Київ
Нозологічний довідник лікаря

Герпетическая экзема Капоши

Содержание

Герпетическая экзема Капоши — это осложнение герпетической инфекции, которое развивается на фоне уже существующих хронических дерматозов. Наиболее значимым фактором риска является атопический дерматит.

С точки зрения патофизиологии, герпетическая экзема Капоши представляет собой инфекционно-аллергический процесс, при котором:

  • происходит распространение вируса герпеса из первоначальных единичных очагов на значительные участки кожного покрова;
  • процесс становится возможным вследствие нарушения защитных свойств кожи, вызванного аллергическими, аутоиммунными реакциями.

Герпетическая экзема Капоши может проявляться в двух основных формах:

  • как манифестация первичной герпетической инфекции;
  • как проявление рецидива уже существующего заболевания.

Герпетическую экзему Капоши преимущественно диагностируют в детском возрасте, хотя случаи заболевания регистрируют и среди взрослого населения.

История изучения

Информация о герпетической экземе Капоши начала появляться в медицинской литературе в конце XIX в. К настоящему времени представление об этиологических факторах и патогенетических механизмах заболевания существенно эволюционировало.

Первые упоминания о патологии принадлежат профессору Морицу Капоши (Moritz Kaposi), возглавлявшему кафедру дерматовенерологии в Медицинском институте Вены. В 1887 г. он впервые описал характерные кожные проявления у 10 детей с экземой. Также Капоши предложил термин «герпетиформная экзема» (eczema herpetiforme), который лег в основу современной номенклатуры заболевания.

Дальнейшие исследования проводил франкфуртский дерматолог Фриц Юлиусберг (Fritz Juliusberg). В 1898 г. он, опираясь на работы Капоши, описал схожее заболевание под названием «Pustulosis acuta varioliformis» и впервые выдвинул гипотезу о его вирусной природе. Однако его подход имел существенный недостаток: он объединил в одну нозологию герпетическую экзему и сыпь, развивающуюся при вакцинации против натуральной оспы или контакте с вакцинированными детьми.

В 1934 г. немецкий дерматолог Ричард Фрювальд (R.Frühwald) описал первый случай герпетической экземы у взрослого пациента. Данное наблюдение существенно расширило представления о возрастном диапазоне патологии, которое ранее считалось исключительно детским заболеванием.

В 1941 г. швейцарский гигиенист С. Зайденберг (S.Seidenberg) провел эксперимент по переносу содержимого пустул больного ребенка с диагнозом «Pustulosis acuta varioliformis» на роговицу кролика, чем вызвал развитие тяжелого кератита у животного. Результаты исследования позволили установить, что данная патология является герпетическим экссудативным диатезом.

В 1947 г. благодаря работам А. Рухмана и А. Уэлша (Ruchman A. и Welsh A.) проведены первые серологические исследования. Их результаты — повышение титра антител к вирусу простого герпеса у лиц с герпетической экземой. Использование лабораторных методов диагностики стало важным шагом в понимании этиологии заболевания, но, вследствие их сложности и ограниченности, окончательного консенсуса относительно природы возбудителя до 1973 г. достигнуто не было.

Причины герпетической экземы Капоши

Основной этиологический фактор заболевания — вирус простого герпеса. Подавляющее большинство случаев герпетической экземы вызвано вирусом простого герпеса I типа (Herpesvirus hominis typus 1), незначительная часть — вирусом простого герпеса II типа (Herpesvirus hominis typus 2).

Предрасполагающие факторы

Наиболее значимым фактором, ассоциированным с развитием герпетической экземы Капоши, является атопический дерматит. По данным статистики, его диагностируют приблизительно у 90–95% всех пациентов с экземами. Значительно реже инфекционное заболевание развивается на фоне других хронических дерматозов.

Предрасполагающие патофизиологические изменения:

  • повреждение кожного барьера — структурные и функциональные нарушения целостности кожных покровов существенно облегчают проникновение вируса в эпидермис и его дальнейшее распространение;
  • нарушения клеточно-опосредованного иммунитета — делают организм более восприимчивым к вирусной инфекции.

Нарушения эпидермального барьера

Дисфункция эпидермального барьера обусловлена комплексом генетически детерминированных факторов (табл. 1).

Таблица 1. Основные компоненты, участвующие в барьерной функции эпидермиса
Компонент Его роль в функционировании эпидермального барьера
Нектин-1 Белок нектин-1 — основной рецептор в коже человека, определяющий сродство клеток к вирусу простого герпеса. В норме он находится в адгезионных контактах эпителиальных клеток, поэтому восприимчивость к возбудителю низкая. При нарушении целостности клеточных соединений (например при атопическом дерматите) происходит трансформация молекулы нектина-1 в рецептор для проникновения вируса.
Филаггрин Филаггрин является ключевым белком, который обеспечивает:

  • агрегацию кератинов в роговом слое кожи;
  • поддержание барьерной функции эпидермиса.

Мутации в гене филаггрина не только повышают риск развития дерматита, но и создают предрасположенность к целому комплексу атопических состояний:

Кислоты, которые формируются в процессе метаболизма филаггрина (уроканиновая, пироглутаминовая и др.) обеспечивают поддержание оптимального кислотно-щелочного баланса кожи, что имеет принципиальное значение для защиты от вируса простого герпеса. Кислая среда препятствует проникновению вируса в клетки, блокируя процесс слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной. Также данные кислоты обладают противомикробным действием, в частности, подавляя колонизацию кожи золотистым стафилококком.

Недостаточность филаггрина часто сопровождается комплексным нарушением защитной функции кожи:

  • снижается выработка компонентов натурального увлажняющего фактора;
  • развивается ксероз кожных покровов;
  • развиваются микротрещины, служащие входными воротами для инфекции;
  • нарушается продукция антимикробных соединений.
Клаудин-1 Клаудин-1 относится к группе мембранных белков. Его основные функции — формирование и поддержание плотных (замыкающих) контактов между клетками эпидермиса. Межклеточные соединения:

  • регулируют проницаемость эпителиального барьера;
  • контролируют транспорт воды и других растворимых веществ через эпителиальный слой.

При сниженной экспрессии клаудина-1 развиваются значительные биоэлектрические нарушения, которые напрямую связаны с дефектами плотных соединений.
Специфический белок 1 (Sp1) Результаты исследований, проведенных в группах пациентов с герпетической экземой Капоши и без нее, убедительно свидетельствовали о связи между дефицитом Sp1 и развитием заболевания. Механизм такой связи реализуется через несколько путей:

  • аномально активизируются сериновые протеазы в кератиноцитах, что нарушает нормальное функционирование защитного барьера кожи;
  • формируется Th2-тип иммунного ответа в коже вследствие стимуляции тимусного стромального лимфопоэтина.
Церамиды Выраженный дефицит церамидов, преимущественно 1-го и 3-го субклассов, сопровождается снижением уровня свободных липидов в эпидермисе. Подобный дисбаланс липидов вызывает:

  • повышение трансэпидермальной потери воды с нарушением гидратации кожи и ее защитных свойств;
  • патологическое изменение проницаемости кожного барьера, делающее его более уязвимым для внешних патогенов;
  • значительное снижение бактерицидных свойств эпидермиса, обусловленное ослаблением цитотоксического действия липидов на микроорганизмы, колонизирующие кожу.
Антимикробные пептиды Антимикробные пептиды, синтезируемые кератиноцитами, обеспечивают защиту против широкого спектра патогенов. Особое значение имеет дефицит двух основных защитных белков:

  • кателицидина — обладает выраженной противовирусной активностью;
  • бета-дефенсина — проявляет преимущественно антибактериальные свойства.

В результате исследований выявлена важная закономерность: существует обратная корреляция между уровнем экспрессии кателицидина и концентрацией сывороточного IgE. Выявленная корреляция имеет существенное практическое значение, поскольку позволяет использовать уровень кателицидина как прогностический маркер. В частности, выявление дефицита кателицидина у лиц с атопией может служить предиктором развития генерализованного вирусного заболевания.

Иммунная дисфункция

Ключевыми компонентами иммунной дисфункции, предрасполагающими к развитию герпетической экземы Капоши, являются нарушения в работе естественных киллеров и интерферонового статуса:

  • дисфункция естественных киллеров — к данному типу клеток относятся гранулярные лимфоциты. Их функция критически важна на начальных этапах вирусной инфекции для эффективного распознавания и уничтожения вирус-инфицированных клеток посредством цитолитических механизмов. Снижение цитотоксической активности гранулярных лимфоцитов во многом обусловлено повышенной концентрацией цитокина IL-17A в пораженных участках кожи;
  • нарушения активности интерфероновой системы:
    • уменьшение количества плазмоцитоидных дендритных клеток в коже, которые являются основными продуцентами интерферонов I типа. Данные клетки играют ключевую роль в формировании противовирусного иммунитета, их дефицит существенно снижает защитные возможности организма;
    • комплексное нарушение интерферонового ответа (сниженная экспрессия гена интерферона-гамма, уменьшение количества рецепторов к гамма-интерферону и альфа-интерферону).

Комбинация нарушений в работе естественных киллеров и интерфероновой системы создает условия для неконтролируемой репликации вируса простого герпеса в коже человека.

Патогенетические механизмы

Учитывая этиологические и предрасполагающие факторы, для развития герпетической экземы Капоши необходимо несколько ключевых компонентов:

  • вирусная инвазия — проникновение вируса простого герпеса в кожу происходит через микроповреждения эпидермиса, характерные для хронических дерматозов;
  • нарушение барьерной функции — структурные и функциональные нарушения эпидермального барьера облегчают как первичное инфицирование, так и дальнейшее распространение инфекции;
  • иммунная дисфункция — существующие дефекты функционирования иммунной системы, особенно выраженные при атопическом дерматите, обусловливают активную репликацию вируса и его распространение.

Клиническая картина

Герпетическая экзема Капоши характеризуется острым началом и выраженными клиническими симптомами.

Дебют заболевания внезапный, сопровождается выраженной интоксикацией:

  • резким повышением температуры тела до фебрильных и высоких значений (39–40 °С). Лихорадка сохраняется на протяжении 7–10 дней;
  • ознобом;
  • выраженным общим недомоганием;
  • головная боль.

Основным клиническим признаком герпетической экземы Капоши является обильная везикулезная сыпь, распространяющаяся на значительные участки кожного покрова. Высыпания имеют характерную морфологию и динамику развития:

  • локализация — преимущественная локализация элементов сыпи — область лица и волосистая часть головы. Однако процесс может распространяться на слизистые оболочки полости рта и область гениталий, что существенно утяжеляет течение заболевания;
  • эволюция элементов сыпи — первоначально формируются везикулы, которые имеют тенденцию к группировке и диссеминации. В процессе развития патологии везикулезные элементы трансформируются в пустулы. Характерной особенностью высыпаний является наличие пупковидного западения в центральной части элементов, что служит важным диагностическим признаком. На стадии разрешения пустулы покрываются корочками, после отторжения которых на месте высыпаний формируется вторичная эритема.

Основные жалобы:

  • выраженный зуд;
  • выраженное жжение и болезненность в области пораженной кожи (вызывают нарушения сна и ухудшение психоэмоционального состояния).

Важным клиническим признаком является развитие болезненного регионарного лимфаденита, что свидетельствует о выраженной воспалительной реакции организма на инфекционный процесс.

Диагностика герпетической экземы Капоши

Алгоритм диагностики представлен в табл. 2.

Таблица 2. Основные этапы диагностики
Этап диагностики Описание
Сбор анамнеза При сборе анамнеза важно установить:

  • длительность наличия атопического дерматита, характер его течения;
  • наличие предшествующих эпизодов герпетической инфекции;
  • информацию о контактах с лицами, имеющими активные проявления герпетической инфекции.
Физикальное обследование При осмотре кожных покровов выявляются характерные элементы сыпи, их локализация и стадийность развития. Особое внимание уделяется наличию типичных везикулезных элементов с пупковидным вдавлением в центре, их группировке и тенденции к распространению. Обязательным является осмотр слизистых оболочек полости рта и гениталий для оценки возможного вовлечения этих областей в патологический процесс.
Лабораторная диагностика Выделение вируса простого герпеса в культуре клеток остается золотым стандартом лабораторной диагностики. Материалом для исследования служит содержимое везикул или соскоб с основания эрозий. Метод позволяет не только подтвердить этиологию заболевания, но и определить чувствительность выделенного штамма вируса к противовирусным препаратам.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — высокочувствительный метод диагностики, позволяющий выявить ДНК вируса простого герпеса в исследуемом материале. Преимуществами метода являются быстрота получения результата и возможность типирования вируса.

Определение специфических антител к вирусу простого герпеса в плазме крови позволяет оценить иммунологический статус пациента и стадию инфекционного процесса. С помощью анализа уровня антител IgM- и IgG возможно дифференцировать первичную инфекцию от рецидива герпетической экземы Капоши.
Дополнительные лабораторные исследования Результаты общего анализа крови позволяют врачу оценить выраженность воспалительной реакции и наличие возможных осложнений.

Оценка биохимических показателей крови необходима для выявления возможного поражения внутренних органов и контроля эффективности проводимой терапии. Особое внимание уделяется показателям функции печени и почек.
Инструментальные методы диагностики При подозрении на развитие осложнений используют инструментальные исследования:

  • офтальмологическое обследование при подозрении на поражение глаз;
  • компьютерная томография головного мозга при неврологической симптоматике;
  • ультразвуковое исследование внутренних органов при подозрении на их поражение.

Лечение герпетической экземы Капоши

Подходы к выбору условий оказания медицинской помощи дифференцированы:

  • больные с легкими и среднетяжелыми формами заболевания подлежат госпитализации в профильные стационарные отделения дерматологического или инфекционного профиля;
  • при тяжелом течении больных госпитализируют в отделения интенсивной терапии, что обусловлено повышенным риском развития жизнеугрожающих осложнений и необходимостью постоянного мониторинга жизненно важных функций организма.

Рекомендации по питанию

Правильное питание играет важную роль в комплексном лечении герпетической экземы Капоши. Оно способствует укреплению иммунной системы и ускорению процессов выздоровления. Диета должна учитывать как особенности течения вирусной инфекции, так и наличие фоновой патологии — атопического дерматита.

В острый период заболевания рекомендуется щадящая диета с исключением раздражающих продуктов:

  • способ приготовления пищи — варка, приготовление на пару, запекание;
  • кратность — дробное питание небольшими порциями 5–6 р/сут;
  • следует исключить жареные, копченые, маринованные блюда, которые увеличивают выраженность воспалительных процессов и аллергических реакций;
  • температура пищи — комфортная, чтобы не вызвать дополнительное раздражение слизистой полости рта при наличии элементов высыпаний.

В рацион рекомендуют включать:

  • продукты, богатые лизином (нежирные сорта рыбы, птицы, творог);
  • витамин С, который содержится в свежих овощах и фруктах;
  • омега-3 жирные кислоты (морская рыба, растительные масла холодного отжима, особенно льняное и оливковое).

Учитывая повышенную вероятность наличия атопического дерматита как фонового заболевания, следует исключить продукты, являющиеся частыми аллергенами: цитрусовые, шоколад, мед, орехи, морепродукты, красные и оранжевые фрукты и овощи.

Обильное питье способствует детоксикации организма и поддержанию оптимального водного баланса. Рекомендуется употреблять чистую негазированную воду, травяные отвары.

По мере улучшения состояния рацион может постепенно расширяться, но принципы гипоаллергенности питания должны сохраняться. Введение новых продуктов следует осуществлять постепенно, внимательно отслеживая реакцию организма.

Этиотропная терапия

Противовирусная терапия является основой лечения герпетической экземы Капоши и должна быть начата незамедлительно с момента поступления пациента в стационар.

Ключевыми препаратами в лечении являются ациклические нуклеозиды (ацикловир, валацикловир и др.) — синтетические аналоги природных нуклеозидов с избирательным действием против вируса простого герпеса. При попадании в инфицированную вирусом клетку они подвергаются первичному фосфорилированию под действием вирусной тимидинкиназы. Данный этап обеспечивает селективность действия препаратов, поскольку тимидинкиназа неинфицированных клеток практически не способна катализировать данную реакцию. После формирования монофосфата происходит дальнейшее фосфорилирование до ди- и трифосфатов под действием клеточных киназ. Сформировавшийся трифосфат является активной формой препарата. Он конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, встраиваясь в растущую цепь вирусной ДНК вместо естественного нуклеотида и блокируя дальнейшее удлинение цепи.

Дозу ациклических нуклеозидов рассчитывают в соответствии с массой тела:

  • у детей младшего возраста — доза ацикловира составляет 5 мг/кг массы тела (10 мг/кг массы тела при ослабленном иммунитете), препарат вводят внутривенно;
  • у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет — 5 мг/кг массы тела (перорально при отсутствии показаний для парентерального введения).

Продолжительность противовирусной терапии определяется индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, скорости регресса клинических симптомов и наличия осложнений.

При терапии ациклическими нуклеозидами показан регулярный мониторинг клинической эффективности, функции почек, показателей периферической крови и печеночных проб. Такой контроль позволяет своевременно выявлять возможные нежелательные эффекты и корректировать дозу препаратов для достижения оптимального терапевтического эффекта при минимальном риске осложнений.

Симптоматическое лечение

Симптоматическая терапия направлена на уменьшение выраженности клинических проявлений:

  • антигистаминные препараты — применяют лекарственные средства как I поколения (обладают выраженным противозудным, седативным эффектами, помогают пациентам справиться с нарушениями сна, вызванными зудом и дискомфортом), так и II поколения (седативный эффект слабо выражен или отсутствует, что делает их более предпочтительными, когда необходимо сохранять активность);
  • глюконат кальция — способствует уменьшению проницаемости сосудистой стенки. В результате уменьшается выраженность отека тканей и снижается активность воспалительного процесса;
  • антибиотики — для профилактики и лечения бактериальных осложнений применяют различные группы антибактериальных средств (аминопенициллины, цефалоспорины II и III поколения и др.). Длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней;
  • жаропонижающие средства — ибупрофен, парацетамол в возрастных дозах.

Местное лечение

В начальной стадии заболевания, когда появляются характерные пузырьки и пустулы, необходимо обрабатывать элементы сыпи:

  • 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого — туширование раствором осуществляется деликатно, чтобы не нарушить целостность невскрывшихся элементов. Процедура выполняется 2–3 р/сут. Особенности бриллиантового зеленого:
    • выраженное антисептическое действие;
    • подсушивающий эффект;
    • способность проникать в глубокие слои эпидермиса;
    • минимальный риск раздражения кожи;
    • возможность визуального контроля обработанных участков;
  • противовирусными средствами — применяют мази, кремы с ацикловиром, интерфероном альфа-2b и другими противовирусными компонентами.

Для местного лечения герпетической экземы Капоши противопоказаны препараты, содержащие кортикостероиды. Они способны:

  • усугубить течение вирусной инфекции;
  • обусловливать распространение патологического процесса;
  • снизить местный иммунитет;
  • вызвать развитие осложнений;
  • ухудшить прогноз патологии.

При проведении местного лечения необходимо соблюдать следующие принципы:

  • все препараты следует наносить на чистую кожу;
  • необходимо избегать травматизации элементов сыпи;
  • частота нанесения препаратов должна строго соответствовать рекомендациям;
  • при развитии признаков непереносимости лекарственное средство должно быть немедленно отменено;
  • следует избегать одновременного нанесения нескольких препаратов на одни и те же участки кожи.

Осложнения

Системный характер инфекции и выраженная виремия приводят к поражению различных органов и систем организма, вызывая различные осложнения:

  • кератоконъюнктивит — воспалительный процесс затрагивает как конъюнктиву, так и роговицу глаза, что может вызвать значительные нарушения зрения. При отсутствии своевременного и адекватного лечения существует риск развития стойких изменений роговицы с формированием помутнений и снижением зрительных функций. В особо тяжелых случаях возможно развитие язвенного поражения роговицы с угрозой перфорации;
  • энцефалит — осложнение отличается тяжелым течением и повышенным риском неблагоприятного исхода. Вследствие воспалительного процесса в веществе головного мозга возможны различные неврологические нарушения (судорожный синдром, нарушения сознания различной степени тяжести, очаговая неврологическая симптоматика и др.);
  • менингит — фиксируется характерная клиническая картина с развитием менингеальных знаков, выраженной головной боли, тошноты и рвоты;
  • системные поражения печени, легких, почек.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия:

  • тщательный контроль состояния кожи у пациентов с атопическим дерматитом — необходимо поддерживать кожный барьер в оптимальном состоянии путем регулярного использования эмолентов и увлажняющих средств. Важно наносить их на кожу сразу после водных процедур, пока кожа остается слегка влажной, что способствует удержанию влаги в эпидермисе и восстановлению защитного барьера;
  • предотвращение контакта с инфицированными лицами, имеющими активную герпетическую сыпь. Особую осторожность следует проявлять при наличии в семье человека с рецидивирующим герпесом. В таких случаях необходимо исключить прямой контакт с пораженными участками кожи, использование общих предметов личной гигиены, полотенец и постельного белья;
  • поддержание оптимального микроклимата в помещении — рекомендуется поддерживать влажность воздуха на уровне 40–60% и температуру 20–22 °C. Следует избегать перегревания и повышенного потоотделения, которые провоцируют обострение атопического дерматита;
  • правильный уход за кожей с использованием гипоаллергенных средств гигиены с нейтральным pH;
  • укрепление иммунной системы — соблюдение режима сна и отдыха, правильное питание с достаточным содержанием витаминов и минералов, регулярная физическая активность умеренной интенсивности;
  • профилактическая противовирусная терапия (при наличии рецидивирующего герпеса у членов семьи);
  • обучение пациентов и их родственников — информирование их о первых признаках инфицирования вирусом герпеса;
  • регулярное наблюдение у дерматолога по поводу атопического дерматита — позволяет своевременно корректировать план профилактических мероприятий и базисную терапию патологии;
  • документирование всех случаев обострений и провоцирующих факторов для выявления индивидуальных триггеров.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный. Полное разрешение клинических проявлений обычно наступает в течение 2–3 нед от начала терапии. Однако следует учитывать, что у части больных возможно рецидивирующее течение патологии, которое негативно влияет на долгосрочный прогноз.

Факторы, определяющие благоприятный прогноз:

  • раннее начало противовирусной терапии;
  • отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • ограниченная площадь поражения кожи;
  • отсутствие признаков генерализации процесса.

Неблагоприятные прогностические факторы:

  • поздняя диагностика и несвоевременное начало лечения;
  • обширное поражение кожных покровов;
  • иммунодефицитные состояния;
  • тяжелое течение фонового атопического дерматита;
  • пациент младенческого возраста.

У лиц с иммуносупрессией прогноз значительно ухудшается вследствие повышенного риска генерализации процесса. В данной группе больных возможно развитие герпетического менингоэнцефалита, пневмонии, гепатита и других тяжелых осложнений. Летальность при генерализованных формах патологии достигает 10–50%.

ГоловнаКошикОбране