Днепр
Нозологический справочник врача

Множинна мієлома

Содержание

Множинна мієлома — це онкологічне захворювання з ураженням плазматичних клітин. Після злоякісної трансформації плазматичні клітини накопичуються в кістковому мозку, викликаючи його функціональну недостатність, потрапляють в кісткову тканину і руйнують її, починають продукувати моноклональний імуноглобулін (М-протеїн) або, у деяких випадках, тільки вільні моноклональні легкі ланцюги каппа(κ) або лямбда (λ). Захворювання, як правило, діагностують у людей похилого віку, медіана віку становить 69 років.

Етіологія

Точні причини розвитку множинної мієломи залишаються остаточно не встановленими, проте виділяють кілька груп етіологічно значущих чинників (табл. 1).

Таблиця 1. Можливі причини та фактори ризику розвитку множинної мієломи

Група факторів Опис
Генетичні Множинна мієлома, як правило, не є спадковим захворюванням, а виникає внаслідок соматичних мутацій у плазматичних клітинах. Найбільш значущими є транслокації за участю локусу важких ланцюгів імуноглобулінів на хромосомі 14q32, включаючи t(4;14), t(6;14), t(11;14), t(14;16) та t(14;20).
Демографічні фактори ризику Вік є найбільш значущим фактором ризику захворювання (медіанний вік пацієнтів на момент діагностики становить 69 років). Чоловіки хворіють частіше за жінок у співвідношенні близько 1,4:1. Расова приналежність також впливає на захворюваність — в осіб афроамериканського походження ризик патології вдвічі вищий порівняно з європеоїдною расою.
Чинники довкілля До зовнішніх факторів належать:

  • променева терапія або інша радіаційна дія в анамнезі;
  • вплив певних хімічних речовин, наприклад, бензолу, пестицидів та ін.
Попередні стани Захворювання практично завжди розвивається на тлі попередніх плазмоклітинних дискразій. Моноклональна гамапатія нез’ясованого генезу є найчастішим попереднім станом з ризиком трансформації у множинну мієлому близько 1% на рік.
Запальні та імунологічні фактори Хронічне запалення та порушення імунної системи відіграють важливу роль у патогенезі захворювання. Імунодефіцитні стани, включаючи ВІЛ-інфекцію, асоційовані з підвищеним ризиком розвитку плазмоклітинних новоутворень.

Критерії множинної мієломи (критерії SLiM-CRAB)

Класичні критерії CRAB, розроблені Міжнародною робочою групою з мієломи (International Myeloma Working Group, IMWG), залишаються фундаментальною основою діагностики активної множинної мієломи. CRAB включають 4 ключові критерії, 3 з яких визначаються лабораторно, 1 — за допомогою інструментальних методів діагностики:

  • гіперкальціємія (calcium levels, C) – підвищення рівня кальцію у сироватці крові понад 11,5 мг/дл. Біохімічний показник відображає посилену резорбцію кісткової тканини, характерну для мієломного процесу;
  • ниркова недостатність (renal insufficiency, R) — діагностується при підвищенні рівня креатиніну в сироватці крові вище 2 мг/дл або зниженні кліренсу креатиніну менше 40 мл/хв. Нефропатія при множинній мієломі зумовлена різними механізмами, серед яких преципітація легких ланцюгів імуноглобулінів у ниркових канальцях, гіперкальціємія, дегідратація та токсична дія парапротеїнів на ниркову паренхіму;
  • анемія (anemia, A) — зниження рівня гемоглобіну нижче 10 г/дл або на 2 г/дл нижче порівняно з нормальними значеннями для пацієнта. Причинами анемії є пригнічення нормального гемопоезу пухлинними плазматичними клітинами, зниження продукції еритропоетину та запальний процес у кістковому мозку;
  • кісткові ураження (bone lesions, B) — остеолітична деструкція, яка може бути виявлена різними методами візуалізації. IMWG розширила визначення кісткових уражень, уточнивши, що наявність одного або декількох остеолітичних вогнищ, виявлених при рентгенографії кісток скелета, магнітно-резонансної томографії всього тіла або позитронно-емісійної томографії з фтордезоксиглюкозою у поєднанні з комп’ютерною томографією, відповідає критерію.

Доповненням до критеріїв CRAB стало запровадження біомаркерів SLiM (біомаркери злоякісності) визначення більш агресивного перебігу захворювання до розвитку органних уражень. Абревіатура SLiM розшифровується як «шістдесят» (Sixty, S), «відношення легких ланцюгів» (Light chain ratio, Li) та «магнітно-резонансна томографія» (magnetic resonance imaging, M):

  • біомаркер Sixty, S – визначення частки клональних плазматичних клітин у кістковому мозку (відображає ступінь заміщення нормального кістковомозкового кровотворення неопластичними плазматичними клітинами). Частка клональних плазматичних клітин 60% і більше від загальної кількості клітин кісткового мозку, що містять ядро, вказує на високе пухлинне навантаження і значний ризик розвитку органних ускладнень в найближчому майбутньому;
  • біомаркер Light chain ratio, Li — відображає дисбаланс у продукції легких ланцюгів імуноглобулінів клональними плазматичними клітинами. Критичним значенням вважається відношення, що дорівнює або перевищує 100 (порушення співвідношення вільних легких ланцюгів імуноглобулінів у плазмі крові (κ/λ або λ/κ)) при рівні моноклональних ланцюгів більше 100 мг/л;
  • біомаркер magnetic resonance imaging, M — базується на даних магнітно-резонансної томографії та передбачає виявлення одного або декількох вогнищевих уражень кісткового мозку розміром понад 5 мм, які не супроводжуються остеолітичними змінами кісткової тканини. Ці вогнища є ознакою інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами та передують розвитку явних остеолітичних уражень.

Критерії IMWG для млявої множинної мієломи:

  • концентрація моноклонального білка (M-білка) у сироватці крові на рівні 30 г/л або вище. Показник відображає значну продукцію моноклонального імуноглобуліну атиповими плазматичними клітинами та вказує на більш високу пухлинну масу порівняно з моноклональною гамапатією нез’ясованого генезу. Концентрація М-білка більше 30 г/л і більше свідчить про суттєву проліферативну активність пухлинного клону, проте відсутні ознаки безпосереднього органного ураження;
  • частка клональних плазматичних клітин у загальному пулі елементів кісткового мозку в діапазоні 10–59%. Такий діапазон чітко відмежовує мляву мієлому від моноклональної гамапатії нез’ясованого генезу, при якій інфільтрація кісткового мозку не перевищує 10%, і від агресивного перебігу онкологічної патології, де частка клональних плазматичних клітин може досягати 60% і більше згідно зі SLiM.

Діагноз млявої мієломи можна встановити за наявності 1 вищевказаного критерію та за відсутності критеріїв активного захворювання (CRAB) у пацієнта.

Класифікація

Сучасна класифікаційна система дозволяє точно стратифікувати пацієнтів відповідно до тяжкості захворювання та потреби у негайному терапевтичному втручанні. Виділяють:

  • мляву (безсимптомну, тліючу) множинну мієлому — відсутні критерії органного ураження CRAB або біомаркери високого ризику SLiM (див. розділ «Критерії множинної мієломи (критерії SLiM-CRAB)»). Ризик прогресування в активну форму захворювання у таких пацієнтів становить близько 10% на рік у перші 5 років після встановлення діагнозу;
  • активну множинну мієлому — найбільш тяжка форма захворювання, що потребує негайного терапевтичного втручання. Діагноз активної мієломи встановлюється за наявності критеріїв органного ураження CRAB (гіперкальціємія, ниркова недостатність, анемія, кісткові ураження) та біомаркерів високого ризику SLiM.

Клінічні прояви

Симптоматика множинної мієломи різноманітна та зумовлена інфільтрацією кісткового мозку плазматичними клітинами, руйнуванням кісткової тканини, а також наслідками надмірної продукції моноклональних імуноглобулінів:

  • кісткові ураження — діагностують у 70–80% пацієнтів на момент встановлення діагнозу. Нормальна кісткова тканина заміщається зростаючою плазмоцитарною пухлиною. Додатково пошкодження кісток погіршується впливом цитокінів, які виділяються злоякісними плазматичними клітинами. Цитокіни активують остеокласти, пригнічують остеобласти, що сприяє посиленій резорбції кісткової маси. Остеолітичні зміни, як правило, множинні, проте в окремих випадках формуються солітарні інтрамедулярні утворення. Біль у хребті (особливо в поперековому відділі), кістках таза та ребрах, рідше в черепі та довгих кістках кінцівок є найчастішою скаргою при зверненні по медичну допомогу. Патологічні переломи виникають спонтанно або за мінімальної травми. Остеолітичні зміни у хребцях часто ускладнюються компресією спинного мозку;
  • ниркова недостатність — можливі прояви включають зміну діурезу, набряки, нудоту, блювання, зниження апетиту, втому, слабкість, свербіж шкіри, зміну кольору і запаху сечі, високий артеріальний тиск, сплутаність свідомості та ін.;
  • неврологічні порушення — розвиваються при стисненні чи пошкодженні спинного мозку, його корінців або черепних нервів. Неврологічні порушення проявляються радикулопатією, парезами, паралічами кінцівок, нетриманням сечі чи калу, сенсорною чи сенсомоторною периферичною нейропатією. Остання найчастіше фіксується у пацієнтів з амілоїдозом легких ланцюгів імуноглобулінів, POEMS-синдромом або у тих, хто приймає нейротоксичні лікарські засоби (талідомід, бортезоміб та ін.);
  • анемічний синдром (діагностують в близько 70% випадків) — анемія розвивається внаслідок пригнічення нормального кровотворення інфільтруючими плазматичними клітинами. Пацієнта турбують слабкість, втомлюваність, задишка;
  • гіперкальціємія та її наслідки — проявляються у вигляді зневоднення, втоми, слабкості, порушення травлення, аритмії, психічних розладів;
  • повторні інфекції виникають внаслідок імуносупресії, зумовленої пригніченням продукції нормальних імуноглобулінів. Можливі часті бактеріальні інфекції дихальної та сечовидільної систем, а також вірусні інфекції (грип, оперізувальний герпес та ін.);
  • синдром підвищеної в’язкості — його прояви: часті носові кровотечі, кровоточивість ясен, порушення зору, головний біль, раптова глухота, запаморочення, атаксія, ністагм та ін.;
  • рідкісні прояви — екстрамедулярні плазмоцитоми, симптоми AL-амілоїдозу, збільшення печінки, лімфатичних вузлів і селезінки, синдром де Тоні — Дебре — Фанконі.

Діагностика

Базові компоненти діагностичного алгоритму (детальний збір анамнестичних даних та всебічне фізичне обстеження хворого) дозволяють лікарю отримати первинне уявлення про клінічну картину захворювання та визначити подальшу тактику обстеження. Основні клінічні прояви, які повинні насторожити лікаря щодо можливої множинної мієломи:

  • незрозумілий біль у кістках, особливо в хребті, ребрах та тазі, патологічні переломи при мінімальній травмі;
  • анемія нез’ясованого генезу;
  • рецидивні інфекції;
  • симптоми ниркової недостатності;
  • гіперкальціємія.

Лабораторна діагностика

Для диференційної діагностики між симптоматичною та безсимптомною формами множинної мієломи виконують широкий спектр лабораторних досліджень. Загальні аналізи:

  • загальний аналіз крові (ОАК) з лейкоцитарною формулою та підрахунком кількості тромбоцитів – часто виявляється анемію, яка може бути першою ознакою захворювання. Характерний розвиток нормоцитарної нормохромної анемії, пов’язаної з пригніченням нормального гемопоезу та порушенням продукції еритропоетину. Також можуть відмічатися тромбоцитопенія та лейкопенія внаслідок інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами;
  • дослідження мазка периферичної крові — аномальний розподіл еритроцитів з формуванням так званих монетних стовпчиків, що безпосередньо пов’язане із патологічно підвищеним вмістом білкових компонентів у сироватці крові;
  • азот сечовини у крові;
  • сироватковий креатинін — підвищення рівня креатиніну може вказувати на мієломну нефропатію, що розвивається внаслідок відкладення легких ланцюгів імуноглобулінів у нирках;
  • кліренс креатиніну (розрахунковий або безпосередньо виміряний);
  • електроліти в сироватці крові;
  • печінкові проби;
  • кальцій у плазмі крові — гіперкальціємія є одним із класичних проявів множинної мієломи, пов’язаним з підвищеною кістковою резорбцією;
  • альбумін — концентрація альбуміну відображає синтетичну функцію печінки та загальний стан білкового обміну в організмі;
  • лактатдегідрогеназа (ЛДГ) та бета-2-мікроглобулін — маркери метаболічної активності та проліферативного потенціалу пухлинних клітин.

Специфічна лабораторна діагностика:

  • аналіз білкового спектру сироватки крові та сечі з кількісним визначенням концентрації основних класів імуноглобулінів (IgG, IgA та IgM) — для активної фази захворювання характерне пригнічення синтезу нормальних імуноглобулінів та переважання патологічного моноклонального білка;
  • електрофорез білків плазми крові — основний метод кількісного визначення моноклонального білка та оцінки його концентрації в динаміці;
  • електрофорез білків у сироватці крові з імунофіксацією — метод має підвищену чутливість і специфічність в ідентифікації моноклональних компонентів;
  • електрофорез білків у сечі та електрофорез білків у сечі з імунофіксацією — використовують для виявлення та ідентифікації моноклональних білків, що екскретуються з сечею, включаючи легкі ланцюги імуноглобулінів;
  • кількісне визначення вільних легких ланцюгів — високочутливий метод діагностики, який часто використовують у скринінгових дослідженнях на множинну мієлому та асоційовані захворювання плазматичних клітин;
  • визначення відношення вільних легких ланцюгів.

Після первинного кількісного визначення М-білка принципово важливим є використання одного й того самого аналітичного методу при всіх подальших дослідженнях у процесі спостереження пацієнта. Такий підхід забезпечує точність і відтворюваність результатів відносного кількісного визначення, що критично важливо для об’єктивної оцінки динаміки захворювання та ефективності лікування.

Дослідження кісткового мозку

Пункція та трепанобіопсія кісткового мозку виконуються для морфологічного, імунофенотипічного та цитогенетичного аналізів:

  • морфологічне дослідження кісткового мозку — дозволяє визначити відсотковий вміст плазматичних клітин та оцінити їх морфологічні особливості. Для діагностики множинної мієломи потрібна наявність клональних плазматичних клітин у кількості не менше 10% від усіх клітин кісткового мозку, що містять ядро;
  • імунофенотипування методом проточної цитометрії використовують для підтвердження клональності плазматичних клітин та визначення імунофенотипічних маркерів (експресія CD138, CD38, моноклональна експресія легких ланцюгів каппа або лямбда);
  • за допомогою стандартного каріотипування виявляють грубі хромосомні аберації, проте більш інформативним є флуоресцентна гібридизація in situ (FISH). Метод дозволяє ідентифікувати специфічні хромосомні аномалії, такі як t(4;14), t(14;16), t(11;14), делеція 17p, делеція 13q та ампліфікація 1q21.

Інструментальна діагностика

Для візуалізації остеолітичних вогнищ візуалізації використовують:

  • комп’ютерну томографію (КТ) з низькою дозою опромінення (low-dose whole-body CT) — кращий метод інструментального дослідження виявлення літичних уражень кісток. КТ перевершує традиційну рентгенографію за чутливістю і дозволяє виявити ураження більш ранніх стадіях;
  • позитронно-емісійна томографія, суміщена з КТ (ПЕТ-КТ) — використовується для виявлення вогнищ ураження (у тому числі екстрамедулярної локалізації), оцінки їхньої метаболічної активності, моніторингу відповіді на лікування.

Додаткові дослідження

У рамках розширеного діагностичного алгоритму для уточнення діагнозу, оцінки прогнозу та планування оптимальної терапевтичної стратегії можуть використовувати:

  • магнітно-резонансну томографію (МРТ) — можлива візуалізація дифузної інфільтрації кісткового мозку ще до появи літичних уражень, що особливо важливо для діагностики млявої мієломи з високим ризиком прогресування;
  • гістологічне дослідження тканин, взятих за допомогою біопсії;
  • дослідження проліферативної активності плазматичних клітин — висока проліферативна активність плазматичних клітин корелює з більш агресивним перебігом захворювання та найгіршим прогнозом;
  • визначення в’язкості сироватки крові — актуальне для пацієнтів з високими концентраціями М-білка у сироватці крові;
  • типування лейкоцитарних антигенів людини — обов’язкове дослідження у випадках, коли пацієнту планується проведення алогенної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин.

Диференційна діагностика

У сфері гематології існують різні моноклональні гамапатії, що характеризуються проліферацією одного клону плазмоцитів, які виробляють моноклональний М-протеїн. Кожен із цих типів захворювань має свої особливості:

  • моноклональна гамапатія неуточненого генезу (MГНГ) початкова форма плазмоклітинної дисразії, для якої характерні:
    • моноклональний парапротеїн у сироватці крові в концентрації менше 30 г/л;
    • частка клональних плазматичних клітин у кістковому мозку менше 10%;
    • відсутність явних клінічних ознак множинної мієломи чи інших лімфопроліферативних захворювань.

Незважаючи на відносно сприятливий прогноз, МГНГ потребує регулярного моніторингу, оскільки існує ризик трансформації в активну множинну мієлому з ймовірністю близько 1% на рік.

Серед моноклональних гамапатій виділяють 2 форми:

  • моноклональна гамапатія клінічного значення (МГКЗ) — патологічний стан, при якому моноклональний білок викликає ураження різних органів та систем (периферичну нервову систему, шкіру, серце та ін.);
  • моноклональна гамапатія ренального значення (МГРЗ) — виділена в окрему категорію у зв’язку з особливою значимістю ниркових ускладнень та їх впливом на прогноз пацієнтів. При МГРЗ моноклональний білок специфічно уражує ниркові структури, викликаючи різні форми нефропатії:
  • захворювання, пов’язані з депозитами клональних імуноглобулінів (AL-амілоїдоз та хвороби депозитів легких та важких ланцюгів імуноглобулінів);
  • лімфоплазмоцитарна лімфома / макроглобулінемія Вальденстрема характеризується наявністю моноклонального білка IgM;
  • хвороби важких кіл — рідкісна група захворювань, пов’язаних з аномальним синтезом важких ланцюгів імуноглобулінів;
  • моноклональні гамапатії, що супроводжують інші захворювання, можуть виникати:
  • реактивний поліклональний плазмоцитоз (плазмоцитарна реакція):
    • виникає при інфекціях, наприклад, краснусі, інфекційному мононуклеозі, хронічних запальних процесах, захворюваннях печінки;
    • частка плазмоцитів у кістковому мозку зазвичай становить менше 10%, М-протеїн зазвичай відсутня;
  • поліклональна гіпергамаглобулінемія — характеризується підвищеним рівнем гамаглобулінів у плазмі крові, часто у відповідь на інфекції або хронічні запальні процеси;
  • пухлини з метастазуванням в кістки (рак нирки, рак молочної залози, недрібноклітинний рак легені, рак передміхурової залози).

Лікування

Вибір тактики лікування пацієнтів із множинною мієломою залежить від кількох ключових факторів, включаючи активність патологічного процесу, вік пацієнта, загальний стан, супутні захворювання, функцію нирок та готовність до аутологічної трансплантації стовбурових клітин.

Тактика лікування уповільненої множинної мієломи

Традиційно пацієнтам із цією формою захворювання рекомендується лише спостереження, оскільки активне лікування може бути недоцільним через відсутність симптомів. Однак останнім часом досить поширеною стала думка про необхідність фармакотерапії у осіб із високим ризиком прогресування патології. Для його оцінки використовуються критерії клініки Maйo:

  • частка плазматичних клітин кісткового мозку понад 20%;
  • рівень M-білка понад 2 г/дл;
  • відношення вільних легких ланцюгів понад 20.

За наявності 2 або 3 критеріїв фахівці The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) розглядають монотерапію леналідомідом як один із варіантів тактики ведення пацієнтів із групи ризику.

Тактика ведення пацієнтів з активною множинною мієломою

Спочатку пацієнтів поділяють на 2 групи: кандидати на трансплантацію та особи, яким неможливо виконати трансплантацію. Кандидатами на трансплантацію зазвичай вважаються пацієнти молодше 65–70 років із задовільним загальним станом та відсутністю серйозних супутніх захворювань. Проте літній вік і наявність супутньої патології є абсолютними протипоказаннями, тому рішення ухвалюється індивідуально у кожному даному випадку.

Лікування вперше діагностованої множинної мієломи у кандидатів на трансплантацію

Для пацієнтів — кандидатів на трансплантацію стандартним підходом є індукційна терапія з подальшою аутологічною трансплантацією стовбурових клітин та підтримувальною терапією. Мета індукційної терапії — досягнення максимально глибокої відповіді перед трансплантацією за збереження можливості збору стовбурових клітин.

Стандартні схеми індукційної терапії включає трикомпонентну комбінацію:

  • схема VRd:
  • схема CyBorD:
  • схема КРд:
    • карфілзоміб;
    • леналідомід;
    • дексаметазон.

Останніми роками велика увага приділяється чотирикомпонентним схемам індукції, які можуть забезпечити глибшу відповідь. Схема VRd + даратумумаб показала перевагу над стандартною VRd у дослідженнях GRIFFIN та MASTER, демонструючи підвищення частоти досягнення стійкої повної відповіді.

Тривалість індукційної терапії зазвичай становить 3–4 цикли, після чого проводяться мобілізація та збір стовбурових клітин. Для мобілізації застосовується циклофосфамід у поєднанні з гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором (Г-КСФ) або плериксафор при недостатній мобілізації.

Аутологічна трансплантація стовбурових клітин

Аутологічна трансплантація стовбурових клітин залишається стандартом лікування для відповідних пацієнтів з вперше діагностованою множинною мієломою. Виконують високодозову хіміотерапію з мієлоаблативними дозами мелфалану, за якою слідує трансплантація власних раніше вилучених стовбурових клітин. Тандемна трансплантація (другий курс високодозової терапії та трансплантація гемопоетичних клітин протягом 6 міс після проведеного першого курсу терапії) — варіант лікування для пацієнтів високого ризику або недосягнення очікуваної часткової відповіді після першої трансплантації. Однак рутинне використання тандемної трансплантації в епоху сучасної індукційної та підтримувальної терапії залишається спірним питанням.

Час проведення трансплантації також є предметом дискусій. Рання трансплантація (відразу після індукції) традиційно вважається стандартом, проте відстрочена трансплантація при прогресуванні також може бути ефективною стратегією, особливо з огляду на ефективність сучасних схем терапії.

Підтримувальна терапія

Підтримувальна терапія є стандартною рекомендацією всім пацієнтів, які не мають протипоказань. Препарат вибору — леналідомід, стандартна доза для підтримувальної терапії становить 10–15 мг щодня, з можливістю титрування залежно від переносимості.

Важливим аспектом підтримувальної терапії є моніторинг розвитку вторинних злоякісних новоутворень, ризик яких може бути підвищений при тривалому застосуванні леналідоміду. Однак користь від підтримувальної терапії значно перевищує цей ризик.

Лікування вперше діагностованої множинної мієломи у пацієнтів, які не є кандидатами на трансплантацію

Для пацієнтів, які не підходять для трансплантації, лікування спрямоване на контроль захворювання за збереження якості життя. Стандартні схеми фармакотерапії включають комбінації інгібіторів протеасом або імуномодулюючих препаратів з дексаметазоном. Для пацієнтів похилого віку або ослаблених хворих кращими можуть бути менш інтенсивні схеми, такі як Rd (леналідомід, дексаметазон) або VMP (бортезоміб, мелфалан, преднізолон).

Комбінація VRd показала високу ефективність і у пацієнтів, які не підходять для трансплантації, проте потребують ретельного моніторингу та можливої редукції доз у літніх пацієнтів. Альтернативою може бути комбінація Vd (бортезоміб, дексаметазон) з додаванням циклофосфаміду.

Тривалість лікування може змінюватись від фіксованої (наприклад 18 міс для VMP) до лікування до прогресування (для Rd). Вибір стратегії залежить від переносимості, відповіді лікування та переваг пацієнта.

Лікування рецидивуючої та рефрактерної множинної мієломи

Лікування рецидивуючої та рефрактерної множинної мієломи становить значні клінічні труднощі та потребує індивідуального підходу. Вибір терапії другої лінії залежить від кількох факторів:

  • препарати, що застосовувалися у першій лінії;
  • тривалість відповіді;
  • причини припинення лікування;
  • поточний стан пацієнта.

Сучасні опції для лікування рецидивної форми захворювання включають різні класи препаратів:

  • інгібітори протеасом нового покоління (карфілзоміб, іксазоміб);
  • імуномодулюючі препарати (помалідомід);
  • моноклональні антитіла (даратумумаб);
  • кон’югати антитіло-ліки (белантамаб);
  • інгібітори XPO1 (селінексор).

Інноваційні підходи до лікування

Інноваційні підходи терапії захворювання:

  • CAR-T — клітинна терапія, спрямована проти BCMA (B-cell maturation antigen);
  • біспецифічні антитіла, здатні одночасно зв’язуватися з пухлинними клітинами та T-лімфоцитами.

Підтримувальна терапія та профілактика ускладнень

Важливим аспектом терапії є профілактика та лікування ускладнень множинної мієломи:

  • бісфосфонати (золедронова кислота, памідронат) рекомендуються всім пацієнтам із кістковими ураженнями. Прийом бісфосфонатів має супроводжуватись:
    • доповненням дієти кальцієм і вітаміном D у формі пероральних препаратів;
    • регулярним моніторингом функції нирок та рівня кальцію у плазмі крові;
    • уникненням проведення складних стоматологічних процедур, оскільки бісфосфонати можуть підвищити ризик остеонекрозу щелепи (перед початком застосування необхідно провести санацію ротової порожнини для зниження ризику стоматологічних ускладнень).

Деносумаб може застосовуватись як альтернатива бісфосфонатам;

  • профілактика інфекцій:
    • вакцинація проти грипу, пневмококової інфекції та інфекцій, спричинених influenzae;
    • застосування ацикловіру або валацикловіру у пацієнтів, які отримують терапію бортезомібом, карфілзомібом, іксазомібом або даратумумабом, а також у тих, хто проходить трансплантацію стовбурових клітин кісткового мозку;
    • оцінка необхідності призначення котримоксазолу (960 мг 1 раз на добу протягом 3 днів на тиждень), ципрофлоксацину (500 мг 1 раз на добу) або левофлоксацину (500 мг 1 раз на добу) у перші 2–4 міс лікування;
    • застосування Г-КСФ у виняткових випадках;
  • для профілактики тромбозу у пацієнтів, які проходять терапію за протоколами, що включають імуномодулюючі препарати (наприклад талідомід або леналідомід), рекомендується застосування ацетилсаліцилової кислоти у дозі 75–100 мг на добу, низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах або варфарину у випадках, коли є хоч один додатковий фактор ризику венозних тромбоемболічних ускладнень;
  • у разі розвитку медикаментозної полінейропатії, спричиненої нейротоксичними препаратами, важливо коригувати дози, способи введення лікарських засобів або, за необхідності, повністю скасувати їх. Для лікування нейропатичного болю існують спеціалізовані методики.

Особливі клінічні ситуації

Лікування множинної мієломи з нирковою недостатністю потребує особливої уваги до вибору препаратів та корекції доз. Важливо:

  • забезпечити адекватну гідратацію пацієнта під час терапії, рекомендується об’єм рідини не менше ніж 3 л на добу (або ≥2 л на квадратний метр поверхні тіла на добу);
  • уникати застосування нефротоксичних лікарських засобів та рентгеноконтрастних речовин;
  • проводити корекцію дози деяких препаратів (леналідомід, мелфалан, золедронова кислота, гепарин) залежно від кліренсу креатиніну;
  • для зниження рівня вільних легких ланцюгів у плазмі крові використовують плазмаферез або гемодіаліз з використанням технології high cut-off;
  • лікування гіперурикемії відповідно до рекомендацій;
  • лікування гострого пошкодження нирок та хронічної хвороби нирок відповідно до рекомендацій.

Екстрамедулярне ураження при множинній мієломі асоціюється з гіршим прогнозом і може потребувати додаткової променевої терапії або більш агресивних системних підходів.

Ураження центральної нервової системи відмічається рідко, але потребує специфічних підходів до лікування.

Лікування пацієнтів літнього віку потребує ретельної оцінки функціонального статусу та коморбідності. Використання геріатричної оцінки може допомогти у виборі оптимальної інтенсивності лікування та запобіганні надмірній токсичності.

Профілактика

Незважаючи на те що більшість факторів ризику множинної мієломи є немодифікованими, дотримання принципів здорового способу життя теоретично може сприяти зниженню ризику розвитку захворювання. Підтримка нормальної маси тіла, збалансоване харчування з акцентом на рослинні продукти, регулярна фізична активність та уникнення впливу потенційно шкідливих факторів навколишнього середовища є первинними профілактичними заходами.

Прогноз

За даними Національного інституту раку США (National Cancer Institute — NCI), 5-річна відносна виживаність при активній множинній мієломі становить близько 57–60%. Загальна виживаність у пацієнтів, які підходять для трансплантації, перевищує 10 років, тоді як у людей похилого віку (старше 75 років) медіана загальної виживаності становить близько 5 років.

Тліюча множинна мієлома — передраковий стан з ризиком прогресування близько 10% на рік протягом перших 5 років, 3% на рік у наступні 5 років і 1% на рік у подальшому.

ГлавнаяКорзинаИзбранное