Лептоспироз — это инфекционное заболевание, вызываемое патогенными спирохетами рода Leptospira, которые прямо или опосредованно передаются от животных к человеку. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире, ассоциирующимся с неудовлетворительными санитарными условиями и сельскохозяйственными работами, где присутствует контакт с животными или зараженной водой.

К другим названиям лептоспироза относятся лихорадка рисовых полей, болезнь свинопасов, водная лихорадка, болотная лихорадка, собачья лихорадка.

Проявление болезни может варьировать от гриппоподобного состояния до тяжелого заболевания, сопровождающегося синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) или цитокиновым штормом.

Этиология и эпидемиология лептоспироза

Возбудителями лептоспироза являются спиралевидные бактерии, относящиеся к роду Leptospira, семейству Leptospiraceae и порядку Spirochaetales. Спирохеты — это тонкие, подвижные, облигатные бактерии с прямолинейно вытянутым, постепенно утончающимся к концам телом.

Заболевание у людей обычно носит спорадический характер, но при контакте людей с общим источником заболевания могут возникать вспышки лептоспироза.

Млекопитающие служат первичным резервуаром для бактерий Leptospira. Окружающая среда также может быть резервуаром, если она загрязнена мочой инфицированных животных.

После заражения животные становятся бессимптомными носителями. Они могут продолжать выделять бактерии в окружающую среду постоянно или время от времени в течение от нескольких месяцев до нескольких лет. Лептоспиры находятся в почечных канальцах зараженных животных и периодически или постоянно на протяжении всей жизни выделяются вместе с мочой в окружающую среду, что приводит к ее заражению, особенно воды.

Бактерии способны выживать в почве и пресной воде на протяжении нескольких месяцев.

Инфицирование человека происходит через поврежденную кожу, слизистые оболочки или конъюнктиву, включая контакт с зараженной почвой или водой (например через паводковые воды, пруды, реки, ручьи, сточные воды), прием зараженной пищи или воды или прямой контакт с мочой или репродуктивными жидкостями инфицированных животных.

Патогенез лептоспироза

Инкубационный период обычно составляет 7–14 дней, но может длиться и 2–30 дней.

Наиболее характерным патологическим признаком при лептоспирозе является васкулит капилляров, проявляющийся эндотелиальным отеком, некрозом и инфильтрацией лимфоцитами. Капиллярный васкулит выявляют во всех пораженных системах и органах. В результате происходит потеря эритроцитов и жидкости, вызывающая вторичное повреждение тканей.

В почках инфицированных людей лептоспиры мигрируют в интерстиций, почечные канальцы и просвет канальцев, вызывая интерстициальный нефрит и канальцевый некроз. Несмотря на то что клубочки остаются неповрежденными, в функционировании почек происходят изменения. Начальное снижение скорости клубочковой фильтрации может быстро прогрессировать до почечной недостаточности, требующей диализа. Почечная недостаточность обычно возникает из-за повреждения канальцев, но изменения проницаемости капилляров также могут способствовать ее развитию.

В надпочечниках зараженных лиц могут быть выявлены кровоизлияния, очаговый некроз и воспалительная инфильтрация.

В начальный период лептоспироза поражение скелетных мышц у зараженных лиц является вторичным по отношению к отеку, вакуолизации миофибрилл и повреждению сосудов. Повышение проницаемости капилляров и нарушение мышечной микроциркуляции приводят к потере жидкости и циркуляторной гиповолемии.

Нарушения со стороны сосудистой системы могут привести к гиповолемическому шоку. У пациентов с лептоспирозом могут развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), гемолитико-уремический синдром (ГУС) или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Тромбоцитопения указывает на тяжелое течение заболевания.

Лептоспиры могут оставаться в организме больного в течение недель или месяцев в таких органах, как почечные канальцы, головной мозг и водянистая влага глаза. Гематогенное распространение лептоспир приводит к развитию хронического или рецидивирующего увеита. В почечных канальцах лептоспиры редко способны находиться дольше 60 дней (Gompf S.G. et al., 2021).

Клиника лептоспироза

Большинство случаев инфекции являются субклиническими (90%). У пациентов, у которых развиваются симптомы лептоспироза, течение болезни характеризуется наличием двух фаз:

• острая септическая фаза (первые 5–7 дней болезни). В этот период лептоспироз характеризуется появлением у зараженного лица высокой температуры тела, озноба, головной боли, боли в мышцах (часто в икроножных), тошноты, рвоты, диареи, светлобоязни, хемоза конъюнктивы, сыпи без зуда (длится около 1–2 дней). Потом наступает 1–3-дневный период улучшения, в течение которого снижается температура тела и уменьшается выраженность симптомов. Затем инфекция либо регрессирует до относительно бессимптомного заболевания, либо прогрессирует до более тяжелого течения. Рецидив лихорадки указывает на начало второй, иммунной стадии;
• иммунная фаза. Во время этой фазы могут быть выявлены признаки консолидации легочной ткани, вторичные по отношению к легочному кровотечению, а также влажные хрипы, которые характерны при развитии отека легких. При кардиологическом исследовании у пациента могут выявить аритмии, такие как мерцательная аритмия, трепетание предсердий, сердечная блокада и преждевременные сокращения желудочков, в то время как при неврологическом обследовании выявляют затылочную ригидность, делирий, слабость и паралич. Многие пациенты (77%) испытывают интенсивную головную боль, плохо контролируемую анальгетиками, которая часто может быть предвестником начала менингита.

Асептический менингит — наиболее клинически важный синдром, который фиксируется при иммунной стадии заболевания. Менингеальные симптомы развиваются у 50% больных. Также могут возникать параличи черепно-мозговых нервов, периферический паралич лицевого нерва, энцефалит и нарушения сознания. Возможен легкий делирий. Продолжительность менингита обычно составляет 1–2 дня, но иногда он может длиться до 2 нед.

У около 30% пациентов отмечаются боль в животе с диареей или запором, гепатоспленомегалия, тошнота, рвота и анорексия.

Увеит может развиться как на ранней, так и на поздней стадии лептоспироза. Другими поздними осложнениями, которые могут сохраняться в течение многих лет, являются иридоциклит и хориоретинит.

Признаки лептоспирозного поражения почек включают гематурию, олигурический или анурический острый канальцевый некроз.

Синдром Вейля — это тяжелая форма лептоспироза, в первую очередь проявляется выраженной желтухой, почечной дисфункцией, некрозом печени, легочной дисфункцией и геморрагическим диатезом.

Диагностика лептоспироза

Как правило, диагноз лептоспироза подтверждается положительным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови или мочи, а также положительным серологическим тестом. Редко диагноз устанавливают при положительном результате бакпосева крови или мочи. Диагноз не исключается при отрицательных результатах теста, поскольку чувствительность теста относительно невысокая.

Благодаря ПЦР можно быстро и точно диагностировать лептоспироз, особенно на ранних стадиях заболевания (то есть в острой фазе в первую неделю). Один положительный результат ПЦР является подтверждением диагноза.

С помощью ПЦР-тестов микроорганизмы можно выявить в:

• крови — в течение первых 4–6 дней от появления симптомов;
• моче — микроорганизм может быть периодически идентифицирован в моче в течение первой недели болезни, но более достоверно он определяется после первой недели заболевания.

Во время серологического исследования выявляют антитела иммуноглобулина IgM и IgG против возбудителей лептоспироза.

Для диагностики лептоспироза методом серологического тестирования необходимо взять один образец крови при первом обращении пациента к врачу (в острой фазе), а второй образец взять через 7–14 дней после первого (в период выздоровления). Четырехкратное изменение титра IgG подтверждает наличие инфекции.

Лептоспироз может быть подтвержден культивированием крови, мочи или спинномозговой жидкости. Но результат исследования не будет положительным во всех случаях лептоспироза, поскольку чувствительность бакпосева невысокая. Бактерии в крови и спинномозговой жидкости могут быть выявлены в течение первых 10 дней болезни. В моче лептоспиры выявляют в период со 2-й недели заболевания до 30 дней после исчезновения симптомов (Day N. et al., 2023).

Лечение лептоспироза

В большинстве случаев лептоспироз проходит самостоятельно при отсутствии антимикробной терапии; однако у некоторых пациентов развиваются осложнения со значительной заболеваемостью и летальностью.

Лечение лептоспироза зависит от клинической картины заболевания.

Легкая форма инфекции

Для амбулаторных пациентов с легкой формой заболевания рекомендуется один из следующих антибиотиков:

• доксициклин: взрослым — 100 мг перорально 2 р/сут в течение 7 дней; детям — 2 мг/кг массы тела в сутки, дозу разделить на 2 равных приема не более 200 мг/сут) в течение 7 дней, или
• азитромицин: взрослым — 500 мг перорально 1 р/сут в течение 3 дней; детям — 10 мг/кг массы тела перорально в 1-й день заболевания (максимальная доза 500 мг/сут), затем 5 мг/кг/сут 1 р/сут в последующие дни (максимальная доза 250 мг/сут).

Беременным рекомендуется лечение либо азитромицином (500 мг перорально 1 р/сут в течение 3 дней), либо амоксициллином (25–50 мг/кг массы тела, дозу разделить на 3 равных приема (максимальная доза — 500 мг) в течение 7 дней).

Тяжелая инфекция

Для госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием применяется следующая схема:

• взрослые: пенициллин — 1 500 000 ЕД внутривенно (в/в) каждые 6 ч, или доксициклин — 100 мг в/в 2 р/сут, или цефтриаксон —1–2 г в/в 1 р/сут, или цефотаксим — 1 г в/в каждые 6 ч. Продолжительность лечения при тяжелом течении заболевания обычно составляет 7 дней;
• дети: пенициллин — 250 000–400 000 ЕД/кг массы тела в/в в сутки, дозу разделить на 4–6 равных приемов (максимальная доза 6 000 000–12 000 000 ЕД в сутки), или доксициклин — 4 мг/кг массы тела в/в в сутки, дозу разделить на 2 равных приема (максимальная доза 200 мг/сут), или цефтриаксон — 80–100 мг/кг массы тела в/в 1 р/сут (максимальная доза 2 г в сутки), или цефотаксим — 100–150 мг/кг массы тела в/в в сутки, дозу разделить на 3–4 приема.

У беременных с тяжелой инфекцией для лечения лептоспироза применяют пенициллин, цефтриаксон, цефотаксим или азитромицин.

При развитии у пациента васкулитов, поражения легких назначают кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) в/в.

При тяжелом состоянии пациента также может потребоваться поддерживающая терапия с применением заместительной почечной терапии, искусственной вентиляции легких и препаратов крови (Day N. et al., 2023).

Профилактика лептоспироза

Для сотрудников лабораторий, которые работают з возбудителями лептоспироза, и лиц, направляющихся в места активно действующих природных очагов лептоспир, применяется плановая иммунизация. Ни одна из вакцин не является широко доступной.

Поэтому наиболее важные меры контроля для снижения риска заражения человека лептоспирозом включают тщательное соблюдение правил личной гигиены, защиту водоемов от загрязнения животными, борьбу с грызунами.