Болезнь Кавасаки

Содержание

Болезнь Кавасаки: определение

Болезнь Кавасаки — это острый самопроизвольно разрешающийся воспалительный васкулит неизвестной этиологии, преимущественно диагностируемый у детей в возрасте 3 мес — 5 лет, который осложняется дилатацией и аневризмами коронарных артерий с последующим риском их стеноза, тромбоза, ишемии миокарда и внезапной смерти.

Болезнь Кавасаки: этиология

Этиология болезни Кавасаки неизвестна. Некоторые симптомы заболевания указывают на его инфекционную природу, включая сходство его клинических проявлений с инфекционными заболеваниями, сезонный рост заболеваемости в зимние и весенние месяцы, наличие периодических эпидемий, а также редкие рецидивы заболевания.

Некоторые проявления болезни Кавасаки соответствуют заболеванию, опосредованному суперантигеном, в то время как другие указывают на наличие обычной инфекции.

Семейные случаи болезни Кавасаки, хотя и редко, но все же отмечаются. Также есть заметные различия заболеваемости болезнью Кавасаки в зависимости от расовой принадлежности пациента. Этот факт позволяет предположить, что у некоторых людей, возможно, существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию (McCrindle B.W., 2010).

Диагностические критерии, симптомы и признаки болезни Кавасаки

Выделяют 3 основные стадии болезни Кавасаки: острую, подострую и выздоровления.

Для острой стадии характерна высокая температура тела, которую фиксируют у пациента в течение 1–2 нед. При отсутствии лечения лихорадка при болезни Кавасаки может длиться до 3–4 нед. Во время острой стадии появляется сыпь, развиваются конъюнктивит и миокардит.

Подострая стадия начинается после снижения температуры тела и продолжается в течение 4–6 нед. У пациента отмечаются десквамация кожи рук, тромбоцитоз, развитие аневризмы/аневризм коронарных артерий.

Во время стадии выздоровления исчезают симптомы и признаки болезни Кавасаки. Обычно это происходит в течение 3 мес от момента начала заболевания.

Во время этой стадии все еще могут развиваться патологические изменения со стороны сердца, однако после 8 нед течения заболевания возникновение новых аневризм коронарных сосудов явление довольно редкое.

К менее распространенным проявлениям болезни Кавасаки относятся:

• со стороны сердечно-сосудистой системы: аневризма аорты; недостаточность клапанов сердца;
• со стороны дыхательной системы: ринорея, кашель;
• со стороны пищеварительной системы: паротит, рвота, боль в животе, инвагинация кишечника, диарея;
• со стороны гепатобилиарной системы: гепатит;
• со стороны опорно-двигательной системы: артралгия; особенно в крупных суставах;
• со стороны нервной системы: головная боль, раздражительность, судороги, асептический менингит;
• со стороны мочеполовой системы: эпидидимит, орхит, уретрит.

Наличие гнойного конъюнктивита или экссудативного фарингита позволяют предположить диагноз, отличный от болезни Кавасаки.

В 2014 г. Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association — AHA) опубликовала критерии, необходимые для установления диагноза болезни Кавасаки (Owens A.M., Plewa M.C., 2023).

В приведенной ниже таблице указаны диагностические критерии классического течения болезни Кавасаки.

При наличии диагностических критериев классического течения болезни Кавасаки врач должен установить диагноз до 5-х суток течения заболевания у детей (Barseghian A., Patel P.M., 2022).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики болезни Кавасаки

Лабораторные методы диагностики. При болезни Кавасаки в общем анализе крови (ОАК) определяются следующие изменения: лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, нормохромная и нормоцитарная анемия, тромбоцитоз. Также возможна тромбоцитопения.

Тромбоцитоз является характерным признаком болезни Кавасаки, который начинает определяться на 2-й неделе заболевания, с максимальным значением количества тромбоцитов — на 3-й неделе.

Тромбоцитопения может определяться на 1-й или 2-й неделе заболевания. Вместе с тем она может быть признаком коагулопатии потребления (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и фактором риска развития патологических изменений коронарных артерий.

В биохимическом анализе крови определяются повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ), билирубина и снижение уровня альбумина.

При болезни Кавасаки отмечают повышение уровня следующих маркеров воспаления:

• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ≥40 мм/ч и нередко до >100 мм/ч;
• уровень С-реактивного белка ≥3 мг/дл.

Выявляемая при болезни Кавасаки гипонатриемия ассоциируется с повышенным риском развития аневризмы/аневризм коронарных артерий.

При болезни Кавасаки определяется нарушение липидного профиля сыворотки крови со снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня триглицеридов (ТГ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

В общем анализе мочи (ОАМ) может определяться стерильная пиурия.

В спинномозговой жидкости (СМЖ) отмечаются повышение количества лейкоцитов и преобладание мононуклеарных клеток без повышения уровня белка и глюкозы в СМЖ.

При проведении артроцентеза обычно определяется внутрисуставная гнойная синовиальная жидкость с количеством лейкоцитов 125 000–300 000 клеток в 1 мл и нормальным уровнем глюкозы.

Инструментальные методы диагностики. При болезни Кавасаки на электрокардиограмме (ЭКГ) определяются следующие изменения:

• различные виды аритмий;
• патологические зубцы Q;
• удлинение интервалов P–R и/или Q–T;
• возможно снижение вольтажа зубцов;
• изменения сегмента ST и зубца Т.

При рентгенографии грудной клетки могут определяться инфильтраты в легких. Также возможна кардиомегалия.

При болезни Кавасаки эхокардиографию (эхоКГ) рекомендуется выполнять в начале заболевания, повторно — через 1–2 нед, а затем через 4–6 нед после лечения при неосложненном течении заболевания. Во время эхоКГ тщательно исследуют коронарные артерии относительно наличия:

• аневризм и их размеров;
• пристеночных или внутрипросветных тромбов;
• экссудата.

Также с помощью эхоКГ оценивают функции клапанного аппарата сердца, магистральных сосудов, а также функцию миокарда.

У пациентов с осложненным течением болезни Кавасаки и прогрессирующим поражением коронарных артерий следует проводить повторную эхоКГ не менее 2 раз в неделю до тех пор, пока увеличение просвета коронарных артерий не остановится, а также для оценки риска тромбообразования и возможного наличия тромбов.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет выявить неровности просвета коронарных артерий.

Проведение исследований с физической нагрузкой и перфузионного исследования миокарда дает возможность оценивать кровоток в коронарных артериях и наличие/отсутствие ишемии миокарда (Barseghian A., Patel P.M., 2022).

Как лечить болезнь Кавасаки?

Целью лечения болезни Кавасаки является минимизация риска формирования аневризмы/аневризм коронарных артерий, которая может достигать максимальных размеров через 2–4 нед после начала заболевания, путем уменьшения выраженности воспаления коронарных артерий.

Пациентам вводят внутривенно иммуноглобулин в дозе 2 г/кг массы тела в течение 10–12 ч, а также назначают ацетилсалициловую кислоту (АСК) в высокой дозе (80–100 мг/кг/сут в форме для перорального приема). Суточную дозу АСК разделяют на 4 приема, то есть прием происходит каждые 6 ч. Пациенту следует принимать АСК до тех пор, пока у него не будет отмечаться нормальная температура тела в течение не менее чем 48 ч. Возможно дальнейшее снижение суточной дозы АСК до поддерживающей дозы 3–5 мг/кг/сут, которую пациент принимает до полного исчезновения симптомов со стороны сердца примерно через 6–8 нед от начала заболевания.

В последнее время возникают некоторые опасения относительно дозы АСК во время острой стадии болезни Кавасаки из-за гипоальбуминемии, более продолжительного времени прохождения лекарственного средства через желудок, значительного почечного клиренса, что приводит к токсическому действию АСК при приеме более низких доз.

Также следует отметить, что у детей повышается риск развития синдрома Рейе, если они заболевают гриппом или ветряной оспой во время приема АСК, поэтому на фоне приема АСК детей следует вакцинировать против гриппа, а также воздерживаться от вакцинации против ветряной оспы.

Возможно применение клопидогреля или дипиридамола в качестве альтернативных фармакотерапевтических средств при наличии у пациента аллергии на АСК и их временное применение пациентом во время гриппа или ветряной оспы для предупреждения синдрома Рейе.

При сохранении лихорадки у пациента в течение 36–48 ч после введения первой дозы иммуноглобулина в форме для внутривенного введения его вводят повторно.

В идеале внутривенное введение иммуноглобулина следует начинать в течение 7–10 сут после появления лихорадки для снижения возможного поражения сердца, развития осложнений и снижения риска формирования аневризмы/аневризм коронарных артерий с 25 до 3–5%.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС) предлагается как часть начального лечения (в дополнение к внутривенному введению иммуноглобулина и применению АСК) из-за снижения риска нарушений со стороны сердца. Рекомендуемые дозы составляют 2 мг/кг массы тела преднизона или другого ГКС в эквивалентной дозе в течение 3 дней — 2 нед в зависимости от индивидуальной реакции на лечение (Owens A.M., Plewa M.C., 2023).

У пациентов с гигантской аневризмой (диаметр >8 мм) коронарной артерии отмечается более высокий риск тромбоза коронарных артерий. У этих пациентов в дополнение к приему АСК применение низкомолекулярных гепаринов или варфарина направлено на поддержание целевого значения международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–3,0, а также для улучшения результатов лечения и профилактики тромбообразования внутри аневризмы коронарной артерии и инфаркта миокарда.

Острый тромбоз коронарных артерий необходимо лечить тромболитическими средствами под наблюдением кардиолога (Barseghian A., Patel P.M., 2022).

Профилактика болезни Кавасаки

Поскольку этиология болезни Кавасаки не установлена, профилактика этого заболевания неизвестна (Raab С.Р., 2023).