Тромбоз центральной вены сетчатки (ТЦВС) — это болезнь, которая характеризуется нарушением нормального венозного оттока из тканей сетчатки глаза.

ТЦВС — распространенное сосудистое заболевание сетчатки и одна из наиболее частых причин потери зрения во всем мире. В частности, это вторая причина слепоты вследствие сосудистых заболеваний сетчатки после диабетической ретинопатии (Borke J. et al., 2019).

Более 90% случаев ТЦВС диагностируются у пациентов в возрасте старше 50 лет, но заболевание может быть выявлено у лиц любой возрастной группы.

Классификация ТЦВС

Существует 2 клинических типа ТЦВС:

• ишемический: может быть первичным заболеванием или результатом прогрессирования неишемического ТЦВС, хотя второй вариант диагностируется нечасто. Около 50% случаев болезни разрешается без лечения. Другие названия ишемического ТЦВС: полная, неперфузируемая или геморрагическая ретинопатия;
• неишемический: является наиболее распространенным типом ТЦВС и составляет около 70% случаев болезни. Характеристики неишемического ТЦВС включают хорошую остроту зрения (с наилучшей коррекцией часто превышает 0,1), незначительный дефект зрачка или его отсутствие и незначимые изменения качества зрения. Этот тип заболевания также известен как частичный, перфузируемый или венозная ретинопатия (Blair K. et al., 2023).

В зависимости от того, где расположена окклюзия, ТЦВС делится на:

• ТЦВС-тромбоз на уровне зрительного нерва:
  • множественные кровоизлияния в 4 квадрантах сетчатки, извилистость и расширение сосудов, утолщение сетчатки;
  • отек диска зрительного нерва;
  • удлинение времени наполнения ЦВС на флуоресцентной ангиограмме;
• тромбоз ветви ЦВС (ТВЦВС):
  • кровоизлияния в 1 квадранте сетчатки, извилистость и расширение сосудов, утолщение сетчатки;
  • удлинение времени наполнения ветвей ЦВС на флуоресцентной ангиограмме;
• гемицентральный ретинальный тромбоз:
  • кровоизлияния в сетчатку, извитость и расширение сосудов, утолщение сетчатки, ограниченное верхним или нижним сектором сетчатки;
  • может отмечаться отек диска зрительного нерва;
  • удлинение времени наполнения верхненазальных и верхневисочных или нижненосовых и нижневисочных вен сетчатки на флуоресцентной ангиографии (Khanifar A.A. et al., 2023).

Причины ТЦВС

Основным фактором риска развития ТЦВС является возраст: 90% пациентов в возрасте старше 50 лет. Системная артериальная гипертензия, открытоугольная глаукома, сахарный диабет и гиперлипидемия также считаются первичными факторами риска ТЦВС.

Другие включают:

• друзы диска зрительного нерва;
• застойный диск зрительного нерва;
• гиперкоагуляционное состояние (полицитемия, множественная миелома, криоглобулинемия, макроглобулинемия Вальденстрема, антифосфолипидный синдром, Лейденская мутация фактора V, гипергомоцистеинемия, дефицит протеинов C и S, мутация антитромбина III, мутация протромбина);
• сифилис;
• саркоидоз;
• Human immunodeficiency virus;
• васкулиты;
• применение таких препаратов, как оральные контрацептивы или диуретики;
• аномальная функция тромбоцитов;
• заболевания глазницы и редко мигрень.

Любая причина снижения венозного оттока, повреждения венозной сосудистой сети или состояния гиперкоагуляции подвергает пациента повышенному риску развития ТЦВС. Васкулопатические факторы риска могут вызвать сдавление ЦВС центральной артерией сетчатки. Повышенное внутриглазное давление при глаукоме нарушает отток из вен сетчатки, вследствие чего может возникнуть стаз. Однако в некоторых случаях точная этиология может быть не установлена (Blair K. et al., 2023).

Патогенез ТЦВС

Точный патогенетический механизм развития ТЦВС сетчатки неизвестен. В патологическом процессе заболевания играют роль различные местные и системные факторы.

Центральная артерия и вена сетчатки имеют общую адвентициальную оболочку, выходят из диска зрительного нерва и проходят через узкое отверстие в решетчатой пластинке. По причине узкого входа в решетчатую пластинку сосуды находятся в тесном отсеке с ограниченным пространством для смещения. Такое анатомическое положение предрасполагает к тромбообразованию в ЦВС под воздействием различных факторов, в том числе замедления кровотока, изменений сосудистой стенки и реологических свойств крови (Kooragayala L.M. et al., 2022).

Тромботическая окклюзия ЦВС может возникнуть в результате различных патологических повреждений, в том числе:

• сдавления вены (механического давления вследствие структурных изменений решетчатой пластинки, например глаукоматозной экскавации или воспалительного отека диска зрительного нерва);
• гемодинамических нарушений (связанных с гипердинамическим или вялым кровообращением);
• изменений сосудистой стенки (например васкулит);
• изменений в составе крови (например дефицит тромболитических факторов, увеличение факторов свертывания крови).

ТЦВС приводит к резервированию крови в венозной системе сетчатки глаза и повышению сопротивления венозному кровотоку. Это повышенное сопротивление вызывает застой крови и ишемическое повреждение сетчатки. Ишемическое повреждение сетчатки стимулирует повышенную выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в полости стекловидного тела. Повышенные уровни VEGF стимулируют неоваскуляризацию заднего и переднего сегмента глаза (ответственны за вторичные осложнения, связанные с ТЦВС). Кроме того, показано, что VEGF вызывает пропотевание жидкости из капилляров, что приводит к макулярному отеку (который является основной причиной потери зрения как при ишемическом, так и при неишемическом ТЦВС) (Kooragayala L.M. et al., 2022).

Симптомы ТЦВС

Тромбоз ветви ЦВС может иметь бессимптомное течение и часто выявляется случайно при осмотре глазного дна, либо пациенты могут иметь жалобы на относительную скотому или участки нечеткости зрения, обычно ухудшающиеся в течение нескольких часов или дней.

У пациентов с ТЦВС, как правило, отмечают симптомы, классически проявляющиеся внезапной безболезненной монокулярной потерей зрения или центральной скотомой. В некоторых случаях эта потеря зрения имеет периодический характер, с эпизодами нечеткости зрения (Borke J. et al., 2019).

Пациенты с макулярным отеком сообщают о снижении центрального зрения. Те, у которых отмечено кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) вследствие неоваскуляризации сетчатки, жалуются на появление «мушек» во всем поле зрения. Болезненный красный глаз с потерей зрения может быть признаком повышенного внутриглазного давления на фоне неоваскуляризации радужной оболочки или угла передней камеры (обычно называемой неоваскулярной глаукомой). Из опроса можно узнать, что некоторым пациентам в прошлом были проведены такие вмешательства на глазу, как интравитреальные инъекции, лазерное лечение сетчатки, хирургия катаракты или рефракционная хирургия (Khanifar A.A. et al., 2023).

Диагностика ТЦВС

Пациенты с ТЦВС должны пройти полное офтальмологическое обследование, которое включает:

• проверку остроты зрения, зрачкового рефлекса;
• исследование переднего и заднего сегментов глаза щелевой лампой;
• исследование радужной оболочки без мидриаза;
• гониоскопию;
• прямую и непрямую офтальмоскопию (Blair K. et al., 2023).

Острота зрения

Острота зрения обычно снижена, особенно у пациентов с ТЦВС, макулярным отеком или кровоизлиянием в стекловидное тело. Острота зрения ниже 0,1 является признаком ишемической формы ТЦВС.

Биомикроскопия (осмотр переднего сегмента глаза щелевой лампой)

Зрачковые реакции могут быть нормальными и сопровождаться относительным афферентным зрачковым рефлексом. Если в радужной оболочке имеются аномальные кровеносные сосуды, зрачок может не реагировать (сужаться) на свет.

На поздних стадиях заболевания может проявляться застой конъюнктивальных и цилиарных сосудов. Также можно выявить диффузный отек роговицы, скрывающий видимость внутренних структур. Радужная оболочка может быть нормальной. На поздних стадиях может развиваться неоваскуляризация. Эти новообразованные сосуды лучше всего видно без провоцированного мидриаза. Также следует выполнить гониоскопию, чтобы исключить неоваскуляризацию угла передней камеры глаза. Первоначально сосуды можно увидеть вокруг краев зрачков и периферических отверстий иридэктомии, если они имеются.

В начале ТЦВС могут отмечаться неоваскуляризация с открытым углом передней камеры, а позже полная периферическая передняя синехия и закрытые углы (Blair K. et al., 2023).

Офтальмоскопия (осмотр глазного дна)

При осмотре глазного дна при расширенном зрачке в острый период можно увидеть извитость и расширение вен, ретинальные кровоизлияния и утолщения сетчатки, а также очаги ишемии белого цвета (ватообразные пятна) в пораженных участках ТЦВС. Они чаще диагностируются при ишемическом ТЦВС. Обычно они сосредоточены вокруг заднего полюса. Ватные пятна могут исчезнуть через 2–4 мес.

Кровоизлияния могут быть поверхностными, точечными и/или глубокими. У некоторых пациентов кровоизлияния могут отмечать только на периферии сетчатки.

Другие признаки ТЦВС на глазном дне:

• неоваскуляризация диска зрительного нерва: может отмечаться мелкая аномальная неоваскуляризация диска или в пределах 1 диаметра диска. Она указывает на тяжелую ишемию сетчатки и может привести к преретинальному кровоизлиянию или кровоизлиянию в стекловидное тело;
• образование коллатеральных сосудов является признаком хронического течения болезни;
• макулярный отек с экссудатом или без него;
• кистоидный макулярный отек;
• ламеллярный или полнослойный макулярный разрыв;
• атрофия зрительного нерва;
• пигментные изменения макулы.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

С использованием ОКТ можно подтвердить наличие макулярного отека. Также визуализируются интраретинальная гипорефлексивность и утолщение нейросенсорного слоя сетчатки (признаки кистоидного макулярного отека). Субретинальную гипорефлексивность (признак наличия субретинальной жидкости) можно выявить в глазах с большим макулярным отеком. Также ОКТ используется с целью оценки ответа на терапию при макулярном отеке. При тромбозе ветви ЦВС он будет асимметричным (Khanifar A.A. et al., 2023).

Флуоресцентная ангиография (ФАГ)

ФАГ является наиболее необходимым исследованием для оценки перфузии капилляров сетчатки, неоваскуляризации заднего сегмента глаза и макулярного отека.

Участки отсутствия перфузии капилляров визуализируются как гипофлуоресценция, однако кровоизлияния могут блокировать флуоресценцию и давать аналогичную картину. Поэтому на ранних стадиях патологического процесса вследствие обширных кровоизлияний ФАГ дает мало информации о перфузии сетчатки. После того, как кровоизлияния уменьшатся, при ФАГ можно будет определить участки ишемии.

Кроме того, с помощью ФАГ можно выявить задержку артериовенозного транзита, окрашивание вдоль вен сетчатки, микроаневризмы, артериовенозные коллатерали, неоваскуляризацию и расширение капилляров диска зрительного нерва (Khanifar A.A. et al., 2023).

Лечение ТЦВС

Наблюдение

При явно неишемическом ТЦВС без макулярного отека первоначальное наблюдение должно проводиться через 4–6 нед для мониторинга развития отека или прогрессирования ишемии. Пациента следует проинформировать о необходимости визита к врачу в случае ухудшения зрения, поскольку это может указывать на развитие значительного отека и/или ишемии.

По возможности пациентов с ишемическим ТЦВС следует обследовать ежемесячно в течение 6 мес для выявления начала неоваскуляризации переднего сегмента. Риск развития рубеоза наиболее высок в течение первых 90 дней и остается повышенным в течение 6 мес (Shah V.A. et al., 2023).

Медикаментозное лечение

Не существует единого эффективного медицинского подхода ни для профилактики, ни для лечения ТЦВС. У пациентов повышен фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), это приводит к отеку, а также к образованию новых сосудов (неоваскуляризации), склонных к кровотечениям.

Рекомендуется применение таких средств:

• ацетилсалициловая кислота;
• противовоспалительные препараты;
• изоволемическая гемодилюция;
• плазмаферез;
• системная антикоагулянтная терапия варфарином, гепарином и альтеплазой;
• фибринолитические средства;
• системные кортикостероиды;
• местные антикоагулянты с интравитреальной инъекцией альтеплазы;
• интравитреальное введение ранибизумаба/афлиберцепта/триамцинолона/бевацизумаба;
• введение итравитреального имплантата с дексаметазоном (Kooragayala L.M. et al., 2022).

Кортикостероидная терапия

Внутриглазные инъекции стероидов эффективны для уменьшения выраженности макулярного отека. Хотя точный механизм действия неизвестен, стероиды воздействуют на различные воспалительные пути и снижают экспрессию VEGF, проницаемость сосудов, стабилизируют плотные эндотелиальные соединения и уменьшают макулярный отек.

В настоящее время триамцинолона ацетонид и дексаметазон являются двумя стероидными препаратами, применяемыми для лечения макулярного отека, связанного с ТЦВС.

Интравитреальный имплантат с дексаметазоном

Дексаметазон представляет собой мощный водорастворимый кортикостероид, который может быть доставлен в полость стекловидного тела с помощью интравитреального имплантата дексаметазона (имплантат DEX; OZURDEX, Allergan; Ирвайн, Калифорния).

Лазерная фотокоагуляция

Это известный метод выбора при лечении различных осложнений, связанных с сосудистыми заболеваниями сетчатки (например диабетической ретинопатией, окклюзией ветвей ЦВС). Панретинальная фотокоагуляция уже давно используется в лечении неоваскулярных осложнений ТЦВС.

Обычно используется аргоновый зеленый лазер. Параметры лазера должны составлять около 500 мкм, длительность 0,1–0,2 секунды, а мощность должна быть достаточной, чтобы вызвать белые ожоги средней степени тяжести. Лазерные лучи наносятся вокруг заднего полюса сетчатки, расширяясь вперед к экватору (Blair K. et al., 2023).

Прогноз ТЦВС

В случаях заболевания, которые впоследствии не прогрессируют в ишемию, прогноз достаточно хороший: зрение возвращается к нормальному или близкому к нормальному состоянию в около 50% пациентов. ТЦВС — лучший прогноз у молодых пациентов. Основной причиной плохого зрения является хронический макулярный отек, который может привести к вторичным изменениям пигментного эпителия сетчатки.

Прогноз ишемического ТЦВС крайне неблагоприятный вследствие макулярной ишемии. Рубеоз радужки развивается в около 50% глаз, обычно в период болезни 2–4 мес (100-дневная глаукома), и существует высокий риск развития неоваскулярной глаукомы. Образование оптико-цилиарных шунтов может защитить глаз от неоваскуляризации переднего сегмента. Неоваскуляризация сетчатки диагностируется в около 5% случаев.

Оптимальный контроль сопутствующих системных заболеваний снижает частоту развития подобных окклюзий и тромбозов в другом глазу (Kooragayala L.M. et al., 2022).