ДФСВ, однако была предложена модифицированная классификация, которая учитывает морфологические особенности опухоли, глубину инфильтрации и наличие метастазов (таблица) (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика ДФСВ

ДФСВ необходимо дифференциировать с такими заболеваниями, как:

• клеточная фиброзная гистиоцитома;
• солитарная фиброзная опухоль;
• веерообразная липома;
• ангиосаркома;
• опухоли периферических нервных оболочек;
• веерообразная меланома кожи;
• ангиомиксома;
• миксоидная саркома;
• синовиальная саркома;
• саркоматоидная карцинома;
• дерматофиброма;
• эпидермальная инклюзионная киста;
• келоидный рубец;
• локализированная склеродермия (морфея) (Menon G. et al., 2024).

Лечение ДФСВ

Первичным методом лечения локализованной ДФСВ является хирургическая резекция с достижением отрицательных краев. Выбор хирургической тактики определяется размером опухоли и ее анатомической локализацией. Ввиду низкого риска лимфогенного метастазирования регионарная лимфаденэктомия не показана.

После простого иссечения ДФСВ местные рецидивы развиваются у около 50% пациентов. Рецидивирующие опухоли, как правило, проявляют более агрессивное поведение с инвазией в фасции, мышцы или кости и повышенным риском отдаленного метастазирования.

Широкое местное иссечение — является традиционным хирургическим подходом при лечении ДФСВ. Ширина краев резекции напрямую коррелирует с риском местного рецидива, поскольку опухолевые выросты могут распространяться более чем на 3 см за пределы клинически видимой опухоли.

Согласно данным исследований, частота местного рецидива составляет:

• до 47% при ширине краев <3 см;
• около 7% при краях резекции 3–5 см.

Согласно рекомендациям Национальной комплексной онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network — NCCN), рекомендована ширина резекции опухоли в диапазоне 2–4 см с обязательным подтверждением отрицательных краев, если это клинически осуществимо (Remiszewski P. et al., 2025).

Микрографическая хирургия по Моосу

Микрографическая хирургия по Моосу (Mohs Micrographic Surgery — MMS) — поэтапное горизонтальное иссечение ткани с микроскопической оценкой краев резекции с использованием замороженных срезов. Для повышения точности возможно быстрое иммуногистохимическое окрашивание на CD34.

Контроль отрицательных краев в режиме реального времени значительно снижает риск остаточной опухоли. По данным ряда исследований, частота местных рецидивов после MMS составляет около 1%, тогда как после широкого иссечения — около 7,3%.

Ключевым преимуществом MMS является меньший объем удаляемых тканей, что облегчает реконструкцию и улучшает косметические результаты (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Лучевая терапия

Согласно рекомендациям NCCN, адъювантная лучевая терапия показана в следующих случаях:

• наличие положительных краев резекции;
• отрицательные края при расстоянии до опухоли <1 см, если не проводилась MMS;
• рецидивирующее или метастатическое заболевание, при котором хирургическое лечение невозможно (Remiszewski P. et al., 2025).

Суммарная очаговая доза обычно составляет 50–70 Гр с охватом зоны на 3–5 см за пределами хирургического края, при наличии технической возможности:

• неопределенные или микроскопически положительные края: 50–60 Гр, фракционирование 2 Гр/сут, 5 дней в неделю;
• макроскопически положительные края или видимая опухоль: до 66–70 Гр с фракционированием 2 Гр/сут;
• поле облучения обычно охватывает 3–5 см за пределами хирургических краев, если это возможно.

Современные методы лучевой терапии:

• трехмерная конформная лучевая терапия;
• лучевая терапия с модуляцией интенсивности (intensity-modulated radiation therapy — IMRT);
• протонная терапия;
• электронно-лучевая терапия;
• брахитерапия — может использоваться в качестве буста при положительных краях или для локализованных участков.

При ДФСВ с фибросаркоматозными изменениями показаны:

• неоадъювантная терапия — предоперационная доза в диапазоне 50–50,4 Гр (1,8–2 Гр/фракция) с применением 3D-CRT, IMRT, протонной терапии или электронного пучка;
• буст-дозы: 14–20 Гр при необходимости, через фракционную лучевую терапию (ФЛТ) или брахитерапию;
• адъювантная терапия: послеоперационные дозы в пределах 50–50,4 Гр с бустом 10–16 Гр при переносимости;
• брахитерапия сочетанно с ФЛТ. При положительных краях: 16–20 Гр брахитерапии + 50 Гр ФЛТ, при отрицательных краях: 36–45 Гр брахитерапии (по 3,6 Гр 2 р/сут в течение 10 фракций за 5 дней).

При неоперабельном заболевании рекомендованы начальные дозы 50 Гр с возможным повышением до 63–70 Гр или выше в зависимости от переносимости (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Медикаментозная терапия

Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) для лечения неоперабельной, рецидивирующей или метастатической ДФСВ одобрен иматиниб. Это ингибитор рецептора фактора роста тромбоцитов (Platelet derived growth factor receptor alpha — PDGFR) и других тирозинкиназ (включая c-KIT) (Remiszewski P. et al., 2025).

Препарат конкурентно блокирует связывание аденозинтрифосфата (АТФ) с рецептором PDGFB, что приводит к снижению тирозинкиназной активности, подавлению опухолевого роста и индукции апоптоза. Наиболее выраженный эффект фиксируется у пациентов с транслокацией t(17;22)(q22;q13), молекулярный скрининг перед началом терапии является обязательным.

Схема лечения иматинибом — перорально, 400–800 мг/сут; корректируется в зависимости от переносимости и клинического ответа.

Частота объективного ответа на иматиниб составляет около 65%. Продолжительность терапии варьирует; во многих источниках рекомендован начальный курс не менее 6 мес с возможностью продления терапии. Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, отеки, утомляемость, анемия и сыпь.

В случаях непереносимости иматиниба как терапия второй линии показаны сунитиниб или сорафениб.

Химиотерапия при ДФСВ с фибросаркоматозными изменениями

Выбор схемы терапии зависит от неоадъювантной / адъювантной цели, линии терапии (первая или последующая), распространенности заболевания. Цель терапии — уменьшение размеров опухоли, контроль прогрессирования, улучшение локального и системного контроля заболевания, а также повышение выживаемости и качества жизни пациента.

Неоадъювантная / адъювантная терапия:

• комбинации ифосфамид + месна + доксорубицин / эпирубицин;
• альтернативы — гемцитабин, доцетаксел, трабектедин.

Первая линия при метастатическом заболевании:

• комбинации доксорубицина, эпирубицина, дакарбазина, ифосфамида;
• селективные ингибиторы — ларотректиниб, энтректиниб;
• дополнительные варианты терапии — гемцитабин, доцетаксел, пазопаниб, трабектедин, селперкатиниб (при RET-позитивных опухолях).

Последующие линии терапии:

• моно- или комбинированные схемы: пазопаниб, эрибулин, трабектедин, гемцитабин, доцетаксел, дакарбазин, ифосфамид, темозоломид, винорелбин, регорафениб;
• комбинации в отдельных случаях: винорелбин + гемцитабин, пазопаниб + гемцитабин, пембролизумаб, ниволумаб + ипилимумаб, кабозантиниб (Siddiqui F.S. et al., 2024).

Наблюдение после лечения

Пациентам рекомендуется регулярное самообследование и клинический осмотр зоны первичной опухоли каждые 6 мес в течение 3–5 лет, после чего — ежегодно пожизненно.

Рутинное лабораторное и инструментальное наблюдение не показано и проводится только при наличии клинических симптомов. Риск метастазирования повышается у лиц с длительно рецидивирующим течением заболевания и при наличии фибросаркоматозного компонента (Menon G. et al., 2024).

Осложнения ДФСВ

Осложнения при ДФСВ связаны с объемом хирургического вмешательства и последствиями местного рецидива опухоли. Наиболее часто они обусловлены значительным размером послеоперационного дефекта и сложностями его закрытия.

К распространенным осложнениям относятся:

• инфекция и замедленное заживление послеоперационной раны;
• ограниченные возможности закрытия дефекта кожи, необходимость кожной пластики или сложных реконструктивно-пластических операций;
• развитие рубцовых контрактур;
• келоидное рубцевание;
• неудовлетворительный косметический результат, особенно при локализации опухоли в эстетически значимых зонах.

Применение MMS позволяет уменьшить объем удаляемых тканей и, как результат, снизить частоту послеоперационных и косметических осложнений (Menon G. et al., 2024).

Прогноз ДФСВ

Прогноз при ДФСВ в целом благоприятный. Согласно опубликованным данным, 10-летняя общая выживаемость достигает 99,1%. В то же время у пациентов с метастатическим течением заболевания медиана выживаемости после установления диагноза составляет около 2 лет.

Общий риск развития метастазов при ДФСВ оценивается в около 5%, включая около 1% случаев с поражением регионарных лимфатических узлов и 4% — с отдаленными метастазами.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

• возраст пациентов старше 50 лет;
• наличие фибросаркоматозного варианта ДФСВ;
• высокий митотический индекс;
• повышенная клеточность опухоли (Menon G. et al., 2024).