Рожистое воспаление (рожа) представляет собой широко распространенную бактериальную инфекцию кожи и мягких тканей, вызываемую бета-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). По данным статистики, рожа занимает 4-е место в структуре инфекционных заболеваний во многих странах мира, что обусловлено высокой контагиозностью возбудителя. Инфекция может возникать во всех расовых и возрастных группах, однако большую распространенность фиксируют у женщин в возрасте старше 50 лет.

Для заболевания характерны:

• кожная сыпь — элементы сыпи различные (пятно, волдырь, геморрагии), в большинстве случаев находятся на нижних конечностях или лице;
• интоксикационный синдром;
• склонность к рецидивирующему течению.

Причины развития рожи

Рожистое воспаление представляет собой широко распространенную стрептококковую инфекцию мягких тканей. Причина заболевания — бета-гемолитический стрептококк группы A. Для возбудителя характерны:

• круглая форма микроорганизмов;
• формирование цепочки;
• размер стрептококков не превышает 1 мкм;
• способность образовывать капсулу;
• выделение экзотоксинов (стрептолизин О и S), определяющих иммунный ответ, кардиотоксический эффект, разрушение эритроцитов;
• устойчивость к факторам внешней среды, что определяет их выживаемость и контагиозность.

Количество случаев заболевания рожистым воспалением увеличивается преимущественно в летне-осенний сезон, когда имеются благоприятные условия для распространения возбудителя. Основными «входными воротами» для инфекции служат мелкие повреждения кожи — царапины, ссадины, которые облегчают проникновение стрептококка. Возможно экзогенное инфицирование через загрязненные медицинские инструменты и перевязочные материалы, эндогенное — при хронических инфекциях ЛОР-органов.

Источники заражения:

• больные различными формами стрептококковой инфекции;
• стрептококконоситель.

Более высокую восприимчивость к рожистому воспалению фиксируют у лиц с нарушениями иммунитета и хроническими заболеваниями. Многократные рецидивы обусловлены нестойким постинфекционным иммунитетом.

В месте проникновения стрептококки и продуцируемые ими токсины вызывают развитие острого воспаления с отеком, гиперемией кожи, инфильтрацией тканей клетками иммунной системы. Часто возникают точечные кровоизлияния вследствие повышенной проницаемости и ломкости сосудов.

Предрасполагающие факторы

Ряд факторов повышает риск развития рожистого воспаления кожи, что позволяет составить ориентировочный «портрет» типичного пациента с этим заболеванием:

• гендерные особенности, возрастные и конституциональные особенности — рожистое воспаление чаще диагностируют у женщин с избыточной массой тела в период менопаузы. Считается, что это обусловлено метаболическими и гормональными изменениями в климактерический период — снижением уровня эстрогенов, нарушением обменных процессов при ожирении;
• хронические заболевания ЛОР-органов — еще одним распространенным фактором, повышающим вероятность развития рожистого воспаления, являются хронические заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит, синусит и другая патология). Предполагается, что очаги инфекции в ЛОР-органах поддерживают воспалительный и иммунный дисбаланс, обусловливающий развитие рожи;
• эндокринологические заболевания — пациенты с сахарным диабетом также входят в группу риска по заболеваемости рожистым воспалением. Гипергликемия нарушает микроциркуляцию, вызывает повреждение нервных волокон и снижение иммунитета, что облегчает проникновение и размножение стрептококка — возбудителя рожи;
• заболевания нижних конечностей различного генеза — локализация сыпи при этом заболевании в большинстве случаев приходится на нижние конечности, где уже имеются фоновые состояния, приводящие к развитию инфекции: варикозное расширение вен, трофические язвы, микозы стоп, экзема, лимфостаз и др. Эти патологические процессы нарушают целостность кожных покровов и местный иммунитет, облегчая проникновение стрептококка с последующим развитием воспаления;
• профессиональные вредности — различные категории профессий (строители, военнослужащие, работники сельского хозяйства и др.) сталкиваются с неблагоприятными факторами, воздействующими на кожу в процессе работы. К ним относится травматизация, загрязнение химическими веществами, пылью, постоянное ношение резиновой обуви.

Патогенез рожистого воспаления

Это заболевание начинается с проникновения гемолитического стрептококка группы A в кожу. Это происходит 2 путями:

• экзогенно — например, через микротравмы или другие повреждения кожного покрова;
• эндогенно — гематогенным путем из очагов хронической инфекции. В таком случае организм человека уже сенсибилизирован к антигенам стрептококка, обусловленный предшествующим инфицированием.

Далее происходит размножение стрептококков преимущественно в лимфатических сосудах, расположенных в дерме, а также в сетчатом и сосочковом слоях кожи.

Клинические симптомы общей интоксикации и лихорадки при рожистом воспалении, по-видимому, обусловлены токсическим и пирогенным действием компонентов стрептококка — мукопептида клеточной стенки микроба, возможно, других бактериальных продуктов. Кроме того, высвобождается большое количество биологически активных веществ, усиливающих системный ответ организма: возникает серозное или серозно-геморрагическое воспаление кожи и подкожной клетчатки.

Рожистое воспаление склонно к рецидивированию, которое чаще всего происходит на фоне снижения иммунитета вследствие переохлаждения, хронического стресса и перенесенных заболеваний. Рецидивы возможны:

• при неполной элиминации стрептококка из очага рожистого воспаления;
• в результате сохранения латентных очагов инфекции. Это могут быть хронические тонзиллит, синусит, отит и другие патологические процессы, поддерживающие персистенцию возбудителя.

Таким образом, ключевыми звеньями патогенеза рожистого воспаления являются:

• проникновение и размножение стрептококка в коже на фоне имеющейся сенсибилизации;
• местная и системная реакция организма, обусловленная бактериальными и воспалительными факторами;
• сохранение латентного инфекционного очага как предпосылка для рецидива.

Классификация рожистого воспаления

Комплексная классификация рожи по клиническим особенностям и течению позволяет дифференцировать различные варианты этого заболевания. Для классификации используют 4 критерия, которые представлены в табл. 1.

Клиническая картина рожи

Инкубационный период при роже короткий, длится от нескольких часов до 5 дней. Нередко отмечают продромальный этап с такими нетипичными симптомами. Пациенты жалуются на общую слабость, разбитость и недомогание.

Характерные признаки начала болезни:

• острое начало инфекционного заболевания;
• резкое повышение температуры тела до фебрильных показателей 38–39 °С;
• симптомы интоксикации — озноб, тошнота и рвота, диарея, головная боль, миалгия и др.;
• местные дерматологические проявления — их время начала развития может совпадать с лихорадкой и общей интоксикацией, либо задерживаться на несколько часов или 1–2 дня. Рожистое воспаление наиболее часто локализуется на ногах, лице, реже на слизистой оболочке половых органов.

Помимо лихорадки, у части пациентов диагностируют тахикардию, снижение аппетита и уменьшение массы тела. Также на пике интоксикации возможно присоединение энцефалопатии, характерными симптомами которой являются головокружение, шум в ушах, нарушение качества сна и сложность засыпания.

Особенности кожных проявлений при рожистом воспалении описаны в табл. 2.

Продолжительность лихорадочного периода варьирует от 4–5 дней при легкой и среднетяжелой форме и своевременном начале лечения до 7 и более дней у пациентов с тяжелыми формами инфекции. Общее состояние пациента улучшается быстрее, чем происходит разрешение местных воспалительных явлений.

К современным особенностям рожистого воспаления можно отнести:

• частое рецидивирующее течение;
• преобладание геморрагических форм.

При рецидивирующей роже лихорадочный период более короткий, симптомы интоксикации умеренно выраженные, сыпь проявляется в атипичной форме.

Диагностика рожистого воспаления

Диагноз рожи основывается прежде всего на характерной клинической картине. Также врачу следует учитывать данные анамнеза, объективного обследования, лабораторных анализов.

Анамнез

При сборе анамнеза выясняют наличие возможных факторов риска развития рожистого воспаления:

• хронические заболевания ЛОР-органов;
• сахарный диабет;
• травма/повреждение кожи.

Уточняют время появления первых симптомов и их динамику, наличие контакта с больным рожей.

Объективное обследование

Во время осмотра кожных покровов характерными являются следующие признаки:

• появление четко ограниченного пятна или участка гиперемии;
• отечность, напряженность кожи в очаге;
• наличие пузырей, кровоизлияний.

При пальпации регионарные лимфоузлы болезненные, увеличенные в размерах.

Лабораторная диагностика

Лабораторными признаками инфекции являются:

• лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови;
• выделение стрептококка группы А в бактериологическом исследовании;
• выявление и измерение титра антител (иммуноглобулинов), которые организм производит в ответ на проникновение возбудителя в организм человека с помощью иммуноферментного анализа или выявление непосредственно генетического материала стрептококков в образце, используя полимеразную цепную реакцию.

Дифференциальная диагностика

Рожистое воспаление необходимо дифференцировать от других инфекций кожи и мягких тканей — флегмон, абсцессов и т.д., которые развиваются менее остро, сопровождаются выраженной болью, а также с эризипелоидом — зоонозной инфекцией с постепенным развитием и умеренной интоксикацией. Группой риска являются работники мясо-, рыбоперерабатывающих предприятий, сыпь чаще локализуется на кистях. Ключевыми дифференциально-диагностическими критериями рожи являются острое начало, выраженная общая и местная реакция организма. Уточнению подлежит эпидемиологический анамнез, профессиональные вредности для исключения эризипелоида и других инфекций.

Лечение рожистого воспаления

Большинство пациентов с рожей лечат в амбулаторных условиях. При тяжелом течении инфекции, рожистом воспалении с осложнениями, частыми рецидивами терапия проводится в условиях стационара. Также госпитализации подлежат дети и пациенты старческого возраста.

Антибиотикотерапия

Антибиотики при рожистом воспалении являются этиотропной терапией. Рекомендуют:

• пенициллины — амоксициллин принимают per os по 500–750 мг 2 р/сут для пациентов в возрасте старше 12 лет при инфекции с легким и среднетяжелым течением, по 750–1000 мг 3 р/сут для лечения тяжелых инфекций. Детям в возрасте младше 12 лет амоксициллин назначают в суточной дозе 40–90 мг/кг массы тела, разделенной на 2–3 приема;
• цефалоспорины III поколения — цефтриаксон вводят парентерально в суточной дозе от 1000 до 4000 мг для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет, от 20 до 80 мг/кг массы тела для детей в возрасте младше 12 лет;
• линкомицин — по 500 мг до 5 р/сут per os или 600 мг 3 р/сут внутримышечно.

На начальном этапе стационарного лечения показано парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение антибиотиков для быстрого достижения терапевтической концентрации в плазме крови и очаге воспаления. Длительность курса антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для предотвращения рецидивов.

Как уменьшить выраженность отека при рожистом воспалении?

Группу нестероидных противовоспалительных препаратов применяют для снижения активности воспалительного процесса, проявлениями которого является гиперемия, отек, чувство распирания в месте поражения. Системно в таблетированной форме при распространенных и тяжелых формах заболевания рекомендуют диклофенак в суточной дозе, не превышающей 300 мг, которую разделяют на 2–3 приема, ибупрофен по 200–400 мг до 4 р/сут. Мази с нестероидными противовоспалительными составляющими применяют для местного лечения при легких формах рожистого воспаления.

Также назначаются антигистаминные препараты, например левоцетиризин по 5 мг 1 р/сут для взрослых и детей в возрасте старше 6 лет, по 2,5 мг для детей в возрасте 2–6 лет. Основные эффекты антигистаминных препаратов:

• противоаллергическое действие — блокируют H₁-рецепторы, предотвращая развитие аллергических реакций в ответ на бактериальные триггеры при роже. Это уменьшает выраженность отека, гиперемии и зуда в очаге поражения;
• улучшение микроциркуляции — стабилизация лизосомальных мембран тучных клеток и базофилов, ингибирование синтеза провоспалительных цитокинов улучшает микроциркуляцию в очаге воспаления.

Инфузионная терапия

Цель инфузионной терапии при роже — коррекция водно-электролитных нарушений и восстановление объема циркулирующей крови на фоне интоксикации. Применяют:

• сбалансированные кристаллоидные растворы, например раствор Рингера. Он устраняет дефицит жидкости и электролитный дисбаланс;
• коллоидные растворы — реополиглюкин (6–10% р-р), рефортан, которые усиливают дезинтоксикационный эффект благодаря восполнению объема циркулирующей плазмы крови.

Скорость введения выбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния, уровня гидратации и сердечного выброса.

Местное лечение

Местное лечение является важной составляющей комплексной терапии рожистого воспаления. Оно включает:

• антисептическую обработку очагов поражения. При рожистом воспалении применяют раствор хлоргексидина. Действующее вещество проникает в клетки патогенных микроорганизмов и нарушает функционирование мембран, разрушает ДНК, что заканчивается гибелью;
• нанесение мазей и гелей ферментативного, протеолитического действия — лидазы, стрептодеказы, стрептолизина. Они способствуют отторжению некротизированных тканей, очищению раневой поверхности;
• применение противовоспалительных мазей и кремов на основе глюкокортикостероидов (метилпреднизолона, дексаметазона), диклофенака, ибупрофена. Они уменьшают выраженность боли, зуда и гиперемии.

Выбор оптимального лекарственного средства для местного лечения рожистого воспаления (мазь, крем) должен осуществляться врачом индивидуально для каждого пациента.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение широко используется на этапе разрешения и заживления очагов рожистого воспаления:

• ультравысокочастотная (УВЧ) терапия оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие за счет теплового эффекта;
• сверхвысокочастотная (СВЧ) терапия также обладает выраженным противовоспалительным эффектом, ускоряет репаративные процессы;
• лазерная терапия стимулирует регенерацию, ускоряет эпителизацию, оказывает обезболивающее действие, особенно эффективна при поверхностных язвах и эрозиях. Используют низкоинтенсивное лазерное излучение от аппаратов на основе гелий-неонового или полупроводникового лазера.

Физиотерапевтические процедуры способствуют более быстрому заживлению поврежденной кожи при рожистом воспалении, уменьшает выраженность боли и дискомфорт, помогают предотвратить образование грубых рубцов и пигментации.

Осложнения рожистого воспаления

Основные осложнения рожистого воспаления:

• абсцессы и флегмоны — при присоединении вторичной бактериальной инфекции и/или распространении инфекционного процесса на более глубокие слои кожи и подкожно-жировой клетчатки развивается гнойное воспаление с образованием абсцессов или распространенных флегмон. Это сопровождается деструкцией тканей, увеличению выраженности интоксикации;
• язвы и некрозы кожи — в результате выраженного воспаления с нарушением кровоснабжения возможно развитие участков некроза и язвенных дефектов;
• флебиты и тромбофлебиты — распространение воспалительного процесса на стенки вен, расположенных в дерме и подкожной клетчатке, заканчивается флебитом, в некоторых случаях тромбофлебитом, который значительно повышает риск развития тромбоэмболических осложнений;
• сердечно-сосудистая недостаточность — возможно развитие острой сердечной и сосудистой недостаточности на фоне интоксикации, нарушений водно-электролитного баланса;
• гломерулонефрит — в ряде случаев присоединяется острый гломерулонефрит как проявление системного стрептококкового поражения почек;
• генерализация инфекции, сепсис — гематогенная диссеминация возбудителей рожистого воспаления сопровождается сепсисом, инфекционно-токсическим шоком — наиболее неблагоприятными осложнениями с высоким риском летального исхода.

Профилактика развития рожистого воспаления

В настоящее время не разработаны эффективные методы активной специфической профилактики рожи с применением иммунобиологических препаратов. Это связано со сложностью создания надежной вакцины против всего разнообразия сероваров стрептококков.

Большое внимание уделяют общим гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям:

• тщательный гигиенический уход за кожей, предупреждение микротравм, царапин, трещин, которые являются «входными воротами» для инфекции;
• своевременная первичная обработка любых повреждений кожи с применением антисептиков;
• лечение хронических очагов инфекции, в первую очередь — заболеваний ЛОР-органов и кожи. Проведение полного курса эрадикационной терапии при ангинах и других стрептококковых инфекциях;
• тщательное соблюдение правил асептики и антисептики при всех медицинских манипуляциях;
• изоляция больных, ношение масок при уходе за инфицированными пациентами.

Прогноз рожистого воспаления

Прогноз при роже в целом относительно благоприятный. При своевременной диагностике, адекватной терапии вероятность полного выздоровления и восстановления высокая.

Следует отметить, что инфекция склонна к рецидивирующему течению. У около 30% пациентов диагностируют рецидивы, которые поддаются лечению значительно сложнее. Они обусловлены:

• сохранением латентного очага хронической инфекции;
• вторичным иммунодефицитом;
• снижением резистентности организма к повторному инфицированию стрептококком.

Каждый последующий эпизод рожистого воспаления сопровождается нарастанием деструктивных изменений в тканях, повышением риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной и других систем организма.

Важно помнить, что в каждом конкретном случае прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения рожи, предупреждения рецидивов, адекватной терапии сопутствующей патологии и хронических очагов инфекции.