Хвороба Росс-Рівер

Содержание

Хвороба Росс-Рівер — це трансмісивне вірусне захворювання, ендемічне для австралійського континенту та островів південно-західної частини Тихого океану. Її викликає РНК-вірус, що належить до сімейства Togaviridae. Хвороба проявляється поліартритом, міалгіями та характерним макулопапульозним висипом.

Історичні дані

Перший детальний опис хвороби в медичній літературі відзначається в 1928 р.: дослідниками був вивчений спалах поліартриту серед жителів долини річки Росс-Рівер у північному Квінсленді, Австралія.

У 1963 р. вдалося виділити збудника захворювання — спочатку від комарів Aedes vigilex, а потім із зразків крові пацієнтів із характерною симптоматикою в ендемічному районі.

У 1970-х роках встановлені основні переносники вірусу та резервуари інфекції. Найбільший епідемічний спалах (1979–1980 рр.). на островах Фіджі торкнувся більше 40 тис. осіб. Він стимулював поглиблені дослідження патогенезу та клінічних проявів захворювання.

2001 р. вдалося повністю розшифрувати геном вірусу, що відкрило нові перспективи для розробки специфічних методів діагностики та потенційних терапевтичних підходів.

Епідеміологія хвороби Росс-Рівер

Для захворювання характерна чітка географічна обмеженість. Ендемічними районами вважаються:

• Австралія;
• Папуа-Нова Гвінея;
• острови південно-західної частини моря.

Щорічно в Австралії реєструють 4–8 тис. нових випадків інфекції з піковими значеннями у весняно-літній період. Виражена сезонність пов’язана з активністю переносників (комарів роду Aedes).

Природними резервуарами вірусу служать різні види ссавців (кенгуру, валлабі, опосуми, кажани та ін.). Епізоотичний цикл підтримується циркуляцією вірусу між дикими тваринами та орнітофільними комарами, тоді як епідемічний процес пов’язаний з активністю антропофільних видів переносників. Зараження хворобою Росс-Рівер відбувається виключно трансмісивним шляхом, що не передається від людини до людини.

До групи підвищеного ризику входять:

• особи, які проживають в ендемічних районах;
• туристи та тимчасові працівники в ендемічних регіонах;
• працівники сільського та лісового господарства;
• любителі активного відпочинку на природі.

Захворюваність не має чіткої гендерної схильності, проте відмічається деяка перевага осіб середнього віку (30–50 років) серед пацієнтів.

Етіологія

Збудником хвороби є РНК-вірус Росс-Рівер (Ross River virus, ККМ), що належить до роду Alphavirus родини Togaviridae. Його основні характеристики:

• форма — сферична;
• діаметр — 60–70 нм;
• РНК складається з однієї нитки, має розмір 11 853 нуклеотиди.

Геном вірусу кодує 4 неструктурні білки (nsP1-nsP4), відповідальні за реплікацію вірусної РНК, капсидний білок C і 3 структурні білки — глікопротеїни оболонки (E1-E3). Вони забезпечують адсорбцію вірусу до клітинних рецепторів та проникнення в клітину, а також є основними антигенними детермінантами, що зумовлюють імунну відповідь хазяїна.

Виділяють 2 основні генотипи вірусу:

• континентальний (материкова Австралія);
• острівний (тихоокеанські острови).

Відмінності між генотипами не впливають на клінічні прояви захворювання, проте мають епідеміологічне значення в оцінці шляхів поширення інфекції.

Вірус відносно стійкий до впливу низьких температур, але швидко інактивується при:

• нагріванні вище 56 °C;
• впливі ультрафіолетового випромінювання;
• використанні стандартних дезінфектантів.

Переносниками хвороби Росс-Рівер є комарі роду Aedes, які забезпечують складний цикл циркуляції збудника.

Патогенез

Патогенез хвороби Росс-Рівер вивчений досить детально. Клінічні прояви розвиваються внаслідок складної взаємодії між вірусом, імунною системою хазяїна та тканинами-мішенями.

Після укусу комара-переносника вірус прикріплюється до поверхневих рецепторів лейкоцитів (з високою ймовірністю у структурі цих рецепторів є інтегрин). Збудник проникає в клітини, звільняється від оболонки і зі струмом крові розноситься по всьому організму. Він має виражений тропізм до м’язових волокон, синовіальної оболонки суглобів і капсульних структур.

У м’язовій тканині відбувається активне розмноження вірусу з пошкодженням міоцитів та розвитком запальної реакції (первинна реплікація). Цей процес супроводжується вивільненням прозапальних цитокінів (інтерлейкін-1β, фактор некрозу пухлини-α, інтерферон-γ та ін.), що стає причиною міалгії та м’язової слабкості.

Вірусна реплікація у синовіальній оболонці запускає каскад запальних реакцій з її інфільтрацією мононуклеарними клітинами та активацією комплементу. У результаті розвивається артрит з вираженим больовим синдромом та обмеженням рухливості зчленування.

Шкірні прояви у вигляді макулопапульозного висипу пов’язані з імунокомплексним ураженням судин шкіри та підшкірної клітковини: циркулюючі імунні комплекси відкладаються в стінках дрібних судин, викликаючи розвиток васкуліту та характерних шкірних змін.

Первинна імунна відповідь відбувається за участю макрофагів та дендритних клітин. Макрофаги, інфіковані вірусом, стають джерелом прозапальних медіаторів і призводять до розвитку системної запальної відповіді. Адаптивна імунна відповідь розвивається через 7–10 днів після інфікування з утворенням специфічних антитіл та активацією T-клітинної ланки імунітету.

До хронічного перебігу хвороби Росс-Рівер призводять:

• функціональна недостатність CD8+ Т-лімфоцитів;
• молекулярна мімікрія між вірусними антигенами та власними тканинами хазяїна з утворенням аутоантитіл та розвитком перехресних імунних реакцій (навіть після елімінації вірусу з організму).

Класифікація

Єдина міжнародна класифікація хвороби Росс-Рівер нині відсутня. У клінічній практиці застосовується класифікація, що ґрунтується на характері перебігу та вираженості клінічних проявів:

• за характером перебігу виділяють 3 форми:
  • гостра — тривалість до 6 міс;
  • підгостра — 6–12 міс;
  • хронічна — понад 12 міс;
• за тяжкістю клінічних проявів (3 форми):
  • легка — мінімальні суглобові прояви, збереження працездатності;
  • середньотяжка — виражені артралгії, часткова втрата працездатності;
  • тяжка — інтенсивний больовий синдром, значне обмеження рухливості ураженого зчленування, повна втрата працездатності:
• за переважним синдромом (4 варіанти):
  • артралгічний;
  • міалгічний;
  • шкірний (з переважанням екзантеми);
  • змішаний.

Клінічні прояви

Тривалість інкубаційного періоду у пацієнтів із хворобою Росс-Рівер, як правило, становить 7–9 днів. Однак описані випадки його скорочення до 3 днів, пролонгації до 21 дня, що пояснюється індивідуальними особливостями організму, інфікуючою дозою вірусу та супутніми факторами.

Продромальний період часто нетривалий (1–2 дні). Пацієнти скаржаться на загальне нездужання, головний біль, можливе підвищення температури тіла до субфебрильних показників.

У гострий період хвороби Росс-Рівер визначається характерна тріада симптомів, які можуть з’являтися у будь-якій послідовності:

• поліартрит — частіше уражуються дрібні суглоби кистей і стоп, гомілковостопні, колінні та ліктьові суглоби. Біль мігрує, посилюється в ранковий час і при фізичному навантаженні, з’являється ранкова скутість тривалістю 30–60 хв, значно скорочується обсяг рухів у ураженому суглобі. Об’єктивні ознаки запалення (набряк, гіперемія) виражені;
• міалгія — м’язовий біль локалізується переважно в ділянці великих м’язових груп кінцівок та тулуба. Характер болю ниючий, дискомфорт посилюється при пальпації та рухах. Можлива виражена м’язова слабкість, особливо у проксимальних відділах кінцівок;
• шкірні прояви — представлені макулопапульозним висипом, який з’являється зазвичай на 2–3-й день захворювання. Елементи висипу локалізуються переважно на тулубі та кінцівках, мають рожеве або червоне забарвлення, діаметр 2–10 мм. Висип з часом (7–10 днів) блідне і зникає без спеціального лікування.

Загальні симптоми захворювання:

• лихоманка — як правило, температура рідко підвищується більше 38 °C;
• головний біль;
• загальна слабкість;
• швидка стомлюваність;
• біль у горлі;
• закладеність носа;
• у частини пацієнтів — збільшення периферичних лімфатичних вузлів, особливо в пахвових та пахвинних ділянках;
• у поодиноких випадках — діарея.

При стертих формах клінічна картина може відрізнятися від класичного опису тріади симптомів, характерних для хвороби Росс-Рівер.

На хронічний перебіг захворювання можуть вказувати артралгії та міалгії, що персистують протягом місяців або років після гострого періоду. Хронічний біль зазвичай менш інтенсивний, проте суттєво обмежує фізичну активність та знижує якість життя пацієнтів.

Діагностика

Діагностика хвороби Росс-Рівер ґрунтується на комплексній оцінці клінічних, епідеміологічних та лабораторних даних.

Клінічна діагностика

Ознаками хвороби Росс-Рівер є:

• виявлення характерної тріади симптомів:
  • поліартрит — мігруючий характер суглобового болю, переважне ураження дрібних суглобів кистей та стоп;
  • міалгії;
  • екзантема;
• дані про перебування в ендемічній зоні;
• при об’єктивному дослідженні:
  • ознаки синовіту (набряк, болючість при пальпації, обмеження рухливості суглобів);
  • збільшення периферичних лімфатичних вузлів;
  • характерний макулопапульозний висип.

Лабораторна діагностика

Специфічна лабораторна діагностика включає серологічні та молекулярно-біологічні методи дослідження:

• серологічні методи — специфічні IgM-антитіла з’являються в перші дні захворювання і можуть визначатися протягом 3–6 міс. IgG-антитіла формуються пізніше (7–14-й день) і зберігаються тривало. Чотирикратне та більше підвищення титру специфічних антитіл у парних сироватках, взятих з інтервалом 10–14 днів, підтверджує діагноз. Використовують:
  • імуноферментний аналіз (ІФА);
  • реакцію гальмування гемаглютинації (РТГА);
  • реакцію нейтралізації (РН);
• молекулярно-біологічні методи — найінформативніші у перші 3–5 днів захворювання, коли концентрація вірусу у крові максимальна. Перевагою цих методів є їхня висока специфічність:
  • полімеразна ланцюгова реакція із зворотною транскрипцією (ВІД-ПЛР) для виявлення вірусної РНК;
  • ПЛР у реальному часі (кількісна ПЛР);
• загальноклінічні дослідження:
  • загальний аналіз — помірна лейкопенія з відносним лімфоцитозом, незначне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
  • біохімічний аналіз крові — без істотних змін (можливе помірне підвищення рівня С-реактивного білка та лактатдегідрогенази).

Інструментальна діагностика

За необхідності виконують:

• рентгенологічне дослідження суглобів — у гострий період патологічних змін не визначається. При тривалому перебігу можуть відмічатися помірне звуження суглобових щілин і субхондральний склероз;
• ультразвукове дослідження суглобів — ознаки синовіту, наявність випоту у суглобовій порожнині.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці слід виключити низку ревматичних, інфекційних і системних захворювань із подібними клінічними проявами (табл. 1).

Лікування

Лікування хвороби Росс-Рівер має симптоматичний характер через відсутність специфічної противірусної терапії.

Медикаментозна терапія

Основні групи препаратів:

• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — основа симптоматичного лікування. Перевага надається селективним інгібіторам циклооксигенази (ЦОГ)-2 (целекоксиб, німесулід) або неселективним НПЗП з хорошим профілем безпеки (ібупрофен, диклофенак). Доза підбирається індивідуально з урахуванням інтенсивності больового синдрому та переносимості препаратів;
• анальгетики застосовуються при недостатній ефективності НПЗП. Парацетамол у дозі 500–1000 мг 3–4 рази на добу рекомендується як у монотерапії при легких формах захворювання, так і у комбінації з НПЗП. При вираженому больовому синдромі можливе короткочасне призначення трамадолу;
• кортикостероїди — застосовуються обмежено, тільки при тяжких формах захворювання з вираженим запальним компонентом. Преднізолон призначається в дозі 0,5–1 мг/кг маси тіла на добу коротким курсом (7–10 днів) з подальшим зниженням дози. При вираженому запаленні можливі внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів;
• імуномодулятори — рекомендують при затяжному та хронічному перебігу захворювання;
• гідроксихлорохін у дозі 200–400 мг на добу показав певну ефективність у зниженні інтенсивності артралгій та покращенні загального стану пацієнтів;
• місцева терапія — топічні НПЗП у формі гелю (диклофенак, кетопрофен) наносяться на уражені суглоби 2–3 рази на добу.

Немедикаментозна терапія

У комплексному лікуванні використовуються:

• магнітотерапія на ділянку уражених суглобів;
• ультразвукова терапія;
• лазеротерапія низької інтенсивності;
• електрофорез з лікарськими препаратами.

Лікувальна фізкультура показана всім пацієнтам після зменшення вираженості гострих запальних явищ. Вправи спрямовані на розтягування та зміцнення м’язів, покращення рухливості суглобів. Інтенсивність навантажень поступово підвищується під контролем самопочуття пацієнта.

Масаж уражених ділянок сприяє поліпшенню кровообігу, зниженню м’язової напруги та зменшенню вираженості больового синдрому. Процедури проводяться поза періодом гострого запалення з використанням щадних технік.

Ускладнення хвороби Росс-Рівер

Як правило, хвороба Росс-Рівер має доброякісний перебіг: вона не становить небезпеки для життя і рідко супроводжується розвитком ускладнень. Однак у частини пацієнтів, особливо при пізньому зверненні по медичну допомогу, можуть відмічатися серйозні наслідки, які суттєво впливають на якість життя та працездатність:

• хронічний артритичний синдром — характеризується персистуючими артралгіями, ранковою скутістю та обмеженням рухливості суглобів. Хронічний біль помірної інтенсивності може зберігатися протягом кількох років після гострого періоду захворювання;
• синдром хронічної втоми — проявляється вираженою астенією, зниженням працездатності, порушеннями сну та концентрації уваги. Цей синдром може персистувати місяцями після зникнення інших клінічних проявів;
• депресивні розлади — розвиваються вдруге на тлі хронічного больового синдрому та обмеження фізичної активності. Клінічні прояви включають зниження настрою, апатію, порушення сну та апетиту, соціальну ізоляцію, психологічний дискомфорт.

Профілактика хвороби Росс-Рівер

Враховуючи причину хвороби Росс-Рівер, профілактичні заходи спрямовані на запобігання укусам комарів-переносників.

Індивідуальна профілактика:

• використання репелентів, що містять ДЕТА (N,N-діетил-м-толуамід), пікаридин або ефірні олії, — їх слід наносити на одяг або відкриті ділянки шкіри (згідно з інструкцією виробника). Необхідно уникати їхнього потрапляння в очі та на слизові оболонки;
• захисний одяг повинен максимально закривати тіло, особливо в період максимальної активності комарів (світанок і сутінки). Перевагу слід надавати світлому одягу із щільних тканин із довгими рукавами та штанинами;
• використання москітних сіток на вікнах та дверях житлових приміщень, а також над спальними місцями забезпечує надійний захист у нічний час. Сітки мають бути цілими, без розривів, та за необхідності оброблятися інсектицидами.

Загальна профілактика:

• боротьба з переносниками — ліквідація місць виплоду комарів шляхом осушення застійних водойм, регулярне очищення водостічних систем, ємностей для збирання дощової води, контроль за станом штучних водойм у міському середовищі;
• санітарно-просвітницька робота серед населення ендемічних районів — інформування про заходи індивідуального захисту, симптоми захворювання та необхідність своєчасного звернення по медичну допомогу;
• контроль за станом природних популяцій переносників та резервуарних хазяїв вірусу дозволяє прогнозувати епідемічну активність інфекції та своєчасно вживати профілактичних заходів.

Профілактика для мандрівників:

• особи, які планують відвідування ендемічних районів, повинні бути поінформовані про ризик зараження та заходи профілактики. Рекомендується уникати відвідування районів з високою чисельністю комарів, особливо в період їхньої максимальної активності;
• при плануванні поїздок до ендемічних регіонів слід звернутися за консультацією до фахівця для отримання індивідуальних рекомендацій.

Специфічна профілактика (вакцинація) нині недоступна (вакцина знаходиться на стадії розробки).

Прогноз

Прогноз при хворобі Росс-Рівер здебільшого сприятливий. Летальні результати дуже рідкісні і зазвичай пов’язані з розвитком ускладнень у пацієнтів із тяжкими супутніми захворюваннями та імунодефіцитними станами.

Статистика, опублікована у профільному виданні «Rheumatic Disease Clinics»:

• 50% пацієнтів, що спостерігаються, одужали через 6 міс;
• 75% — трохи більше ніж за 12 міс;
• 5% не одужали через 4 роки.

У 10–15% хворих розвивається хронічний перебіг із персистуванням больового синдрому. Чинниками ризику хронізації є:

• жіноча стать;
• вік старше 40 років;
• висока інтенсивність больового синдрому у гострий період;
• наявність супутніх ревматичних захворювань.

Повторні випадки захворювання практично не реєструються завдяки формуванню стійкого імунітету. Описані поодинокі випадки реінфекції, які можуть бути пов’язані із зараженням різними штамами вірусу або імунодефіцитними станами пацієнтів.

Прогноз повного відновлення функції суглобів сприятливий навіть за тривалого перебігу захворювання. Деструктивні зміни у суглобах розвиваються вкрай рідко та зазвичай мінімально виражені.

Якість життя пацієнтів значно покращується при своєчасному початку лікування та дотриманні рекомендацій щодо реабілітації. Важливе значення має психологічна підтримка пацієнтів із хронічними формами захворювання, спрямована на адаптацію до обмежень фізичної активності та профілактику депресивних розладів.