Дивертикулы толстой кишки представляют собой маленькие выступы, чаще всего имеющие размеры в пределах 5–10 мм, и являются грыжами слизистой, проходящими через мышечный слой ободочной кишки. Эти формации, известные как псевдодивертикулы, чаще всего выявляют у лиц старше 60 лет. Интересный факт заключается в том, что большинство из них (более 90%) находится в сигмовидной кишке, а проксимальные сегменты ободочной кишки поражаются реже. При этом прямая кишка остается незатронутой.

С другой стороны, врожденные дивертикулы, которые включают в себя все слои стенки кишечника, обычно фиксируют в слепой кишке. Несмотря на их редкость, они не представляют собой серьезную клиническую угрозу для больного.

Клиническая картина

Дивертикулы в области толстой кишки в большинстве случаев (приблизительно в 80%) не проявляют себя никакими симптомами. Их наличие часто становится известно лишь при проведении медицинских исследований, назначенных по другим причинам. Эту безболезненную форму наличия дивертикул называют дивертикулезом ободочной кишки. Однако у некоторых людей дивертикулы могут вызвать явные проблемы, которые известны как «дивертикулярная болезнь ободочной кишки». Среди наиболее распространенных признаков этой формы можно выделить боль в нижней левой части (квадранте) живота, нарушения в частоте дефекации, а также метеоризм. Некоторые пациенты сталкиваются с проблемами, такими как запор, который может чередоваться с диареей, и другими признаками, указывающими на возможное затруднение прохождения содержимого через кишечник.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Дивертикулы в области толстой кишки часто диагностируют во время процедуры колоноскопии. Другой метод, ирригография, раньше использовался чаще, но сейчас применяется редко. Однако стоит заметить, что в условиях острого дивертикулита оба этих метода могут быть опасными и поэтому их применение не рекомендуется.

Современные методы, такие как компьютерная томография брюшной полости и малого таза, дают возможность подробно рассмотреть состояние стенки ободочной кишки, обнаружить признаки воспаления или наличие абсцессов. Этот метод особенно ценен при выявлении дивертикулита и связанных с ним осложнений. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования брюшной полости можно выявить возможные скопления гноя, являющиеся симптомом развития осложнений дивертикулярной болезни.

Дифференциальная диагностика

Ряд заболеваний может иметь схожие симптомы или фиксироваться в области живота. Среди них:

• синдром раздраженного кишечника, характеризующийся нарушением функции кишечника, но при этом не имеющий органической причины;
• рак толстой кишки — злокачественное новообразование, развивающееся в ободочной кишке;
• болезнь Крона — это хроническое воспалительное заболевание кишечника, причины которого до сих пор не полностью понятны;
• ишемический колит связан с нарушением кровоснабжения ободочной кишки, которое приводит к воспалению;
• инфекционный энтероколит возникает из-за воздействия инфекционных агентов на кишечник;
• в гинекологии существуют заболевания, симптомы которых могут напоминать заболевания кишечника. К ним относят рак яичника и воспалительные процессы в органах малого таза;
• цистит — воспаление мочевого пузыря, которое также характеризуется болью в нижней части живота.

Все эти состояния требуют внимательного подхода к диагностике и лечению.

Лечение

Дивертикулярное заболевание толстой кишки в его неосложненной форме обычно лечат в условиях амбулатории, госпитализация не требуется.

Основные рекомендации включают:

1. Усиление потребления клетчатки: рекомендуется начать с введения в рацион отрубей, начиная с дозы в 1–2 столовых ложки в день. Каждую неделю количество отрубей можно увеличивать на 2 столовые ложки, достигая, в конечном итоге, 6 столовых ложек ежедневно.
2. Прием рифаксимина: чтобы уменьшить выраженность симптомов и снизить риск развития осложнений, можно принимать рифаксимин. Рекомендованная доза составляет 400 мг 2 р/сут, курсом в 7 дней каждый месяц.
3. Медикаментозное лечение: применяют спазмолитики, такие как дротаверин (40–80 мг 3 р/сут), и препараты с антихолинергическим действием. Стоит отметить, что их действие на выраженность симптомов дивертикулярного заболевания до конца не изучено. Отдельно следует упомянуть, что эффективность месалазина и пробиотиков в лечении этого заболевания остается предметом дискуссий среди специалистов.

При любых вопросах или сомнениях по поводу вашего состояния или терапии рекомендовано проконсультироваться с лечащим врачом.

Осложнения

1. Острый дивертикулит представляет собой воспалительный процесс, который начинает развиваться в одиночном дивертикуле и может быстро распространяться по ободочной кишке, обусловливая параколярный абсцесс. У некоторых пациентов возможна микроперфорация, которая сопровождается симптомами местного перитонита. Среди проявлений заболевания выделяют лихорадку, лейкоцитоз и определенные симптомы при пальпации в области левого нижнего квадранта живота, такие как симптом Щеткина — Блюмберга.

Пациентов с легкими проявлениями и отсутствием осложнений, как правило, лечат в амбулаторных условиях. Основой лечения является прием антибиотиков внутрь в течение 7–10 дней и соблюдение определенного режима питания. Важно также проводить регулярные контрольные осмотры. Тем не менее госпитализация необходима для пациентов с более тяжелой формой дивертикулита, особенно для лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями или беременных.

В стационарных условиях основное внимание уделяют правильному питанию (часто с исключением приема пищи перорально), гидратации и обезболиванию. Парентеральное введение антибиотиков, таких как ципрофлоксацин, метронидазол или цефалоспорины III поколения, является стандартной практикой, хотя согласно информации из некоторых руководств не рекомендуется рутинная антибиотикотерапия для всех госпитализированных с неосложненным дивертикулитом.

Что касается профилактики рецидивов, рекомендовано следовать диете с повышенным содержанием клетчатки. Нестероидных противовоспалительных препаратов следует избегать, за исключением ацетилсалициловой кислоты. Также стоит учесть, что применение месалазина, рифаксимина и пробиотиков для предотвращения рецидивов не показано по рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association — AGA).

2. Перфорация ободочной кишки в свободную брюшную полость, а также образование внутрибрюшных абсцессов и развитие кишечной непроходимости являются серьезными осложнениями, требующими незамедлительного хирургического вмешательства. В большинстве случаев при таких осложнениях выполняют операцию по Гартману. Эта процедура включает в себя создание искусственного кишечного прохода (колостомы) с последующим восстановлением кишечной проходимости на следующем этапе лечения.

В случаях рецидивирующего дивертикулита или возникновения частичной кишечной непроходимости хирурги чаще всего предпочитают одноэтапную сигмоидэктомию — хирургическое удаление пораженного участка сигмовидной кишки.

Кроме того, у пациентов с дивертикулезом могут образоваться свищи, представляющие собой патологическое соединение между двумя органами или между органом и кожей. Свищи могут вызывать различные симптомы, и поэтому требуется индивидуализированный подход к терапии.

3. Кровотечение, исходящее из дивертикула, может стать опасным осложнением, но, к счастью, в 80% случаев такое кровотечение спонтанно прекращается. Однако, если кровопотеря становится массированной, необходимо принимать экстренные меры для ее остановки. Эндоскопические методы, такие как термическая обработка, инъекции и применение клипс, выявляют высокую эффективность, достигая порядка 90%. В критических ситуациях, когда эндоскопические методы оказываются неэффективными или недоступными, может потребоваться интервенционная артериография, в ходе которой осуществляется введение вазопрессорных средств, таких как вазопрессин, для сужения пораженных сосудов.

Если кровотечение продолжается, несмотря на примененные меры или зафиксированы рецидивы, пациенту может понадобиться хирургическое вмешательство для окончательной стабилизации состояния и предотвращения дальнейших кровотечений.