Споротрихоз

Споротрихоз — це хронічне захворювання грибкової природи з переважним ураженням шкіри, підшкірної клітковини та лімфатичних судин.

Гриби роду Sporothrix поширені повсюдно у ґрунті, на рослинному матеріалі, особливо на колючках троянд, сіні, деревині, моху. Зараження при класичному (садівничому) варіанті патології відбувається при травмуванні шкіри (подряпинах, уколах рослинними шипами або скалками), рідше — при контакті із забрудненою органікою. При зоонозному варіанті споротрихозу зараження походить від кішок, які є резервуаром Sporothrix brasiliensis (вид з комплексу Sporothrix schenckii). Передача збудника людині можлива через укуси, подряпини або контакт із виділеннями зі шкірних уражень тварин. Епідемії зоонозного споротрихозу реєструють у Бразилії, починаючи з 1990-х років.

Діагноз споротрихозу нерідко встановлюють із затримкою, оскільки початкові прояви захворювання — невеликі безболісні вузлики чи виразки на шкірі — часто розцінюються пацієнтами як наслідки травми, бактеріальної піодермії чи укусів комах. Така особливість клінічної картини призводить до затримки початку антимікотичної терапії, унаслідок чого відбувається прогресування процесу та хронізація інфекції.

Історичні дані

Перший опис хвороби зроблено в 1898 р. американським лікарем Бенджаміном Шенком (Benjamin Robinson Schenck). Він спостерігав пацієнта із множинними вузлуватими ураженнями шкіри та підшкірної клітковини. З вогнища ураження дослідник виділив збудника, пізніше названого на його честь (Sporothrix schenckii).

У наступні роки описано численні випадки захворювання у різних регіонах світу. Найбільш масштабний спалах споротрихозу стався у Південній Африці у 1940-х роках серед шахтарів золотодобувних шахт. Її пов’язують із використанням контамінованої деревини для кріплення виробок, при контакті з якою відбувалося зараження працівників. Цей випадок — класичний приклад професійного зараження Sporothrix schenckii.

Тривалий час вважалося, що причиною споротрихозу є один вид збудника Sporothrix schenckii. Однак результати молекулярно-генетичних досліджень останніх двох десятиліть (порівняння послідовностей рДНК, генів каліцинових білків, β-тубуліна та ін.) свідчать, що так званий S. schenckii насправді є видовим комплексом — Sporothrix schenckii species complex. У 2007–2010 рр. дослідники виділили кілька видів, що входять до складу цього комплексу:

• Sporothrix schenckii sensu stricto — класичний патоген, значно поширений у світі;
• Sporothrix brasiliensis — ендемічний для Бразилії, пов’язаний із великими зоонозними спалахами;
• Sporothrix globosa — поширений в Азії, Європі та Південній Америці. Інфекція характеризується більш легким перебігом;
• Sporothrix luriei — рідкісний вид, описаний переважно в Африці.

Епідеміологія

Споротрихоз поширений повсюдно, проте захворюваність суттєво варіює залежно від географічного регіону та кліматичних умов. Найбільш високі показники реєструють у країнах Латинської Америки (Бразилії, Перу, Колумбії, Мексиці). Значну кількість випадків фіксують у деяких регіонах Азії (Японії, Китаї, Індії), а також Південній Африці та Австралії.

Гендерні та вікові особливості:

• більшість пацієнтів — дорослі чоловіки працездатного віку, що пояснюється вищою ймовірністю професійного контакту зі збудником;
• при зоонозній передачі відсутня виражена гендерна схильність;
• діти хворіють рідше, проте більш схильні до дисемінованої інфекції.

Збудник класичного споротрихозу мешкає у ґрунті, на рослинних рештках, мохах, деревній корі, сіні, колючках троянд. Спори (конідії) гриба, фрагменти гіф проникають в організм людини через мікротравми шкіри під час роботи з рослинами, ґрунтом та деревиною. У групі ризику перебувають садівники, флористи, працівники розплідників, лісники, шахтарі.

Останніми двома десятиліттями почастішали випадки зоонозного споротрихозу, пов’язані з передачею інфекції від хворих кішок людині через укуси, подряпини та контакт з ексудатом із уражень на шкірі інфікованих тварин.

Етіологія

Захворювання викликають диморфні гриби комплексу Sporothrix:

• schenckii sensu stricto — зазвичай асоціюється з класичною формою захворювання в осіб, які контактують із ґрунтом та рослинами;
• Sporothrix brasiliensis — основний збудник зоонозного споротрихозу в Бразилії. Мікроорганізм вирізняється високою вірулентністю, виявляє здатність до швидкого зростання при температурі людського тіла, що зумовлює його патогенний потенціал;
• Sporothrix globosa — переважає в Азії, особливо Китаї та Японії, викликає фіксовані шкірні форми захворювання;
• luriei відносно рідкісний збудник грибкової інфекції, описаний переважно в Південній Африці.

Гриби роду Sporothrix диморфні, тобто існують у 2 морфологічних формах залежно від умов навколишнього середовища:

• у ґрунті та рослинних матеріалах за температури <30 °C збудник знаходиться у міцеліальній формі. Гриби формують септовані гіфи з характерними конідіями, розташованими у вигляді «букету квітів» або «розетки» (характерна ознака споротрихозу при мікроскопії);
• при проникненні в тканини людини або тварин (підвищення температури тіла до 35–37 °C, зміна pH середовища) гриб трансформується у дріжджову форму. Клітини стають витягнутими, овальними, з характерною вузькою основою брунькування (за формою нагадують сигари).

Патогенез

Патогенез споротрихоза характеризується специфічними особливостями на кожному етапі розвитку інфекційного процесу:

• проникнення конідій або фрагментів міцелію гриба в організм людини відбувається через мікротравму шкірного покриву;
• тривалість інкубаційного періоду споротрихозу варіює від 1 тиж до 6 міс (у середньому становить 3 тиж). Вона залежить від кількості інокульованого матеріалу, глибини імплантації, вірулентності конкретного штаму та стану імунної системи хазяїна. Протягом інкубаційного періоду відбувається трансформація міцеліальної форми гриба на патогенну дріжджову форму, адаптовану до умов життя в організмі людини;
• після імплантації збудника у місці потрапляння розвивається первинний афект. Дріжджові клітини розпізнаються рецепторами на поверхні макрофагів, дендритних клітин та нейтрофілів. Активовані фагоцити поглинають патогени, проте представники комплексу Sporothrix мають здатність до внутрішньоклітинного виживання і реплікації в клітинах імунної системи. Запальна реакція у місці первинного афекту представлена гранульоматозним інфільтратом, що складається з макрофагів, епітеліоїдних клітин, лімфоцитів та гігантських багатоядерних клітин. Її можна розцінювати як захисний механізм, спрямований локалізацію інфекції;
• при адекватній місцевій імунній відповіді, достатній для стримування поширення збудника, але недостатній для повної ерадикації інфекції, розвивається шкірна форма захворювання. У формуванні локалізованої форми важливу роль відіграє продукція прозапальних цитокінів (інтерферону-γ, фактора некрозу пухлини альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α)), які активують макрофаги та підвищують їх фунгіцидну активність;
• унаслідок лімфогенного поширення збудника з первинного вогнища по лімфатичних судинах проксимальніше за місце впровадження розвивається лімфатичний споротрихоз. Макрофаги, що містять життєздатні грибкові клітини, забезпечують транспортування збудника в регіонарні лімфатичні вузли, де формуються гранульоми;
• дисемінована форма захворювання виникає при гематогенному поширенні збудника з первинного вогнища та регіонарних лімфатичних вузлів у різні органи та тканини. Вона характерна для осіб з імунодефіцитними станами, цукровим діабетом, хронічним алкоголізмом, на тлі прийому імуносупресивних препаратів. При імуносупресії порушується здатність організму до формування ефективної клітинної імунної відповіді, що дозволяє дріжджам безперешкодно розмножуватися та поширюватися;
• споротрихоз легень може розвиватися двома шляхами:
  • первинним — при інгаляції конідій з подальшим розвитком запалення легеневої тканини;
  • вторинним — при гематогенній дисемінації з екстрапульмональних вогнищ.

У легенях формуються гранульоми, каверни та подальші фіброзні зміни, що нагадують туберкульозне ураження;

• хронізація інфекції пояснюється здатністю збудника до персистенції у тканинах, формуванням біоплівок, можливістю модифікувати свою клітинну стінку, знижуючи розпізнавання імунною системою.

Класифікація

Враховуючи клінічні прояви та характер поширення грибкової інфекції, виділяють 4 основні форми споротрихозу (таблиця).

Клінічні прояви

Перебіг споротрихозу зазвичай хронічний, розтягнутий на місяці та роки. У пацієнтів із нормальною імунною функцією стабільний стан без значного погіршення підтримується тривалий час, проте стрес та інші фактори можуть провокувати напади загострень. Без адекватної терапії повне одужання не настає, зберігається ризик прогресування захворювання. Можлива реінфекція споротрихозу після лікування, так як стійкий імунітет не формується. Описано випадки повторного захворювання у осіб, які після одужання знову зазнали експозиції збудника.

Лімфокутанна форма

Ураження шкіри при лімфокутанній формі споротрихоза починається з виникнення первинного афекту у місці імплантації збудника. Як правило, він являє собою безболісну папулу або вузлик червоного кольору. Елемент поступово збільшується в розмірі та може виразкуватися. Типова локалізація — відкриті ділянки тіла (кисті, передпліччя, обличчя). Людина часто не звертає уваги на невелику травму, що передує розвитку інфекції, особливо якщо вона була отримана під час роботи в саду або контакту з рослинами.

У міру прогресування захворювання відбувається лімфогенне поширення збудника:

• вздовж лімфатичних судин проксимальніше первинного вогнища виникають вторинні вузли. Вони формують ланцюжок ущільнень, які нагадують «чітки» чи «шнур з вузлами». Вузли безболісні або викликають незначний дискомфорт, мають щільноеластичну консистенцію, рухливі відносно навколишніх тканин. Кількість вузлів може досягати кількох десятків;
• вузли можуть розм’якшуватися, розкриватися з формуванням виразок, з яких виділяється гнійний або серозно-гнійний вміст. Біль зазвичай відсутній навіть у цій стадії;
• лімфатичні судини між вузлами часто пальпуються у вигляді щільного тяжу.

Фіксована шкірна форма

Виявляється одиничним елементом у місці імплантації без залучення лімфатичної системи. Морфологія елемента варіабельна — від невеликої еритематозної папули до великої верукозної бляшки з нерівною поверхнею. Зона ураження може бути оточена еритемою, проте виражені запальні явища зазвичай відсутні.

Скарги при шкірному споротрихозі зазвичай мінімальні:

• наявність вузлів або виразок, що повільно ростуть;
• біль — виникає рідко і зазвичай пов’язаний з приєднанням вторинної бактеріальної інфекції або локалізацією процесу в ділянці, що піддається механічному подразненню;
• дискомфорт — зумовлений розміром ураження чи його розташуванням у функціонально значимих ділянках;
• системні симптоми (гарячка, загальна слабкість, зниження апетиту) — при шкірних формах зазвичай відсутні, що відображає локальний характер інфекції.

Слизово-шкірна форма

Проявляється формуванням інфільтратів, вузлів, виразок на слизових оболонках:

• при локалізації у порожнині носа пацієнти скаржаться на утруднення носового дихання, виділення, кірки;
• ураження порожнини рота характеризується розвитком виразок на слизовій оболонці щік, язика, ясен, що нагадують афти або травматичні пошкодження;
• кон’юнктивальна форма проявляється хронічним кон’юнктивітом з виникненням вузликів на кон’юнктиві, сльозотечею, фотофобією;
• генітальна локалізація — формування виразок або вегетацій на статевих органах (необхідне проведення диференційної діагностики із захворюваннями, що передаються статевим шляхом).

Легенева форма

Захворювання клінічно нагадує туберкульоз чи інші грибкові пневмонії. Основні симптоми при легеневій формі споротрихозу:

• кашель — зазвичай продуктивний з виділенням слизово-гнійного мокротиння, іноді з домішкою крові;
• задишка — відображає прогресуюче ураження легеневої тканини;
• біль у грудній клітці — виникає при запаленні плеври;
• гарячка — зазвичай субфебрильна;
• прогресуюча слабкість;
• зменшення маси тіла;
• підвищене потовиділення в нічний час доби.

При рентгенологічному та комп’ютерно-томографічному дослідженні виявляють:

• інфільтрати:
• вузлові новоутворення;
• каверни;
• фіброзні зміни, переважно у верхніх частках легень;
• плевральний випіт (у близько третини пацієнтів).

Прогресуючий перебіг захворювання викликає формування пневмофіброзу та дихальної недостатності.

Кістково-суглобова форма

Моноартрит з ураженням великих суглобів (колінного, ліктьового, гомілковостопного) починається поступово. Пацієнти відзначають виникнення набряклості та болісності у зоні зчленування. Больовий синдром зазвичай помірний, його вираженість збільшується при рухах, амплітуда рухів у суглобі обмежена. Ураження суглоба часто поєднується з остеомієлітом прилеглих кісток.

Унаслідок хронічного артриту розвиваються деструктивні зміни суглобових поверхонь, які виявляють при рентгенографії чи магнітно-резонансній томографії (МРТ). У синовіальній рідині підвищено вміст лейкоцитів, переважно мононуклеарів.

Кістковий споротрихоз проявляється остеомієлітом з переважним ураженням довгих трубчастих кісток, кісток черепа, хребців. Пацієнти скаржаться на біль у ділянці ураженої кістки, вираженість якого збільшується при пальпації та навантаженні. Згодом може формуватися норицевий хід з гнійним відокремленим. Рентгенологічно визначаються осередки остеолізу, періостальна реакція, секвестри. Ураження хребців проявляється болем у спині, неврологічною симптоматикою при компресії нервових структур.

Дисемінована форма

Дисемінована форма інфекції, зазвичай, розвивається і на тлі вираженого імунодефіциту. Часто відмічається одночасне ураження шкіри, кісток, суглобів, легень та інших органів. Системні прояви:

• гарячка (постійна або інтермітивна);
• виражена слабкість;
• зменшення маси тіла;
• анорексія.

Множинні шкірні елементи можуть мати атиповий вигляд (пустули, абсцеси, виразки та ін.), розташовуються по всьому тілу.

Менінгіт

Запалення мозкових оболонок має хронічний перебіг із поступовим розвитком симптоматики. Пацієнти скаржаться на постійний головний біль, що з часом стає більш вираженим. Нудота та блювання виникають у міру прогресування внутрішньочерепної гіпертензії. Гарячка не є обов’язковою ознакою захворювання. При неврологічному огляді виявляються менінгеальні симптоми — ригідність потиличних м’язів, позитивні симптоми Керніга та Брудзинського. Можливий розвиток осередкової неврологічної симптоматики при формуванні абсцесів або васкуліті. У цереброспінальній рідині — лімфоцитарний плеоцитоз, підвищення рівня білка, зниження — глюкози.

Ураження очей

Можливо кілька варіантів перебігу грибкового ураження органа зору:

• ендофтальміт — характеризується болем в ураженому оці, зниженням гостроти зору (у деяких пацієнтів до повної сліпоти), почервонінням ока, світлобоязню. При офтальмоскопії виявляються помутніння склоподібного тіла, ексудати, хоріоретинальні вогнища;
• кератит — основними симптомами є біль, сльозотеча, блефароспазм, зниження гостроти зору. На рогівці формуються інфільтрати, виразки;
• дакріоцистит — виявляється припухлістю в зоні слізного мішка, сльозотечею, гнійним відокремлюваним при натисканні.

Ураження інших органів

Описано випадки грибкового міокардиту, ендокардиту, перикардиту. Пацієнти скаржаться на біль у ділянці серця, задишку, прискорене серцебиття. Ехокардіографічні ознаки: вегетації на клапанах при ендокардиті, потовщення перикарда та випіт при перикардиті, зниження скорочувальної здатності міокарда.

Абдомінальний споротрихоз з ураженням печінки, селезінки, кишечнику проявляється болем у животі, диспепсичними явищами, гепатоспленомегалією. При ураженні кишечнику виникає діарея, у калі виявляються прожилки крові, можлива кишкова непрохідність. Перитонеальна форма характеризується асцитома, абдомінальним болем, гарячкою.

Діагностика споротрихозу

При встановленні діагнозу слід враховувати:

• епідеміологічні та анамнестичні дані (професійну діяльність пацієнта, захоплення садівництвом, флористикою, роботу із сіном, соломою або деревиною, контакт з кішками, виникнення симптомів в інтервалі 1 тиж — 6 міс від ймовірного моменту інфікування);
• характерні клінічні прояви;
• результати лабораторних досліджень при споротрихозі:
  • мікроскопічне дослідження клінічного матеріалу (біоптатів шкіри, гнійного відокремлюваного, аспіратів з абсцесів, синовіальної та спинномозкової рідини, мокротиння) — дріжджові клітини сигароподібної або овальної форми розміром 2–6 мкм, часто оточені ореолом. Множинне брунькування створює картину «астероїдного тіла» — дріжджової клітини, оточеної езозинофільними зірчастими включеннями;
  • культуральна діагностика — клінічний матеріал засівається на середу Сабуро, агар із сусло-агаром за температури 25–28 °C для отримання міцеліальної форми. Колонії формуються через 3–5 днів. Спочатку вони мають білий колір і гладку поверхню, потім набувають сірувато-коричневого або чорного забарвлення зі зморшкуватою, шкірястою поверхнею. Визначаються тонкі перегородчасті гіфи з конідіями, розташованими у вигляді маргариток на верхівках конідіофорів. Для підтвердження диморфізму проводять реінкубацію за температури 35–37 °C на збагачених середовищах, що сприяє трансформації дріжджової форми. Необхідна видова ідентифікація збудника, оскільки патогенний комплекс Sporothrix включає кілька клінічно значущих видів із різною чутливістю до антимікотиків;
  • гістологічне дослідження біоптатів шкіри — гранулематозне запалення з некрозом, епітеліоїдними клітинами та гігантськими клітинами Лангханса. Характерна змішана інфільтрація з нейтрофілами, лімфоцитами, плазматичними клітинами та еозинофілами. Спеціальні забарвлення — PAS-реакція (periodic acid-Schiff) та забарвлення метенамін-сріблом за Грокоттом — значно підвищують ймовірність візуалізації грибкових елементів у тканинах;
  • полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — дозволяє виявити ДНК Sporothrix безпосередньо у досліджуваному матеріалі, значно скорочуючи час діагностики (до 24–48 год);
  • секвенування генів, які кодують рибосомальну РНК, забезпечує точну видову ідентифікацію, що критично для вибору оптимальної терапевтичної стратегії;
  • MALDI-TOF мас-спектрометрія — метод швидкої ідентифікації культур, заснований на аналізі протеїнового профілю мікроорганізму;
  • серологічні методи лабораторної діагностики (визначення специфічних антитіл до Sporothrix методом імунодифузії, імуноферментного аналізу (ІФА) та імуноблотингу) — становлять цінність при ураженні внутрішніх органів, коли одержання матеріалу для культурального дослідження утруднене. Слід враховувати можливість помилково-негативних результатів у імунокомпрометованих пацієнтів та перехресних реакцій з іншими грибковими антигенами;
• дані, отримані під час інструментальних досліджень.

Диференційна діагностика

Клінічна картина класичної лімфокутанної форми захворювання може імітувати нокардіоз, атипові мікобактеріози (особливо інфекцію, спричинену Mycobacterium marinum), лейшманіоз і туляремію. Характерна риса споротрихозу — висхідний лімфангіт з формуванням підшкірних вузликів по ходу лімфатичних судин може відзначатися і при інших патологічних станах.

Фіксовану шкірну форму споротрихозу нерідко помилково сприймають як бактеріальну піодермію. Важлива диференційно-діагностична ознака споротрихозу — відсутність вираженої болісності, характерної для бактеріальних інфекцій. Хронічний перебіг із формуванням виразкових вад і верукозних розростань передбачає виключення плоскоклітинного раку шкіри, базальноклітинної карциноми, саркоми Капоші при імунодефіцитних станах.

При дисемінованій формі захворювання необхідно проведення диференційної діагностики із системними мікозами — гістоплазмозом, бластомікозом та ін. При ураженні кістково-суглобової системи необхідний виключення туберкульозного артриту, остеомієліту різної етіології, ревматоїдного артриту із позасуглобовими проявами. Легеневий споротрихоз імітує туберкульоз легень.

Лікування споротрихозу

Основу лікування становлять системні антимікотичні препарати. Тривалість курсу протигрибкової терапії варіює від кількох місяців при локалізованих формах споротрихозу до 1 року і довше за дисемінованих варіантів інфекції.

Медикаментозна терапія локалізованих форм

Препаратом вибору є ітраконазол. Його застосовують у дозі 200 мг 1 р/добу (у тяжких випадках — у дозі 200 мг 2 р/добу) переважно після їди для підвищення абсорбції. Тривалість терапії становить мінімум 3–6 міс, лікування продовжують до повного розрішення клінічних проявів плюс додаткові 4–6 тиж для профілактики рецидиву.

Механізм дії ітраконазолу заснований на пригніченні ланостерол-14α-деметилази. Фермент бере участь у біосинтезі ергостеролу — основного компонента клітинної мембрани грибів. Унаслідок порушення синтезу ергостеролу відбувається накопичення токсичних стеролів-попередників та підвищення проникності клітинної мембрани, що зумовлює фунгістатичний, а при високих концентраціях — фунгіцидний ефект препарату.

Альтернативним підходом у лікуванні є застосування флуконазолу. Препарат призначають у дозі 400–800 мг на добу. Слід враховувати, що ефективність флуконазолу при споротрихозі дещо нижча порівняно з ітраконазолом, що може спричинити збільшення тривалості курсу терапії до 6–12 міс.

Лікування дисемінованих та тяжких форм

Пацієнти з дисемінованими формами споротрихозу потребують більш агресивної терапевтичної стратегії із застосуванням фунгіцидних препаратів, які мають належну пенетрацію в різні тканини та органи. Таким вимогам відповідає ліпосомальний амфотерицин В. Його призначають у дозі 3–5 мг/кг/добу внутрішньовенно крапельно протягом 4–6 тиж до досягнення клінічного поліпшення та стабілізації стану пацієнта, після чого переходять на підтримувальну терапію ітраконазолом 200–400 мг/добу. Загальна тривалість лікування дисемінованого споротрихозу становить мінімум 12 міс, при остеоартикулярних формах — 18–24 міс.

Амфотерицин зв’язується з ергостеролом в клітинній мембрані грибів з формуванням пір, викликаючи порушення осмотичного гомеостазу клітини та її загибель. Ліпосомальна форма препарату характеризується значно нижчою нефротоксичністю порівняно з традиційним амфотерицином (дезоксихолатом амфотерицину В), що дозволяє застосовувати його у хворих з порушенням функції нирок та осіб похилого віку.

При менінгіті амфотерицин залишається єдиним препаратом, що забезпечує достатню концентрацію в спинномозковій рідині. Дозу підвищують до 5–6 мг/кг/добу, тривалість внутрішньовенної терапії становить мінімум 6–8 тиж.

Легеневий споротрихоз передбачає тривале комплексне лікування. Після курсу амфотерицину проводять підтримувальну терапію ітраконазолом в дозі 200 мг 2 р/сут протягом мінімум 12–24 міс. У деяких випадках (при кавернозних формах з масивною деструкцією легеневої тканини) необхідне хірургічне лікування — резекція уражених ділянок легень поєднано із системною антимікотичною терапією.

У пацієнтів із ураженням опорно-рухового апарату відзначається відносна резистентність до терапії, яка зумовлена особливостями васкуляризації кісткової та хрящової тканини. Рекомендована схема лікування:

• ліпосомальний амфотерицин В у дозі 3–5 мг/кг/добу протягом 4–6 тиж;
• наступний перехід на ітраконазол 200 мг 2 р/добу.

Загальна тривалість терапії становить 18–24 міс. При формуванні секвестрів, значній деструкції суглобових поверхонь показано хірургічне лікування:

• дебридмент;
• резекція ураженої кістки;
• у тяжких випадках — ендопротезування суглоба поєднано з тривалою системною антимікотичною терапією.

Особливості терапії у імунокомпрометованих пацієнтів

У пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) зі споротрихозом, критичне значення має оптимізація антиретровірусної терапії із досягненням вірусологічної супресії та відновленням імунного статусу. Лікування грибкової інфекції проводять відповідно до загальних принципів з урахуванням можливих лікарських взаємодій між антимікотиками та антиретровірусними препаратами. Ітраконазол інгібує CYP 3A4, а також може підвищувати концентрацію інгібіторів протеази та деяких ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, що передбачає корекцію доз антиретровірусних препаратів.

Після завершення основного курсу протигрибкової терапії ВІЛ-інфіковані пацієнти з дисемінованим споротрихозом потребують тривалої вторинної профілактики ітраконазолом у дозі 200 мг/добу. Скасування супресивної терапії можливе за дотримання кількох умов:

• стійкої вірусологічної супресії (невизначений рівень РНК ВІЛ);
• підвищення CD4⁺ лімфоцитів до >200 клітин/мкл протягом щонайменше 6 міс;
• відсутність клінічних та мікробіологічних ознак активної інфекції протягом року після завершення терапії.

Лікування рефрактерних форм

При підтвердженні рефрактерності до терапії слід розглянути такі варіанти:

• підвищення добової дози ітраконазолу до 400–600 мг;
• перехід на ліпосомальний амфотерицин;
• комбіноване лікування — ітраконазол у дозі 200–400 мг на добу поєднано з тербінафіном, який чинить фунгіцидну дію за рахунок інгібування скваленепоксидази. Тербінафін призначають у добовій дозі 500–1000 мг;
• застосування інших тріазольних антимікотиків широкого спектра дії:
• позаконазол у дозі 600 мг, розподіленої на 2 прийоми, в 1-шу добу, потім у дозі 300 мг 1 р/добу;
• вориконазол — доза навантаження становить 400 мг 2 р/добу, потім — по 200 мг 2 р/добу.

Місцеве лікування

Місцеве лікування має допоміжне значення, його завжди застосовують поєднано із системними антимікотиками:

• зовнішня обробка виразкових вад антисептичними розчинами (хлоргексидином, повидон-йодом);
• місцеві антимікотичні препарати у формі кремів, мазей;
• кріотерапія рідким азотом для деструкції невеликих поверхневих осередків при фіксованій шкірній формі. Процедуру проводять з інтервалом 2–3 тиж до досягнення клінічного ефекту;
• лазерна терапія з використанням CO₂-лазера чи неодимового лазера як метод деструкції шкірних осередків.

Ускладнення

Ускладнення споротрихозу розвиваються переважно при пізній діагностиці, відсутності адекватної терапії, у імунокомпрометованих пацієнтів:

• локальні ускладнення шкірно-лімфатичної форми:
  • формування великих виразкових вад із вторинною бактеріальною інфекцією;
  • флегмона м’яких тканин;
  • остеомієліт прилеглих кісткових структур при глибоких виразках у ділянці суглобів;
  • грубі рубцеві деформації;
  • контрактури при локалізації процесу в зоні суглобів;
  • стійка пігментація / депігментація шкіри в зоні вогнищ ураження;
  • лімфедема ураженої кінцівки внаслідок тривалого лімфангіту та облітерації лімфатичних судин;
• гематогенна дисемінація збудника з формуванням метастатичних вогнищ інфекції в кістках, суглобах, легенях, печінці, селезінці, центральній нервовій системі;
• прогресуюча деструкція кісткової та хрящової тканини;
• анкілози суглобів з необоротною втратою функції;
• септичний артрит з поступовим руйнуванням суглобових поверхонь, звуженням суглобової щілини, розвитком періартикулярного остеопорозу та ерозивних змін;
• спондиліт із ризиком патологічних переломів хребців, формування абсцесів паравертебральних тканин, компресії спинного мозку та розвитком неврологічної симптоматики;
• масивна легенева кровотеча;
• емпієма плеври;
• дихальна недостатність;
• гідроцефалія внаслідок порушення циркуляції спинномозкової рідини;
• ішемічний або геморагічний інсульт з необоротним неврологічним дефіцитом;
• ураження органа зору зі значним зниженням гостроти зору до сліпоти;
• орбітальні абсцеси з ризиком поширення інфекції на структури головного мозку.

Рецидиви хвороби розвиваються у випадках:

• передчасного припинення терапії;
• недостатньої тривалості лікування;
• імуносупресії.

Частота рецидивів при локалізованих формах становить 10–15%, при дисемінованих формах досягає 20–30%. Рецидиви грибкової інфекції часто характеризуються більш торпідним перебігом та резистентністю до терапії.

Профілактика

Наразі вакцини від споротрихозу не існує ні для людей, ні для тварин (кішок). Первинна профілактика захворювання ґрунтується виключно на неспецифічних заходах захисту, спрямованих на запобігання контакту із збудником:

• використання захисних рукавичок при роботі з ґрунтом, рослинним матеріалом та тваринами;
• ретельне оброблення навіть незначних пошкоджень шкіри;
• обмеження контакту з хворими котами, особливо в ендемічних регіонах.

Метою вторинної профілактики є запобігання прогресу хвороби та розвитку ускладнень у інфікованих осіб. У більшості випадків вона досягається за адекватної тривалості терапії з продовженням лікування після клінічного розрішення для ерадикації збудника.

Прогноз

Застосування сучасних антимікотичних препаратів забезпечує високий відсоток одужання у пацієнтів з локалізованими формами споротрихозу. Однак при дисемінованих формах грибкова інфекція часто протікає у тяжкій формі, характеризується системним ураженням органів, тканин та супроводжується значно більш високою летальністю.