Хвороба Сезарі

Содержание

Хвороба Сезарі — це агресивна форма Т-клітинної лімфоми шкіри, в клінічній картині якої відзначається тріада основних ознак: генералізована еритродермія, генералізована лімфаденопатія та наявність атипових Т-лімфоцитів (клітин Сезарі) у периферичній крові. Захворювання переважно діагностують у осіб віком від 60 років, і воно має несприятливий прогноз (виживання пацієнтів із цим діагнозом не перевищує 4 років).

Історичні дані

Клінічні прояви патології 1938 р. описав французький лікар Альберт Сезарі (Albert Sézary), на честь якого надалі було названо хворобу. Ключовими етапами у вивченні патології є:

• 1938 р. — перший опис хвороби;
• 1961 р. — виявлено морфологічні особливості клітин Сезарі;
• 1975 р. — встановлена Т-клітинна природа атипових лімфоцитів;
• 1982 р. — розроблено перші критерії діагностики захворювання;
• 1997 р. — Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) включила хворобу Сезарі до класифікації лімфом;
• 2005 р. — Міжнародне товариство з лімфом шкіри (International Society for Cutaneous Lymphomas — ISCL) та Європейська організація дослідження та лікування раку (European Organisation for Research and Treatment of Cancer — EORTC) переглянули діагностичні критерії хвороби Сезарі;
• 2011 р. — ВООЗ оновила класифікацію пухлин кровотворної та лімфоїдної тканини.

Епідеміологія

Основні епідеміологічні характеристики хвороби Сезарі:

• поширеність у загальній популяції незначна: виявляють близько 1 випадку онкопатології такого типу на 10 млн;
• у структурі первинних шкірних лімфом частка хвороби Сезарі становить 3–5%;
• вікові особливості:
  • переважно діагностують у осіб похилого віку (медіанний вік 65–70 років);
  • в осіб віком від 80 років захворюваність зростає у 2–3 рази;
• гендерні відмінності:
  • співвідношення чоловіків та жінок серед пацієнтів — 2:1;
  • у чоловіків захворювання протікає агресивніше, ніж у жінок;
• географічне поширення — більш висока поширеність у розвинених країнах;
• расові особливості:
  • частіше діагностують у представників європеоїдної раси;
  • у афроамериканців відзначається агресивніший перебіг.

Етіологія

Причини розвитку хвороби Сезарі залишаються не до кінця вивченими. Дослідники виділяють потенційні генетичні, імунологічні та зовнішні етіологічні фактори:

• генетичні фактори:
  • цитогенетичні порушення (делеції хромосом 1p, 6q, 10q, 13q, трисомія 8-ї хромосоми);
  • мутації в генах, що контролюють апоптоз та клітинний цикл;
• віруси — обговорюється роль вірусних інфекцій у виникненні шкірних Т-клітинних лімфом. Ймовірно, існує зв’язок із деякими вірусами (вірусом Епштейна — Барр, людським Т-лімфотропним вірусом типу 1 (HTLV-1), цитомегаловірусом), проте переконливих доказів прямої етіологічної ролі цих мікроорганізмів отримано не було;
• імунологічні порушення — дисфункція імунної системи може бути як причиною, так і наслідком розвитку хвороби Сезарі. Можливі порушення:
  • зниження функції Т-супресорів;
  • порушення балансу Th1- / Th2-відповіді;
  • дефекти в системі протипухлинного імунітету;
  • хронічна стимуляція імунної системи;
• зовнішні фактори — канцерогенний потенціал мають:
  • хімічні сполуки (пестициди, розчинники);
  • іонізуюче випромінювання;
  • ультрафіолетове випромінювання (спірна роль);
• можливі тригерні фактори:
  • хронічний стрес;
  • метаболічні порушення;
  • аутоімунні захворювання;
  • попередня хіміє- або променева терапія;
  • хронічне запалення шкірних покривів

Патогенез

Ключовими моментами патогенезу хвороби Сезарі є злоякісна трансформація Т-лімфоцитів, їх клональна експансія та системне поширення (табл. 1).

Класифікація

Для класифікації стадій хвороби Сезарі використовується метод TNMB (Tumor, Nodes, Metastasis, Blood).

Критерій T (шкірні ураження)

Оцінка шкірних проявів є ключовим компонентом визначення стадії, оскільки шкіра є основним органом-мішенню при цьому типі Т-клітинної лімфоми:

• T1 — характеризується обмеженими шкірними ураженнями у вигляді бляшок, папул або еритематозних плям, що займають менше 10% поверхні тіла. Ураження зазвичай мають чіткі межі та локалізуються в окремих анатомічних зонах. Пацієнти, як правило, не мають значного дискомфорту, а ураження можуть бути помилково прийняті за екзему або інші доброякісні дерматози;
• T2 — прогресування захворювання з розвитком генералізованих шкірних еритем (≥10% поверхні тіла). Вони супроводжуються свербежем та дискомфортом;
• T3 — формування щільних інфільтратів, до складу яких входять атипові T-лімфоцити, діаметром до 1 см у товщі запалених шкірних покривів;
• T4 — найбільш тяжка форма шкірних проявів у вигляді зливної еритродермії з ураженням ≥80% поверхні тіла. Вона проявляється дифузним почервонінням, лущенням та інфільтрацією шкірних покривів. Пацієнти скаржаться на виражений свербіж, порушення терморегуляції, можливі вторинні інфекції шкіри.

Критерій N (лімфатичні вузли)

Ураження лімфатичних вузлів є важливим прогностичним фактором при хворобі Сезарі:

• N0 — відсутність клінічно зумовленої лімфаденопатії при фізикальному обстеженні та інструментальній візуалізації. Не виключає мікроскопічного ураження лімфовузлів, але свідчить про відсутність значного збільшення;
• N1 — клінічно зумовлене збільшення лімфатичних вузлів без гістологічного підтвердження їх ураження пухлинними клітинами. Збільшення лімфовузлів може бути реактивним, пов’язаним із запальними процесами у шкірі або представляти раннє пухлинне ураження (показана біопсія лімфовузла);
• N2 — наявність збільшених лімфовузлів з гістологічно підтвердженим ураженням злоякісними клітинами (виявляються атипові T-лімфоцити), але із збереженням загальної архітектури лімфовузла;
• N3 — повна деструкція архітектури лімфовузла та заміщення його нормальної тканини пухлинними клітинами.

Критерій M (метастазування у внутрішні органи)

Виділяють 2 стадії:

• M0 — відсутність гістологічно підтвердженого ураження внутрішніх органів. Важливо відзначити, що діагноз ґрунтується саме на гістологічному підтвердженні, оскільки клінічні та інструментальні методи можуть не підтверджувати виявлення раннього ураження органів;
• M1 — гістологічно підтверджене ураження внутрішніх органів пухлинними клітинами. Найчастіше уражуються печінка, селезінка, легені та шлунково-кишковий тракт. Вісцеральне ураження значно погіршує прогноз та передбачає надання системної хімієтерапії.

Критерій B (кров)

Оцінка пухлинного навантаження в периферичній крові є відмінною особливістю визначення стадії хвороби Сезарі:

• B0 — відсутність значних гематологічних змін (нормальне чи незначне збільшення кількості атипових лімфоцитів у плазмі крові);
• B1 — відповідає низькому пухлинному навантаженню в плазмі крові:
  • кількість клітин Сезарі становить 1000–5000 за 1 мкл крові;
  • співвідношення CD4/CD8 >10 за загальної кількості лімфоцитів >3000 один мкл;
  • можлива клональна перебудова T-клітинного рецептора;
• B2 — високе пухлинне навантаження (кількість клітин Сезарі ≥5000 в 1 мкл крові).

Клінічні прояви

Для клінічної картини хвороби Сезарі характерне системне ураження шкіри (генералізована еритродермія), лімфатичних вузлів (генералізована лімфаденопатія) та гематологічні зміни (атипові лімфоцити в периферичній крові).

Шкірні зміни при хворобі Сезарі

Патогномонічною ознакою цієї патології є еритродермія. Вона проявляється:

• дифузним почервонінням шкірних покривів — шкіра набуває яскраво-червоного або темно-червоного кольору з багряним відтінком, що зумовлено вираженою вазодилатацією та інфільтрацією дерми атиповими лімфоцитами;
• інтенсивним лущенням — десквамація носить великопластинчастий характер, лусочки мають сріблясто-білий колір і легко відокремлюються від поверхні шкіри. Особливо виражене лущення відзначається на волосистій частині голови, де можуть формуватися масивні кірки та лусочки розміром до кількох сантиметрів;
• потовщенням шкіри за рахунок інфільтрації атиповими лімфоцитами всіх шарів дерми — потовщення найбільш виражене в зоні великих складок, на долонях і підошвах. Пальпаторно визначається щільна інфільтрація, шкіра втрачає еластичність і рухливість тканин, що підлягають.

Специфічні шкірні симптоми хвороби Сезарі:

• кератодермія долонь та підошов — виражене потовщення рогового шару з тріщинами та болісністю при ходьбі;
• оніхолізис та оніхогрифоз — відшарування нігтьових пластин, їх потовщення та деформація;
• ектропіон повік — виворіт нижніх повік внаслідок інфільтрації шкіри;
• алопеція — дифузне або осередкове випадіння волосся, включно з бровами та віями.

Суб’єктивні симптоми

Болісний свербіж є одним з найбільш тяжких симптомів хвороби Сезарі. Його вираженість зазвичай оцінюється в інтервалі 8–10 балів за візуально-аналоговою шкалою. Свербіж носить постійний характер, його вираженість збільшується в нічний час доби та при підвищенні температури навколишнього середовища. Пацієнти описують відчуття як «печіння під шкірою», «повзання мурашок» чи «внутрішній вогонь».

Больовий синдром при хворобі Сезарі розвивається внаслідок формування глибоких тріщин на шкірі, особливо в ділянці природних складок та на кінцівках. Вираження болю збільшується при рухах, контакті з одягом або водою. Найбільш болісними є тріщини на долонях та підошвах, що значно обмежує рухову активність пацієнтів.

Почуття стягнутості шкіри зумовлено її інфільтрацією та втратою еластичності. Пацієнти описують свої відчуття як «носіння тісного одягу або корсета, що сковують рухи». Інфільтрація шкіри в зоні обличчя спричиняє утруднення мімічних рухів.

Серед можливих скарг також зазначають:

• печіння та поколювання в уражених ділянках шкіри;
• болісність при дотику до інфільтрованих ділянок;
• відчуття «гарячої шкіри» навіть за нормальної температури тіла;
• дискомфорт при носінні одягу внаслідок підвищеної чутливості шкіри.

Системні прояви

До системних ознак хвороби Сезарі належать:

• лімфаденопатія — збільшення лімфатичних вузлів носить генералізований характер, найбільш виражено в шийних, пахвових, пахових і внутрішньогрудних групах. Лімфовузли щільноеластичної консистенції, рухливі, безболісні при пальпації. Розміри варіюють від 1–2 см до 5–6 см у діаметрі;
• гепатоспленомегалія — печінка збільшена помірно виступає з-під краю реберної дуги на 2–4 см, має щільну консистенцію. Селезінка пальпується у 60–70% пацієнтів, збільшена до 2–3 розмірів від норми. При значній спленомегалії пацієнти відзначають почуття тяжкості та дискомфорту в лівому підребер’ї;
• інтоксикаційний синдром — проявляється прогресуючою слабкістю, нездужанням, зниженням працездатності. Характерна невмотивована постійна або інтермітивна гарячка субфебрильного чи фебрильного характеру. Зменшення маси тіла зазвичай становить 10–15% від вихідної (пов’язане з інтоксикацією і порушенням трофіки шкіри);
• анемічний синдром — слабкість, запаморочення, задишка при фізичному навантаженні;
• геморагічний синдром — петехіальний висип, носові кровотечі при тромбоцитопенії;
• імунодефіцит — схильність до вторинних інфекцій шкіри та внутрішніх органів;
• порушення терморегуляції — мерзлякуватість або, навпаки, відчуття жару;
• диспепсичні розлади — нудота, зниження апетиту, порушення випорожнень.

Діагностика хвороби Сезарі

Діагноз встановлюють на підставі комплексної оцінки клінічних, лабораторних та гістологічних даних.

Клінічна діагностика

Клінічна діагностика хвороби Сезарі базується на міжнародних умовах, розроблених спільно ISCL та EORTC. Ці критерії були оновлені у 2007 р.:

• основні (необхідна наявність усіх основних критеріїв):
  • персистивна еритродермія (≥80% поверхні тіла протягом ≥3 міс);
  • генералізована лімфаденопатія (≥2 анатомічні зони);
  • клональність Т-клітин (у крові, шкірі чи лімфатичних вузлах);
• додаткові (необхідний мінімум 1 із додаткових критеріїв):
  • абсолютна кількість клітин Сезарі ≥1000/мкл у периферичній крові;
  • CD4+ / CD8+ співвідношення ≥10 за відсутності інших причин;
  • втрата експресії ≥1 антигенів (CD2, CD3, CD4, CD5) на ≥40% лімфоцитів;
  • хромосомні аберації у лімфоцитах крові.

За наявності наступних клінічних проявів показано подальше обстеження:

• персистивний свербіж неясного генезу;
• прогресуюча еритродермія;
• збільшення лімфатичних вузлів;
• незрозуміла лімфоцитопенія або лімфоцитоз;
• резистентність до стандартної терапії дерматозів.

Лабораторна діагностика

Лабораторні методи діагностики відіграють ключову роль у верифікації діагнозу. Виконують:

• загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою:
  • лейкоцитоз (зазвичай 10–50×10⁹/л, іноді до 100×10⁹/л);
  • абсолютний лімфоцитоз (≥5000/мкл);
  • відносний вміст атипових лімфоцитів >20%;
  • можлива анемія (нормо- або гіпохромна);
  • тромбоцитопенія (на пізніх стадіях);
  • підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
• імунофенотипування методом проточної цитометрії дозволяє диференціювати атипові клітини і відрізнити хворобу Сезарі від інших злоякісних лімфопроліферативних захворювань. Типовий імунофенотип лімфоцитів:
  • CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD8–;
  • втрата експресії CD7 (80–90% пацієнтів);
  • втрата експресії CD26 (70–80% пацієнтів);
  • експресія CD25 (рецептор IL-2);
  • CD45RO+ (маркер активованих Т-клітин);
  • можлива експресія CD30 (у 20–30% випадків);
  • CD56– (на відміну від NK-клітинних лімфом).

Додатково досліджуються маркери, що характеризують функціональний стан клітин:

• експресія шкірних хомінг-рецепторів (CLA, CCR4);
• маркери апоптозу (bcl-2, p53);
• проліферативна активність (Ki-67);
• молекулярно-генетичний аналіз є обов’язковим компонентом діагностики, оскільки дозволяє довести клональність пухлинних клітин. Дослідження клональності Т-клітинного рецептора (TCR) проводиться за допомогою:
  • ПЛР-аналізу перебудов генів TCR-γ і TCR-β;
  • виявлення моноклональної популяції у >95% випадків;
  • порівняння клональності в крові, шкірі та лімфовузлах;
• цитогенетичний аналіз включає різні методи дослідження хромосомних порушень:
  • каріотипування (виявлення хромосомних аберацій):
  • FISH-аналіз специфічних транслокацій:
  • порівняльна геномна гібридизація (CGH).

Найчастіше виявляють такі генетичні порушення:

• делеції 1p36, 17p13 (ген TP53);
• втрата 10q23-24 (ген PTEN);
• ампліфікація 8q24 (ген MYC);
• мутації генів STAT3, STAT5;
• біохімічний аналіз крові — біохімічні показники відображають загальний стан пацієнта та активність пухлинного процесу:
  • підвищення лактатдегідрогенази (маркер пухлинної маси);
  • гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія;
  • підвищення β2-мікроглобуліну;
  • електролітні порушення;
  • функція печінки та нирок.

Гістологічне дослідження

Біопсія шкіри є обов’язковим дослідженням за підозри на хворобу Сезарі. Типова гістологія:

• епідермотропізм атипових лімфоцитів;
• формування мікроабсцесів Потріє в епідермісі;
• периваскулярні та періаднексальні інфільтрати в дермі;
• відсутність чітких меж інфільтрату;
• різний ступінь фіброзу дерми;
• акантоз та гіперкератоз епідермісу.

За наявності збільшених лімфатичних вузлів виконується їх біопсія. Можливі гістологічні зміни:

• часткове чи повне порушення архітектури вузла;
• дифузна інфільтрація атиповими лімфоцитами;
• розширення паракортикальної зони;
• осередки некрозу;
• склероз капсули та трабекул.

Дослідження кісткового мозку показано за підозри його ураження. Підтвердженням є:

• наявність атипових лімфоцитів;
• порушення гемопоезу;
• фіброз кісткового мозку.

Інструментальна діагностика

Сучасні методи візуалізації відіграють важливу роль у визначенні поширеності захворювання та плануванні лікування:

• комп’ютерна томографія (КТ):
  • грудної клітки — дозволяє оцінити медіастинальні лімфовузли та виявити легеневу інфільтрацію;
  • черевної порожнини — допомагає виявити гепатоспленомегалію та заочеревинну лімфаденопатію;
  • малого таза — необхідна для оцінки ураження тазових лімфовузлів;
• позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ) — високоінформативний метод, за допомогою якого можливо:
  • оцінити метаболічну активність пухлинних вогнищ;
  • визначити поширеність патологічного процесу;
  • здійснювати моніторинг ефективності лікування;
  • виявити приховані осередки ураження;
• ультразвукове дослідження (УЗД) доповнює картину, яка отримується при КТ:
  • УЗД лімфатичних вузлів (оцінка розмірів, структури);
  • УЗД органів черевної порожнини;
  • доплерографія для оцінки кровотоку.

Додаткові діагностичні методи

Додаткові дослідження різних біологічних матеріалів:

• виконують цитологічне дослідження пунктатів лімфовузлів, плевральної рідини, цитологію спинномозкової рідини у пацієнтів із хворобою Сезарі за підозри на нейролейкемію;
• імунологічні дослідження — оцінка імунного статусу пацієнта передбачає визначення:
  • рівня імуноглобулінів (Ig);
  • субпопуляцій лімфоцитів;
  • функціональної активності Т-клітин;
• мікробіологічні дослідження:
  • посів зі шкіри на бактеріальну та грибкову флору;
  • серологічні дослідження на вірусні інфекції;
  • ПЛР-діагностика опортуністичних інфекцій.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика хвороби Сезарі має значні труднощі через поліморфізм клінічних проявів та подібності з різними дерматологічними та гематологічними захворюваннями (табл. 2).

Лікування хвороби Сезарі

Терапія спрямована на контроль симптомів захворювання, підвищення якості життя та за можливості — досягнення ремісії.

Топічна терапія

Застосування топічних кортикостероїдів середньої та високої активності сприяє зменшенню вираженості запальних проявів та свербежу. Перевага надається препаратам з низьким системним всмоктуванням: мометазону фуроату, метилпреднізолону ацепонату та ін.

Ретиноїди для місцевого застосування чинять антипроліферативну дію на пухлинні клітини. Іміквімод, імуномодулятор місцевої дії, зумовив ефективність лікування ранніх стадій лімфом шкіри.

Фотодинамічна терапія з використанням фотосенсибілізаторів — перспективний метод місцевого впливу, що використовується при поверхневих ураженнях.

Перша лінія терапії

Основні напрямки початкової терапії:

• екстракорпоральний фотофорез — метод клітинної терапії, в процесі якого лейкоцити виділяються та обробляються світлочутливою речовиною та ультрафіолетовим світлом, що допомагає знизити їх активність. Процедура проводиться циклами по 2 послідовні дні кожні 4 тиж протягом перших 6 міс, з наступним переходом на підтримувальний режим. Клінічна відповідь зазвичай фіксується через 3–6 міс регулярного фонофорезу;
• інтерферон-альфа — застосовується в дозі 3–9 млн ОД підшкірно 3 р/тиж. Препарат зумовлює імуномодулювальний та протипухлинний ефекти. Терапія інтерфероном передбачає ретельний моніторинг побічних ефектів (можливий грипоподібний синдром, депресія, гематологічні порушення);
• системні ретиноїди (бексаротен) — призначають у дозі 300 мг/м² щодня. Препарат селективно впливає на ретиноїдні X-рецептори, експресовані в злоякісних Т-лімфоцитах.

Спрямована таргетна терапія

Застосовують:

• могамулізумаб — моноклональне антитіло, спрямоване проти рецептора CCR4, високо експресованого на поверхні злоякісних Т-лімфоцитів. Препарат внутрішньовенно вводиться в дозі 1 мг/кг маси тіла щотижня протягом 1 міс, потім кожні 2 тиж. У клінічних дослідженнях встановлено значну ефективність могамулізумабу як у монотерапії, так і комбінованих режимах;
• алемтузумаб — анти-CD52 моноклональне антитіло. Доза становить 30 мг внутрішньовенно тричі на тиждень. Препарат викликає глибоку лімфопенію, і тому потрібна профілактика опортуністичних інфекцій. Терапія алемтузумабом показана пацієнтам з рефрактерним перебігом хвороби Сезарі та високим пухлинним навантаженням.

Променева терапія

Тотальне опромінення шкіри електронним пучком є важливим компонентом комплексної терапії. Стандартна доза становить 12–36 Гр, фракціонована протягом 8–10 тиж. Метод ефективний для контролю шкірних проявів і може забезпечити тимчасову ремісію. Локальна променева терапія в дозі 20–30 Гр застосовується для лікування окремих пухлинних вогнищ.

Комбінована хімієтерапія

При прогресуючому перебігу захворювання проводяться різні схеми поліхімієтерапії:

• поєднання циклофосфана, доксорубіцина, вінкристина і преднізолона (СНОР);
• альтернативна стратегія — гемцитабін у комбінації з оксаліплатином або доксорубіцин;
• пегільований ліпосомальний доксорубіцин у дозі 20 мг/м² кожні 3 тиж зумовлює необхідну переносимість у пацієнтів похилого віку.

Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин

Алогенна трансплантація кісткового мозку розглядається як потенційний метод лікування в осіб молодого віку із хімієчутливим захворюванням. Аутологічна трансплантація може розглядатися як метод досягнення ремісії, проте ризик рецидиву залишається високим.

Імунотерапія та нові препарати

Інгібітори контрольних точок імунітету зумовлюють обнадійливі результати в клінічних дослідженнях. Терапія призначається хворим на експресію PD-L1 в пухлинних клітинах. Інгібітори гістондеацетилази схвалені для лікування рефрактерних форм шкірної Т-клітинної лімфоми.

Підтримувальна терапія

Системна підтримувальна терапія:

• корекція електролітних порушень, зумовлених масивним лущенням шкіри;
• парентеральне харчування або пероральні протеїнові добавки для компенсації втрати білка;
• антигістамінні препарати і топічні кортикостероїди для зменшення вираженості свербежу.

Ускладнення

Ускладнення пов’язані як з основним захворюванням, так і з терапією:

• інфекції — найчастішими та найнебезпечнішими є інфекційні ускладнення, зумовлені порушенням бар’єрної функції шкіри та імуносупресією. Бактеріальні інфекції шкіри та м’яких тканин діагностують у 80% пацієнтів. Найчастіше виявляються стафілококові та стрептококові збудники, що характеризуються схильністю до генералізації та розвитку сепсису;
• метаболічні порушення — масивна десквамація шкіри супроводжується значною втратою білка (20–30 г на добу). Розвивається гіпопротеїнемія з формуванням набрякового синдрому та порушенням онкотичного тиску плазми. При втраті електролітів (натрію, калію, магнію та фосфору) необхідна постійна корекція;
• гематологічні ускладнення:
  • прогресуюча лейкемізація характеризується збільшенням числа атипових лімфоцитів у периферичній крові. Вміст клітин Сезарі може досягати 20–80% від загальної кількості лімфоцитів. Розвивається функціональний імунодефіцит із порушенням клітинної та гуморальної ланок імунітету;
  • анемія — зумовлена хронічним запаленням, дефіцитом заліза або фолієвої кислоти, а також мієлосупресивною дією терапії;
  • тромбоцитопенія — розвивається на пізніх стадіях захворювання і може супроводжуватися кровотечами та крововиливами;
• кардіоваскулярні ускладнення:
  • аритмії — зумовлені електролітними порушеннями та кардіотоксичною дією хімієпрепаратів;
  • тромбоемболія — пов’язана з активацією системи зсідання крові злоякісними клітинами. Ризик підвищується під час проведення хімієтерапії та тривалої іммобілізації хворих;
• офтальмологічні ускладнення (блефарит, кон’юнктивіт, кератит) зумовлені інфільтрацією тканин атиповими лімфоцитами;
• ураження центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт, осередкові ураження головного мозку);
• периферична нейропатія розвивається як ускладнення хімієтерапії, особливо під час застосування вінкрістину;
• депресія та тривожні розлади передбачають надання спеціалізованої психологічної підтримки.

Профілактика

Профілактика хвороби Сезарі являє собою складне завдання через неповне розуміння етіологічних факторів захворювання. Специфічна первинна профілактика наразі неможлива, проте ідентифікація факторів ризику та розробка стратегій вторинної профілактики мають важливе клінічне значення.

• мінімізація потенційних факторів ризику:
  • обмеження впливу ультрафіолетового випромінювання;
  • дотримання заходів безпеки під час роботи з хімічними речовинами, які мають канцерогенний потенціал;
  • вакцинація згідно з віковими рекомендаціями;
• вторинна профілактика — особи з підвищеним ризиком (пацієнти з попередніми шкірними лімфомами, хронічною екземою або псоріазом, а також хворі з обтяженим сімейним анамнезом) повинні перебувати під регулярним медичним наглядом.

Попередження інфекційних ускладнень є пріоритетним завданням у пацієнтів із підтвердженим діагнозом:

• ретельна гігієна шкіри із застосуванням антисептичних засобів знижує ризик вторинного інфікування;
• застосування емолентів та зволожувальних кремів допомагає відновити бар’єрну функцію шкіри.

Прогноз

Прогноз при хворобі Сезарі несприятливий: медіанна загальна виживаність пацієнтів коливається в діапазоні 2–4 років. На нього впливають:

• вік старше 65 років, такі пацієнти мають значно гірший прогноз внаслідок обмежених можливостей інтенсивної терапії та наявності супутніх хвороб;
• стадія захворювання на час діагностики;
• пухлинне навантаження, що визначається процентним вмістом клітин Сезарі в периферичній крові. Кількість атипових лімфоцитів >1000/мкл асоційована з більш агресивним перебігом патології та недостатньою відповіддю на терапію;
• високий рівень лактатдегідрогенази, який відображає проліферативну активність пухлинних клітин;
• наявність молекулярно-біологічних маркерів агресивного перебігу (делеції у хромосомах 10q та 17p, мутації у генах TP53, CDKN2A і PTEN, втрата експресії CD7 та CD26);
• якість відповіді на первинну терапію — рефрактерність до першої лінії терапії асоційована з вкрай несприятливим прогнозом з медіанною виживаністю <12 міс.