Олигурия

Содержание

Что такое олигурия?

Олигурия — это синдром, определяющийся как выделение мочи <400 мл/сут или <20 мл/час и является одним из самых ранних признаков нарушения функции почек.

Олигурия: критерии

По данным группы экспертов Инициативы по качеству острого диализа (Acute Dialysis Quality Initiative), выделение мочи <0,3 мл/кг/ч в течение как минимум 24 ч может быть определено как олигурия.

Это часто диагностированное клиническое состояние, которое может возникнуть вследствие различных преренальных, ренальных или постренальных патологических состояний.

Олигурия: причины

Олигурия может возникать вследствие различных причин. Олигурия может развиться в результате нормальной физиологической реакции организма или вследствие заболеваний почек или мочевыводящих путей.

Существует нормальный физиологический механизм сохранения жидкостей и электролитов в условиях гиповолемии. Этот механизм находится под строгим нейрогормональным контролем и полностью обратим без последующего повреждения почек.

Олигурия: при каких заболеваниях развивается?

Причины гиповолемии классифицируют на преренальные, почечные и постренальные в зависимости от патофизиологии. При этом олигурия может быть вызвана сочетанием этих причин.

Олигурия: классификация

1. Преренальная олигурия. Причины:

• • гиповолемия: уменьшение эффективного объема крови вследствие меньшего потребления жидкости, кровотечения, потери жидкости желудочно-кишечным путем (после диареи, рвоты), через почки (при применении диуретиков или вследствие глюкозурии), застоя жидкости (асцита, плеврального выпота), травмы, хирургического вмешательства, ожогов, сепсиса, анафилаксии, печеночной недостаточности, нефротического синдрома, применения сосудорасширяющих препаратов или анестетиков.
  • Нарушение насосной функции сердца: миокардиальная недостаточность вследствие инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, тампонады сердца и застойной сердечной недостаточности.
  • Сосудистые: окклюзия почечной артерии или почечной вены вследствие тромбоза, тромбоэмболии, тяжелой формы стеноза, нарушенной почечной ауторегуляции.

2. Ренальная олигурия. Причины:

• • васкулит, склеродермия и другие системные заболевания.
  • Злокачественная артериальная гипертензия.
  • Острый интерстициальный нефрит. Может развиваться вследствие приема ряда лекарственных средств, в том числе антибиотиков (ампициллина, амоксициллина, цефалексина, цефотаксима и др.), сульфаниламидов, диуретиков и др. Также возможна инфекционная этиология и идиопатический острый интерстициальный нефрит.
  • Гломерулонефрит. Олигурия наиболее вероятна при быстро прогрессирующем гломерулонефрите, который может развиваться вследствие первичных гломерулярных заболеваний (например обусловленных антигенами к клубочковой базальной мембране или циркулирующими иммунными комплексами), инфекций (постинфекционного быстропрогрессирующего гломерулонефрита), системных заболеваний (например при системных васкулитах, системной красной волчанке).
  • Острый канальцевый некроз (ОКН) вследствие ишемии или приема нефротоксичных веществ, включая лекарственные средства (например гентамицин, канамицин, ртуть, цисплатин), рентгеноконтрастные вещества.

3. Постренальная олигурия. Причины:

• • обструкция верхних мочевыводящих путей вследствие обструкции мочеточника с одной или обеих сторон.
  • Обструкция нижних мочевыводящих путей (чаще диагностируется), включая обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы, опухоли.

В послеоперационный период в результате выброса вазопрессина, а также симпатической стимуляции может отмечаться транзиторная олигурия.

Патофизиология

Наиболее распространенной преренальной причиной является снижение притока крови к почке вследствие уменьшения внутрисосудистого объема (из-за кровопотери, диареи, рвоты, повышенного потоотделения, ожогов), сердечной недостаточности, сепсиса или побочного эффекта после приема лекарственных средств. Олигурия, вторичная по отношению к преренальным причинам, обычно купируется путем восстановления нормальной почечной перфузии. В результате уменьшения почечного кровотока активируются различные нейрогормональные пути, что приводит к увеличению продукции ренина, ангиотензина, альдостерона, а также катехоламинов и простагландинов. Активация этих путей обусловливает повышение реабсорбции воды и соли, вследствие чего появляется небольшое количества концентрированной мочи при сохранении адекватной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и почечного кровотока для удовлетворения метаболических потребностей почек. В случае отсутствия коррекции дефицита жидкости декрементное снижение СКФ и почечного кровотока приведет к развитию острой почечной недостаточности (ОПН).

Почечные причины олигурии возникают в результате повреждения канальцев. По причине повреждения канальцев почки нарушаются выработка мочи и выведение метаболитов. Прямое повреждение почечных канальцев приводит к обратному току отфильтрованных уремических метаболитов из просвета канальцев в кровоток. Следовательно, в этих случаях уменьшение выработки мочи приводит к олигурии.

При постренальных причинах выработка мочи нормальная, но в результате обструкции мочевыводящих путей и нарушения оттока мочи диурез значительно снижается.

Диагностика олигурии

Важно собрать детальный анамнез, включая недавно перенесенные острые заболевания, наличие хронических болезней (таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания и т.д.), семейный анамнез, а также данные о принимаемых пациентом лекарственных средствах (потенциальных нефротоксинах) и ранее проводимых хирургических и диагностических вмешательствах (например компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием или коронарографии). Важно расспросить пациента о начале развития / увеличении выраженности симптомов снижения сердечного выброса (одышки, отеков, приступов стенокардии). Так, олигурия и отеки нижних конечностей, жалобы на одышку, боль в области сердца являются показаниями к обследованию сердечно-сосудистой системы, проведению электрокардиографического исследования и эхокардиографии. Дневная олигурия и никтурия также характерны для сердечной недостаточности.

Недавнее кровотечение, обезвоживание вследствие диареи или рвоты, работы в условиях повышенных температур могут указывать на преренальные причины олигурии. Симптомы поражения нижних отделов мочевого тракта, дизурии характерны для постренальных причин олигурии.

Анамнез должен включать данные о профессии, роде занятий, хобби, недавних путешествиях.

Необходимо провести тщательный физический осмотр для оценки состояния гидратации пациента (тургора кожи, слизистых оболочек). Важно оценить изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления. Так, при уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) характерно снижение артериального давления и рост частоты сердечных сокращений в вертикальном положении.

Чередование эпизодов олигурии и полиурии характерно для прерывистой обструкции мочевыводящих путей.

При подозрении на постренальную причину олигурии у мужчин показан осмотр у уролога для выявления гиперплазии предстательной железы. Возможна постренальная олигурия при простатите.

Пальпация мочевого пузыря может выявить растянутый мочевой пузырь вследствие задержки мочи в острых случаях.

Проводится осмотр кожи для выявления сыпи, пурпуры (васкулита, тромбоцитопенической пурпуры), гематом.

Дополнительные методы обследования

• Биохимический анализ крови, включая сывороточный креатинин, мочевину, сывороточные электролиты и азот мочевины плазмы крови.
• Общий анализ мочи (таблица). Сбор мочи следует проводить до проведения регидратации и приема лекарственных средств. Анализ мочи при олигурии является важным дифференциально-диагностическим методом. В анализе мочи у пациентов с преренальной недостаточностью зачастую выявляют гиалиновые и мелкозернистые цилиндры, тогда как у лиц с почечной причиной идентифицируются коричневые зернистые цилиндры с трубчатыми эпителиальными клетками. Эритроцитарные цилиндры выявляются при активном гломерулонефрите. Эритроциты в моче фиксируются при мочекаменной болезни, опухолях и активном гломерулонефрите. Лейкоцитоз характерен для воспаления, инфекционных процессов.
• Суточная экскреция белка — >3 г характерна для гломерулярного поражения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и мочевыделительной системы. УЗИ мочевого пузыря позволяет мгновенно определить, есть ли задержка мочи. УЗИ почек с допплерографией почечных сосудов проводится для оценки почечной перфузии.
• КТ брюшной полости.
• В некоторых случаях показаны специальные лабораторные исследования, включая титр антистрептолизина О, белок Бенс — Джонса, антитела к вирусным гепатитам В, С, аутоиммунный профиль (антинуклеарных тел (Аntinuclear antibody — ANA), антител к цитоплазме нейтрофилов (Anti-neutrophilic antibodies — ANCA), уровни комплемента).
• Для оценки гемодинамического статуса пациента может быть необходимо проведение инвазивного мониторинга центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания легочных капилляров в случаях, когда измерения не могут быть выполнены неинвазивными методами.
• Биопсия почек.

Олигурия: как лечить?

Терапия проводится в зависимости от основной этиологии.

Постренальная олигурия: лечение

При постренальных причинах показана консультация уролога для выявления доброкачественной гипертрофии предстательной железы, опухолей, сгустков крови или камней, блокирующих отток мочи.

В случае наличия у пациента постоянного мочевого катетера, следует провести его промывание — засорение катетера или его перегиб могут привести к нарушению оттока мочи.

Преренальная олигурия: лечение

Следует провести оценку гемодинамического статуса больного и при необходимости его гемодинамическую стабилизацию.

Для восполнения ОЦК рекомендуются сбалансированные кристаллоиды. Целью гемодинамической стабилизации является достижение среднего артериального давления в диапазоне 65–70 мм рт.ст. у пациентов без артериальной гипертензии.

При этом рекомендуется тщательный почасовой мониторинг диуреза.

Диуретическая терапия показана, если восполнение ОЦК не приводит к нормализации диуреза.

Ренальная олигурия: лечение

Для оценки реакции пациента на диуретическую терапию может быть показан стресс-тест с фуросемидом. Проводится только после того, как пациент достигнет эуволемии! Стресс-тест с фуросемидом считается отрицательным, если после введения 1,0–1,5 мг/кг массы тела фуросемида выделение мочи составляет <100 мл/ч в течение первых 2 ч; 1 мг/кг массы тела показан, если пациент ранее не получал терапию фуросемидом; 1,5 мг/кг массы тела — доза для больных, ранее получавших фуросемид. Ряд экспертов предлагает применять 100–200 мг фуросемида, а при отсутствии эффекта добавлять тиазидный диуретик.

Отсутствие восстановления диуреза в ответ на проводимую диуретическую терапию / отрицательный стресс-тест с фуросемидом может свидетельствовать о наличии ОПП.

При проведении стресс-теста с фуросемидом следует тщательно контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Если терапия диуретиками не улучшает клиническое состояние, ее следует прекратить.

Для лечения лиц с олигурией вторичной почечной этиологии может быть показана заместительная почечная терапия.

Также при ренальных причинах олигурии следует проводить лечение основного заболевания, которое привело к поражению почек.

Важно отменить все нефротоксичные препараты. Также следует скорректировать прием лекарств с почечным путем выведения: следует избегать препаратов, метаболизируемых почками (доксорубицина, аллопуринола, аминогликозидов, азатиоприна, цефалоспоринов, клофибрата, дигоксина, диазепама, меперидина, прокаинамида, пропоксифена, пропранолола, сульфаниламидов, некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), рентгеноконтрастных веществ, общих анестетиков, амфотерицина В). В случае необходимости применения этих лекарственнных средств следует провести модификацию дозы в соответствии со степенью тяжести поражения почек.

Важно! При олигурии реанимация жидкостью подвергает пациента риску перегрузки жидкостью, что, в свою очередь, приводит к прогрессированию острой почечной недостаточности. Признаки перегрузки жидкостью включают периферические отеки, повышенное ЦВД и увеличенный диаметр нижней полой вены.

Дифференциальная диагностика

Важнейшей задачей является дифференциальная диагностика преренальных, ренальных и постренальных причин олигурии, поскольку лечение принципиально отличается в зависимости от этиологии.

Осложнения

• Острая почечная недостаточность.
• Вторичные инфекции, сепсис.
• Нарушение электролитного баланса: гиперкалиемия, метаболический ацидоз, задержка натрия и воды, гиперфосфатемия, гипокальциемия.
• Отек легких, асцит или плевральный выпот.
• Неврологические: сонливость, спутанность сознания, гиперрефлексия, судороги и кома.
• Сердечно-сосудистые: застойная сердечная недостаточность, отек легких и вторичная артериальная гипертензия, аритмии.
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, непроходимость кишечника, желудочно-кишечное кровотечение.
• Мышечная слабость.
• Анемия.