Легионеллез: определение

Легионеллез — это общее название 2 заболеваний: легионеллезной пневмонии, которую часто называют «болезнь легионеров», и лихорадки Понтиак, вызванных бактериями рода Legionella (Marrie Th.J., 2020).

Легионеллез: историческая справка

Впервые «болезнь легионеров» описана в 1976 г., когда в городе Филадельфия, штат Пенсильвания, США, у многих участников 49-го Ежегодного съезда организации ветеранов боевых действий «Американский легион» диагностировали ранее неизвестное тяжелое респираторное заболевание.

Легионеллез: таксономия возбудителей

Количество видов бактерий рода Legionella постоянно увеличивается и в настоящее время насчитывается не менее 60 видов бактерий рода Legionella и ≥73 серогрупп, включая 15ؘ серогрупп L. pneumophila — основного возбудителя легионеллеза, все серотипы которой (особенно серотип 1) вызывают вспышки «болезни легионеров» у людей, в то время как только ≈50% остальных видов бактерий рода Legionella являются причиной легионеллеза.

Наиболее часто легионеллез у людей вызывают следующие виды: L. micdadei, L. bozemanae, L. dumoffii и L. longbeachae (Marrie Th.J., 2020).

Легионеллез: этиология и патогенез

Легионеллы представляют собой мелкие грамотрицательные аэробные неспорообразующие бациллы длиной 2–20 мкм и шириной 0,3–0,9 мкм, которые широко распространены в водной среде, влажной почве и компосте.

Основной средой обитания для роста и размножения легионелл являются амебы и другие свободноживущие простейшие, в которых легионеллы могут размножаться внутриклеточно. Человек является случайным хозяином.

Жизнедеятельность и внутриклеточное размножение легионелл зависят от аминокислот и питательных веществ организма хозяина.

У легионелл двухфазный жизненный цикл: фаза репликации в богатой питательными веществами среде, например, в организме простейших, и неинфекционная трансмиссивная фаза в условиях дефицита ресурсов. Поэтому легионеллы могут сохраняться в сложных биопленках, естественных и инженерных системах водоснабжения, например, в трубопроводах холодного и горячего водоснабжения, их фагоцитируют простейшие, обитающие в воде этих систем, в которых температура и наличие питательных веществ поддерживают жизнедеятельность простейших — основных хозяев легионелл. Таким образом происходит размножение легионелл до концентраций, достаточных для заражения человека.

После вдыхания или аспирации мелких частиц аэрозоля, содержащих легионеллы, последние прикрепляются к иммунным клеткам, которые их фагоцитируют. Благодаря этому механизму легионеллы могут преодолевать внутриклеточные защитные механизмы с последующей репликацией в альвеолярных макрофагах и моноцитах человека.

Патогенные виды легионелл обладают многочисленными системами вирулентности, которые они используют для защиты от иммунной системы человека, включая вакуоли, снижения регуляции цитокиновых рецепторов, ингибирования синтеза белков в организме хозяина и избегания деградации в лизосомах. Несмотря на способность легионелл к репликации и выживанию во внутриклеточной среде, компоненты врожденного иммунитета, в частности паттерн-распознающие рецепторы, включая Toll–подобные рецепторы и NOD–подобные рецепторы, активируют иммунный ответ. Адаптивное участие CD4+ и CD8+ Т–лимфоцитов и указанные врожденные иммунные реакции в конечном итоге приводят к продукции γ–интерферона и фактора некроза опухоли, способствуют миграции нейтрофилов в легкие и развитию других провоспалительных реакций. Благодаря этим защитным механизмам происходит уничтожение легионелл (Pergam S.A., Hawn Th.R.ؘ, 2022).

Легионеллез: основные симптомы

Легионеллезная пневмония. Инкубационный период при легионеллезной пневмонии составляет 2–10 сут. У пациентов с иммунодефицитными состояниями инкубационный период может длиться 14ٔ и более суток.

Большинство пациентов с легионеллезной пневмонией предъявляют жалобы на общее недомогание, кашель, одышку, лихорадку и озноб. Озноб зафиксирован у около 75% больных. Одышку отмечают чуть более у 50% пациентов.

Другими симптомами легионеллезной пневмонии являются головная боль, боль в груди, миалгии и диарея.

У 50% пациентов кашель непродуктивный, у остальных — кашель продуктивный со скудным выделением слизистой или гнойной (не часто) мокроты. В крайне редких случаях выявляют слизистую мокроту с геморрагическим компонентом.

Поскольку большинство симптомов легионеллезной пневмонии являются неспецифическими и они не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях, вызванных другими патогенами, врачу следует обращать внимание на наличие у пациента более высокой температуры тела, головной боли, миалгии и диареи на момент его обращения за медицинской помощью.

При сравнении с бактериемической пневмококковой пневмонией, для легионеллезной пневмонии установлены следующие особенности:

• среди пациентов преобладают лица мужского пола;
• в анамнезе у пациента отмечают случаи алкогольных запоев;
• предшествующий обращению за медицинской помощью принятый пациентом курс фармакотерапии β-лактамными антибиотиками;
• температура тела >39 °С;
• миалгии;
• симптомы со стороны пищеварительного тракта.

Плевритическую боль в груди и наличие гнойной мокроты отмечают реже.

У здоровых, за исключением диагностированной пневмонии, молодых людей, у которых фиксируют быстрое прогрессирование заболевания, особенно на фоне терапии β-лактамными антибиотиками, следует предполагать наличие легионеллезной пневмонии.

У пациентов с легионеллезной пневмонией довольно часто отмечают спутанность сознания.

Также у больных довольно часто можно идентифицировать следующие внелегочные проявления легионеллеза: реактивный артрит, мозжечковую атаксию, судороги, миоклонус, энцефалит. Реже отмечают эндокардит протезированного клапана, синуситы, инфекцию диализных шунтов и формирование абсцессов.

При физикальном обследовании обнаруживаются: повышенная температура тела, тахипноэ, относительная брадикардия. На начальном этапе при аускультации легких выявляют единичные влажные хрипы. Нередко фиксируют уплотнение легочной ткани.

При легионеллезе во время обследования органов брюшной полости каких-либо особых симптомов не выявляют. Сыпь при «болезни легионеров» отмечают крайне редко (Marrie Th.J., 2020).

Лихорадка Понтиак. Инкубационный период при лихорадке Понтиак составляет 24–72 ч.

Лихорадка Понтиак представляет собой гриппоподобное заболевание, основными симптомами которого являются: лихорадка, озноб, головная боль, головокружение, миалгии, тошнота, рвота и диарея. По сравнению с легионеллезной пневмонией лихорадка Понтиак является более легким заболеванием с абортивным течением без вовлечения ткани легких в патологический процесс.

Симптомы при лихорадке Понтиак отмечают в течение 2–5 суток.

Поскольку многие заболевания напоминают лихорадку Понтиак, диагностика обычно основывается на определении типичных симптомов во время вспышки заболевания. Поэтому случаи лихорадки Понтиак врач может легко пропустить, даже при обращении пациента за помощью в медицинское учреждение (Pergam S.A., Hawn Th.R., 2022).

Легионеллез: диагностика

К лабораторным методам диагностики легионеллеза относят:

• определение антигена легионеллы в моче. Указанный метод лабораторной диагностики является высокоспецифическим для определения серогруппы 1 pneumophila, которая вызывает 70–80% случаев легионеллеза, но указанный антиген не определяется для других серогрупп легионелл;
• ПЦР-анализ наличия легионелл в образцах мокроты или смывах, полученных при проведении бронхопульмонального лаважа, является более чувствительным методом лабораторной диагностики легионеллеза, но у многих пациентов невозможно получить образцы мокроты для проведения этого исследования;
• выделение чистой культуры является «золотым стандартом» лабораторной диагностики легионеллеза, но многие пациенты выделяют недостаточно мокроты для проведения этого исследования.

Также при легионеллезе могут отмечать следующие изменения: гипонатриемию, повышение уровня креатинкиназы в плазме (сыворотке) крови и коагулопатию.

Для рентгенологической картины легионеллезной пневмонии характерно наличие очаговых или диффузных уплотнений легочной ткани. Следует отметить, что рентгенологическая картина легионеллезной пневмонии не отличается от таковой при внебольничных пневмониях, вызванных другими патогенами (Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Легионеллез: как лечить?

В приведенной ниже табл. 1 указаны предпочтительные схемы антибиотикотерапии легионеллезной пневмонии.

Профилактика легионеллеза

Поскольку специфическая иммунопрофилактика (вакцинирование) легионеллеза отсутствует и, учитывая то, что основным путем передачи легионеллеза является воздушно-капельный, а главным резервуаром, в котором происходит жизнедеятельность легионелл, являются естественные и инженерные системы водоснабжения, проводят следующие профилактические мероприятия:

• общую очистку и промывку систем водоснабжения с последующим обеззараживанием воды с помощью различных методов (например путем перехлорирования воды);
• в системах горячего водоснабжения — резкое повышение температуры воды до 72 °С и более;
• применение дезинфицирующих средств, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых микробных биопленок.