Що таке абсцес мозку?

Абсцес мозку — це локалізована ділянка некрозу в паренхімі головного мозку. Розвиток абсцесу головного мозку зумовлюють інфекції в зоні голови та шиї, особливо спричинені стафілококами та стрептококами, а також травми головного мозку. Абсцес може виникнути внаслідок наявності локальної інфекції (вушної, зубної, придаткових пазух носа, соскоподібних повітроносних осередків або епідуральної) чи внаслідок дисемінації з віддаленого вогнища (легень, серця, нирок). Наявність металевих фрагментів або інших сторонніх тіл, що залишилися в паренхімі головного мозку, також може бути осередком інфекції. Ризик розвитку абсцесу головного мозку підвищений у дітей молодшого віку із вродженою вадою серця.

При абсцесі головного мозку характерна тріада симптомів:

• головний біль;
• гарячка;
• осередкові неврологічні симптоми (афазія, геміпарез, геміанопсія).

Водночас повна тріада фіксується у менше 50% усіх хворих.

Від чого розвивається абсцес головного мозку?

Причини розвитку абсцесу головного мозку:

• пряме місцеве поширення при інфекціях у ділянці голови та шиї;
• генералізована септицемія та гематогенне поширення — легені, найчастіше асоційований орган. Легенева інфекція (абсцес легень, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба), а також муковісцидоз є факторами ризику розвитку абсцесу головного мозку. Інфекційний ендокардит, аневризми шлуночків та тромбоз, шкірні, тазові та внутрішньочеревні інфекції також є факторами ризику розвитку абсцесу головного мозку;
• абсцес головного мозку у дітей часто розвивається на тлі вроджених вад серця (тетрада Фалло, вада міжшлуночкової перегородки). Наявність легеневої артеріовенозної мальформації та бронхоплевральної фістули може призводити до гематогенного обсіменіння головного мозку.

За оцінками експертів, у близько 10% усіх пацієнтів із легеневими артеріовенозними мальформаціями розвиваються абсцеси головного мозку. Ці абсцеси, пов’язані з бактеріємією, зазвичай множинні, переважно в зоні розподілу середньої мозкової артерії.

Яка інфекція спричиняє абсцес головного мозку?

Мікробними патогенами, що найбільш часто виділяються з абсцесів головного мозку, є стафілококи та стрептококи. При цьому мікрофлора абсцесу часто змішана.

Ризик розвитку грибкових абсцесів головного мозку підвищений у осіб, які тривало приймають імуносупресанти та глюкокортикостероїди, а також пацієнтів із супутнім синдромом імунодефіциту людини (СНІД).

Патофізіологія

Гістологічні зміни в абсцесах головного мозку залежать від стадії інфекції. На ранній стадії (перші 1–2 тиж), що називається осередковим церебритом, ураження погано відмежоване і відмічаються гострі запальні зміни, такі як судинний застій і локалізований набряк. Цю ранню стадію зазвичай називають церебритом. Через 2–3 тиж відбуваються некроз і розрідження, які потім покриваються чіткою капсулою, що складається з внутрішнього шару грануляційної тканини, середнього колагенового шару та зовнішнього астрогліального шару. Навколишня паренхіма головного мозку часто набрякла.

Абсцеси можуть досягати великих розмірів та викликати дислокацію структур головного мозку, синдром вклинювання. Можливий прорив абсцесу у шлуночкову систему головного мозку з розвитком вентрикуліту, перивентрикулярного менінгоенцефаліту, оклюзійної гідроцефалії. При прориві абсцесу в субарахноїдальний простір розвивається менінгоенцефаліт.

Абсцес головного мозку: стадії

• Енцефалітична — розвиток локального енцефалітичного процесу в місці проникнення інфекції.
• Гнійне розплавлення та формування бар’єру зі скупчень лейкоцитів та проліфіруючої нейроглії.
• Формування заповненої гноєм щільної капсули.

Діагностика

Як проявляється абсцес головного мозку?

Перебіг захворювання варіює від млявого до блискавичного. Ознаки абсцесу головного мозку, як правило, неспецифічні, що призводить до затримки діагностики. Тріада гарячки, головного болю та осередкового неврологічного дефіциту фіксується менш ніж у 50% усіх пацієнтів.

Які є симптоми абсцесу головного мозку?

• Головний біль. Біль, що зазвичай локалізується збоку від абсцесу, може починати розвиватися поступово або раптово. Біль часто буває значно вираженим і не усувається безрецептурними анальгетиками.
• Зміни психічного стану, включно з летаргією, що прогресує до коми, вказують на тяжку форму набряку головного мозку та є поганою прогностичною ознакою.
• Вогнищевий неврологічний дефіцит зазвичай виникає за кілька днів чи тижнів після розвитку головного болю.
• Гарячка.
• Судоми можуть бути початковим проявом абсцесу головного мозку, причому при лобових абсцесах переважають великі епілептичні напади.
• Нудота та блювання найчастіше пов’язані з абсцесом потиличної частки або абсцесом, який прорвався в бічний шлуночок.
• Ригідність потиличних м’язів найчастіше виникає при абсцесі потиличної частки або абсцесі, що прорвався у бічний шлуночок.
• Порушення функції 3-го та 6-го черепних нервів.

Розрив абсцесу зазвичай супроводжується раптовим збільшенням вираженості головного болю, за яким слідують ознаки менінгізму.

Симптоми абсцесу головного мозку багато в чому залежать від розміру та локалізації об’ємного ураження чи уражень.

Так, для абсцесу лобової частки характерні такі симптоми:

• головний біль;
• порушення уваги;
• порушення когнітивних функцій;
• поведінкові розлади;
• сонливість;
• апатія;
• пригнічення психічного стану.

При абсцесі скроневої частки характерні:

• біль у лобно-скроневій ділянці;
• сенсорна та амнестична афазія при лівосторонній локалізації абсцесу;
• гомонімна верхня квадрантна геміанопсія;
• слабкість мімічних м’язів нижньої частини обличчя.

При абсцесі мозочка можуть відмічатися:

• біль у завушній та потиличній ділянці з одного боку;
• парез погляду в бік абсцесу;
• ністагм;
• гомолатеральна мозочкова атаксія;
• зниження м’язового тонусу;
• внутрішньочерепна гіпертензія;
• можлива пірамідна недостатність внаслідок впливу абсцесу на структури стовбура головного мозку.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком кількості тромбоцитів, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ);
• рівень С-реактивного білка (СРБ);
• серологічні дослідження;
• нейровізуалізація (магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ)) Результати візуалізації залежать від стадії ураження. МРТ є кращим методом візуалізації, сприяє більш точній оцінці некрозу та ступеня ураження;
• бактеріологічні посіви крові (не менше 2, бажано до початку проведення антибактеріальної терапії);
• люмбальна пункція має проводитися тільки після попередньої КТ та МРТ голови, щоб виключити підвищений внутрішньочерепний тиск через потенційний ризик розвитку грижі спинномозкової рідини (СМР) та летального наслідку. У лікворі виявляють підвищений рівень білка, плеоцитоз зі змінною кількістю нейтрофілів, звичайно нормальний рівень глюкози, посіви стерильні. У разі прориву абсцесу в шлуночки фіксують підвищений рівень лейкоцитів та молочної кислоти у СМР, а також значну кількість еритроцитів у лікворі;
• стереотаксична КТ чи хірургічна аспірація. Отримані зразки можуть використовуватися для різних діагностичних цілей, включно з культуральним методом, забарвленням за Грамом, серологією, гістопатологією та полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР);
• протонна магнітно-резонансна спектроскопія;
• біопсія головного мозку за допомогою голчастої аспірації або хірургічного дренажу зазвичай рекомендується у більшості пацієнтів для встановлення діагнозу та ідентифікації етіологічного агента. Однак відкрита або стереотаксична біопсія головного мозку може бути необхідна для підтвердження етіології (паразитарної або грибкової) абсцесу.

Як лікувати абсцес головного мозку?

Зазвичай розглядається поєднання медикаментозного та хірургічного підходів.

Медикаментозне ведення рекомендується при глибоко локалізованих невеликих абсцесах (<2 см), випадках із супутнім менінгітом.

При множинних абсцесах рекомендується тривалий курс (4–8 тиж) антибіотиків у високій дозі з аспірацією або без неї під щотижневим КТ-контролем.

Видалення абсцесу головного мозку.

Результати КТ та МРТ відіграють вирішальну роль у виборі тактики лікування.

Зазвичай великі абсцеси (>2 см) розглядаються для аспірації чи висічення.

Як видаляють абсцес головного мозку?

Хірургічне лікування абсцесу головного мозку відіграє ключову роль. Вибір методу терапії залежить від локалізації, розмірів абсцесу, того, чи поодинокий абсцес і від навичок нейрохірурга:

• ультразвукова або КТ-контрольована голкова аспірація за допомогою стереотаксичного методу;
• відкритий — через трепанаційний отвір проводять розтин порожнини абсцесу та її зовнішнє дренування;
• краніотомія та тотальне видалення абсцесу разом з його капсулою без її розтину. Також краніотомія показана за наявності локалізованих множинних абсцесів.

Після оперативного лікування найчастіше відмічається значна резидуальна осередкова симптоматика.

Антибіотики при абсцесі головного мозку

Вибір режиму антибіотикотерапії ґрунтується на специфіці мікроорганізмів, виділених із плазми крові або ліквору (таблиця). Деякі антибіотики, такі як цефалоспорини I покоління, аміноглікозиди та тетрацикліни, не є ефективними при лікуванні абсцесів головного мозку, оскільки вони не проникають через гематоенцефалічний бар’єр.

Консервативна терапія без хірургічного втручання може проводитися в енцефалітичній стадії до формування заповненої гноєм капсули.

У комплексну терапію можуть бути включені глюкокортикостероїди, оскільки вони сприяють збільшенню проникнення антибіотиків та зменшенню вираженості набряку головного мозку.

Глюкокортикостероїди та манітол застосовують при підвищенні внутрішньочерепного тиску, ризику розвитку синдрому вклинювання структур головного мозку.

Диференційна діагностика

• Бактеріальний менінгіт.
• Туберкульозний менінгіт.
• Токсоплазмоз.
• Пухлини головного мозку.
• Демієлінізуючі процеси.
• Епідуральний / субдуральний абсцес.
• Енцефаліт.
• Грибкові або паразитарні інвазії, такі як криптококоз та цистицеркоз.
• Мікотична аневризма.
• Септичний тромбоз дурального синусу.

Чим небезпечний абсцес головного мозку?

До можливих ускладнень належать:

• менінгіт;
• енцефаліт;
• вентрикуліт;
• підвищений внутрішньочерепний тиск;
• грижа головного мозку;
• судоми;
• сепсис;
• неврологічний дефіцит;
• тромбоз внутрішньочерепних кровоносних судин;
• летальний наслідок;
• залишкова осередкова неврологічна симптоматика після оперативного лікування.