Психоз

Визначення

Психоз — це група симптомів, що характеризуються порушенням сприйняття, мислення та поведінки, внаслідок чого пацієнт втрачає контакт із реальністю.

За даними епідеміологічних досліджень, 1,5–3,5% населення відповідають діагностичним критеріям психотичних розладів. Однак велика частка людей може зазнати окремих психотичних симптомів хоча б 1 раз протягом життя, навіть без розвитку повноцінного психотичного розладу.

Психоз не є захворюванням сам по собі, а є синдромом, що визначається при широкому спектрі станів. Він може бути:

• ключовим проявом розладів шизофренічного спектра та інших первинних психотичних розладів (Sunshine A. et al., 2023);
• супутнім симптомом афективних розладів, включаючи біполярний та тяжкий депресивний розлад;
• наслідком інтоксикації, відміни чи хронічного вживання психоактивних речовин;
• проявом неврологічних, нейропсихіатричних та соматичних захворювань, таких як епілепсія, делірій, нейродегенеративні захворювання;
• компонентом нейророзвивальних розладів, особливо при тяжкому перебігу.

Психоз нерідко супроводжується вираженим дистресом як у пацієнта, так і у його оточення, що значно погіршує якість життя. Враховуючи потенційно тяжкі наслідки, рання діагностика та адекватне лікування психотичних симптомів є найважливішими завданнями сучасної медицини та психіатрії.

Частота першого епізоду психозу становить близько 50:100 000 населення на рік, тоді як захворюваність на шизофренію — близько 15:100 000 населення на рік. У близько 0,21% населення діагностують вторинний психоз, спричинений соматичними чи неврологічними причинами (Stern T.A. et al., 2023).

Найвища частота дебюту психотичних розладів фіксується в підлітковому та молодому віці. У чоловіків пік початку захворювання припадає на пізній підлітковий вік — до 20 років, тоді як у жінок — ближче до 30 років. Психоз, пов’язаний із соматичними / неврологічними захворюваннями, часто проявляється у віці старше 40 років. Чим старший пацієнт, тим вищий ризик розвитку соматичного чи неврологічного психозу, особливо в умовах стаціонару. Психоз у дитячому віці діагностують дуже рідко, як правило, він характеризується тяжким перебігом та діагностичними складнощами (Calabrese J. et al., 2023).

Причини психозу

Психоз може розвиватися як наслідок первинних психічних розладів, вживання психоактивних речовин, а також у контексті неврологічних чи соматичних захворювань. Нерідко вже при першому епізоді психозу діагностують морфологічні та функціональні зміни головного мозку (ГМ) — зменшення об’єму сірої речовини ГМ у префронтальній корі, а також у верхніх та медіальних відділах скроневих часток ГМ.

Первинні психотичні розлади, зокрема шизофренія, розглядаються як нейророзвиткова патологія, що закладається ще в пренатальний період. Однак клінічна маніфестація захворювання, включаючи розвиток психотичних симптомів, часто відбувається під впливом епігенетичних та середовищних факторів, як-от:

• фізичний стрес — зловживання алкоголем, недостатнє харчування, безсоння;
• психологічний та емоційний стрес — соціальна ізоляція, втрата, насильство, хронічний стрес;
• життєві кризи — міграція, втрата роботи, серйозні зміни;
• вживання психоактивних речовин — канабіс, амфетаміни, психоделіки;
• перенесені інфекції;
• післяпологовий період;
• інші медичні стресори (Stern T.A. et al., 2023).

Також існують генетичні чинники ризику розвитку психотичних розладів. Ідентифіковано безліч генетичних варіантів, асоційованих з порушеннями синаптичної передачі, розвитком центральної нервової системи (ЦНС) та регуляцією імунної активності, що підтверджує багатофакторну природу патогенезу психозу.

Сукупність даних вказує на те, що патофізіологія психотичних розладів є багатофакторною і включає дисбаланс декількох нейротрансмітерних систем, що беруть участь у регуляції емоцій, сприйняття та когнітивних процесів.

Ключові нейромедіаторні системи:

• дофамінергічна система — найбільш тісний зв’язок з патофізіологією психотичних розладів. Характерні позитивні симптоми (галюцинації, марення), зумовлені гіперактивністю дофаміну в мезолімбічному шляху. Негативні симптоми (апатія, соціальна ізоляція) та когнітивні порушення пов’язані з дефіцитом дофаміну в мезокортикальному тракті;
• глутаматергічна система. У хворих на психоз часто відзначається зниження активності NMDA-рецепторів (рецепторів N-метил-D-аспартату). Це може призводити до порушення синаптичної пластичності та розвитку психотичних симптомів;
• ГАМК-ергічна система (гамма-аміномасляна кислота (ГАМК) — основний гальмівний медіатор центральної нервової системи (ЦНС)). Порушення ГАМК-ергічної передачі може призвести до зниження регуляторної активності на рівні кіркових та підкіркових структур ГМ, що зумовлює розвиток психозу;
• ацетилхолінергічна система. Можливі порушення холінергічної передачі, особливо у пацієнтів з шизофренією, зокрема у зв’язку з відзначеною високою частотою тютюнопаління серед таких пацієнтів. Передбачається, що нікотин, впливаючи на нікотинові ацетилхолінові рецептори, частково компенсує когнітивні та сенсорні дефіцити, що, своєю чергою, пояснює поведінковий потяг до куріння як форму своєрідного самолікування (Calabrese J. et al., 2023).

Симптоми психозу

Первинний психотичний розлад зазвичай проявляється на тлі значних життєвих стресів (переїзд, нова робота, розрив відносин), тоді як психоз, пов’язаний із соматичними / неврологічними захворюваннями, зазвичай проявляється в умовах медичного закладу (Stern T.A. et al., 2023).

У п’ятому виданні Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual; fifth edition — DSM-5) немає чітко визначеного терміна «психоз», зосереджується натомість на діагностиці психотичних симптомів як центральних ознак низки розладів.

Психотичні розлади (первинні або вторинні стосовно інших медичних станів) діагностуються на підставі наявності відхилень в одній або кількох із п’яти ключових ділянок:

• маревні ідеї (марення);
• галюцинації;
• дезорганізоване мислення;
• дезорганізована (або кататонічна) поведінка;
• негативні симптоми.

Марення

Є стійкими помилковими переконаннями, які не піддаються корекції за наявності переконливих спростувань. Типи марення:

• переслідування — стійка хибна віра в те, що людина зазнає шкоди чи небезпеки і що цю шкоду навмисно завдають інші. Приклади: переконання, що за людиною стежать, шпигують, її цькують, обманюють, знущаються, заважають досягати цілей;
• референтна — сприйняття нейтральних подій як особисте значення. Наприклад: «Ведучий по телевізору говорить саме зі мною», «Цей номер на машині — таємний знак»;
• грандіозна (манія величі) — непохитна переконаність у наявності особливих здібностей, знань, талантів, популярності чи зв’язку з богом, відомими особистостями. Наприклад: «Я — геній», «Я — Ісус», «Я — обраний»;
• релігійна — марення з релігійним змістом. Наприклад: переконання, що людина є Богом, ангелом, святим, демоном;
• еротоманічна — віра в те, що хтось закоханий у пацієнта;
• нігілістична — переконаність у майбутній катастрофі чи руйнуванні;
• соматична — переконання, що стосуються неіснуючих фізичних захворювань чи змін тіла;
• марення контролю думок — переконання, що думки, почуття чи поведінка людини контролюються зовнішньою силою, людиною чи організацією;
• використання думок — маревне відчуття, що у свідомість людини вставляють чужі думки. Наприклад: «Це не мої думки, їх хтось вклав»;
• вилучення думок — марення, у якому людина вважає, що її думки викрадають чи «видаляють» ззовні;
• трансляція думок — переконання, що думки людини чутні іншим або транслюються назовні. Наприклад: «Люди довкола чують, про що я думаю»;
• марення на основі сприйняття — звичайне сприйняття (наприклад схід сонця) призводить до безглуздого висновку. Наприклад: «Я побачив схід — це означає, що я месія»;
• читання думок — марення, коли людина вважає, що хтось читає його думки;
• марення ревності — переконання, що партнер чи чоловік зраджує, без реальних доказів;
• марення крадіжки — марення, що особисті речі крадуть (часто невидимий злодій). Часто розвивається у пацієнтів з порушенням пам’яті (наприклад при хворобі Альцгеймера);
• фантомний порушник — марення, у якому людина вважає, що у її будинку перебуває стороння, зазвичай небажана, людина;
• паразитоз — марення, що організм заражений паразитами — комахами, бактеріями, хробаками. Також відомий як синдром Екбома;
• нігілістичне марення — переконання, що людина мертва, не існує чи зникла. Також називають маренням заперечення (Arciniegas D.B., 2015).

Галюцинації

Це сенсорні сприйняття за відсутності відповідного зовнішнього стимулу. Вони не піддаються довільному контролю. Можуть розвиватися у всіх модальностях:

• слухові — найбільш поширені при шизофренії, часто у формі «голосів» поза головою;
• зорові — дуже характерні, наприклад при деменції з тільцями Леві та алкогольному делірії;
• тактильні, нюхові, смакові, вестибулярні — діагностують рідше, вони частіше вказують на органічну природу процесу (Arciniegas D.B., 2015).

Дезорганізоване мислення

Проявляється порушенням логічної послідовності висловлювань та комунікативної структури:

• ґрунтовність — надмірна кількість другорядних деталей;
• тангенціальність — уникнення суті питання без повернення до теми;
• ослаблені асоціації — логічно непов’язані висловлювання;
• словесний салат — безладна мова без осмисленої структури;
• неологізми — вигадані слова;
• персеверація — нав’язливе повторення тих самих фраз чи слів.

Дезорганізована або кататонічна поведінка

Включає широкий спектр атипових, неадекватних чи невідповідних дій та емоційних реакцій. Це можуть бути:

• непередбачувана, нецілеспрямована поведінка;
• соціально недоречні вчинки;
• порушення самообслуговування;
• кататонія — виражена психомоторна загальмованість, нерухомість, негативізм, мутизм або, навпаки, збудження та стереотипні рухи.

Негативні симптоми

Являють собою втрату чи зниження нормальних психічних функцій. Найбільш характерні для продромального періоду та хронічних форм шизофренії:

• афективне сплощення — зменшення вираженості емоційних реакцій;
• алогія — бідність мови;
• зниження мотивації;
• ангедонія — втрата здатності отримувати задоволення;
• утруднена концентрація, загальмованість, соціальна ізоляція.

Негативні симптоми можуть нагадувати клінічні прояви депресії, проте відрізняються стійкістю та більш вираженим дефіцитом ініціативи.

Хоча кататонія може входити до структури дезорганізованої поведінки, у деяких випадках вона розглядається як окремий психомоторний синдром, що характеризується крайніми формами загальмованості або збудження, включаючи:

• затьмарення свідомості;
• позу застигання;
• воскову гнучкість;
• імпульсивні, безглузді дії;
• ехолалію, ехопраксію (Calabrese J. et al., 2023).

Діагностика психозу

Оцінка пацієнта починається з докладного анамнезу, який має включати такі елементи:

• хронологія симптомів — початок, прогресування, тривалість та тяжкість психотичних проявів;
• психіатричний анамнез — наявність попередніх епізодів, діагнозів, госпіталізацій;
• загальний медичний анамнез — соматичні захворювання, неврологічні розлади;
• медикаментозний анамнез — прийом психотропних, непсихотропних препаратів;
• вживання психоактивних речовин (ПАР) — тип, частота, тривалість, останні випадки вживання;
• соціальний анамнез — рівень освіти, трудова зайнятість, соціальні зв’язки, наявність підтримки;
• історія травм — емоційних, фізичних, сексуальних;
• суїцидальні ризики — ідеї, наміри, спроби в минулому;
• психотичні симптоми — наявність галюцинацій (слухових, зорових), маревних переконань, зміни мислення чи поведінки.

Слід враховувати, що тяжкий психотичний стан може обмежувати здатність пацієнта до продуктивного спілкування, що вимагає доповнення анамнезу від родичів.

Оцінка психічного статусу

Невід’ємною частиною діагностики є оцінка психічного статусу (Mental Status Examination — MSE), яка проводиться в реальному часі та включає таке:

• зовнішній вигляд та поведінка (охайність, моторика, контакт);
• мова (швидкість, ритм, спонтанність, логічність);
• настрій та афект (суб’єктивно та об’єктивно);
• мислення (форма — логіка, зв’язність; зміст — марення, нав’язливість);
• сприйняття (наявність галюцинацій чи ілюзій);
• когнітивні функції (орієнтування, увага, пам’ять);
• інсайт та критика (усвідомлення хвороби, здатність до саморефлексії);
• суїцидальний та агресивний ризик.

Лабораторні та інструментальні дослідження

З метою виключення вторинних (органічних, токсичних, метаболічних) причин психозу необхідно провести базове клінічне обстеження:

• загальний аналіз крові, біохімічний профіль, включаючи печінкові ферменти;
• загальний аналіз сечі та бакпосів (при підозрі на інфекцію);
• тест на психоактивні речовини в сечі, включаючи амфетаміни, канабіноїди, опіати, бензодіазепіни;
• тиреоїдні гормони — тиреотропний гормон (ТТГ), тироксин (Т)3, Т4 у плазмі крові;
• рівень вітаміну B₁₂ та фолієвої кислоти в плазмі крові;
• скринінг на ВІЛ, сифіліс;
• комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) ГМ — за наявності вогнищевої неврологічної симптоматики, підозри на пухлини, судинні ураження, травму;
• електроенцефалографія (ЕЕГ) — при підозрі на епілепсію, делірій, енцефалопатію;
• люмбальна пункція — при лихоманці, ригідності потиличних м’язів, зміненій свідомості, підозрі на нейроінфекцію;
• імунологічні та ревматологічні панелі — при підозрі на аутоімунні енцефаліти або системні захворювання (Stern T.A. et al., 2023).

Важливо пам’ятати, що деякі сучасні психоактивні речовини, такі як синтетичні канабіноїди «спайс», «солі», нові психоделіки, не визначаються стандартними токсикологічними панелями, що ускладнює діагностику (Calabrese J. et al., 2023).

Диференційна діагностика психозів

Диференційну діагностику психозів можна розділити на три рівні: психіатричний, медичний та викликаний прийомом лікарських засобів.

Психіатричні причини включають шизофренію, шизоафективний розлад, біполярний розлад, великий депресивний розлад, маревний розлад, шизофреноформний розлад, короткочасний психотичний розлад та післяпологовий психоз.

Медичні та неврологічні стани, пов’язані з психозом:

• епілепсія;
• травма голови, ГМ;
• деменція (хвороба Альцгеймера, хвороба Німмана — Піка, деменція з тільцями Леві);
• інсульт;
• об’ємні ураження — первинні пухлини ГМ, метастази, абсцеси / кісти, туберозний склероз, цереброваскулярні мальформації;
• гідроцефалія;
• демієлінізуючі захворювання — розсіяний склероз, лейкодистрофія;
• нейропсихіатричні захворювання — хвороба Гентінгтона, хвороба Вільсона, деменція при хворобі Паркінсона;
• аутоімунні захворювання — системний червоний вовчак, паранеопластичні синдроми, аутоімунний енцефаліт;
• інфекції — вірусний енцефаліт, нейросифіліс, хвороба Лайма, ВІЛ, нейроцистицеркоз, туберкульоз, саркоїдоз, пріонні захворювання;
• ендокринологічні захворювання — гіпоглікемія, хвороба Аддісона, синдром Кушинга, гіпер— / гіпотиреоз, гіпер— / гіпопаратиреоз;
• нарколепсія;
• дефіцит поживних речовин — дефіцит магнію, вітаміну А, вітаміну D, цинку, ніацину, вітаміну В₁₂;
• метаболічні порушення — порушення обміну амінокислот (хвороба Хартнупа, гомоцистинурія, фенілкетонурія), гостра переміжна порфірія, хвороба Фабрі, хвороба Німмана — Піка типу C, гангліозидоз GM2;
• хромосомні аномалії — синдром Клайнфельтера, синдром ламкої Х-хромосоми.

Психози, спричинені лікарськими та іншими засобами:

• амфетаміни — метамфетамін, декстроамфетамін;
• анаболічні стероїди — анадрол, даназол;
• канабіс / синтетичні канабіноїди — марихуана, К2 або спайс;
• кокаїн;
• галюциногени — фенциклідин, ЛСД, екстазі (3,4-метилендіоксиметамфетамін);
• розчинник для фарби, аерозольна фарба;
• алкоголь;
• препарати — анестетики, антихолінергічні препарати, антигістамінні препарати, антигіпертензивні препарати, дигоксин, протиепілептичні препарати, антибіотики, противірусні препарати, протипаразитарні препарати;
• протипаркінсонічні препарати — праміпексол, ропінірол, ротиготин, селегілін;
• хімієтерапевтичні агенти — капецитабін, метотрексат, паклітаксел;
• кортикостероїди — преднізон, дексаметазон;
• інтерферон альфа;
• міорелаксанти — баклофен, циклобензаприн, тизанідин;
• токсини — важкі метали (миш’як, марганець, ртуть), оксид вуглецю, органофосфати (Stern T.A. et al., 2023).

Декілька ключових ознак можуть допомогти лікарям відрізнити первинні психіатричні розлади від вторинних психозів (таблиця).

Пацієнти з первинними психічними захворюваннями, як правило, молоді, у них відзначають поступовий початок психозу (наприклад зі слуховими галюцинаціями) та/або преморбідні ознаки та симптоми (наприклад зміни настрою, нейрокогнітивні порушення).

Психоз, що зберігається понад 6 міс і супроводжується значними порушеннями як мінімум в одній функціональній сфері (наприклад міжособистісною замкненістю), є характерною ознакою шизофренії. Однак пацієнти з шизофренією можуть також відчувати незвичайні відчуття або дивні думки у продромальній фазі. Лікарі повинні розпізнавати ці ознаки як ознаки раннього початку шизофренії.

Зокрема, наявність розладу настрою із супутніми психотичними ознаками дозволяє відрізнити шизоафективний розлад від шизофренії або шизофреноформного розладу.

Діагноз марення розладу може бути встановлений, якщо у людини відзначається як мінімум одне недивне марення (наприклад неправильне тлумачення сприйняття або переживань), що триває більше 1 міс і не має інших виражених ознак шизофренії (Stern T.A. et al., 2023).

Лікування психозу

Лікування психозу має бути індивідуалізованим та враховувати його етіологію, тяжкість симптомів та загальну клінічну картину. Незалежно від причини кожен пацієнт, який переживає психотичний епізод, має бути оцінений психіатром, а тактика лікування має бути визначена залежно від типу симптомів, рівня ризику та загального стану.

Медикаментозне лікування

При розладах шизофренічного спектра та інших станах із психотичними симптомами золотим стандартом терапії є антипсихотичні препарати. Вибір препарату, спосіб введення та доза залежать від клінічної ситуації, коморбідності, наявності агресії, рівня співпраці пацієнта та інших факторів.

Початкова доза повинна бути мінімальною з поступовим титруванням залежно від відповіді та переносимості. Ефективність антипсихотичних препаратів найбільше виражена щодо позитивних симптомів (галюцинації, марення, дезорганізація мислення та поведінки), але менш виражена при негативній симптоматиці.

Антипсихотичні препарати також показані при:

• манії із психотичними симптомами;
• психозах, індукованих ліками або психоактивними речовинами;
• делірії;
• психотичній депресії;
• психозах при деменції та інших неврологічних захворюваннях.

Згідно з результатами дослідження, клозапін та оланзапін сприяють зниженню ризику суїциду у пацієнтів із шизофренією. Однак при прийомі клозапіну необхідний суворий контроль за аналізом крові через ризик агранулоцитозу.

Побічні ефекти антипсихотичних препаратів можуть бути значними:

• екстрапірамідні порушення (переважно — у типових антипсихотиків);
• подовження інтервалу Q–T, особливо при парентеральних формах (необхідний моніторинг електрокардіограми (ЕКГ));
• метаболічні ускладнення, особливо в атипових антипсихотичних препаратів.

Бензодіазепіни є препаратами вибору при кататонії, особливо в гострих станах; гострому збудженні, коли потрібне швидке зниження тривоги або агресії. Бензодіазепіни також призначають у комбінації з антипсихотичними препаратами при лікуванні збуджених пацієнтів.

Пацієнти з вираженим збудженням, агресією чи ризиком самоушкодження підлягають невідкладній госпіталізації. Оптимальною тактикою є введення ін’єкційного антипсихотичного препарату разом із бензодіазепіном.

Параноя, страх, підозрілість або інші симптоми психозу можуть перешкодити пацієнтові отримати необхідну допомогу на початковому етапі, а також погіршити його здатність приймати лікарські засоби та дотримуватися режиму лікування.

Фізичне обмеження має застосовуватися лише як крайній захід, оскільки воно пов’язане з підвищенням ризику летальних наслідків та травм — як у пацієнта, так і у персоналу.

Психосоціальна та сімейна підтримка

Невід’ємною частиною лікування психозу є участь сім’ї та осіб, які забезпечують догляд. Вони відіграють ключову роль у створенні безпечного та стабільного середовища, підтримці режиму терапії, ранньому виявленні ознак рецидиву та забезпеченні емоційної підтримки.

Спокійне, уважне та чуйне ставлення до пацієнта сприяє покращенню взаємодії та дотримання терапії.

Психотерапія та реабілітація

У зменшенні вираженості марення, галюцинацій, а також у зниженні дистресу, спричиненого симптомами психозу, ефективна когнітивно-поведінкова терапія (КПТ). КПТ може використовуватися на додаток до медикаментозного лікування, особливо на підгострому та хронічному етапах захворювання (Calabrese J. et al., 2023).

Прогноз психозу

Прогноз психозу істотно варіює залежно від етіології, часу початку лікування, підтримувальних факторів, симптоматики.

До 20–40% пацієнтів, які пережили перший психотичний епізод, можуть досягти повної ремісії за умови раннього втручання та адекватного лікування. Близько 30–60% мають рецидивуючий перебіг із періодами загострення та ремісії. У близько 10–30% розвивається хронічний перебіг з вираженим функціональним зниженням, найчастіше — в рамках шизофренічного спектра.

Чинники, що покращують прогноз:

• ранній початок лікування;
• гострий та раптовий початок симптомів;
• хороший преморбідний рівень функціонування (робота, навчання, соціальні зв’язки);
• позитивні симптоми переважають негативні;
• наявність соціальної підтримки;
• високий рівень прийняття лікування;
• відсутність коморбідної залежності від психоактивних речовин;
• жіноча стать (вважається чинником дещо кращого прогнозу).

Несприятливі прогностичні фактори:

• пізня діагностика та тривала відсутність лікування;
• переважання негативної симптоматики (алогія, апатія, ангедонія, соціальна ізоляція);
• поганий преморбідний статус;
• коморбідні розлади особистості, тривожні та депресивні розлади;
• хронічне вживання психоактивних речовин;
• низький рівень соціальної підтримки та ізоляція;
• чоловіча стать (в рамках шизофренії — більш ранній дебют, тяжчий перебіг).

При шизофренії зазвичай потрібне тривале лікування, у близько 50–70% пацієнтів відзначають рецидивуючий або хронічний перебіг. Афективні психози (на тлі біполярного розладу або депресії) загалом мають кращий прогноз, особливо за підтримки лікування та збереження соціальної активності.

Короткочасні психотичні розлади (зокрема післяпологові) найчастіше мають сприятливий результат за умови своєчасної терапії. Психоз, спричинений психоактивними речовинами, може повністю усунутися після припинення вживання, однак повторні епізоди підвищують ризик стійких порушень.