Рання діагностика когнітивних порушень та деменції. Фармакотерапія деменції
За оцінками Товариства боротьби з хворобою Альцгеймера (Alzheimer’s Society), у 5–20% осіб віком від 65 років відмічаються помірні когнітивні порушення (ПКП). Це ще не деменція, але в більшості випадків ПКП прогресують та згодом трансформуються в деменцію.
Поширеність деменції у осіб віком 65–69 років становить 1–2%, підвищується до 20–25% у віці 85–89 років та стабільно зростає у осіб віком старше 89 років.
Фактори ризику деменції включають наявність алелю APOEɛ4, депресію, цукровий діабет, який почав розвиватися у осіб середнього віку, артеріальну гіпертензію/гіперліпідемію, судинні захворювання, такі як фібриляція передсердь/інсульт. Сімейний анамнез деменції у осіб віком <80 років підвищує ризик її розвитку у 2–6 разів незалежно від усіх відомих нині факторів ризику.
Критерії діагностики
Національний інститут США з проблем старіння (National Institute on Aging — NIA) визначає ПКП як стан, при якому людина має незначні проблеми з когнітивними здібностями, такими як пам’ять або мислення. Ці проблеми виражені більшою мірою, ніж очікувані у здорових людей аналогічного віку, проте вони не настільки серйозні, щоб суттєво заважати повсякденному життю, і тому не визначаються, як деменція. Наприклад, особи з ПКП не зазнають змін особистості або інших проблем, характерних для деменції, вони все ще можуть піклуватися про себе та займатися звичною повсякденною діяльністю.
Для синдрому ПКП визначені чіткі діагностичні критерії:
- скарги на когнітивні порушення, висловлені пацієнтом та/або його найближчим оточенням (останнє краще);
- ознаки прогресуючого погіршення когнітивних функцій протягом останнього року;
- об’єктивні свідчення когнітивних порушень, одержані за допомогою нейропсихологічних тестів;
- відносне збереження звичних для пацієнта форм повсякденної активності (пацієнт може відчувати труднощі лише у разі складних та незвичних для себе видів діяльності);
- відсутність деменції — результат за короткою шкалою оцінки психічного статусу (Mini-mental State Examination — MMSE) становить ≥24 балів.
Легка форма деменції відрізняється від ПКП втратою пацієнтом незалежності в повсякденному житті.
Діагностичні тести — простий інструмент для виявлення деменції
У багатьох випадках ранні прояви деменції залишаються поза увагою лікарів, і захворювання розпізнається лише на пізніх стадіях, коли у пацієнта вже є психотичні зміни, тоді як запідозрити деменцію в пацієнта можна за допомогою простих та доступних діагностичних інструментів. Найчастіше застосовуваний з них — MMSE, але, як виявлено в систематичному огляді та метааналізі 11 скринінгових тестів, що застосовували в 149 дослідженнях за участю >49 тис. учасників, окрім MMSE, є багато інших тестів для виявлення деменції, що мають високу діагностичну ефективність. Зокрема, тест Mini-Cog та модифікована когнітивна Адденбрукська шкала (Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised) визнані найкращими альтернативними скринінговими тестами для виявлення деменції, а Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment) є найкращою альтернативою для діагностики ПКП.
Сучасна фармакотерапія деменції
Для лікування хвороби Альцгеймера схвалені 2 класи лікарських засобів: інгібітори холінестерази (іАХЕ) та антагоністи N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторів (мемантин). Основою для застосування іАХЕ (холіноміметиків), до яких належать донепезил (5–10 мг на добу), галантамін (16–24 мг на добу) або ривастигмін (всередину — 6–12/4,5–9 мг на добу — у вигляді шкірного пластиру), стало зниження рівня холінергічних маркерів неокортексу у пацієнтів, які помирають внаслідок хвороби Альцгеймера. Усі 3 препарати знижують прогресування симптомів до статистично значущого, але клінічно незначного ступеня через 6–12 міс у пацієнтів з легкою та помірною формою деменції альцгеймерівського типу. Наприклад, у донепезилу фіксуються деякі переваги зниження розвитку деменції у пацієнтів з помірними когнітивними порушеннями протягом 1 року, але не 3 років. У пацієнтів, які проживають поза домом для осіб похилого віку, з помірною/тяжкою хворобою Альцгеймера, що отримували лікування донепезилом впродовж не менше 3 міс та продовжують його прийом у дозі не менше 10 мг/добу щодня, прогресування деменції може сповільнитися в наступні 12 міс порівняно з пацієнтами, які припинили його прийом. Мемантин, який є неконкурентним антагоністом NMDA-рецепторів з низькою та середньою ефективністю, що діє на глутаматну нейротрансмісію, мабуть, затримує зниження функціонування у пацієнтів з помірною/тяжкою формою деменції при прийомі 10 мг 2 рази на добу. Проте у деяких випадках явних переваг лікування не виявлено. При помірному перебігу хвороби Альцгеймера мемантин рекомендований у разі непереносимості або протипоказань до застосування іАХЕ. Мемантин рекомендується як препарат першої лінії для пацієнтів з тяжкою хворобою Альцгеймера, але на сучасному етапі його призначають у вигляді моно- або комбінованої терапії для лікування деменції альцгеймерівського типу від легкої до тяжкої стадії.
У рекомендаціях Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги препарати цих двох класів запропоновано застосовувати для терапії найпоширеніших форм деменції: альцгеймерівського типу, судинної деменції, деменції з тільцями Леві та деменції при хворобі Паркінсона.
Додаткову інформацію з цієї теми ви можете прочитати на сайті Українського медичного часопису.