Хартил^® (Hartil^®)

Рамиприл - 10 мг

фармакодинамика. Рамиприлат, активный метаболит препарата рамиприла, подавляет энзим дипептидилкарбоксипептидазу (синонимы: АПФ, кининаза II). В плазме крови и тканях этот энзим катализирует конверсию ангиотензина I в активную сосудосуживающую субстанцию ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение формирования ангиотензина II и угнетение распада брадикинина приводят к вазодилатации.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат способствует уменьшению секреции альдостерона.
Назначение рамиприла вызывает существенное снижение периферического сопротивления артерий. В общем, нет существенных изменений почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. Назначение рамиприла пациентам с АГ приводит к снижению уровня АД в горизонтальном и вертикальном положениях, без компенсаторного повышения ЧСС.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект после однократного приема наступает через 1–2 ч после перорального приема препарата. Максимальный эффект после однократного приема обычно достигается через 3–6 ч после перорального приема. Антигипертензивный эффект сохраняется в течение 24 ч. Максимальный антигипертензивный эффект при длительном лечении рамиприлом в целом становится очевидным через 3–4 нед. Показано, что антигипертензивный эффект удерживается при длительной терапии в течение 2 лет. Внезапное прекращение приема рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному рикошетному повышению АД.
В дополнение к обычной терапии диуретиками и, при необходимости, сердечными гликозидами, было показано, что рамиприл эффективен у пациентов с II–IV функционального класса NYHA. Препарат оказывает благоприятные эффекты на сердечную гемодинамику (снижение давления наполнения левого и правого желудочков, ОПСС, повышение сердечного выброса и улучшения сердечного индекса). Он также уменьшает нейроэндокринную активацию.
Фармакокинетика. Абсорбция. После перорального приема рамиприл быстро абсорбируется из ЖКТ: пиковые концентрации в плазме крови достигаются на протяжении 1 ч. На основании выведения с мочой степень абсорбции составляет не менее 56%, и на него существенно не влияет наличие пищи в ЖКТ. Биодоступность активного метаболита после перорального применения рамиприла в дозе 2,5 и 5 мг составляет 45%.
Пиковые концентрации в плазме крови рамиприлата, активного метаболита рамиприла, достигаются через 2–4 ч после приема препарата.
В условиях применения обычных доз (1 раз в сутки) равновесная концентрация лекарственного средства в плазме крови достигается на 4-й день применения препарата.
Распределение. Связывание рамиприла с белками крови составляет около 73%, а рамиприлата — 56%.
Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата, дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.
Выведение. Экскреция метаболитов преимущественно почечная. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько фаз. Учитывая мощное, насыщенное связывание с АПФ и медленную диссоциацию с энзимом, рамиприлат характеризуется пролонгированной терминальной фазой элиминации при очень низких концентрациях в плазме крови.
После приема многоразовых доз рамиприла T_½ в зависимости от дозы составляет 13–17 ч для доз 5–10 мг и дольше — для более низких доз (1,25–2,5 мг). Различие обусловлено насыщаемой способностью энзима относительно связывания рамиприлата.
При приеме однократной пероральной дозы рамиприл и его метаболиты не определяются в грудном молоке. При многоразовом применении эффект неизвестен.
Почечная экскреция рамиприлата снижается у пациентов с нарушением функции почек, и почечный клиренс рамиприлата пропорционально связан с клиренсом креатинина. Это приводит к повышению концентраций рамиприлата в плазме крови, которые снижаются медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.
У пациентов с нарушением функции печени метаболизм рамиприла до рамиприлата замедлен, что обусловлено сниженной активностью печеночных эстераз, а уровень рамиприла в плазме крови у них был повышен. Пиковые концентрации рамиприлата у этих больных, впрочем, не отличались от таковых у лиц с нормальной функцией печени.

лечение АГ.
Профилактика сердечно-сосудистых патологий: снижение сердечно-сосудистой заболеваемости, летальности у пациентов с:

• выраженным сердечно-сосудистым заболеванием атеротромботического генеза (наличие в анамнезе ИБС или инсульта, или патологии периферических сосудов);
• сахарным диабетом, которые имеют по меньшей мере 1 фактор сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Лечение заболеваний почек:

• начальная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие микроальбуминурии;
• выраженная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии, у пациентов с по меньшей мере 1 фактором сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА);
• выраженная клубочковая недиабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Лечение сердечной недостаточности, сопровождающейся клиническими проявлениями.
Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: уменьшение летальности во время острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при начале лечения более чем через 48 ч после возникновения острого инфаркта миокарда.

препарат для перорального применения. Принимают Хартил каждый день в одно и то же время. Препарат можно принимать до, во время или после еды, поскольку прием пищи не влияет на его биодоступность. Таблетки следует глотать целыми, запивая водой. Их нельзя разжевывать или измельчать.
Пациенты, которые применяют диуретики. В начале лечения препаратом Хартил может возникать артериальная гипотензия, развитие которой является более вероятным у больных, которые одновременно принимают диуретики. В подобных случаях рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у этих пациентов возможно снижение ОЦК и/или количества электролитов.
Желательно прекратить применение диуретика за 2–3 дня до начала лечения препаратом Хартил, если это возможно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
У пациентов с АГ, которым нельзя отменить диуретик, терапию препаратом Хартил следует начинать с дозы 1,25 мг. Необходимо тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в крови. Дальнейшее дозирование препарата Хартил следует корректировать в зависимости от целевого уровня АД.
АГ. Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от особенностей состояния пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и результатов контрольных измерений АД. Хартил можно применять в качестве монотерапии или в комбинации с другими классами антигипертензивных лекарственных средств.
Начальная доза. Лечение препаратом Хартил следует начинать постепенно, начиная с рекомендованной начальной дозы 2,5 мг/сут.
У пациентов со значительной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) после приема начальной дозы может возникать значительное снижение АД. Для таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг, а их лечение нужно начинать под контролем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу можно удваивать каждые 2–4 нед до достижения целевого уровня АД; максимальная доза препарата Хартил составляет 10 мг/сут. Препарат рекомендуется принимать 1 раз в сутки.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Хартил составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата дозу следует постепенно повышать. Рекомендуется удвоить дозу через 1–2 нед лечения, а затем через 2–3 нед — повысить ее до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сут (также см. приведенную выше информацию относительно дозирования препарата для пациентов, которые получают диуретики).
Лечение заболевания почек
У пациентов с диабетом и микроальбуминурией
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Хартил составляет 1,25 мг в соответствующей дозировке 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу следует повышать. Через 2 нед лечения разовую суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем — до 5 мг через 2 нед лечения.
Пациенты с сахарным диабетом и не менее 1 фактором сердечно-сосудистого риска
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Хартил составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу следует повышать. Через 1–2 нед терапии дозу препарата Хартил рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем — до 10 мг через 2–3 нед лечения. Целевая суточная доза составляет 10 мг.
Пациенты с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут
Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Хартил составляет 1,25 мг (в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки.
Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости пациентом препарата при дальнейшем лечении дозу следует повышать. Через 2 нед лечения разовую суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг через 2 нед терапии.
Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями
Начальная доза. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендуемая доза составляет 1,25 мг/сут.
Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу препарата Хартил следует титровать путем удвоения каждые 1–2 нед до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно распределить дозу на 2 приема.
Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности
Начальная доза. Через 48 ч после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых клинически и гемодинамически стабильно, следует назначить начальную дозу 2,5 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг переносится плохо, тогда следует применять до 1,25 мг (в соответствующей дозировке) 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 мг и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить (см. также приведенную выше информацию относительно дозирования препарата для пациентов, которые получают диуретики).
Титрование дозы и поддерживающая доза. В дальнейшем суточную дозу следует повышать путем удвоения с интервалом в 1–3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки. Когда это возможно, поддерживающую дозу следует разделить на 2 приема.
Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, терапию следует отменить. Опыта лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV функциональный класс по классификации NYHA) сразу после инфаркта миокарда все еще недостаточно. Если все же принято решение о лечении таких больных этим препаратом, рекомендуется начинать терапию с дозы 1,25 мг (в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки и любое ее повышение проводить с чрезвычайной осторожностью.
Особые категории пациентов
Пациенты с нарушением функции почек. Суточная доза для пациентов с нарушением функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА):

• если клиренс креатинина ≥60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг;
• если клиренс креатинина 30–60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг;
• если клиренс креатинина 10–30 мл/мин, начальная доза составляет 1,25 мг в соответствующей дозировке в сутки, а максимальная суточная доза — 5 мг;
• пациенты с АГ, находящиеся на гемодиализе: при гемодиализе рамиприл выводится незначительно; начальная доза составляет 1,25 мг (в соответствующей дозировке), максимальная суточная доза — 5 мг; препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа.

Пациенты с нарушением функции печени (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Лечение препаратом Хартил пациентов с нарушениями функции печени следует начинать под тщательным медицинским наблюдением, а максимальная суточная доза в таких случаях должна составлять 2,5 мг.
Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая высокую вероятность возникновения нежелательных эффектов, особенно у пациентов старческого возраста и пациентов с астенией. В таких случаях назначают минимальную начальную дозу — 1,25 мг (в соответствующей дозировке) рамиприла.

• повышенная чувствительность к активному веществу или любому другому компоненту препарата или другим ингибиторам АПФ.
• Ангионевротический отек в анамнезе (наследственный, идиопатический или прежде перенесенный на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ).
• Значительный двусторонний стеноз почечной артерии или стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки.

Период беременности или если женщина планирует беременность (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Рамиприл не следует применять у пациентов с артериальной гипотензией или гемодинамически нестабильными состояниями.
Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен у пациентов с сахарным диабетом или с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин). Необходимо избегать одновременного применения ингибиторов АПФ и экстракорпоральных методов лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку их применение может привести к анафилактическим реакциям тяжелой степени. Экстракорпоральные методы лечения включают диализ или гемофильтрацию с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например полиакрилонитриловых), аферез ЛПНП с применением декстрана сульфата.

информация о безопасности препарата Хартил содержит данные о постоянном кашле и реакциях, вызванных артериальной гипотензией. К серьезным побочным эффектам относятся ангионевротический отек, гиперкалиемия, нарушение функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи, нейтропения/агранулоцитоз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда; тахикардия; аритмия; ощущение усиленного сердцебиения; периферические отеки.
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: эозинофилия; уменьшение количества лейкоцитов (включая нейтропению или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов; недостаточность костного мозга; панцитопения, гемолитическая анемия.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, тремор, нарушение равновесия, церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака; нарушение психомоторных функций; жжение, дисгевзия, агевзия; паросмия; вертиго; парестезии.
Со стороны органов зрения: нарушение зрения, включая нечеткость зрения; конъюнктивит.
Со стороны органов слуха и равновесия: нарушение слуха, шум в ушах.
Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка, бронхоспазм, в том числе обострение астмы; заложенность носа.
Со стороны пищеварительной системы: воспалительные явления в ЖКТ, нарушения пищеварения, дискомфорт в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, панкреатит (в единичных случаях сообщалось о летальных последствиях при применении ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхней части живота, включая гастрит, запор, сухость во рту; глоссит; афтозный стоматит.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нарушение функции почек, включая ОПН, увеличение мочеобразования, ухудшение течения фоновой протеинурии, повышение уровня мочевины в крови; повышение уровня креатинина в крови.
Со стороны кожи и ее производных: сыпь, в частности макулопапулезная; ангионевротический отек; в очень исключительных случаях — нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, которое может иметь летальный исход; зуд, гипергидроз; эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолиз; реакция фоточувствительности; токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза: псориатический дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: мышечные спазмы, миалгия, артралгия.
Со стороны эндокринной системы: синдром ненадлежащей секреции антидиуретического гормона.
Метаболические и алиментарные нарушения: повышение уровня калия в крови; анорексия, снижение аппетита, снижение уровня натрия в крови.
Со стороны сосудов: артериальная гипотензия, ортостатическое снижение АД, синкопе; приливы; стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит, феномен Рейно.
Общее состояние: боль в груди, утомляемость; пирексия; астения.
Со стороны иммунной системы: анафилактические и анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител.
Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгированного билирубина; холестатическая желтуха, повреждение печеночных клеток; острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в очень исключительных случаях — с летальным исходом).
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: транзиторная эректильная дисфункция, снижение либидо; гинекомастия.
Психические расстройства: снижение настроения, тревожность, нервозность, беспокойство, нарушения сна, включая сонливость; состояние спутанности сознания; нарушения внимания.

особые категории пациентов
Двойная блокада РААС с помощью лекарственных средств, содержащих алискирен
Двойная блокада РААС путем комбинированного применения препарата Хартил и алискирена не рекомендуется, так как при этом существует повышенный риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и возникновения изменений функции почек.
У пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин) комбинированное применение препарата Хартил и алискирена противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты, у которых существует особый риск возникновения артериальной гипотензии
Пациенты с выраженной активацией РААС. Риск внезапного снижения АД с ухудшением функции почек вследствие угнетения АПФ повышается у пациентов с выраженной активацией РААС, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующее диуретическое лекарственное средство назначают впервые или при первом повышении дозы.
Существенная активация РААС ожидаема, и медицинский контроль, включающий мониторинг АД, является необходимым при таких состояниях:

• тяжелая АГ;
• декомпенсированная застойная сердечная недостаточность;
• гемодинамически значимое препятствие притоку или оттоку крови из левого желудочка (например стеноз аортального или митрального клапана);
• односторонний стеноз почечной артерии со второй функционирующей почкой;
• нарушение водно-электролитного баланса или возможность его развития (включая принимающих диуретики);
• цирроз печени и/или асцит;
• при выполнении обширных хирургических вмешательств или во время анестезии лекарственными средствами, вызывающими артериальную гипотензию.

Рекомендуется корректировать дегидратацию, гиповолемию или дефицит электролитов перед началом лечения (у пациентов с сердечной недостаточностью такую коррекцию необходимо тщательно взвешивать, учитывая риск развития объемной перегрузки).
У больных с нарушениями функции печени ответ на лечение препаратом Хартил может быть или усиленный, или уменьшенный. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени, который сопровождается отеками и/или асцитом, активность РААС может быть существенно повышенной; поэтому во время лечения этих больных необходимо проявлять особую осторожность.
Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда
Пациенты с риском сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии. Начальная фаза лечения требует особого медицинского контроля.
Пациенты пожилого возраста. См. ПРИМЕНЕНИЕ.
Хирургические вмешательства. Рекомендовано прекратить лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, если это возможно, за 1 сут до хирургического вмешательства.
Контроль функции почек. Функцию почек необходимо оценивать до и во время лечения и корригировать дозу, особенно в первые недели терапии. При наличии нарушения функции почек необходим особенно тщательный мониторинг (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Существует риск ухудшения функции почек, в основном у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.
Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, сообщалось о развитии ангионевротического отека (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае ангионевротического отека прием препарата Хартил необходимо прекратить и немедленно назначить неотложную терапию. Пациенты должны находиться под наблюдением на протяжении не менее 12–24 ч и могут быть выписаны после полного устранения симптомов.
У пациентов, лечившихся ингибиторами АПФ, включая Хартил, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти больные жаловались на боль в животе (с или без тошноты/рвоты).
Анафилактические реакции во время десенсибилизации. Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены повышаются при приеме ингибиторов АПФ. Перед десенсибилизацией необходимо рассмотреть вопрос временного прекращения приема препарата Хартил.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая Хартил, отмечалась гиперкалиемия. Риск возникновения гиперкалиемии выше у лиц с почечной недостаточностью в возрасте старше 70 лет, у пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, у получающих соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, которые повышают содержание калия, или при таких состояниях, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если считается целесообразным одновременное применение перечисленных препаратов, рекомендуют регулярный мониторинг уровня калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии выявляли редко. Сообщали также о возможности угнетения костного мозга. Рекомендуют контролировать количество лейкоцитов для выявления возможной лейкопении. Рекомендуется частый мониторинг в начальной фазе лечения у пациентов с нарушением функции почек, с сопутствующими коллагенозами (системная красная волчанка или склеродермия) или при применении пациентами других препаратов, которые могут вызвать изменения картины крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Этнические отличия. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Равно как при применении других ингибиторов АПФ, рамиприл может оказаться менее эффективным для снижения уровня АД у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с АГ чаще развивается АГ с низкой активностью ренина.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о случаях возникновения кашля. Характерно, что кашель является непродуктивным, длительным и проходит после прекращения терапии. Возможность появления кашля, вызванного ингибиторами АПФ, должна рассматриваться при осуществлении дифференциальной диагностики кашля.
Пациенты с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа и нарушение абсорбции глюкозы-галактозы, не должны применять этот препарат.
Период беременности и кормления грудью. Беременность. Препарат не должен применяться беременными или женщинами, планирующими беременность. Если во время лечения лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим препаратом, разрешенным к применению у беременных.
Если пациентка забеременела во время лечения, применение препарата Хартил необходимо заменить терапией без ингибиторов АПФ как можно скорее.
Кормление грудью. Из-за нехватки информации по применению рамиприла в период кормления грудью (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА) не рекомендуется назначать этот препарат в этот период и желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых во время лактации является более безопасным, особенно в период грудного вскармливания новорожденных или недоношенных младенцев.
Дети. Хартил не применяют у детей, учитывая отсутствие данных об эффективности и безопасности.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут влиять на способность пациента концентрировать внимание и на скорость реакции, особенно в начале лечения или при переходе от применения других препаратов.
После приема 1-й дозы или ее дальнейшего повышения нежелательно управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами на протяжении нескольких часов.

противопоказанные комбинации. Экстракорпоральные методы лечения, которые ведут к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определенных высокопоточных мембран (например полиакрилонитриловыми), а также аферез ЛПНП с применением декстрана сульфата вследствие повышенного риска развития тяжелых анафилактоидных реакций (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). При необходимости в таком лечении следует рассмотреть вопрос об использовании другого типа диализной мембраны или другого класса антигипертензивных средств.
Комбинированное применение препарата Хартил с лекарственными средствами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или умеренно тяжелыми нарушениями функции почек и не рекомендуется другим категориям больных (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Комбинации, требующие мер предосторожности. Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина ІІ, триметоприм, такролимус, циклоспорин): может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходим постоянный мониторинг уровня калия в плазме крови.
Антигипертензивные препараты (например диуретики) и другие лекарственные средства, которые могут снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, этанол, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин): следует ожидать повышения риска возникновения артериальной гипотензии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут уменьшить антигипертензивный эффект препарата Хартил: рекомендуется тщательный контроль АД.
Аллопуринол, иммуносупрессанты, ГКС, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут влиять на количество клеток крови: повышенная вероятность гематологических реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Соли лития: ингибиторы АПФ могут уменьшать экскрецию лития, и потому может повышаться вероятность токсичности препаратов лития. Рекомендуют контролировать уровень лития в плазме крови.
Противодиабетические средства, включая инсулин: возможны гипогликемические реакции. Рекомендуется контроль уровня глюкозы в крови.
НПВП и ацетилсалициловая кислота: ожидаемое снижение антигипертензивного эффекта препарата Хартил. Более того, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском ухудшения функции почек и повышением уровня калия в крови.
Соль. Повышенный уровень употребления соли может снижать антигипертензивное действие препарата.
Специфическая гипосенсибилизация. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновении тяжелых анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект может также наблюдаться и в отношении других аллергенов.

симптомы передозировки ингибиторов АПФ могут включать чрезмерную периферическую вазодилатацию (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, электролитные нарушения, почечную недостаточность. Состояние пациента следует тщательно контролировать. Применяют симптоматическое и поддерживающее лечение. Предложенные меры включают первичную детоксикацию (промывание желудка, прием сорбентов) и восстановление гемодинамической стабильности, включая назначение агонистов α₁-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из общего кровообращения путем гемодиализа.

при температуре не выше 25 °С.