Болезнь, вызванная вирусом Эбола

Содержание

Болезнь, вызванная вирусом Эбола (геморрагическая лихорадка Эбола) — это особо опасная вирусная инфекция со способностью к быстрому распространению и высокой вероятностью летального исхода. Средний коэффициент летальности составляет приблизительно 50%.

Исторические данные

Первое документированное описание инфекции датируется 1976 г., когда практически одновременно были зарегистрированы 2 крупные вспышки заболевания в Центральной Африке. Первая вспышка произошла в деревне Нзара в Южном Судане (симптомы выявлены у 284 человек, из которых 151 — умер), вторая — зафиксирована в районе реки Эбола в Заире (ныне Демократическая Республика Конго), откуда и происходит название вируса.

В последующие десятилетия были зарегистрированы спорадические случаи и локальные вспышки инфекции преимущественно в странах Центральной и Западной Африки.

Наиболее масштабная эпидемия болезни, вызванной вирусом Эбола, произошла в 2014–2016 гг. в странах Западной Африки (Гвинея, Либерия, Сьерра-Леоне), когда было зарегистрировано более 28 000 случаев заболевания и более 11 000 смертей.

Эпидемиология болезни, вызванной вирусом Эбола

Основными эндемичными территориями для заболевания являются страны Центральной и Западной Африки (Демократическая Республика Конго, Уганда, Судан, Габон, Кот-д’Ивуар и др.). Вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола, в данном регионе связаны с особенностями экосистемы тропических лесов и традиционного образа жизни местного населения. Природные очаги инфекции располагаются в зоне влажных тропических лесов, где поддерживается циркуляция вируса среди диких животных.

Сезонность заболевания четко не выражена, однако отмечается некоторое повышение частоты случаев в засушливые периоды: животные концентрируются вокруг водоемов, что повышает вероятность контакта человека с инфицированными особями.

Наибольшее количество случаев регистрируют у взрослого населения трудоспособного возраста, что связано более высокой вероятностью контакта с потенциальными источниками инфекции при выполнении профессиональных обязанностей или в быту. Мужчины болеют несколько чаще женщин, так как более вовлечены в охотничью деятельность и разделку туш диких животных.

Значительное влияние на эпидемиологические показатели оказывают медицинские работники. При несоблюдении ими мер биологической безопасности передача инфекции ускоряется, что может стать причиной масштабирования вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола.

Этиология

Возбудителем заболевания являются вирусы рода Orthoebolavirus (семейства Filoviridae). В настоящее время идентифицировано 6 видов микроорганизмов, 4 из которых патогенны для человека. Вид возбудителя влияет на степень тяжести заболевания:

• вирус Эбола Заир (Zaire ebolavirus) — наиболее патогенный для человека. Летальность при инфицировании может достигать 90%;
• вирус Эбола Судан (Sudan ebolavirus) — характеризуется несколько более низкой летальностью (50–60%);
• вирус Эбола Тай Форест (Tai Forest ebolavirus) и вирус Бундибуджио (Bundibugyo ebolavirus) вызывают более легкие формы заболевания.

Основные характеристики возбудителей:

• оболочечные РНК-содержащие вирусы;
• вирионы имеют характерную удлиненную форму длиной 800–1000 нм и диаметром около 80 нм;
• геном вируса представлен однонитчатой РНК негативной полярности размером приблизительно 19 тыс. нуклеотидов.

Естественными резервуарами эболавирусов в природе являются различные виды летучих мышей семейства Pteropodidae. Промежуточными хозяевами могут выступать различные виды приматов, а также некоторые другие млекопитающие. Вирусоносительство у животных протекает бессимптомно, что обеспечивает длительную циркуляцию вируса Эбола в природных биоценозах.

Вирус обладает относительно низкой устойчивостью во внешней среде:

• при комнатной температуре он сохраняет жизнеспособность в высушенном состоянии до нескольких дней, в жидких средах — до нескольких недель;
• чувствителен к воздействию дезинфицирующих средств, ультрафиолетового излучения и высоких температур.

Основной путь заражения болезнью, вызванной вирусом Эбола, — контактный:

• инфицирование возможно при прямом контакте с биологическими жидкостями (кровью, слюной, мочой, рвотными массами, калом, потом, грудным молоком, спермой) инфицированного человека, а также при контакте с контаминированными предметами (медицинским инструментарием, одеждой, постельными принадлежностями). Особо высок риск заражения при оказании медицинской помощи пациентам с болезнью, вызванной вирусом Эбола, при отсутствии или нарушении правил использования средств индивидуальной защиты;
• зоонозная передача — при контакте с инфицированными дикими животными (летучими мышами, приматами и др.), в том числе при разделке туш и употреблении термически необработанного мяса.

Патогенез болезни, вызванной вирусом Эбола

Инфекционный процесс начинается с проникновения вируса через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Первичная репликация возбудителя происходит в клетках моноцитарно-макрофагальной системы: дендритных клетках, макрофагах, моноцитах. Вирусы используют различные механизмы для проникновения в клетки, в том числе рецептор-опосредованный эндоцитоз.

После первоначальной репликации происходит диссеминация патогенных микроорганизмов по лимфатическим и кровеносным сосудам с поражением регионарных лимфатических узлов, печени, селезенки и других органов. Иммунный ответ на начальных стадиях болезни, вызванной вирусом Эбола, отсутствует вследствие подавления защитных механизмов организма.

В дальнейшем развивается системный воспалительный ответ с массивным выбросом провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкинов (IL) 1, 6, 8 и другие медиаторы воспаления).

Особое значение в патогенезе имеет поражение эндотелия сосудов с нарушением сосудистой проницаемости, развитием отечного синдрома и геморрагических проявлений. Вирус оказывает прямое цитопатическое действие на эндотелиальные клетки, а также активирует систему свертывания крови с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Основные этапы развития заболевания представлены в таблице.

Классификация

Болезнь, вызванную вирусом Эбола, классифицируют по нескольким основным критериям:

• по виду возбудителя:
  • Zaire ebolavirus;
  • Sudan ebolavirus;
  • Bundibugyo ebolavirus;
  • Tai Forest ebolavirus;
• по степени тяжести:
  • легкая — умеренно выраженная интоксикация без развития геморрагического синдрома;
  • среднетяжелая — более выраженные симптомы интоксикации, начальные признаки геморрагических нарушений;
  • тяжелая — развернутая клиническая картина с выраженным геморрагическим синдромом, поражением ЖКТ и признаками полиорганной недостаточности;
  • крайне тяжелая — инфекционно-токсический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, часто — летальный исход;
• по характеру течения:
  • типичная форма — характеризуется классической последовательностью развития симптомов;
  • атипичные формы — протекают со стертой клинической картиной или преобладанием отдельных синдромов.

Клиническая картина

Клиническое течение болезни, вызванной вирусом Эбола, можно разделить на несколько последовательных стадий, каждая из которых характеризуется специфическими симптомами и патофизиологическими изменениями.

Инкубационный период

Инкубационный период болезни, вызванной вирусом Эбола, составляет от 2 до 21 дня (чаще 8–10 дней). Его продолжительность зависит от вирусной нагрузки, пути заражения и индивидуальных особенностей организма хозяина. При массивном заражении через поврежденную кожу инкубационный период может сокращаться до 2–3 дней, при минимальной инфекционной дозе — удлиняться до 3 нед.

Начальная стадия (1–3-й день заболевания)

Начальный период патологии проявляется неспецифическими симптомами, которые часто диагностируют при других вирусных инфекциях:

• внезапное повышение температуры тела до 38–40 °С. Особенности лихорадки:
  • постоянная с минимальными суточными колебаниями;
  • резистентна к стандартным жаропонижающим средствам;
  • сочетается с выраженным ознобом;
• выраженная головная боль — локализуется преимущественно в лобно-височной области, сопровождается фотофобией, не купируется обычными анальгетиками;
• миалгии и артралгии — охватывают преимущественно крупные группы мышц конечностей и спины, носят постоянный ноющий характер, их выраженность увеличивается при движении;
• общая слабость, недомогание, адинамия;
• снижение аппетита;
• нарушение сна;
• физический дискомфорт;
• сухость во рту;
• першение в горле;
• легкая гиперемия зева без экссудативных проявлений.

Стадия разгара (4–10-й день заболевания)

На данной стадии течение болезни, вызванной вирусом Эбола, приобретает свои патогномоничные черты: развивается характерная клиническая триада (лихорадка, диспепсические расстройства и геморрагические проявления).

Абдоминальные проявления

Диспепсический синдром развивается остро. У пациента развивается:

• интенсивная тошнота;
• неукротимая рвота, которая первоначально содержит остатки пищи, затем становится желчной, а при прогрессировании заболевания может приобретать характер «кофейной гущи» вследствие примеси крови;
• диарея носит профузный характер, частота стула может достигать 10–20 раз в сутки. Стул первоначально обильный, водянистый, затем приобретает кашицеобразную консистенцию с примесью слизи и крови.

Абдоминальный болевой синдром характеризуется спастическою болью в эпигастральной области и околопупочной зоне, выраженность которой увеличивается перед актом дефекации. Развивается быстрая дегидратация с нарушением электролитного баланса, что проявляется сухостью кожи и слизистых оболочек, снижением тургора тканей, олигурией.

Геморрагические проявления

Первоначально геморрагический синдром проявляется петехиальной и пятнисто-папулезной сыпью на коже туловища и конечностей. Сыпь имеет тенденцию к слиянию и формированию обширных геморрагических полей.

Поражение слизистых оболочек манифестирует гингивальными кровотечениями. Они могут быть спонтанными или провоцироваться минимальной травматизацией при чистке зубов. Носовые кровотечения первоначально незначительные, при прогрессировании заболевания становятся профузными и трудно останавливаемыми. У женщин отмечаются метроррагии, не связанные с менструальным циклом.

По мере прогрессирования инфекционного процесса развиваются:

• желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой и меленой;
• гематурия различной степени выраженности — от микрогематурии до профузной макрогематурии;
• конъюнктивальные кровоизлияния придают характерный вид глазам пациентов (инъекция склер и субконъюнктивальные гематомы).

Системные проявления

Течение болезни, вызванной вирусом Эбола, часто осложняется поражением центральной нервной системы с широким спектром неврологических нарушений:

• головная боль резистентного характера;
• головокружение;
• нарушения сна;
• эмоциональная лабильность;
• при прогрессировании — нарушение сознания от легкой оглушенности до комы, судорожный синдром, очаговые неврологические симптомы.

Кардиоваскулярные проявления:

• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• нарушения ритма сердца;
• миокардит — боль в области сердца, одышка, нарушения проводимости на электрокардиограмме (ЭКГ).

При поражении печени возникают:

• гепатомегалия;
• болезненность в правом подреберье;
• желтуха различной степени тяжести — первоначально имеет паренхиматозный характер, при прогрессировании приобретает черты гемолитической вследствие массивного внутрисосудистого гемолиза;
• повышение активности печеночных ферментов.

Спектр возможных респираторных нарушений включает:

• одышку;
• кашель различного характера — от сухого до продуктивного с кровянистой мокротой;
• боль в грудной клетке;
• при аускультации — влажные хрипы, признаки отека легких;
• при прогрессировании — острый респираторный дистресс-синдром.

Терминальная стадия (11–21-й день заболевания)

В терминальной стадии патологии развивается полиорганная недостаточность с нарушением функций всех жизненно важных систем организма. Геморрагический синдром достигает максимальной выраженности с профузными кровотечениями различных локализаций. Развивается картина диссеминированного внутрисосудистого свертывания с истощением факторов коагуляции.

Неврологические нарушения прогрессируют до глубокого угнетения сознания, развития комы, децеребрационной ригидности. Кардиоваскулярная недостаточность проявляется развитием шока, выраженной артериальной гипотензией, нарушениями ритма сердца. Респираторная недостаточность характеризуется прогрессирующей одышкой, цианозом, нарушениями газообмена.

Почечная недостаточность развивается вследствие гиповолемии, шока и прямого токсического воздействия вируса на почечную ткань. Проявляется олигурией, переходящей в анурию, повышением уровня креатинина и мочевины в плазме крови.

Летальный исход обычно наступает на 6–16-й день болезни вследствие шока, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности.

Особенности клинического течения у различных групп пациентов

У детей заболевание протекает более остро, с быстрым развитием дегидратации и электролитных нарушений. Геморрагический синдром может быть менее выраженным, однако чаще развиваются неврологические осложнения.

У беременных отмечается высокая частота самопроизвольных абортов и материнской смертности.

Особенности течения инфекции у лиц пожилого возраста:

• более торпидное течение начального периода;
• последующее быстрое прогрессирование и развитие осложнений.

Сопутствующие заболевания значительно ухудшают прогноз и повышают риск летального исхода.

Диагностика болезни, вызванной вирусом Эбола

Диагноз устанавливают на основании анализа эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Особую сложность представляет диагностика в ранний период заболевания, когда клинические проявления носят неспецифический характер и могут имитировать многие другие инфекционные болезни, эндемичные для африканского континента.

Эпидемиологический анамнез

При сборе анамнестических данных необходимо уточнить:

• географический анамнез — установление факта пребывания пациента в эндемичных по лихорадке Эбола регионах в течение последнего 21 дня. Особое внимание уделяется посещению сельских районов Центральной и Западной Африки, где регистрируются природные очаги инфекции. Детализации предполагает:
  • маршрут путешествия;
  • продолжительность пребывания в каждом регионе;
  • условия проживания;
  • характер деятельности;
• контактный анамнез — предусматривает детальное выяснение всех возможных контактов с потенциальными источниками инфекции:
• контакты с больными  или лицами с подозрительными симптомами;
  • участие в уходе за больными;
  • посещение медицинских учреждений в эндемичных регионах;
  • участие в погребальных обрядах, поскольку традиционные африканские похоронные ритуалы с прикосновением к телу умершего представляют высокий риск заражения;
  • возможный контакт с животными;
• профессиональный анамнез — важен для выявления лиц, подвергающихся повышенному риску заражения в силу своей профессиональной деятельности. К таким категориям относятся:
  • медицинские работники;
  • сотрудники лабораторий, работающих с зараженным биологическим материалом;
  • персонал международных гуманитарных организаций;
  • журналисты.

Клиническая диагностика

Большие диагностические критерии:

• острое начало заболевания со внезапным повышением температуры тела >38,6 °С;
• выраженный интоксикационный синдром с головной болью, миалгиями, адинамией;
• диспепсические расстройства с профузной диареей и неукротимой рвотой;
• геморрагические проявления любой локализации и степени тяжести;
• быстрое прогрессирование клинической симптоматики с ухудшением состояния.

Малые диагностические критерии:

• боль в грудной клетке и кашель;
• фарингит и дисфагия;
• макулопапулезная сыпь;
• нарушения сознания и другие неврологические симптомы;
• абдоминальный болевой синдром.

Для установления клинического диагноза необходимо наличие всех больших диагностических критериев в сочетании с соответствующими эпидемиологическими данными. Критерии малого значения дополняют клиническую картину и повышают диагностическую вероятность.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика болезни, вызванная вирусом Эбола, имеет ключевое значение для подтверждения диагноза. Основные направления:

• специфические методы — направлены на прямую идентификацию вируса или его компонентов;
• неспецифические методы — выявляют системный характер поражения организма при вирусной инфекции.

Специфические методы диагностики:

• полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) — позволяет идентифицировать РНК возбудителя в различных биологических материалах: крови, слюне, моче, кале, семенной жидкости. Чувствительность метода составляет 95–99%, специфичность — практически 100%. Исследование наиболее информативно в период виремии, начиная с 3-го дня заболевания, когда концентрация вирусной РНК в крови достигает детектируемых значений. При использовании высокочувствительных тест-систем положительный результат может быть получен уже через 24–48 ч после развития первых симптомов. В период реконвалесценции вирусная РНК может сохраняться у иммунопривилегированных органах значительно дольше, чем в крови;
• иммуноферментный анализ (ИФА) — используется для выявления специфических антигенов вируса Эбола и антител различных классов. Определение антигенов наиболее информативно в острый период заболевания, когда их концентрация в плазме крови максимальна. Чувствительность метода составляет 85–95%, что несколько ниже, чем у ОТ-ПЦР, однако метод более доступен для использования в полевых условиях. Антитела класса IgM появляются в крови на 2-й неделе заболевания и сохраняются в течение нескольких месяцев. Их выявление свидетельствует об острой или недавно перенесенной инфекции. Антитела класса IgG появляются позднее, в период реконвалесценции, и могут сохраняться в течение многих лет, обеспечивая иммунитет к повторному заражению;
• экспресс-диагностические тесты — иммунохроматографические системы для быстрого выявления антигенов вируса Эбола. Основным преимуществом является возможность получения результата в течение 15–30 мин без использования сложного лабораторного оборудования. Чувствительность анализов составляет 70–90%, что предполагает подтверждение результатов более точными методами;
• вирусологические исследования при болезни, вызванной вирусом Эбола, — выделение и культивирование возбудителя в культуре клеток применяются преимущественно в исследовательских целях и необходимы специальные лабораторные условия максимального уровня биобезопасности (BSL-4). Время получения результата составляет несколько дней, что ограничивает их использование для экстренной диагностики.

Неспецифические лабораторные исследования:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой — прогрессирующая лейкопения с абсолютной лимфопенией, которая развивается уже в первые дни заболевания. Количество лейкоцитов может снижаться до 1–3•10⁹/л, при этом относительное содержание нейтрофилов увеличивается за счет снижения числа лимфоцитов. Тромбоцитопения является ранним и постоянным признаком заболевания, количество тромбоцитов может снижаться до <50–100•10⁹/л;
• биохимический анализ крови — активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ), может в 10–20 раз превышать нормальные значения. Повышается активность ЛДГ, КФК, что отражает цитолиз различных тканей. Нарушается белково-синтетическая функция печени с гипоальбуминемией и уменьшением протромбинового времени;
• коагулограмма — удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, снижение уровня фибриногена, повышение концентрации продуктов деградации фибрина.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы исследования носят вспомогательный характер и направлены на оценку степени тяжести поражения различных органов и систем, мониторинг эффективности лечения и выявление осложнений:

• рентгенография органов грудной клетки — возможны признаки отека легких, пневмонии, плеврального выпота, острого респираторного дистресс-синдрома;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости — позволяет оценить размеры печени и селезенки, выявить асцит, признаки портальной гипертензии;
• электрокардиография — нарушения ритма и проводимости, признаки миокардита, электролитные нарушения;
• эхокардиография — используют для оценки сократительной функции миокарда и выявления признаков сердечной недостаточности;
• компьютерная томография применяется для диагностики осложнений, в частности внутричерепных кровоизлияний, отека головного мозга, пневмонии.

Лечение болезни, вызванной вирусом Эбола

Современная терапевтическая стратегия предполагает раннее начало лечения, желательно в течение первых 48–72 ч от момента развития клинических симптомов. Своевременная госпитализация при болезни, вызванной вирусом Эбола, в специализированные отделения с соблюдением строгих противоэпидемических мероприятий является критически важным фактором, определяющим прогноз заболевания.

Специфическая противовирусная терапия

Для специфической противовирусной терапии применяют препараты моноклональных антител:

• Инмазеб (REGN-EB3) — комбинация 3 моноклональных антител, направленных против гликопротеина вируса Zaire ebolavirus. Механизм действия этого лекарства основан на нейтрализации вирусных частиц путем связывания с поверхностными гликопротеинами, что препятствует проникновению вируса в клетки-мишени. Препарат обусловил выраженную эффективность в рандомизированном контролируемом исследовании PALM, проведенном в Демократической Республике Конго;
• Эбанга (мАб114) — рекомбинантные человеческие моноклональные антитела IgG1, которые связываются с гликопротеином-1 (GP1) Zaire ebolavirus (имеет схожий механизм действия).

Оба препарата значительно снижают летальность при условии раннего начала терапии, особенно у пациентов с низкой вирусной нагрузкой.

Противовирусные препараты прямого действия

Эта группа лекарственных средств включает:

• ремдесивир — ингибитор РНК-полимеразы, изначально разработанный для лечения COVID-19, обусловил умеренную активность против вируса Эбола в экспериментальных исследованиях. Его применение может рассматриваться как альтернативная опция при недоступности специфических препаратов;
• фавипиравир — широкоспектровый ингибитор вирусной РНК-полимеразы, обусловил противовирусную активность in vitro, однако клинические данные о его эффективности при лечении болезни, вызванной вирусом Эбола, ограничены. Препарат может применяться в комплексной терапии при тяжелых формах заболевания.

Патогенетическая и поддерживающая терапия

Коррекция водно-электролитного баланса

Массивная потеря жидкости вследствие профузной диареи, рвоты и повышенной сосудистой проницаемости предполагает проведение агрессивной инфузионной терапии. Объем инфузии у взрослых пациентов достигает 5–10 л/сут. Предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидным растворам с добавлением электролитов в соответствии с результатами лабораторного мониторинга.

Коррекция гипонатриемии, гипокалиемии и гипомагниемии предполагает осторожный подход с учетом функционального состояния почек. Контроль диуреза, центрального венозного давления и показателей гемодинамики позволяет оптимизировать инфузионную терапию и предотвратить развитие отека легких или острой сердечной недостаточности.

Гемостатическая терапия

Нарушения в системе гемостаза носят комплексный характер и включают:

• тромбоцитопению;
• коагулопатию потребления;
• фибринолиз.

Трансфузия свежезамороженной плазмы показана при снижении протромбинового времени <50% от нормы или развитии клинически значимых геморрагических проявлений.

Концентрат тромбоцитов применяют при критической тромбоцитопении (<20•10⁹/л) или наличии активного кровотечения.

При введении рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa) при рефрактерных коагулопатиях необходима тщательная оценка соотношения риск / польза.

Симптоматическая терапия

Купирование болевого синдрома и лихорадки

Для купирования болевого синдрома и снижения температуры тела применяют:

• парацетамол — остается препаратом первой линии для контроля лихорадки и умеренного болевого синдрома;
• при выраженном болевом синдроме показаны опиоидные анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные препараты не рекомендуют из-за риска усугубления геморрагических проявлений и их нефротоксичности.

Физические методы охлаждения могут дополнять медикаментозную терапию лихорадки, особенно при температуре тела >39 °C.

Противорвотная терапия

Тяжелая тошнота и рвота существенно затрудняют пероральный прием препаратов и усугубляют дегидратацию. Схема противорвотной терапии:

• ондансетрон 4–8 мг в/в каждые 8 ч;
• при неэффективности — добавление метоклопрамида 10 мг в/в каждые 6–8 ч;
• дексаметазон 4–8 мг в/в однократно при тяжелой форме рвоты.

Профилактика и лечение вторичных инфекций

Иммуносупрессия, обусловленная вирусом Эбола, и нарушение барьерной функции слизистых оболочек создают предпосылки для развития вторичных бактериальных инфекций. Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия рассматривается при наличии факторов риска:

• нейтропении;
• длительной лихорадки;
• признаков системной воспалительной реакции.

Эмпирическая антибактериальная терапия должна покрывать грамположительную и грамотрицательную флору, включая Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa. Комбинация цефтазидима с ванкомицином или применение карбапенемов обеспечивает адекватный антимикробный спектр. Коррекция терапии проводится на основании результатов микробиологических исследований.

Противогрибковая профилактика флуконазолом показана пациентам с длительной нейтропенией или при массивной антибактериальной терапии.

Интенсивная терапия и поддержка органов

Респираторная поддержка

Неинвазивная вентиляция легких может применяться на ранних стадиях дыхательной недостаточности, однако при прогрессировании гипоксемии показан перевод на искусственную вентиляцию легких.

Стратегия защитной вентиляции с дыхательным объемом 6–8 мл/кг идеальной массы тела и ограничением давления плато до 30 см вод.ст. способствует минимизации вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Положение пациента на животе (prone-позиция) может улучшать оксигенацию при тяжелой форме респираторного дистресс-синдрома.

Почечная заместительная терапия

Острое повреждение почек развивается у значительной части пациентов вследствие дегидратации, шока и прямого нефротоксического действия микроорганизма. Показания к почечной заместительной терапии:

• анурия / олигурия;
• рефрактерная гиперкалиемия;
• метаболический ацидоз;
• перегрузка объемом при невозможности адекватного диуреза.

Непрерывная почечная заместительная терапия предпочтительна у гемодинамически нестабильных пациентов, поскольку обеспечивает более плавное удаление жидкости и растворенных веществ. Гемодиафильтрация с высоким потоком способствует элиминации провоспалительных медиаторов и улучшению клинического состояния.

Мониторинг эффективности лечения

Оценку эффективности проводимой терапии проводят по ключевым параметрам:

• вирусной нагрузке (ПЦР);
• показателям гемостаза;
• электролитному балансу;
• функции почек и печени;
• гемодинамическим параметрам.

Экспериментальные методы лечения

Потенциальные методы лечения (необходимо дальнейшее изучение):

• плазмаферез — направлен на удаление циркулирующих вирусных частиц, токсинов и провоспалительных медиаторов;
• иммуносорбция с использованием специфических колонок — обеспечивает селективное удаление патологических иммунных комплексов и цитокинов;
• иммуномодулирующая терапия — применение интерферонов находится на стадии клинических исследований. Теоретическое обоснование метода: происходит стимуляция противовирусного иммунитета и коррекция иммуносупрессии, однако возможен риск усугубления воспалительной реакции.

Осложнения

Осложнения болезни, вызванной вирусом Эбола, могут развиваться как в острый период, так и период реконвалесценции. Они являются основной причиной летальных исходов и существенно ухудшают прогноз заболевания:

• геморрагические осложнения — представляют наибольшую опасность для жизни пациентов. Массивные желудочно-кишечные кровотечения предполагают оказание экстренных мероприятий по их остановке и восполнению объема циркулирующей крови. Внутричерепные кровоизлияния, хотя и диагностируются реже, часто имеют фатальный исход;
• инфекционно-токсический шок — возникает в результате массивного выброса медиаторов воспаления. Его проявления:
  • критическое снижение артериального давления;
  • нарушение микроциркуляции;
  • полиорганная недостаточность;
• острая почечная недостаточность — может быть следствием дегидратации, артериальной гипотензии или прямого нефротоксического действия возбудителя. При олигурии или анурии необходимо немедленно начать заместительную почечную терапию и коррекцию водно-электролитного баланса;
• поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, отек головного мозга) — проявляется нарушением сознания, судорожным синдромом, очаговой неврологической симптоматикой и часто имеет стойкие последствия у выживших пациентов;
• вторичные бактериальные инфекции (пневмония, сепсис, инфекции мочевыводящих путей и др.) — развиваются на фоне выраженной иммуносупрессии.

Профилактика

Неспецифическая профилактика болезни, вызванной вирусом Эбола:

• карантинные меры — изоляция больных в специализированных медицинских учреждениях с соблюдением режима максимальной биологической защиты;
• индивидуальная защита — медицинский персонал, работающий с больными, должен использовать средства индивидуальной защиты максимального уровня;
• дезинфекционные мероприятия — используются вирулицидные дезинфицирующие средства на основе хлорсодержащих соединений, спиртов и др. Обрабатываются все поверхности, медицинское оборудование и биологические отходы.

Специфическая профилактика разработана с учетом причины болезни, вызванной вирусом Эбола. В настоящее время Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) одобрена вакцина rVSV-ZEBOV. Вакцинация рекомендуется лицам из групп высокого риска, включая медицинских работников и лабораторный персонал.

Прогноз

Факторы, влияющие на прогноз заболевания:

• сроки начала лечения и степень тяжести клинических проявлений;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующей патологии.

Наименее благоприятный прогноз отмечается при позднем начале специфической терапии у пациентов пожилого возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями.

Ранние прогностические признаки неблагоприятного течения инфекции:

• высокая вирусная нагрузка в крови;
• выраженные нарушения лабораторных показателей (тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, азотемия);
• быстрое развитие геморрагического синдрома и признаков полиорганной недостаточности.

При своевременном начале специфической терапии моноклональными антителами летальность может быть снижена до 10–15%. Применение современных методов интенсивной терапии (экстракорпоральная детоксикация, заместительная почечная терапия) также способствует улучшению прогноза. Около 50% выздоровевших пациентов испытывают те или иные долгосрочные последствия заболевания (неврологические расстройства, снижение остроты зрения и др.).