Синдактилия

Синдактилия — это врожденная аномалия развития конечностей, при которой 2 и более пальца кисти или стопы сращены между собой. Сращение может быть частичным (только мягкие ткани) или полным (включая кости). Причиной синдактилии является нарушение процесса апоптоза (запрограммированной гибели) клеток, формирующих межпальцевые перегородки в эмбриональный период. Клиническое значение аномалии:

• ограничение движения пальцев и снижении функции кисти или стопы;
• косметический дефект;
• признак генетического синдрома (сочетанно с другими врожденными пороками).

Исторические данные

Термин «синдактилия» появился в медицинской литературе в XIX в. Он происходит от греческих слов «syn» — «вместе» и «daktylos» — «палец» и отражает суть аномалии.

В первой половине XX в. исследователи заметили, что в ряде семей синдактилия повторяется у нескольких поколений (передается по наследству), позднее они доказали аутосомно-доминантный тип наследования изолированной аномалии с различной степенью проявления признака.

В 1978 г. врачи Самия Темтами (S.A. Temtamy) и Виктор МакКьюсик (V.A. McKusick) сформулировали классификацию изолированной синдактилии на основе анатомических и генетических особенностей, которую до сих пор используют в клинической генетике и детской ортопедии.

Молекулярно-генетические методы позволили идентифицировать гены и хромосомные локусы, связанные с нарушением формирования пальцев в эмбриогенезе. Например, мутации в группе генов HOX, регулирующих формирование оси конечности, ассоциированы с синполидактилией — аномалией, при которой сочетаются сращение и удвоение пальцев, а также с другими нарушениями сегментации.

Параллельно с генетическими открытиями совершенствовались и хирургические методы лечения. Если ранее использовались простые рассечения сращенных тканей, то современная хирургия кисти использует реконструктивные методики с формированием кожных лоскутов, кожной пластикой и микрохирургическими техниками, что позволяет не только разделить фаланги, но и сохранить их функцию, чувствительность, обеспечить правильный рост.

Эпидемиология

Синдактилию диагностируют у около 1:2–3 тыс. новорожденных. Большинство случаев (60–80%) являются изолированными, то есть не связанными с другими врожденными пороками, остальные (20–40%) относятся к синдромальным формам. Синдактилия описана более чем при 250 наследственных синдромах (синдромы Аперта, Кабуки и др.).

Из эпидемиологических особенностей синдактилии можно выделить:

• поражение кисти более распространено, чем поражение стопы;
• простые перепончатые формы чаще фиксируют у мальчиков в соотношении около 2:1;
• наиболее частая зона сращения — III межпальцевый промежуток (между средним и безымянным пальцами);
• в ряде случаев синдактилия стоп протекает бессимптомно, ее рассматривают как малозначимую аномалию, не требующую хирургической коррекции при отсутствии функциональных нарушений;
• двусторонние формы характерны для семейных случаев, их диагностируют у около 50–75% пациентов с наследственными вариантами патологии;
• отягощенный семейный анамнез значительно повышает риск рождения ребенка с аналогичным пороком (подтверждение роли генетических факторов и аутосомно-доминантного наследования при многих несиндромальных формах).

Этиология

Причины развития синдактилии можно разделить на несколько основных групп:

• точечные мутации в одном гене — проявляются преимущественно только аномалией конечностей без других системных нарушений. Наиболее изученные гены:
  • HOXD13 — относится к группе HOX-генов, регулирующих формирование конечностей в эмбриогенезе. Мутации HOXD13 нарушают правильную сегментацию и разделение пальцевых лучей;
  • LMBR1 (регуляторная последовательность ZRS) — участок ДНК, контролирующий активность SHH (Sonic hedgehog), ключевого сигнального белка, определяющего ось «большой палец — мизинец»;
  • GJB2 и GJB3 — гены кодируют коннексины — структурные белки межклеточных контактов, которые формируют микроскопические каналы между соседними клетками. Через такие каналы клетки обмениваются ионами, сигнальными молекулами, метаболитами;
• хромосомные аберрации (делеции, дупликации) и регуляторные нарушения сигнальных путей;
• средовые факторы — аномалия развивается без генетической мутации, в результате внешнего воздействия на эмбрион в критический период формирования конечностей (около 5–8-й недели гестации). Доказанный тератогенный эффект имеют:
  • производные ретиноевой кислоты;
  • метотрексат;
  • алкоголь.

Синдромальные формы синдактилии ассоциированы с мутациями, которые нарушают:

• сигнальные пути регуляции роста и дифференцировки тканей в эмбриогенезе (например ген FGFR2);
• регуляцию эмбрионального развития конечностей и межпальцевого апоптоза (ROR2, TP63 и др.);
• работу первичных ресничек и сигнального пути SHH.

Патогенез

Развитие конечностей начинается на 4–5-й неделе беременности. Сначала на боковой поверхности эмбриона возникает небольшое выпячивание — «почка конечности». Она состоит из мезодермы (будущие кости, мышцы, соединительная ткань) и покрыта слоем клеток эктодермы. На верхушке почки формируется особое утолщение — апикальный эктодермальный гребень. Он выделяет факторы роста, которые стимулируют деление клеток и обеспечивают удлинение конечности от плеча к кисти (или от бедра к стопе). Такой рост называется проксимально-дистальным. Примерно в то же самое время начинает функционировать еще один сигнальный центр — зона поляризующей активности, расположенная на заднем крае зачатка конечности. Она выделяет сигнальный белок Sonic hedgehog, который определяет, где будет большой палец, а где — мизинец (формирует лучевую ось конечности). Сигнальные молекулы WNT7a и En1 обеспечивают дорсо-вентральную регуляцию, в результате чего формируются тыльная и ладонная (или подошвенная) стороны конечностей.

К 6–7-й неделе беременности пальцевые лучи уже различимы, но между ними еще сохраняется межпальцевая мезенхима, которая растворяется за счет апоптоза. Процесс запускают белки BMP. Недостаточный межпальцевый апоптоз в критический период 6–8-й недели эмбриогенеза считают ключевым механизмом формирования синдактилии (таблица).

Классификация

В современной классификации синдактилию разделяют по нескольким критериям:

• распространенность сращения:
  • неполная (частичная) форма — сращение не достигает дистальных фаланг;
  • полная — сращение распространяется до кончиков пальцев;
• состав вовлеченных тканей:
  • простая (перепончатая) форма — фаланги соединены кожей и мягкими тканями;
  • сложная (костная) — синостоз фаланг, пястных костей;
• локализация и молекулярно-генетические характеристики (уточненная классификация Temtamy и McKusick):
  • тип I (зигодактилия) — сращение III–IV пальцев кисти и II–III пальцев стопы — наиболее распространенный тип изолированной формы;
  • тип II (синполидактилия) — сращение III–IV пальцев кисти с шестым пальцем в промежутке (ассоциирован с геном HOXD13);
  • тип III — сращение IV–V пальцев кисти, часто двустороннее;
  • тип IV (синдактилия Хааса) — полная двусторонняя синдактилия всех пальцев кисти;
  • тип V — сращение пальцев с метакарпальным или метатарзальным синостозом (ассоциирован с мутациями в генах HOXD13 или GJB2 / GJB3).

Клинические проявления

Жалобы при синдактилии

В неонатальный период и раннем детском возрасте жалобы отсутствуют. Функциональный дефицит выявляют опосредованно — через оценку хватательного рефлекса и паттернов спонтанной моторики.

У детей школьного возраста и подростков с синдактилией доминируют жалобы на затруднения при выполнении точных действий:

• трудности при письме, застегивании пуговиц и манипуляциях с мелкими объектами;
• невозможность независимого разведения и изолированного сгибания сращенных пальцев;
• ограничение захвата предметов сложной геометрической формы.

Осознание функционального дефицита часто совпадает с началом обучения или освоением профессиональных навыков, когда компенсаторные стратегии, выработанные в раннем детстве, становятся недостаточно эффективными.

При локализации синдактилии на ногах (чаще всего II–III пальцы стопы) опорно-двигательная функция не затронута, жалобы ограничиваются трудностями при подборе стандартной обуви и эстетическим недовольством формой дистального отдела стопы.

Болевой синдром и кожные проявления

Изолированная перепончатая форма аномалии редко сопровождается спонтанной болью. При формировании вторичных контрактур и дегенеративных изменениях суставных поверхностей болевой симптом развивается при функциональной нагрузке или попытках форсированного разведения пальцев. Часто пациенты описывают чувство «тянущего напряжения» в местах кожной перемычки.

При нарушении гигиены межпальцевого промежутка возможны:

• рецидивирующий зуд и жжение, связанные с мацерацией кожных покровов;
• симптомы опрелости и грибковой суперинфекции, обостряющиеся в условиях повышенной влажности.

Психосоциальные особенности

Патогномоничным симптомом синдактилии на руках у пациентов в подростковом возрасте является выраженный психологический дискомфорт. Пациенты отмечают:

• социальную скованность;
• осознанное избегание ситуаций, при которых приходится демонстрировать кисть (например рукопожатий).

Часто психологический дискомфорт становится основным триггером для обращения за хирургической помощью, даже при удовлетворительных функциональных показателях.

Функциональный дефицит

Функциональная значимость сращения:

• III межпальцевой промежуток кисти — нарушает независимость движений среднего и безымянного пальцев, ограничивая тонкую моторику;
• сращение I–II пальцев (большого и указательного) — функциональные нарушения максимальны. Утрачивается или грубо нарушается ключевой щипковый захват, что критически ограничивает самообслуживание.

Оценку функционального статуса проводят по ряду ключевых параметров, таких как:

• амплитуда — активное разведение сращенных пальцев существенно снижено или полностью отсутствует при полных формах;
• независимость движений — способность к изолированному сгибанию и разгибанию каждого луча нарушена пропорционально степени сращения. При полных формах пальцы функционируют как единый конгломерат;
• сила и точность захвата — при вовлечении I–II межпальцевого промежутка утрачивается базовый механизм точной моторики;
• ограничение ротации фаланг затрудняет удержание предметов различного диаметра и формы.

Для объективной оценки степени тяжести функциональных нарушений и отслеживания динамики после лечения в международной практике используют специальные стандартизированные опросники и тесты:

• Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCI) — опросник для детей и подростков с ортопедическими заболеваниями, который помогает оценить:
  • повседневную активность;
  • функцию верхних конечностей;
  • уровень боли;
  • общее качество жизни.

Чаще всего его заполняют родители (для маленьких детей) или сами подростки;

• Jebsen — Taylor Hand Function Test — практический тест, который оценивает, насколько хорошо ребенок умеет пользоваться рукой. Ему предлагают выполнить обычные действия:
  • перелистывать карточки;
  • поднимать мелкие предметы;
  • имитировать прием пищи;
  • переносить легкие и тяжелые предметы;
• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) — опросник применяют у пациентов в возрасте старше 16 лет для оценки ограничений в повседневной и профессиональной деятельности.

Стоит отметить, что степень тяжести морфологических изменений не всегда прямо коррелирует с функциональным дефицитом.

Для определения инвалидности при синдактилии используют 3 основных направления:

• самообслуживание — может ли человек самостоятельно есть, одеваться, писать, выполнять бытовые действия;
• коммуникация и обучение — влияет ли нарушение функции кисти на письмо, работу с компьютером, обучение;
• профессиональная деятельность — ограничивает ли дефект возможность работать по специальности.

Инвалидность устанавливают в тех случаях, когда нарушение функции выражено значительно (например при тяжелых двусторонних формах с поражением первых пальцев кистей, если человек не может полноценно пользоваться руками и нуждается в помощи при самообслуживании) или при синдромальных формах с поражением других органов или систем, даже если сама деформация кистей выражена умеренно.

Диагностика

Диагностика синдактилии основана на данных клинического осмотра, инструментальных и молекулярно-генетических методов.

Объективный осмотр

Врожденную синдактилию, как правило, выявляют при первичном осмотре новорожденного. Врач оценивает морфологические характеристики дефекта, функциональные возможности и состояние сосудисто-нервных структур.

Морфологическая характеристика различных типов сращения:

• простая перепончатая форма — визуально определяется кожная перемычка между смежными пальцами, она натягивается при попытке их разведения. Межпальцевый промежуток укорочен, свободный край перемычки формирует дугообразный контур, вогнутый по направлению к дистальным фалангам. Кожа перемычки обычно сохраняет нормальную окраску и текстуру, однако в глубине складки часто выявляют признаки мацерации или межпальцевого микоза;
• костная форма — деформация носит более грубый характер. Дистальные фаланги образуют единый костный конгломерат, ногтевые пластинки частично или полностью объединены. Пальпаторно определяют ригидность дистального сегмента, активные и пассивные движения в соответствующих суставах отсутствуют или резко ограничены. Для синдрома Аперта характерно тотальное слияние всех пальцев кисти в единую структуру с общей ногтевой пластинкой.

При несоответствии длин сращенных пальцев неизбежно формируется угловая деформация: более длинный палец отклоняется в сторону короткого, формируя флексионную или ротационную девиацию фаланги. Выраженность деформации прогрессирует с возрастом по мере асимметричного роста костей.

Патологические изменения распространяются на сосудисто-нервный пучок. При пальпации основания перемычки в ряде случаев определяется пульсирующий тяж, соответствующий общей пальцевой артерии с аномально дистальным уровнем бифуркации. Тактильная чувствительность может быть снижена по ладонной поверхности при аномальном ходе общего пальцевого нерва.

Инструментальная диагностика

Рентген-исследование при синдактилии — обязательный компонент диагностического алгоритма при планировании хирургической коррекции. Рентгенографию выполняют в 2 проекциях (прямой и боковой). Метод позволяет верифицировать костный тип сращения, выявить синостозы, добавочные фаланги или деформацию суставных поверхностей.

Компьютерная томография (КТ) с трехмерной реконструкцией показана при подозрении на многоуровневое костное сращение. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) мягких тканей используют реже при необходимости оценки взаиморасположения сосудисто-нервных пучков в сросшихся пальцах (актуально при нетипичной ангиоархитектонике). Ультразвуковое дуплексное сканирование пальцевых артерий применяют как дополнение к МРТ.

Молекулярно-генетическая диагностика

Молекулярно-генетическое тестирование показано при наличии сопутствующих аномалий, семейном отягощенном анамнезе, нетипичной форме синдактилии:

• панельное секвенирование генов — позволяет установить молекулярную природу заболевания в значительной части синдромальных случаев;
• хромосомный микроматричный анализ — рекомендован при сопутствующей задержке развития или множественных пороках.

Пренатальная диагностика

Пренатальное выявление аномалий конечностей возможно, начиная с 18–20-й недели гестации при проведении стандартного ультразвукового скрининга. Признак синдактилии — отсутствие четкого межпальцевого промежутка при оценке кистей и стоп плода. При его выявлении показана консультация генетика.

Инвазивная диагностика (амниоцентез или биопсия ворсин хориона) с последующим молекулярно-генетическим анализом обсуждается при высокой вероятности синдромального заболевания или при наличии ранее верифицированного диагноза у одного из родителей.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего следует исключить псевдосиндактилию — приобретенное состояние, при котором пальцы выглядят сросшимися, но на самом деле они не имеют врожденного анатомического слияния. Она формируется:

• после ожогов (рубцы стягивают пальцы);
• при травмах;
• после воспалительных процессов;
• при некоторых наследственных кожных заболеваниях (например тяжелых формах эпидермолиза).

Синдактилия как изолированный порок развития конечностей предполагает дифференциальное разграничение с рядом состояний, при которых сращение пальцев выступает лишь одним из симптомов более сложного фенотипа, такого как:

• синдром Аперта — синдактилия, краниосиностоз, скафоцефалия и лицевой дисморфизм. Генетически детерминирован мутациями в гене FGFR2;
• синдром Пфайффера — синдактилия сочетается с широким девиированным I пальцем кисти и стопы (мутации в генах FGFR1 или FGFR2);
• синдром Смита — Лемли — Опица — специфическое сращение II–III пальцев стоп в сочетании с умственной отсталостью и аномалиями половых органов;
• синдром амниотических перетяжек — сращение пальцев сочетается с кольцевидными перетяжками, лимфостазом или ампутационными дефектами дистальных фаланг;
• EEC-синдром (эктродактилия — эктодермальная дисплазия — расщелина) — дефект центральных лучей («клешнеобразная кисть»). Сопровождается системной патологией производных эктодермы (кожи, волос, зубов) и расщелинами лица.

Лечение

Лечение синдактилии хирургическое, поскольку сращение не поддается коррекции консервативными методами. Сроки вмешательства и его объем определяются не только морфологией порока, но и его функциональными последствиями, возрастом пациента и наличием синдромального фона.

Наблюдение допустимо при неполной простой синдактилии средних пальцев (II–III или III–IV) с сохранной функцией захвата, когда сращение не является источником функционального ограничения и не угрожает скелетному росту. Такие пациенты нуждаются в периодической функциональной оценке и рентгенологическом контроле в периоды активного роста скелета — в возрасте 3–4 и 10–12 лет.

Хирургическое лечение

Оптимальный возраст для выполнения операции определяется типом синдактилии:

• при вовлечении пальцев неравной длины (I–II или IV–V лучи) операция показана в возрасте 6–12 мес, поскольку напряжение вдоль зоны сращения в ходе роста ребенка обусловливает формирование прогрессирующей угловой деформации;
• при простой форме средних лучей без деформирующего роста вмешательство часто откладывают до 18–24 мес — периода, когда анатомические структуры достаточно дифференцированы для безопасной диссекции.

Стандартной хирургической техникой является формирование зигзагообразных встречных кожных лоскутов, обеспечивающих адекватное покрытие боковых поверхностей разделенных пальцев. Дефицит кожи восполняют свободными полнослойными трансплантатами преимущественно из паховой складки или внутренней поверхности плеча. При костной синдактилии диссекцию дополняют остеотомией синостоза с применением тонких остеотомов или пьезохирургических инструментов, минимизирующих тепловое повреждение надкостницы. Совместные ногтевые пластины разделяют с формированием дермального или жирового разграничительного барьера между ногтевыми валиками.

Периоперационная медикаментозная поддержка

В периоперационный период проводят:

• антибиотикопрофилактику — при плановых операциях на кисти применяют цефазолин в дозе 30 мг/кг массы тела (не более 2 г) внутривенно за 60 мин до разреза. При аллергии на бета-лактамы рекомендован клиндамицин 10 мг/кг или ванкомицин 15 мг/кг массы тела. Продолжение антибиотикотерапии более 24 ч при отсутствии признаков инфекции нецелесообразно;
• послеоперационную анальгезию — парацетамол 15 мг/кг массы тела каждые 6 ч сочетанно с ибупрофеном 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч (с 6-месячного возраста). Интенсивную боль в первые 48 ч купируют трамадолом 1–2 мг/кг массы тела каждые 6 ч у детей в возрасте старше 12 лет, у детей младшего возраста предпочтительна пролонгированная региональная блокада посредством катетерной техники.

Реабилитация

После вмешательства накладывают гипсовую или термопластическую лонгету в функциональном положении кисти сроком на 3–4 нед. Возвышенное положение конечности в сочетании с компрессионным бинтованием составляет основу противоотечной тактики в ранний послеоперационный период.

По истечении периода иммобилизации реабилитацию проводят под руководством эрготерапевта. Она включает:

• лечебную гимнастику;
• мягкотканный массаж рубца;
• использование силиконовых вкладышей для профилактики гипертрофического рубцевания.

При формировании стабильного гипертрофического рубца применяют инъекции триамцинолона ацетонида (10–40 мг/мл) с интервалом 4–6 нед (не более 3–4 инъекций) или абляционный фракционный лазер CO_₂, начиная с 6–12 мес после операции.

Осложнения

Осложнения синдактилии рассматривают прежде всего в контексте самого порока развития — тех нарушений, которые возникают вследствие сохраняющегося анатомического сращения пальцев в процессе роста и жизни пациента:

• вторичные деформации скелета — при сращении лучей разной длины (I–II и IV–V) длинный палец испытывает постоянное латеральное напряжение. В результате формируются вторичная клинодактилия, ротационная девиация и подвывихи в межфаланговых суставах;
• функциональные контрактуры — ограничение амплитуды движений вследствие невозможности изолированной работы сегментов;
• хронический дисбаланс нагрузки на пястно-фаланговые суставы у взрослых пациентов сопровождается стойким болевым синдромом;
• дерматологические осложнения — нарушение аэрации в замкнутом межпальцевом пространстве вызывает стойкую мацерацию эпителия с рецидивирующими дерматитами, бактериальными инфекциями и межпальцевым микозом.

Профилактика

Профилактические мероприятия при синдактилии охватывают как этап планирования семьи, так и период активного постнатального роста ребенка.

Учитывая преимущественно моногенную природу изолированной синдактилии, первичные меры базируются на медико-генетическом консультировании семей с отягощенным анамнезом. При верифицированном молекулярном дефекте рекомендуют проведение преимплантационной генетической диагностики в рамках программ ЭКО. Пренатальный ультразвуковой мониторинг позволяет выявить аномалию на этапе внутриутробного развития.

Вторичная профилактика направлена на минимизацию функционального дефицита и предупреждение вторичных деформаций скелета:

• своевременная хирургическая коррекция — ключевое условие предотвращения угловых девиаций. Промедление с операцией при сращении пальцев неравной длины сопровождается трансформацией порока в труднокорригируемую патологию;
• ортопедический мониторинг — регулярные контрольные осмотры и рентгенологическая оценка рекомендованы в периоды наиболее активного роста (в возрасте 3–4 года и 10–12 лет).

У пациентов с системной патологией профилактика тяжелых осложнений (внутричерепной гипертензии, зрительных нарушений) является приоритетной.

Прогноз

Прогноз для жизни и социальной интеграции при простой изолированной синдактилии в целом благоприятный:

• при коррекции в оптимальные возрастные сроки показатели удовлетворенности исходом достигают 85–92%;
• функциональный статус кисти (по шкалам DASH и Jebsen — Taylor) у большинства пациентов после реабилитации соответствует возрастной норме или имеет лишь незначительные отклонения.

Прогноз при сложной костной синдактилии оценивают как осторожный. Без адекватной коррекции клинические проявления аномалии прогрессируют, высокая анатомическая сложность обусловливает частоту повторных вмешательств в пределах 25–40%.

У пациентов с системными поражениями долгосрочный прогноз определяется не исходом реконструкции конечностей, а тяжестью основного заболевания.