Доброякісна сімейна пухирчатка

Содержание

Доброякісна сімейна пухирчатка (хвороба Гужеро — Хейлі — Хейлі) — це генетично детерміноване захворювання шкіри з аутосомно-домінантним типом спадкування. Патологія має хронічний перебіг із періодичними загостреннями під впливом тригерних факторів: механічного пошкодження шкірних покривів, надмірної інсоляції та ін.

Хвороба Гужеро — Хейлі — Хейлі не належить до життєзагрозних станів. Тривалість життя людей із цим захворюванням відповідає середній тривалості життя у загальній популяції. Однак не можна недооцінювати вплив патології на якість життя пацієнтів — постійні рецидиви, косметичні дефекти та дискомфорт суттєво погіршують соціальну адаптацію та психологічний стан хворих.

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду доброякісна сімейна пухирчатка (код Q82.8) належить до категорії «Інші вроджені аномалії (вади розвитку) шкіри».

Історичні дані

Перший документальний опис захворювання з’явився у медичній літературі у 1933 р. Його автор — французький лікар Анрі Гужеро (Henri Gougerot). Він назвав дерматологічну патологію «вроджений сімейний пемфігус», наголосивши на її спадковій природі.

У 1939 р. американські дерматологи Вільям та Х’ю Едвард Хейлі (William and Hugh Edward Hailey) провели серію клінічних спостережень пацієнтів і склали докладний опис патології, яку вони назвали «доброякісна хронічна сімейна пухирчатка». Примітно, що термін, запропонований братами Хейлі, виявився точнішим з клінічної точки зору, оскільки підкреслював кілька важливих характеристик захворювання:

• його доброякісний перебіг (на відміну від класичної пухирчатки);
• хронічний характер;
• сімейну схильність.

Роботи Гужеро та братів Хейлі заклали фундамент для подальших досліджень патогенезу захворювання та розробки методів його лікування. Їхні спостереження залишаються актуальними й у сучасній дерматології, а запропонована ними термінологія продовжує використовуватися в медичній практиці у всьому світі.

Згодом наукова спільнота об’єднала внесок усіх трьох дослідників, і патологія отримала назву «хвороба Гужеро — Хейлі — Хейлі», хоча у деяких медичних статтях прізвище французького лікаря не згадується.

Епідеміологія

Доброякісну сімейну пухирчатку діагностують досить рідко — близько 1:50 000 осіб.

Залежно від географічного регіону можливі особливості гендерного розподілу. Наприклад, у Китаї серед пацієнтів переважають чоловіки (співвідношення між хворими чоловіками та жінками сягає практично 4:1), у Великій Британії таке співвідношення становить 1,4:1, а в Італії, на відміну від інших країн, жінки хворіють частіше за чоловіків.

Як правило, маніфестація захворювання відбувається у осіб у віковому діапазоні 20–40 років, проте в медичній літературі описані випадки як більш раннього, так і пізнішого дебюту хвороби. Найбільш ранню маніфестацію задокументовано в Китаї: перші шкірні прояви доброякісної сімейної пухирчатки у дитини розвинулися через місяць після народження.

Етіопатогенез захворювання

Початковою ланкою в патогенезі доброякісної сімейної пухирчатки є мутація гена АТФ2С1, що знаходиться на ділянці хромосоми 3q22.1. Ген відповідає за синтез кальцій-марганцевої аденозинтрифосфатази секреторного шляху (hSPCA1). Цей білок забезпечує транспорт іонів кальцію в апарат Гольджі. Такий процес необхідний для правильної посттрансляційної модифікації синтезованих білків, включно зі структурними білками клітини.

При порушенні роботи аденозинтрифосфатази відбувається патологічне підвищення концентрації внутрішньоклітинного кальцію в кератиноцитах — основних клітинах епідермісу, що супроводжується:

• активацією транскрипції генів;
• синтезом специфічних білків;
• реорганізацією цитоскелету кератиноцитів.

Перераховані вище процеси передбачають наявність значної кількості аденозинтрифосфату (АТФ), викликаючи його швидке виснаження в клітинах. На відміну від нормальних клітин, де рівень АТФ відновлюється після завершення енерговитратних процесів, при хворобі Гужеро — Хейлі — Хейлі такого відновлення не відбувається, що також пояснюється підвищеною внутрішньоклітинною концентрацією кальцію. Він накопичується в мітохондріях, порушуючи процес окисного фосфорилювання. Створюється хибне коло: недолік АТФ порушує роботу кальцієвих насосів з подальшим накопиченням кальцію в клітині.

Доведена причина розвитку доброякісної сімейної пухирчатки — мутація гена АТФ2С1, проте у близько ¹/₃ усіх пацієнтів не виявляють генних порушень. Це спостереження у поєднанні з різноманітністю клінічних проявів хвороби вказує на ймовірну наявність додаткових етіопатогенетичних механізмів, які впливають на маніфестацію та подальший перебіг захворювання.

Сприятливі фактори

За час спостереження пацієнтів із хворобою Гужеро — Хейлі — Хейлі виявлено наступні тригери патології. До них належать:

• механічне ушкодження шкіри — суттєвий провокувальний фактор. Навіть незначне тертя, тиск чи травматизація шкірних покривів можуть стати причиною загострення патологічного процесу. Найчастіше симптоми захворювання розвиваються на ділянках тіла, схильних до постійного механічного впливу: у складках шкіри, місцях прилягання одягу, регулярного тиску;
• підвищене потовиділення — при фізичних навантаженнях або в умовах спекотного клімату підвищене потовиділення зумовлює мацерацію епідермісу та розвиток подальшого висипу;
• психоемоційний стрес — емоційна напруга викликає загострення через складні нейроендокринні механізми, що впливають на стан шкіри. При цьому стрес може бути як гострим, так і хронічним, причому останній часто чинить більш виражений негативний вплив на перебіг хвороби;
• інфекційні захворювання — викликають загальне зниження імунітету та зміну реактивності організму під час інфекційного процесу. Особливе значення має вірус простого герпесу, який не тільки провокує загострення, а й посилює перебіг уже наявних уражень;
• хірургічні втручання — поєднують безпосередній механічний вплив на тканини та загальний стрес для організму;
• зміни гормонального фону — коливання рівня гормонів під час менструального циклу провокують загострення дерматологічної патології з певною періодичністю. До групи ризику захворювання доброякісною сімейною пухирчаткою також входять вагітні та жінки, які застосовують гормональні контрацептиви;
• паразитарні інвазії, зокрема ураження коростяним кліщем (Sarcoptes scabiei) — провокують загострення захворювання і суттєво ускладнюють його перебіг. Механічне ушкодження шкіри при розчісуванні поєднано із запальною реакцією на наявність паразита створює сприятливі умови для розвитку характерних проявів хвороби Гужеро — Хейлі — Хейлі.

Клінічна картина

Захворювання починається з розвитку первинного елемента — невеликого пухирця, наповненого прозорою серозною рідиною. Пухирці формуються на незміненій або злегка гіперемованій шкірі та не викликають будь-яких суб’єктивних відчуттів. Характерна локалізація висипу:

• пахвові западини, де шкірні покриви постійно прилягають один до одного і піддаються тертю;
• пахові складки, що зазнають значного механічного навантаження при русі;
• міжсіднична зона;
• шкіра під молочними залозами;
• бічна поверхня шиї;
• внутрішня поверхня стегон;
• ділянка зовнішніх статевих органів.

Особливістю пухирів при доброякісній сімейній пухирчатці є їхнє надзвичайно тонке покриття, після розтину якого формуються ерозії (поверхневі вади покриву шкіри). Вони швидко покриваються скоринками, що зовні нагадують імпетиго. На цій стадії пацієнти починають відчувати суб’єктивні симптоми:

• розвивається біль різного ступеня тяжкості;
• турбує свербіж;
• виникає відчуття печіння у місцях ураження.

Морфологія вогнища ураження у міру прогресування доброякісної сімейної пухирчатки стає дедалі більш варіабельною:

• формуються великі бляшки, що досягають >10 см у діаметрі. Вони мають поліциклічну (множинно вигнуту) форму та чіткі, добре окреслені межі;
• на поверхні бляшок формуються множинні ерозії, вкриті скоринками жовтого відтінку;
• по краях вогнищ залишаються поодинокі мляві пухирці та невеликі ерозії, часто із залишками покриття.

Патогномонічний симптом доброякісної сімейної пухирчатки — «симптом мозкових звивин». Поверхня шкіри в складках покривається глибокими борознами, що нагадують звивини головного мозку.

При хворобі Гужеро — Хейлі — Хейлі слизові оболонки залишаються інтактними, тобто не залучаються до патологічного процесу.

Діагностика доброякісної сімейної пухирчатки

Для встановлення остаточного діагнозу використовують результати клінічних та лабораторних показників:

• клінічна картина захворювання — враховують характер висипу, їхню локалізацію та динаміку розвитку. Особливість перебігу доброякісної сімейної пухирчатки: симптоматика при хворобі Гужеро — Хейлі — Хейлі носить хвилеподібний характер із чергуванням періодів загострень та ремісій. Тривалість таких періодів значно варіює — від кількох місяців до кількох років;
• анамнез — наявність спадкової схильності;
• цитологічне дослідження — при вивченні мазків-відбитків, взятих з поверхні ерозій, виявляються характерні акантолітичні клітини без дегенеративних змін (диференційна відмінність від справжньої акантолітичної пухирчатки);
• гістологічна картина при доброякісній сімейній пухирчатці — у біопсійному матеріалі відмічаються акантолітичні щілинні пухирі, що знаходяться в надбазальній частині епідермісу;
• метод прямої імунофлюоресценції — у різних структурах епідермісу та дерми ідентифікуються імуноглобуліни (Ig) класів A та M, ранній компонент комплементу, фібринозний ексудат;
• дослідження сироватки крові методом непрямої імунофлюоресценції — типовим є підвищення рівнів IgA та IgG при одночасному зниженні вмісту IgM. У переважній більшості випадків циркулювальні IgG-антитіла специфічні до різних структур шкіри:
  • антигенів десмосомального апарату багатошарового плоского епітелію;
  • ядерних компонентів кератиноцитів;
  • базальної мембрани епідермісу та волосяних фолікулів;
  • компонентів ретикулярного шару;
  • ізотропних дисків гладкої мускулатури;
  • ендотелію капілярів шкіри.

Диференційна діагностика

Основні відмінності доброякісної сімейної пухирчатки від інших дерматозів та інших захворювань зі схожими клінічними проявами представлені у таблиці.

Лікування доброякісної сімейної пухирчатки

Уніфікованого протоколу лікування пацієнтів із хворобою Гужеро — Хейлі — Хейлі наразі не розроблено. Сучасні підходи до терапії спрямовані на контроль симптомів та збільшення періодів ремісії, повного лікування домогтися не вдається. У медичній літературі описані групи препаратів, застосування яких зумовлювало позитивний клінічний ефект, такі як:

• антибактеріальні препарати групи макролідів і тетрациклінів — допомагають запобігти вторинному інфікуванню уражених ділянок;
• метотрексат — імуносупресор застосовують у низьких дозах для контролю над захворюванням. Він пригнічує активність запального процесу та сприяє тривалій ремісії;
• ретиноїди — впливають на процеси кератинізації та чинять протизапальну дію;
• системні глюкокортикостероїди — застосовують при тяжких формах загострень патології. Вони швидко пригнічують запальний процес, проте тривалий прийом обмежений унаслідок побічних ефектів. Зазвичай їх застосовують короткими курсами для усунення гострих станів;
• вітамінотерапія — обґрунтоване застосування вітамінів групи В і аскорбінової кислоти. Вітаміни групи В поліпшують метаболічні процеси в шкірі та нервовій тканині, а аскорбінова кислота сприяє регенерації клітин та зміцненню імунної системи;
• антигістамінні препарати — зменшують вираженість свербежу та запалення;
• топічні стероїди — пригнічують локальне запалення та зменшують вираженість симптомів захворювання. При тривалому застосуванні слід зважати на ризик атрофії шкіри;
• такролімус як засіб підтримувальної терапії зумовив обнадійливі результати. Препарат можна застосовувати тривалий час, не викликаючи атрофії шкіри, що є його перевагою перед топічними стероїдами;
• ботулотоксин А у низьких дозах — знижує гіпергідроз, який часто провокує загострення захворювання. Зниження потовиділення в уражених ділянках благотворно впливає на тяжкість перебігу патології та подовжує період ремісії.

Фізіолікування

Комплексне лікування доброякісної сімейної пухирчатки включає різні фізіотерапевтичні процедури, такі як:

• киснево-озонова терапія — покращує реологічні властивості крові, завдяки чому нормалізується мікроциркуляція в уражених ділянках шкіри, прискорюються процеси загоєння та регенерації. Озон, що застосовується під час терапії, допомагає:
  • знизити активність запального процесу у шкірі;
  • виведенню продуктів метаболізму з організму;
  • зменшити вираженість дискомфорту, болісності та свербежу в уражених ділянках;
  • нормалізувати імунні реакції організму;
• вузькосмугова ультрафіолетова фототерапія Б (UVB) — зменшує запалення, нормалізує процеси кератинізації та сприяє тривалій ремісії захворювання;
• лазерна абляція — відбувається контрольоване видалення ушкоджених тканин з мінімальним ушкодженням навколишніх здорових ділянок. Лазерна абляція ефективна при локалізованих формах патології та може значно покращити зовнішній вигляд шкіри у місцях ураження;
• дермабразія — механічне видалення ушкоджених шарів шкіри. Процедура допомагає видалити патологічно змінені ділянки епідермісу та стимулює процеси регенерації шкіри. Після процедури відбувається формування нового, здоровішого шкірного покриву.

Вибір конкретного методу фізіотерапії або їх комбінації має здійснюватися індивідуально з урахуванням особливостей перебігу захворювання, локалізації уражень, загального стану здоров’я пацієнта та наявності протипоказань до певних процедур.

Ускладнення

Найбільш поширені ускладнення хвороби Гужеро — Хейлі — Хейлі:

• приєднання вторинної бактеріальної інфекції — у місцях формування пухирів та ерозій створюються сприятливі умови для розмноження патогенних мікроорганізмів. Особливо часто виділяються колонії стафілококів та стрептококів. Інфікування проявляється:
  • збільшенням вираженості запалення;
  • виникненням гнійного відокремлюваного;
  • збільшенням вираженості болісності уражених ділянок;
  • регіонарною лімфаденопатією;
  • гарячкою;
• грибкова суперінфекція — вологе середовище в складках шкіри, особливо поєднано з мацерацією, створює ідеальні умови для розвитку грибкової флори, переважно роду Candida. Ускладнення характеризуються:
  • збільшенням вираженості свербежу;
  • розвитком сирного нальоту на поверхні ерозій;
  • збільшенням вираженості печіння та дискомфорту;
• рубцювання — після загоєння глибоких ерозій можуть формуватися як атрофічні, так і гіпертрофічні рубці;
• лімфедема — ускладнення хронічного запального процесу, при якому порушується циркулювання лімфи;
• психоемоційні розлади — хронічний перебіг захворювання, косметичні дефекти, постійний дискомфорт та соціальна стигматизація викликають депресивні розлади, соціальну ізоляцію. У деяких хворих розвивається виражений психологічний дистрес, який передбачає надання спеціалізованої психологічної допомоги;
• місцеві ускладнення при тривалому застосуванні топічних стероїдів — атрофія шкіри, телеангіектазії, стероїдні акне та гіпертрихоз. Особливо виражені побічні ефекти при неконтрольованому застосуванні топічних стероїдів;
• пігментні порушення — після загоєння вогнищ ураження часто залишаються ділянки гіпер- або гіпопігментації, які зберігаються тривалий час і викликають косметичний дискомфорт.

Профілактика

Основні напрямки профілактики доброякісної сімейної пухирчатки:

• захист шкіри від механічних ушкоджень за допомогою м’яких вставок у місцях тертя одягу та шкіри, особливо в зоні пахвових западин та пахвинних складок;
• попередження підвищеного потовиділення — обмеження перебування на сонці, використання кондиціонерів у спеку, вибір одягу з гарною вентиляцією;
• гігієнічні заходи — слід вибирати м’які засоби для чищення з нейтральним pH. Після водних процедур необхідне ретельне, але обережне просушування шкіри, особливо у складках. Важливо підтримувати чистоту уражених ділянок, але без зайвої механічної дії;
• регулярний догляд за шкірою — емоленти допомагають підтримувати бар’єрну функцію шкіри та запобігають надмірній сухості;
• контроль фізичної активності — слід утриматися від надмірних фізичних навантажень, особливо у спекотну погоду. При заняттях спортом рекомендується використовувати спеціальний захисний одяг та вибирати види активності з мінімальним тертям у складках шкіри;
• дієтичні рекомендації — з раціону прибирають гостру, солону їжу, алкоголь;
• психологічна профілактика — спрямована на зниження рівня стресу. Важливо підтримувати позитивний настрій та брати активну участь у соціальному житті, незважаючи на обмеження, пов’язані із захворюванням;
• професійна адаптація — вибір робочого середовища з оптимальними умовами для шкіри. Слід уникати роботи в умовах високих температур, підвищеної вологості або ризику механічного ушкодження шкіри;
• регулярні огляди дерматологом, своєчасне коригування терапії та профілактичне застосування призначених засобів;
• генетичне консультування — допомагає планувати вагітність у сім’ях з обтяженим сімейним анамнезом.

Прогноз

Довгостроковий прогноз патології неоднозначний. Цікаво відмітити, що у деяких пацієнтів із віком фіксується тенденція до зниження ступеня тяжкості клінічних проявів. Однак цей феномен індивідуальний і його неможливо віднести до всіх хворих.

Хронічний перебіг захворювання значно впливає на якість життя пацієнтів. Фізичний дискомфорт, пов’язаний з ураженням шкіри, особливо в зоні природних складок, суттєво обмежує повсякденну активність. Болісність уражених ділянок значно ускладнює рухи та виконання звичайних фізичних навантажень.

Професійна діяльність хворих також зазнає суттєвого впливу патології. Незважаючи на те що формально доброякісна сімейна пухирчатка не викликає стійкого зниження працездатності, перебіг хвороби може суттєво ускладнювати виконання професійних обов’язків. У деяких випадках тяжкість перебігу патології змушує пацієнтів змінювати професію чи рід діяльності на менш фізично активний.

Видимі прояви захворювання та дискомфорт створюють значні психологічні бар’єри в міжособистісних стосунках, особливо при спілкуванні з представниками протилежної статі.

Важливим аспектом прогнозу є необхідність довгострокового медичного спостереження та регулярного коригування терапії. Пацієнти мають перебувати під постійним наглядом дерматолога та бути готовими до тривалого лікування з періодичною зміною терапевтичних підходів залежно від перебігу патології.

Проте при адекватному лікуванні та дотриманні всіх рекомендацій лікаря більшість хворих досягають задовільного контролю над симптомами захворювання та адаптуються до життя з цією хронічною хворобою.