Абсцесс вилочковой железы

Абсцесс вилочковой железы (тимуса) — это редкое инфекционное заболевание, при котором в паренхиме органа формируется ограниченный очаг гнойного расплавления ткани. Для него характерны:

• риск быстрого прогрессирования воспалительного процесса;
• возможность компрессии жизненно важных структур (сердца, крупных сосудов, трахеи);
• сложность ранней диагностики вследствие неспецифичности симптоматики.

Заболевание преимущественно диагностируют у новорожденных, детей раннего возраста и пациентов с иммунодефицитными состояниями. У взрослых абсцессам тимуса предшествует тимомегалия, аутоиммунные заболевания, системные инфекции, хирургические вмешательства в области переднего средостения.

Исторические данные

Первые упоминания о патологических изменениях вилочковой железы относятся к XVII–XVIII в. Исследователи ошибочно считали, что увеличение тимуса (тимомегалия) и гиперплазия лимфоидной ткани (так называемый тимико-лимфатический статус) являются причинами синдрома внезапной детской смерти.

В XIX в. в работах европейских, преимущественно французских и немецких патологов, описывались отдельные случаи абсцессов переднего средостения у детей. При этом поражение вилочковой железы не рассматривалось как самостоятельная нозологическая форма, а трактовалось как часть общего инфекционного процесса в средостении.

В первой половине XX в., с развитием торакальной хирургии и методов визуализации стало возможным прижизненное выявление и морфологическое подтверждение поражений тимуса, в том числе гнойного воспаления.

В 1961 г. Жак Миллер (Jacques Miller) экспериментально доказал центральную роль вилочковой железы в созревании Т-лимфоцитов, после чего инфекционные поражения органа стали рассматривать не только как локальный гнойный процесс, но и как состояние, потенциально влияющее на системный иммунный ответ.

В конце XX — начале XXI в., на фоне распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и расширения практики иммуносупрессивной терапии интерес к редким заболеваниям тимуса существенно возрос. В профильной литературе стали появляться единичные наблюдения и небольшие серии случаев абсцессов вилочковой железы у иммунокомпрометированных лиц, что позволило уточнить особенности течения болезни у различных групп пациентов.

Эпидемиология

Эпидемиологические особенности патологии:

• подавляющее большинство случаев зарегистрировано в педиатрической практике, преимущественно в период новорожденности и раннего детства. У детей в возрасте младше 3 лет вилочковая железа достигает наибольших относительных размеров, что создает анатомические предпосылки для гематогенного или лимфогенного инфицирования органа;
• гендерных различий в заболеваемости в настоящий момент не установлено;
• патология у взрослых часто носит вторичный характер и обычно связана с нагноением тимом, последствиями стернотомии, системным иммунодефицитом. Связь с инфекционным эндокардитом через септическую эмболию описана в единичных казуистических наблюдениях;
• истинная распространенность абсцессов тимуса, вероятно, выше, потому что часть случаев классифицируют как медиастинит неуточненной этиологии.

Этиология

Причина развития абсцесса вилочковой железы — проникновение патогенной микрофлоры в ткань органа. Пути инфицирования и спектр возбудителей определяются возрастом пациента и состоянием его иммунной системы:

• у новорожденных и детей раннего возраста патогены проникают в ткань тимуса гематогенным путем из отдаленных очагов при септических состояниях (пупочном сепсисе, остеомиелите, генерализованных инфекциях). Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus (в том числе метициллин-резистентные штаммы), стрептококки группы B, а также грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др.). У значительно недоношенных и иммунокомпрометированных пациентов возможна грибковая инфекция, вызванная Candida spp., или поражение атипичными микобактериями;
• у взрослых пациентов абсцесс тимуса чаще развивается вторично — на фоне уже существующих патологических образований переднего средостения (врожденных и приобретенных кист вилочковой железы (особенно мультилокулярных), дермоидных кист, опухолей тимуса). Инфицирование провоцируют инвазивные вмешательства, длительная иммуносупрессивная терапия;
• у лиц с первичным иммунодефицитом (синдромом Ди Джорджи, тяжелым комбинированным иммунодефицитом, хронической гранулематозной болезнью) нарушена функция нейтрофилов, что препятствует уничтожению каталазоположительных микроорганизмов и приводит к формированию хронических гранулематозных и абсцедирующих очагов, в том числе в ткани тимуса;
• контактный путь инфицирования характерен в послеоперационный период. Абсцесс вилочковой железы может развиваться как компонент послеоперационного медиастинита, например, после срединной стернотомии в кардиохирургии. В таких случаях преобладают госпитальные, часто полирезистентные штаммы микроорганизмов, что осложняет лечение и ухудшает прогноз.

Патогенез

Тимус формируется из эпителия III (реже IV) глоточного кармана на 6–7-й неделе эмбриогенеза. Эпителиальные тяжи мигрируют каудально и медиально, сливаясь по средней линии и образуя двудольный орган в переднем верхнем средостении. На 8–10-й неделе в эпителиальный остов начинают мигрировать предшественники Т-лимфоцитов из костного мозга. К 16-й неделе гестации тимус уже полностью сформирован гистологически — с четкой дифференцировкой на корковое и мозговое вещество.

В норме паренхима тимуса состоит из эпителиального каркаса, в ячейках которого располагаются тимоциты на разных стадиях созревания:

• корковое вещество содержит плотно упакованные незрелые Т-клетки;
• в мозговом веществе расположены тельца Гассаля — структуры с центральным кератинизированным ядром, окруженные концентрическими слоями зрелых эпителиальных клеток.

Кровоснабжение органа осуществляется преимущественно ветвями внутренней грудной артерии и ветвями дуги аорты.

Анатомические и физиологические предпосылки для развития абсцесса вилочковой железы:

• из остаточных эпителиальных клеток по ходу пути миграции могут развиваться шейные тимусные кисты — потенциальный субстрат для инфицирования и абсцедирования;
• в ходе кистозного перерождения телец Гассаля создаются предпосылки для скопления секрета и вторичного инфицирования;
• обилие сосудов делает орган уязвимым к гематогенному заносу инфекции при бактериемии;
• хорошо развитая лимфатическая сеть теоретически способна обеспечивать распространение инфекционного агента внутри органа при лимфогенном пути инфицирования;
• незрелость врожденного иммунитета у новорожденных снижает устойчивость тимуса к микробной инвазии (таблица).

Классификация

В клинической практике выделяют несколько форм абсцессов вилочковой железы:

• по этиологическому принципу:
  • первичные (криптогенные) — без установленного источника инфекции;
  • вторичные — на фоне идентифицированного очага (сепсиса, кардиохирургического вмешательства, медиастинита, нагноившейся тимусной кисты);
• по морфологическим характеристикам:
  • солитарные (однокамерные);
  • мультилокулярные (многокамерные). Как правило, они формируются при нагноении мультисептированных тимусных кист;
• по распространенности процесса:
  • локализованные — в пределах тимусной капсулы;
  • инвазивные — с выходом за пределы капсулы и вовлечением клетчатки средостения.

Дополнительно различают стадии патологического процесса, которые отражают степень местного и системного поражения при абсцессе вилочковой железы:

• начальная (инфильтративная) — диффузная лейкоцитарная инфильтрация без четкой полости;
• формирование абсцесса — появление жидкостного компонента с перифокальным воспалением;
• зрелый абсцесс — сформированная полость с капсулой и гнойным содержимым;
• стадия осложнений — прорыв в перикард, плевральную полость, распространение на смежные структуры.

Клинические проявления

В клинической картине абсцесса вилочковой железы выделяют:

• местные проявления (компрессия органов средостения);
• системную инфекционно-воспалительную реакцию;
• признаки иммунной дисфункции (у иммунодефицитных пациентов).

Течение заболевания вариабельное: от молниеносного сепсиса у новорожденного до субклинического нагноения кисты тимуса у взрослого пациента.

По мере взросления пациента жалобы при абсцессе вилочковой железы становятся более конкретными и локализованными (от косвенных поведенческих проявлений у младенцев к четко сформулированным ощущениям, связанным с компрессией органов средостения и воспалительным процессом):

• у новорожденных и детей раннего возраста состояние оценивают по косвенным признакам, на которые обращают внимание родители:
  • беспокойство или, наоборот, выраженная вялость;
  • отказ от кормления;
  • проблемы с дыханием;
  • посинение кожи;
• у детей дошкольного и младшего школьного возраста жалобы становятся более определенными, но остаются неспецифичными. Ребенок жалуется на кашель, чувство усталости, дискомфорт или боль в груди при глубоком вдохе;
• у подростков и взрослых основными жалобами являются:
  • дискомфорт или боль за грудиной;
  • ощущение давления в грудной клетке;
  • одышка, выраженность которой увеличивается при физической нагрузке;
  • затруднение глотания;
  • некоторые пациенты отмечают осиплость голоса;
  • общие жалобы — слабость, утомляемость, снижение аппетита и уменьшение массы тела, а также повышение температуры тела.

Системные проявления инфекционного процесса

Лихорадка — наиболее распространенный симптом абсцесса вилочковой железы. У новорожденных температурная реакция может быть минимальной или отсутствовать вовсе, что существенно затрудняет своевременное установление диагноза. У детей более старшего возраста часто фиксируют гектический характер лихорадки — повышение температуры тела до 39–41 °С с дальнейшим резким снижением. Суточные колебания достигают 3–5 °С. Лихорадка сопровождается выраженным ознобом и проливным потоотделением.

Неспецифические проявления системного воспалительного ответа:

• тахикардия;
• тахипноэ;
• снижение аппетита;
• вялость (у детей);
• общая слабость (у взрослых).

При прогрессировании патологического процесса возможно развитие септического шока с артериальной гипотензией, нарушением перфузии тканей и органной дисфункцией.

Респираторный синдром

Одним из ведущих синдромов у детей раннего возраста является респираторный дистресс. Компрессия дыхательных путей увеличивающимся гнойным очагом проявляется в виде стридора, одышки экспираторного или смешанного характера, втяжения уступчивых мест грудной клетки. У детей старшего возраста и взрослых развивается кашель — непродуктивный или со скудной мокротой. При значительной компрессии трахеи возможна острая дыхательная недостаточность.

Болевой синдром

Характеристика болевого синдрома у пациентов с абсцессами вилочковой железы:

• боль тупая, давящая, локализуется за грудиной или в переднем отделе грудной клетки;
• выраженность увеличивается при глубоком вдохе и физическом напряжении;
• в ряде случаев болевой приступ провоцирует прием пищи или изменение положения тела;
• возможна иррадиация в шею, левое плечо или эпигастральную область;
• при распространении патологического процесса на перикард боль становится острой, ее выраженность увеличивается в положении лежа на спине и уменьшается при наклоне вперед.

Синдром верхней полой вены

При значительных размерах абсцесса возможна компрессия верхней полой вены, которая клинически проявляется в виде:

• отека тканей лица и шеи («воротник Стокса»), обусловленного резким нарушением венозного оттока;
• выраженного цианоза кожных покровов верхней половины туловища, выраженность которого увеличивается в горизонтальном положении;
• заметного расширения и пульсации поверхностных вен шеи, а также формирования выраженного венозного рисунка на грудной стенке;
• прогрессирующей головной боли и чувства распирания, вызванных повышением венозного давления в сосудах головы;
• одышки и кашля, возникающих вследствие сопутствующего отека слизистой оболочки гортани и трахеи.

Особенности течения при иммунодефицитных состояниях

Клиническая картина заболевания у иммунокомпрометированных пациентов характеризуется диссоциацией между тяжестью инфекционного процесса и скудностью внешних проявлений:

• стертость симптоматики абсцесса вилочковой железы — классические признаки воспаления (выраженная гиперемия, отек и местная гипертермия) часто отсутствуют. Лихорадка может быть субфебрильной или вовсе не проявляться, а показатели лейкоцитоза остаются в пределах референтных значений;
• темпы прогрессирования — несмотря на смазанную клиническую картину, деструкция ткани тимуса протекает стремительно. Риск быстрой генерализации инфекции и перехода в септический шок у таких пациентов значительно выше, чем в общей популяции;
• специфические феномены — описаны казуистические случаи формирования абсцесса тимуса в рамках синдрома восстановления иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне антиретровирусной терапии.

Признаки осложнений

Распространение инфекции за пределы вилочковой железы сопровождается характерными симптомами:

• прорыв абсцесса в перикард вызывает гнойный перикардит и тампонаду сердца:
  • резкое снижение артериального давления;
  • набухание шейных вен;
  • приглушенность сердечных тонов (триада Бека);
• прорыв в плевральную полость манифестирует клинической картиной эмпиемы плевры:
  • увеличением выраженности одышки;
  • притуплением перкуторного звука;
  • ослаблением дыхания над пораженной стороной;
• при вовлечении клетчатки переднего средостения развивается острый гнойный медиастинит — состояние с высокой летальностью, предполагающее неотложное хирургическое вмешательство.

Диагностика

Клиническая картина и физикальные данные

Клинические проявления абсцесса тимуса неспецифичны:

• общие симптомы и болевой синдром:
  • субфебрилитет или высокая лихорадка;
  • боль за грудиной с возможной иррадиацией в шею, плечо или межлопаточную область;
• признаки компрессии:
  • нарастающая одышка;
  • дисфагия;
  • напряжение мышц шеи;
  • синдром верхней полой вены (отек лица, цианоз, расширение подкожных вен);
  • у новорожденных и детей в возрасте младше 3 лет возможен стремительный дыхательный дистресс вследствие сдавления трахеи.

При пальпации определяется болезненность яремной вырезки и надгрудинной ямки на фоне выраженной системной интоксикации.

Инструментальная диагностика

Для визуализации тимуса и органов средостения используют:

• компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием — определяется жидкостное образование с толстыми неровными стенками и признаком периферического усиления. Возможна визуализация пузырьков газа и инфильтрации окружающей клетчатки;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) средостения — дополнительный метод для детальной оценки мягкотканного компонента и состояния магистральных сосудов при планировании операции;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) используют преимущественно в педиатрии для первичной оценки переднего средостения благодаря хорошей акустической доступности у детей раннего возраста.

Лабораторные маркеры воспаления

Для точного установления диагноза необходимо обязательное лабораторное подтверждение системной воспалительной реакции:

• гематологические показатели:
  • выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;
  • наличие токсической зернистости нейтрофилов;
  • значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• биохимические предикторы — серийные измерения и оценка динамики С-реактивного белка и прокальцитонина более информативны для подтверждения бактериальной этиологии, чем разовые тесты.

Микробиологическая и иммунологическая верификация

Идентификация возбудителя и оценка статуса иммунной системы необходимы для выбора адекватной этиотропной терапии:

• микробиологический мониторинг — выполняют посев гемокультуры из двух независимых точек (до начала антибиотикотерапии) и исследование аспирата гноя на аэробную, анаэробную и грибковую флору;
• иммунологический скрининг — определение субпопуляций лимфоцитов, уровней иммуноглобулинов и ВИЧ-статуса для исключения первичного и вторичного иммунодефицита;
• специфические анализы — полимеразная цепная реакция (микобактерии, респираторные вирусы) и определение маркеров грибковой инвазии (галактоманнан, β-D-глюкан) рекомендованы при атипичном течении абсцесса вилочковой железы и у иммунокомпрометированных лиц.

Дифференциальная диагностика

Основные направления дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на абсцесс вилочковой железы:

• новообразования тимуса — взрослым пациентам в первую очередь необходимо исключить тимому. При наличии зон некроза, кровоизлияний внутри опухоли она может имитировать инфекционную полость на КТ;
• лимфопролиферативные заболевания (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы) — решающее значение имеют данные позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), и гистологического исследования биоптата;
• кистозные образования — тимические, дермоидные и параэзофагеальные кисты при вторичном инфицировании имеют схожую симптоматику. Дифференциация строится на данных анамнеза и КТ с контрастированием, которая позволяет оценить толщину капсулы и характер содержимого;
• герминогенные опухоли — тератомы и другие новообразования средостения отличаются наличием включений жира или кальцинатов. Такие структурные особенности нехарактерны для простого гнойного воспаления;
• диффузный медиастинит — в отличие от локализованного абсцесса тимуса, медиастинит обычно связан с предшествующей орофарингеальной инфекцией и имеет более разлитую топографию;
• загрудинный зоб и аберрантная щитовидная железа — при такой патологии необходимо исключение при нетипичной локализации процесса.

Лечение

Основополагающий принцип лечения абсцесса вилочковой железы — сочетание хирургической санации очага с рационально подобранной антимикробной терапией.

Хирургическое лечение

Выполняют дренирование абсцесса:

• открытым доступом (стернотомия или частичная стернотомия, цервикотомия при шейном распространении) — при обширных, многокамерных или мультилокулярных абсцессах с вовлечением перикарда, плевры целесообразна открытая хирургия с возможностью ревизии средостения и адекватного дренирования всех полостей. После санации устанавливают дренажи для активной аспирации, которые удаляют по мере прекращения отделяемого;
• у стабильных пациентов без признаков прогрессирующей компрессии средостения используют КТ-ассистированное чрескожное дренирование.

Антимикробная терапия

Антибиотикотерапию назначают эмпирически сразу после забора материала для микробиологического исследования. В начальную схему лечения включают препараты, которые воздействуют как на грамположительную флору (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), так и на анаэробы. В дальнейшем схему корректируют на основании данных антибиотикограммы.

Стандартная начальная схема:

• ванкомицин в дозе 15–20 мг/кг массы тела каждые 8–12 ч в/в с мониторингом показателя AUC / MIC:
  • AUC (Area Under the Curve — площадь под кривой концентрация–время) — отражает общее количество препарата в крови за сутки (суммарное воздействие антибиотика на организм и бактерии);
  • MIC (Minimum Inhibitory Concentration — минимальная ингибирующая концентрация) — минимальная концентрация антибиотика, которая подавляет рост конкретного микроорганизма.

Оптимальное значение AUC / MIC = 400–600. Если показатель <400 — эффективность лечения недостаточная, >600 — повышается риск токсического поражения почек;

• пиперациллин / тазобактам в дозе 4,5 г каждые 6 ч в/в или меропенем в дозе 1–2 г каждые 8 ч.

При подтверждении или высоком подозрении на анаэробную инфекцию к терапии добавляют метронидазол в дозе 500 мг каждые 8 ч в/в или клиндамицин в дозе 600–900 мг каждые 8 ч.

У пациентов с госпитальной инфекцией, вызванной энтеробактериями с продукцией ESBL (бета-лактамазы расширенного спектра) приоритетной группой антибиотиков являются карбапенемы. В случае резистентности применяют комбинации цефтазидим / авибактам или цефтолозан / тазобактам.

Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 4–6 нед, из которых первые 2–4 нед — строго парентеральное введение. Переход на пероральный режим (ступенчатая терапия) возможен только в случаях:

• отчетливого клинического улучшения;
• стойкой нормализации маркеров воспаления;
• подтвержденной высокой биодоступности препарата.

При грибковой этиологии заболевания длительность применения антимикотиков (флуконазола, амфотерицина В, вориконазола) составляет 6–12 нед в зависимости от иммунного статуса и динамики процесса.

Иммунотерапия и сопутствующая терапия

У пациентов с выявленной гипогаммаглобулинемией, первичным иммунодефицитом обязательна заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами в дозе 400–500 мг/кг массы тела в качестве компонента комплексного ведения.

Нутритивная поддержка (энтеральное или парентеральное питание) показана пациентам с дисфагией, длительной катаболической реакцией или исходной нутритивной недостаточностью.

Профилактика тромбоза глубоких вен осуществляется низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозах при отсутствии хирургических противопоказаний.

Осложнения

Осложнения абсцесса вилочковой железы подразделяют по топографическому принципу на 2 группы: местные и системные.

Местные осложнения:

• прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры;
• распространение инфекции на перикард с формированием гнойного перикардита и угрозой тампонады сердца;
• контактный остеомиелит грудины и ребер — редкое последствие несвоевременного дренирования;
• вовлечение крупных сосудов (верхней полой вены, плечеголовных вен) — возможно нарушение венозного оттока или эрозивное кровотечение, которое в условиях гнойного воспаления носит жизнеугрожающий характер;
• компрессия трахеи и крупных бронхов сопровождается острой дыхательной недостаточностью.

Системные осложнения:

• бактериемия с гематогенным обсеменением отдаленных органов и формированием вторичных очагов (абсцессов внутренних органов, септического артрита, остеомиелита);
• сепсис;
• полиорганная недостаточность.

У детей раннего возраста тимус выполняет активную иммунологическую функцию. Обширное разрушение паренхимы органа теоретически может оказывать негативное влияние на формировании Т-клеточного иммунитета, что является основанием для динамического мониторинга иммунного статуса в этой возрастной группе.

Профилактика

Специфической первичной профилактики абсцесса вилочковой железы не разработано. Из доступных профилактических мер, которые позволяют снизить риск развития вышеуказанного заболевания у предрасположенных пациентов, можно выделить такие, как:

• своевременная санация очагов хронической инфекции (тонзиллита, периодонтита, синусита) как потенциальных источников гематогенного или контактного распространения возбудителей в средостение;
• при первичных иммунодефицитных состояниях обоснована длительная антибактериальная и/или противогрибковая профилактика согласно действующим международным протоколам;
• пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, нуждаются в инфекционном мониторинге с регулярным контролем воспалительных биомаркеров;
• профилактика нозокомиальных инфекций у пациентов, перенесших операции на органах средостения, предполагает соблюдение протоколов асептики, рациональное использование антибиотикопрофилактики в периоперационный период и раннее удаление дренажей при отсутствии показаний к их сохранению.

Прогноз

Прогноз при абсцессе вилочковой железы определяется совокупностью клинических факторов, и при несвоевременной диагностике или неадекватном лечении может быть серьезным, вплоть до жизнеугрожающего (данные о летальности отсутствуют вследствие редкости патологии).

Ключевым фактором благоприятного исхода является раннее хирургическое вмешательство в сочетании с адекватной антимикробной терапией. Существенное значение имеет иммунный статус пациента: при нейтропении, первичных иммунодефицитах или ВИЧ-инфекции абсцессы вилочковой железы протекают тяжелее, заболевание склонно к затяжному течению и сопровождается менее предсказуемыми результатами лечения.

Возраст также влияет на прогноз. У новорожденных и детей первых месяцев жизни быстрее развиваются компрессионные осложнения со стороны органов средостения, однако в то же время сохраняется высокий регенераторный потенциал тканей. У взрослых течение чаще более стертое, что сопровождается поздней диагностикой.