Злоякісне новоутворення яєчка (ЗНЯ), або рак яєчка (РЯ) — це найпоширеніше виліковне новоутворення у чоловіків, яке діагностують у віці 15–45 років.

РЯ становить 1% усіх пухлин у чоловіків та 5% усіх злоякісних новоутворень в урології. Згідно з результатами дослідження, за останні 40 років захворюваність на РЯ підвищилася вдвічі (Gaddam S.J. et al., 2023).

Епідеміологія ЗНЯ

Найбільшу частоту РЯ діагностують у Західній та Північній Європі. Найвищий рівень смерті від РЯ відмічають у країнах Західної Азії.

У США РЯ найчастіше виявляють серед чоловіків віком 20–34 років (51% усіх випадків). 22,9% всіх випадків РЯ діагностують в осіб віком 35–44 років, 12,9% — віком 45–54 років, а решту — в інших вікових групах.

Захворювання частіше фіксують у чоловіків європеоїдної раси з рівнем захворюваності на 7,1:100 000 осіб, порівняно з 5,4 серед латиноамериканців та 1,7 серед афроамериканців.

Частота РЯ вища в індустріально розвинених країнах. Синхронні контралатеральні пухлини, при яких уражуються обидва яєчка одночасно, діагностують у 0,6% усіх випадків, тоді як метахронні контралатеральні пухлини (уражається 2-ге яєчко через деякий час після 1-го) виявляють у 1,9% усіх випадків (Gaddam S.J. et al., 2023).

Гістопатологія ЗНЯ

РЯ визначається, виходячи з типу клітин.

Відповідно до гістопатологічної класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), РЯ поділяють на:

1. Новоутворення герміногенних клітин (Germ Cell Tumors — GCT):

• • неоплазію герміногенних клітин in situ (Germ cell neoplasia in situ — GCNIS).

2. Похідні неоплазії герміногенних клітин in situ (GCNIS):
   • семіному;
   • ембріональну карциному;
   • новоутворення жовткового мішка, постпубертальний тип;
   • трофобластичну пухлину;
   • тератому;
   • змішані пухлини герміногенних клітин.
3. Новоутворення герміногенних клітин, не пов’язані з GCNIS:
   • сперматоцитарну пухлину;
   • новоутворення жовткового мішка, препубертальний тип;
   • змішану пухлину герміногенних клітин, препубертальний тип.
4. Пухлини статевого тяжу / стромальних клітин:
   • новоутворення з клітин Лейдіга чи Сертолі;
   • гранульозоклітинну пухлину — дорослий тип; ювенільний тип;
   • текому / фіброму;
   • інші новоутворення статевого тяжу / строми гонад — змішані; некласифіковані;
   • пухлини, що містять зародкові клітини (ЗК) та клітини статевого тяжу / строми гонад — гонадобластому.
5. Неспецифічні пухлини зі стромальних клітин:
   • новоутворення епітелію яєчників; збиральних трубочок яєчок; паратестикулярних структур;
   • цистаденому придатку яєчка;
   • папілярну цистаденому;
   • аденокарциному епідидимісу;
   • мезенхімальні новоутворення насіннєвого канатика та придатків яєчок (Gaddam S.J. et al., 2023).

Патофізіологія ЗНЯ

Причини формування герміногенних новоутворень невідомі. Однак у хворих з РЯ діагностують внутрішньотубулярну герміногенну неоплазію, що формується з гоноцитів, які не диференціюються в сперматогонії.

Згідно з результатами дослідження, існує кілька генетичних локусів, які зумовлюють схильність до розвитку РЯ (Elzinga-Tinke J.E. et al., 2015).

Причини розвитку ЗНЯ

Існують різні фактори ризику розвитку ЗНЯ, найпоширеніші з них:

• крипторхізм — підвищує ризик розвитку РЯ у 2–4 рази;
• зниження сперматогенезу, безплідність;
• порушення статевого розвитку;
• сімейний анамнез — відносний ризик підвищується у 6–10 разів у братів або синів ураженого чоловіка;
• інфекції — вірус папіломи людини (ВПЛ), вірус Епштейна — Барр (ВЕБ), цитомегаловірус (ЦМВ), парвовірус B-19 та вірус імунодефіциту людини (ВІЛ);
• травма яєчок;
• підвищений рівень естрогену у плазмі крові у матері в період виношування дитини;
• карцинома in situ (інтратубулярна неоплазія ЗК);
• попередній анамнез РЯ чи позагонадної пухлини ЗК.

Генетичні фактори ризику РЯ

В етіології РЯ виявлено генетичні зміни ізохромосоми 12p та мутації гена p53 у 66% усіх випадків GCNIS, а також поліморфізми в гені PTEN та порушення регуляції в плюрипотентній програмі ембріональних статевих клітин (ідентифіковане маркерами M2A, C-KIT та OCT4 / NANOG) (Gaddam S.J. et al., 2023).

Симптоми розвитку ЗНЯ

При РЯ у пацієнтів можливі такі симптоми:

• безболісне збільшення чи припухлість у зоні яєчка;
• зміна відчуттів чи структури яєчка;
• тупий біль унизу живота або в ділянці паху;
• раптове скупчення рідини в мошонці;
• біль чи дискомфорт у ділянці яєчка чи мошонки;
• різке зменшення маси тіла.

Діагностика ЗНЯ

Для діагностики РЯ необхідно зібрати докладний анамнез та провести детальний фізичний огляд. Важливо запитати у пацієнта про крипторхізм, орхіопексію або пахвинну грижу в дитинстві. Слід з’ясувати наявність сімейного анамнезу РЯ у батька чи брата.

При фізичному огляді лікар може пальпувати інтратестикулярну тверду масу в мошонці.

Лабораторні дослідження

Хворим рекомендовано призначити аналіз на пухлинні маркери (ПМ) у плазмі крові:

• альфа-фетопротеїн (АФП). Підвищення АФП у плазмі крові діагностують у 40–60% усіх чоловіків з несеміномами, оскільки семіноми не виробляють АФП. АФП може бути суттєво підвищений при захворюванні гепатобіліарної системи;
• бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ) — підвищення рівня β-ХГЛ діагностують у 14% усіх хворих з чистими семіномами І стадії до орхіектомії та близько 50% хворих з метастатичними семіномами. Також підвищений рівень β-ХГЛ виявляють у 40–60% усіх чоловіків із несеміномними пухлинами. Згідно з результатами дослідження до підвищення рівня β-ХГЛ у плазмі крові призводить вживання марихуани;
• лактатдегідрогеназу (ЛДГ) — при семіномі та несеміномі може підвищуватися рівень ЛДГ у плазмі крові, але ЛДГ може бути підвищений при багатьох станах, не пов’язаних з онкопатологією.

На рецидив герміногенної пухлини вказують значні та зростаючі рівні АФП та/або β-ХГЛ у плазмі крові. Однак підвищення рівня ПМ слід інтерпретувати з обережністю. Наприклад, хибнопозитивні рівні β-ХГЛ у плазмі крові можуть бути результатом перехресної реакції аналізу з лютеїнізувальним гормоном. У цьому випадку пацієнту рекомендовано внутрішньом’язову ін’єкцію тестостерону для нормалізації значень β-ХГЛ у плазмі крові.

Підвищені рівні ПМ у плазмі крові після видалення ракового яєчка часто є ранньою ознакою рецидиву.

Інструментальне дослідження

Основний метод виявлення РЯ — трансскротальне ультразвукове дослідження (УЗД) яєчок, за допомогою якого лікар може діагностувати гіпоехогенне, щільне та васкуляризоване інтратестикулярне новоутворення.

Для виявлення метастазування в ретроперитонеальні лімфатичні вузли, що розвинулося з первинного РЯ, рекомендована комп’ютерна (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Якщо у пацієнта діагностовані підвищені рівні ПМ у плазмі крові, також показано проведення КТ грудної клітки, черевної порожнини та таза для визначення стадії захворювання та виявлення можливих метастазів.

Згідно з результатами дослідження відомо, що хоріокарцинома поширюється гематогенним шляхом, і хворим з підвищеним рівнем β-ХГЛ у плазмі крові рекомендовано МРТ головного мозку (ГМ) для виявлення метастатичних уражень ГМ.

Також рекомендована радикальна пахова орхіектомія (є як терапевтичною, так і діагностичною процедурою).

Пацієнтам з РЯ не рекомендована трансскротальна біопсія. Згідно з результатами дослідження існує статистично значуще підвищення частоти локального рецидиву РЯ під час трансскротальної біопсії порівняно з орхіектомією (2,9% проти 0,4%) (Gaddam S.J. et al., 2023).

Стадії ЗНЯ

Для оцінки анатомічної поширеності захворювання рекомендована класифікація TNM (Tumour, Node, Metastasis) Міжнародного союзу боротьби з раком (International Union Against Cancer — UICC), 2016 р. Також існують прогностичні групи Міжнародного союзу боротьби з раком (Union for International Cancer Control prognostic groups) (Brierley J.E., 2016).

Лікування ЗНЯ

Усіх пацієнтів з РЯ залежно від стадії онкопатології (стадія 0, I, II, III) розподіляють на 4 групи, це відбувається після візуалізації та кількісної оцінки ПМ:

• стадія 0 — неоплазія in situ;
• стадія I — новоутворення, обмежене яєчками;
• стадія II — ураження лімфатичних вузлів;
• стадія III — наявність віддалених метастазів.

Існує 3 типи лікування РЯ: орхіектомія, променева терапія і хімієтерапія.

Залежно від стадії РЯ рекомендовано різні схеми хімієтерапії (табл. 1).

Існують рекомендації щодо подальшого спостереження 3 різних груп, засновані на рекомендаціях, розроблених Європейським товариством з медичної онкології (European Society for Medical Oncology — ESMO):

• рекомендований мінімальний нагляд пацієнтів із семіномою І клінічної стадії при активному спостереженні або після ад’ювантного лікування;
• мінімальне спостереження хворих, що рекомендується, з несеміномною клінічною стадією I при активному спостереженні;
• мінімальне рекомендоване подальше спостереження пацієнта після ад’ювантного лікування або повної ремісії при запущеному захворюванні (виключено: несприятливий прогноз і відсутність ремісії).

Відповідно до цих рекомендацій лікар призначає хворому обстеження з певною періодичністю (визначення ПМ у плазмі крові, рентгенографію органів грудної клітки, МРТ/КТ черевної порожнини та таза в 1-й, 2-й, 3-й, 4–5-й роки та після 5 років спостереження) контролю захворювання.

Прогноз ЗНЯ

У 1997 р. Група міжнародних вчених із співробітництва в галузі раку (International Germ Cell Cancer Collaborative Group — IGCCCG) визначила прогностичну систему факторів ризику для метастатичного GCT на основі ідентифікації клінічно незалежних несприятливих факторів.

Прогностична система ґрунтується на певних групах пацієнтів, типах пухлини, 5-річній безрецидивній виживаності та 5-річній виживаності хворих, а також на інших критеріях (таких як наявність метастазів, рівні АФП, β-ХГЛ та ЛДГ у плазмі крові) (Gillessen S. et al., 2021).