Брюшной тиф
Содержание
Что такое брюшной тиф?
Брюшной тиф — это заболевание инфекционной этиологии с первичной локализацией патологического процесса в стенке тонкого кишечника, представляющее опасность для жизни. Причина — бактерии рода Сальмонелла, вид — Salmonella enterica, подвид (серовар) — Typhi. Брюшной тиф сопровождается:
- лихорадкой;
- интоксикационным синдромом;
- специфическими дерматологическими проявлениями;
- осложненным течением с высоким риском летального исхода.
Ежегодно в мире регистрируется 11–21 млн случаев заболевания брюшным тифом. При отсутствии своевременного лечения летальность составляет 10–30%. Адекватная терапия позволяет снизить этот показатель до 1–4%.
Самому высокому риску тяжелого течения и неблагоприятных исходов подвержены дети раннего возраста из-за незрелости иммунной системы и обменных процессов.
Брюшной тиф является типичным социально обусловленным заболеванием. Риск его возникновения и распространения определяется комплексом социально-экономических и природных факторов.
Предрасполагающие факторы
К факторам, которые повышают вероятность развития заболевания, относятся:
- неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия, отсутствие централизованного водоснабжения и канализации;
- перенаселенность, скученность населения;
- низкая культура личной и общественной гигиены;
- кризисные явления в экономике и социальной сфере, гуманитарные катастрофы и военные конфликты;
- высокая температура окружающей среды, которая способствует росту и размножению typhi в воде и продуктах.
Причины брюшного тифа
Salmonella typhi — возбудитель брюшного тифа — относится к семейству Enterobacteriaceae. Впервые упоминание об этом микроорганизме как о возможной причине заболевания появилось в 1880 г. в докладе швейцарского врача Карла Йозефа Эберта. Параллельно изучением сальмонеллы занимались такие известные бактериологи, как Роберт Кох, Эдвин Клебс и Хьюго Мейер. В 1884 г. немецкий врач Георг Гафки, ученик Р. Коха, получил культуру S. typhi в чистом виде и окончательно доказал их этиологическую роль.
Из особенностей возбудителя брюшного тифа можно выделить следующие:
- форма бактерии — палочка с закругленными концами;
- окраска — грамотрицательная, окрашивается анилиновыми красителями;
- способность образования спор — отсутствует;
- факторы патогенности — в клетках бактерий содержатся токсические вещества — эндотоксины. После нарушения целостности клеточной мембраны микроорганизмов они высвобождаются и попадают в кровоток человека. Экзотоксинов не продуцирует;
- устойчивость — typhi обладают довольно высокой устойчивостью в окружающей среде. В пресной воде водоемов сальмонеллы сохраняют жизнеспособность до 1 мес. На поверхности фруктов и овощей тифозные бактерии сохраняют активность в течение 10 дней. Особенно благоприятной средой для их роста и накопления являются молочные продукты;
- чувствительность к дезинфектантам — при обработке 3% раствором хлорамина, 5% раствором карболовой кислоты или 1:1000 раствором сулемы typhi гибнут за несколько минут. 96% этиловый спирт также инактивирует сальмонелл уже при кратковременной экспозиции.
Эпидемиология
Брюшной тиф относится к типичным антропонозным инфекциям. Источником возбудителя инфекции служит больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи — фекально-оральный. Он реализуется тремя основными путями:
- водным — при питье воды, контаминированной (загрязненной) Salmonella typhi. К потенциально опасным водным источникам относятся открытые водоемы, колодцы, в которые попадают неочищенные сточные воды. Возбудитель длительно остается жизнеспособным в воде (особенно в теплое время года) и при попадании с водой в организм человека способен вызывать развитие инфекции;
- пищевым — при употреблении различных продуктов, контаминированных возбудителем брюшного тифа. К ним относятся молоко и молочная продукция, овощи, фрукты, зелень (при несоблюдении технологии полива и использования для этих целей инфицированных сточных вод);
- бытовым (контактным) — при непосредственном контакте здоровых людей с больными или бактерионосителями. Заражение происходит через грязные руки, предметы обихода. Особенно опасны работники пищевой промышленности и общепита, у которых выявляют бессимптомное носительство возбудителя.
Заболеваемость имеет сезонный характер, пик регистрируется в теплые месяцы года. Высокая температура окружающей среды способствует более длительному сохранению Salmonella typhi в воде и продуктах питания, облегчает их передачу через мух. Кроме того, именно летом и осенью чаще отмечаются нарушения санитарно-гигиенических норм, в том числе употребление в пищу грязных овощей и фруктов.
Бактерионосители, количество которых достигает 5–6% от общего числа заразившихся брюшным тифом, могут выделять сальмонеллы длительно (до нескольких лет), сохраняя способность инфицировать окружающих.
Патогенез
В патогенезе инфекционного процесса можно выделить 4 основных этапа:
- начальное поражение слизистой оболочки — возбудитель проникает в пищеварительный тракт, далее с помощью ферментов активно внедряется в стенку тонкой кишки, достигая лимфоидной ткани (бляшки Пейера и солитарные фолликулы). Этот процесс сопровождается некротическими изменениями в этих структурах;
- бактериемия и интоксикация — из поврежденной кишки патогенные микроорганизмы разносятся с током крови, поражая паренхиматозные органы (печень, почки, миокард и др.), провоцируя их дистрофические изменения. При этом происходит массивная бактериальная интоксикация;
- гиперергическая стадия — приблизительно на 2-й неделе болезни подключаются иммунные механизмы. Происходит сенсибилизация организма к бактериальным антигенам, формируется состояние повышенной чувствительности замедленного типа. В иммунную реакцию вовлекаются ткани различных органов;
- период реконвалесценции — по мере элиминации возбудителя из организма снижается активность воспалительных процессов и уменьшается выраженность интоксикационных проявлений болезни.
Клиническая картина брюшного тифа
Течение классического инфекционного процесса подразделяют на 4 периода, клинические особенности которых описаны в табл. 1.
| Период | Особенности |
| Инкубационный | Длительность этого периода может растягиваться до месяца, но чаще всего составляет 10–14 дней.
Возбудители поражают эпителий тонкого кишечника с развитием воспалительных изменений в лимфоидной ткани. Формируются выраженный лимфангит и регионарный лимфаденит. Часть микроорганизмов погибает, что сопровождается выбросом токсического эндотоксина. В этот период каких-либо специфических клинических проявлений, характерных для этой инфекции, обычно не развивается. Примерно половина пациентов жалуются на:
|
| Начальный | Продолжительность этого периода обычно составляет 4–7 дней. Для него характерны:
Пациента беспокоят:
Визуально кожные покровы бледные, сухие на ощупь. Температура тела повышается до фебрильных показателей (38–39 °С), пульс становится реже обычного. Типичные гастроэнтерологические симптомы брюшного тифа:
|
| Разгар клинических проявлений | Период разгара длится около 9–10 дней. У больных максимально выражены интоксикационный синдром и лихорадка: температура тела повышается до высоких показателей — 39–40 °С.
Нарушено общее состояние: пациенты крайне вялые, апатичные, безразличны к окружающему. Типичный дерматологический признак брюшного тифа — сыпь. На резко бледной коже появляются розеолезная, напоминающая участки покраснения диаметром 1–3 мм сыпь, исчезающая при надавливании. Локализуется она преимущественно на животе, груди и спине. Определяются учащенное сердцебиение, глухие тоны, гипотония. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, стул запорный, увеличены печень и селезенка. В некоторых случаях развивается бред, что указывает на тяжесть интоксикации. Возможно развитие инфекционно-токсического шока. |
| Разрешение | Период выздоровления, или реконвалесценции, наступает обычно на 4–5-й неделе течения брюшного тифа и характеризуется постепенным угасанием патологического процесса.
В это время происходит нормализация температуры тела — она постепенно или достаточно быстро снижается до субфебрильных или нормальных цифр. Пациенты отмечают улучшение общего самочувствия и восстановление сил, у них появляется аппетит, нормализуется сон. В ряде случаев возможны рецидивы: после первоначального улучшения состояния наступает его ухудшение, обострение симптомов заболевания. Это происходит из-за сохранения очагов инфекции в организме с последующей их реактивацией. Такие рецидивы брюшного тифа требуют проведения повторных курсов антибактериальной терапии. |
Особенности современного течения инфекции
Современное течение инфекции имеет ряд особенностей, обусловленных широким применением антибиотиков и вакцинопрофилактикой. В настоящее время преобладают стертые формы заболевания и короткие по продолжительности атипичные случаи инфекции. Лихорадочный период часто сокращается до 5–7 дней, а иногда и до 2–3 дней.
Характерный признак — острое начало болезни без какого-либо продромального этапа, который сразу начинается с высокой температуры тела. Такое молниеносное начало отмечается у 60–80% заболевших.
Диагностика брюшного тифа
Диагностика брюшного тифа базируется на комплексной оценке эпидемиологических данных, клинических проявлений и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования. Для установления окончательного диагноза врачи учитывают следующее:
- эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных регионах, контакты с больными);
- характерные клинические признаки — лихорадка, интоксикация, розеолезная сыпь и др.;
- изменения лабораторных показателей крови;
- выявление антигенного материала возбудителя в биологических жидкостях или антител к нему;
- результаты бактериологического исследования;
- данные инструментальных исследований (ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенологические методы).
Лабораторная диагностика имеет решающее значение для подтверждения диагноза брюшного тифа. В список исследований входят:
- общий анализ крови — характерны лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отсутствие эозинофилов, повышение скорости оседания эритроцитов;
- бактериологическое исследование крови и каловых масс — выделение чистой культуры Salmonella typhi. Это золотой стандарт лабораторной диагностики;
- серологические тесты (реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция агглютинации (РА), иммуноферментный анализ (ИФА)) — диагностически значимый критерий — повышение титров специфических антител к антигенам возбудителя в динамике заболевания;
- диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — позволяет выявить ДНК Salmonella typhi в крови и испражнениях методом амплификации. Это наиболее чувствительный и быстрый метод;
- биохимический анализ крови необходим для диагностики осложнений (повышение уровня печеночных ферментов, билирубина, мочевины, креатинина и др.).
На основании комплекса лабораторных анализов возможна точная верификация диагноза брюшного тифа.
Лечение брюшного тифа
Все пациенты с подтвержденным диагнозом брюшного тифа или с подозрением на это заболевание должны быть госпитализированы в инфекционный стационар.
Цели госпитализации:
- изоляция больных;
- предотвращение распространения инфекции;
- возможность своевременной коррекции схемы терапии;
- контроль за соблюдением постельного режима и диеты.
Режим
Пациентам с брюшным тифом следует соблюдать строгий постельный режим. Только на 7–8-й день после исчезновения лихорадки можно сидеть в постели, а на 10–11-й день — вставать и ходить по палате.
Строгое соблюдение этих рекомендаций крайне важно. Преждевременное нарушение постельного режима на фоне нерационального питания часто заканчивается развитием тяжелых осложнений со стороны пищеварительного тракта, что существенно ухудшает прогноз заболевания и может представлять угрозу для жизни пациента.
Диета
Объем пищи за один прием следует ограничивать, но повысить частоту кормлений до 5–6 раз в день, что позволит избежать перерастяжения кишечника. Рацион должен быть достаточно калорийным и сбалансированным по составу (стол № 4 по Певзнеру).
Очень важно обеспечить обильное питье — до 2,5–3 л в сутки. Для этих целей подходят морс, чай с лимоном, негазированная минеральная вода, настой шиповника. Это способствует выведению токсинов и продуктов жизнедеятельности микробов.
В дальнейшем, при отсутствии осложнений, возможно расширение диеты — перевод на стол № 2 по Певзнеру.
Этиотропная терапия
Препаратами выбора для терапии брюшного тифа считаются антибиотики групп фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) и цефалоспоринов III поколения (например цефтриаксон).
Разработаны схемы кратковременного применения этих препаратов:
- цефтриаксон внутривенно в дозе 4 г в сутки в течение 3 дней;
- ципрофлоксацин внутрь по 500 мг каждые 12 ч на протяжении 7 дней.
Такие экспресс-схемы не всегда эффективны. В таких случаях схема применения антибиотиков изменяется и/или рекомендуются альтернативные лекарственные средства:
- цефтриаксон парентерально (внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в)) по 1 г с интервалом 12 ч;
- левофлоксацин внутрь в суточной дозе 500 мг, продолжительность курса антибиотикотерапии — 14 дней;
- азитромицин per os в дозе 1000 мг (1-й день лечения), 500 мг (2–7-й день лечения).
При тяжелом течении брюшного тифа показана терапия с назначением нескольких антибактериальных препаратов (один из них — парентерально).
Глюкокортикостероиды
При развитии тяжелой интоксикации на фоне брюшного тифа целесообразно добавить глюкокортикостероидные гормоны (ГКС) — преднизолон, дексаметазон. Они оказывают мощное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие.
Для большинства пациентов достаточно перорального приема преднизолона в дозе 20–40 мг в сутки в течение первых 3 дней терапии. При развитии тяжелой энцефалопатии с бредом, коматозными состояниями или септическим шоком показаны более высокие дозы глюкокортикоидов. Например, внутривенное введение дексаметазона из расчета 3 мг/кг массы тела вначале, затем по 1 мг/кг массы тела каждые 6 ч, всего на протяжении 48 ч.
Другие лекарственные средства
Еще одним компонентом комплексного лечения является дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение токсинов, продуктов жизнедеятельности возбудителя и продуктов распада поврежденных тканей.
Немаловажна инфузионная терапия, включающая введение полиионных растворов, 5–10% глюкозы с аскорбиновой кислотой, реополиглюкина. Объем инфузии должен составлять 1000–1500 мл в сутки, что позволяет восполнить потерю жидкости и нормализовать водно-электролитный баланс.
При брюшном тифе развивается выраженный оксидативный стресс: происходит накопление свободных радикалов и активных форм кислорода, вследствие чего повреждаются мембраны клеток. Для борьбы с оксидативным стрессом в комплексной терапии брюшного тифа применяются антиоксиданты — токоферола ацетат в суточной дозе по 50–100 мг.
Осложнения брюшного тифа
При брюшном тифе могут развиваться различные осложнения, патогенетически разделенные на две группы:
- специфические — обусловлены непосредственным воздействием патогенных микроорганизмов и токсинов на ткани и органы;
- неспецифические — развиваются вторично как реакция организма на интоксикацию, длительную лихорадку, диссеминацию возбудителя.
Специфические осложнения при брюшном тифе
Механизм развития осложнений этой группы включает следующее:
- избирательное поражение и размножение возбудителя в лимфоидной ткани кишечника, желчевыводящих путей, печени, селезенки, что обусловливает воспалительные и некротические изменения тканей этих органов;
- выделение бактериями эндотоксина, который оказывает общетоксическое действие на организм. Эндотоксин повреждает клетки паренхиматозных органов, вызывая нарушения микроциркуляции;
- сенсибилизация организма к бактериальным антигенам с развитием аутоиммунных реакций, направленных против тканей органов.
Наиболее распространенные специфические осложнения инфекции представлены в табл. 2.
| Осложнение | Описание |
| Кишечные кровотечения | Брюшной тиф нередко осложняется развитием кровотечений. Причина — эрозивно-язвенные изменения в лимфатических узелках, расположенных в стенке тонкого кишечника. При этом нарушается целостность близлежащих к очагу поражения сосудов. Наиболее высокий риск кровотечений возникает в конце 2-й — начале 3-й недели заболевания. В около 3% случаев они имеют обильный характер, что представляет непосредственную угрозу для жизни пациента.
Основным симптомом, указывающим на кишечное кровотечение при брюшном тифе, является появление дегтеобразного черного стула — мелены. Он образуется в результате переваривания крови под действием ферментов желудочно-кишечного тракта. Помимо этого, диагностируются:
На фоне выраженной кровопотери быстро нарастает слабость, возможна потеря сознания, формируется картина геморрагического шока. |
| Перфорация стенки кишки | Перфорация (прободение) кишечной стенки — одно из наиболее грозных осложнений брюшного тифа. По данным из различных источников, ее частота составляет 2–8%. Перфорация также развивается на фоне некротических изменений в лимфоидной ткани кишечника, однако в патологический процесс вовлекаются все слои стенки кишки.
Содержимое просвета кишки попадает в брюшную полость, что вызывает развитие разлитого гнойного перитонита. Ведущий клинический симптом — внезапно возникающая сильная острая боль в животе. В отличие от аппендицита, болевой синдром локализуется преимущественно в верхних квадрантах живота. Характерная особенность — иррадиация боли в правое плечо (симптом Щеткина — Блюмберга). Кроме того, определяются резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, выбухание живота, отсутствие перистальтических шумов при аускультации, нарастающая тахикардия. Внешний вид больного:
Летальность при перфорации кишки достигает 30%. Поэтому даже незначительные болевые ощущения в животе на фоне брюшного тифа должны расцениваться как возможный симптом надвигающейся перфорации с последующей экстренной госпитализацией для исключения патологии или хирургического вмешательства. |
| Токсический шок | Осложнение развивается обычно на 2–3-й неделе от начала заболевания. Его частота составляет 0,5–0,7% среди всех случаев тифа. Шок проявляется внезапным резким ухудшением состояния больного на фоне типичного течения лихорадки:
|
Неспецифические осложнения брюшного тифа
Эта группа осложнений обусловлена:
- длительной интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности бактерий и распада поврежденных тканей;
- истощением компенсаторных и адаптационных возможностей организма при затяжном течении болезни;
- развитием синдрома полиорганной недостаточности на фоне тяжелой инфекции;
- развитием вторичных бактериальных инфекций.
К неспецифическим осложнениям относятся:
- гепатит — воспаление печени как гиперреакция на бактериальные токсины Salmonella typhi. Характеризуется увеличением размеров печени, желтухой, метаболическими нарушениями;
- холецистит — воспаление желчного пузыря, симптомами которого являются боль в правом подреберье, тошнота, рвота, желтуха;
- миокардит — поражение сердечной мышцы с нарушениями ритма и проводимости, кардиалгиями, сердечной недостаточностью;
- менингит — воспаление мозговых оболочек с головной болью, рвотой, менингеальными признаками, судорогами;
- пиелонефрит и цистит — в органах мочевыделительной системы нарушается микроциркуляция, развивается вторичная инфекция.
Эти осложнения значимо отягощают течение брюшного тифа, удлиняют сроки лечения и реабилитации, повышают летальность.
Профилактика брюшного тифа
Профилактика брюшного тифа в первую очередь базируется на соблюдении санитарно-гигиенических норм и повышении индивидуальной гигиенической культуры населения.
Ключевое значение имеют:
- меры по охране источников водоснабжения от загрязнения сточными водами;
- благоустройство населенных пунктов с организацией централизованного водоснабжения и канализации;
- борьба с мухами как факторами передачи инфекции;
- соблюдение правил личной гигиены каждым человеком — мытье рук с мылом перед едой, тщательная обработка овощей и фруктов перед употреблением в пищу;
- выявление и учет бактерионосителей возбудителя с временным отстранением от работы, связанной с питанием людей;
- дезинфекция в очагах инфекции;
- вакцинация против брюшного тифа, особенно лиц из групп риска заражения.
Вакцинация
По данным Всемирной организации здравоохранения, для специфической профилактики брюшного тифа в настоящее время разрешены к применению три типа вакцин:
- конъюгированная вакцина нового поколения, созданная на основе связывания полисахаридных антигенов возбудителя с белком-носителем. Вводится однократно внутримышечно детям в возрасте старше 6 мес и взрослым в возрасте младше 45 лет;
- неконъюгированная О-антигенная вакцина для внутримышечного или подкожного введения лицам в возрасте 2 года и старше. Требуется периодическая ревакцинация (каждые 3 года);
- живая оральная вакцина Ty21a из аттенуированных штаммов сальмонелл для приема внутрь. Она выпускается в капсулах, режим дозирования — 1 капсула с интервалом в 1-й день (3–4 дозы). Показана лицам в возрасте старше 5–6 лет. Ревакцинация каждые 3–7 лет.
Прогноз брюшного тифа
Прогноз при брюшном тифе во многом зависит от адекватности и своевременности начатого лечения. При отсутствии терапии летальность может достигать 10–30%. Однако современные возможности этиотропной (антибиотики) и патогенетической терапии позволяют значительно улучшить исходы заболевания.
Благоприятный прогноз имеют пациенты с легкими и среднетяжелыми формами брюшного тифа без осложнений и на фоне раннего лечения. Полное выздоровление у них наступает обычно через 3–4 нед. Однако в некоторых случаях возможно затяжное и волнообразное течение (до 2–6 мес).
Неблагоприятный прогноз — при поздно начатом лечении и развитии тяжелых форм заболевания (геморрагический, молниеносный тиф), а также жизнеугрожающих осложнений — перфорации, кровотечения и др.
После перенесенного брюшного тифа в 5–10% случаев формируется бактерионосительство, представляющее опасность для окружающих. Такие пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении.