Полимиозит

Содержание

Полимиозит: определение

Полимиозит — это редкое аутоиммунное заболевание мускулатуры, проявляющееся воспалением и деструкцией мышечных волокон, прогрессирующей мышечной слабостью, с преимущественным поражением проксимальных групп мышц, то есть находящихся ближе к центру корпуса.

Полимиозит: этиология

Полимиозит — это аутоиммунная патология, развивающаяся в результате аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8⁺-лимфоцитов) и макрофагов, действие которых направлено против антигенов мышечной ткани, а также выраженной экспрессии главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex — MHC) 1-го класса экстрафузальных мышечных волокон, что вызывает повреждение эндомизия скелетных мышц (Kamiya M. et al., 2020).

Различные цитокины, включая интерлейкины (IL), фактор некроза опухоли (TNF) и целый ряд других, играют важную роль в развитии рабдомиолиза. Преимущественно его диагностируют у пациентов с уже имеющимся каким-либо системным заболеванием, развитие которого обусловлено вирусными инфекциями, злокачественными новообразованиями или иными аутоиммунными нарушениями.

Обычно ответственными за развитие полимиозита вирусами являются ретровирусы: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа (HTLV–1), а также вирус гепатита С. Эти вирусы, возможно, являются причиной воспалительной дегенерации мышц, вызывая повреждение эндомизия, что приводит к отечному набуханию и появлению узелков в миоцитах (Dalakas M.C. et al., 1986; Richardson S.J. et al., 2001).

Вирусы Коксаки являются еще одной причиной полиомиозита, обусловленного нарушением функционирования MHC в результате высвобождения цитокинов после повреждения интимы и эндотелия кровеносных сосудов (Gómez Rodríguez N. et al., 2008).

Другим важным этиологическим фактором рабдомиолиза, вызванного полимиозитом, являются злокачественные новообразования, например, рак легких, злокачественные новообразования органов мочеполовой системы или лимфомы, а также ряд других опухолей.

Наличие у пациента полимиозита также повышает вероятность развития злокачественных новообразований, особенно неходжкинской лимфомы, через 2–5 лет после установления диагноза (Hill C.L. et al., 2001).

Другими причинами полимиозита являются:

• наличие у пациента определенных вариантов HLA (A1, B8, DR3);
• наличие другого аутоиммунного заболевания, например, целиакии;
• применение лекарственных средств, таких как:
  • гидралазин;
  • прокаинамид;
  • противоэпилептические средства;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

из–за их способности выступать в качестве гаптена.

Полимиозит: патофизиология

Прямое повреждение мышечной ткани происходит в результате клеточного иммунного ответа, возникающего вследствие аномальной активации CD8⁺-лимфоцитов и макрофагов, а также незначительного участия в этом процессе В-лимфоцитов и дендритных клеток.

Непрямое повреждение мышечной ткани может происходить в результате высвобождения в кровоток таких медиаторов воспаления, как цитокины и интерлейкины.

В одном из исследований зафиксировали значительное повышение уровня провоспалительного цитокина — I-21 как в мышцах, так и в сыворотке крови пациентов, и значительную экспрессию рецепторов IL-21 (IL-21R) в поврежденных мышечных волокнах.

Клеточный ответ Т-хелперов 1-го типа (Th₁), вызванный высвобождением следующих цитокинов: TNF, интерферона гамма (INF-γ), IL-12; Т-хелперов 17-го типа (Th₁₇), обусловленный высвобождением их провоспалительных медиаторов: IL-6, IL-17 и IL-22, являются другими потенциальными механизмами, являющимися причиной развития полимиозита (Allenbach Y. et al., 2014; Moran E.M., Mastaglia F.L., 2014).

Кроме прямого повреждения, некоторые цитокины, такие как IL-1α и IL-17, также активируют сигнальный путь ядерного фактора «каппа-би» (NF-κB) для повышения экспрессии MHC 1-го класса. Также NF-κB повреждает миофибриллы из-за отрицательного воздействия на дифференцирующую способность миоцитов (Creus K.K. et al., 2009).

Полимиозит: клиническая картина

Появление первых симптомов полимиозита может быть внезапным, но чаще начало заболевания постепенное с прогрессирующей мышечной слабостью в проксимальных группах мышц верхних и нижних конечностей, а также в мышцах шеи.

Мышечная слабость в ногах, например, когда пациент жалуется на затруднение при вставании со стула или подъеме по лестнице, обычно предшествует появлению мышечной слабости в руках.

В отличие от миастении гравис, при полимиозите обычно не фиксируют мышечную слабость мышц лица или глазных мышц.

В отличие от ревматической полимиалгии боль и болезненную чувствительность в пораженных мышцах фиксируют только в ≈¼ всех случаев.

У ≈¼ всех пациентов с полимиозитом диагностируют дисфагию.

В отличие от системной склеродермии, при которой поражаются гладкие мышцы нижнего отдела пищевода, при полимиозите повреждаются поперечнополосатые мышцы верхнего отдела глотки, и пациент жалуется на затруднения, возникающие в начале акта глотания.

Слабость дыхательных мышц может быть достаточно выраженной, чтобы задержать элиминацию из организма углекислого газа (CO₂) и стать причиной нарушения дыхания (Yazdany J. et al., 2024).

Полимиозит: диагностика

В таблице представлены клинические диагностические критерии полимиозита (Greenberg S.A., 2024).

Также для установления диагноза полимиозита у пациента исключают следующие заболевания:

• дистрофию Лейдена, для которой характерны дистрофия и слабость в проксимальных группах мышц, при которой наиболее выраженные изменения фиксируют в мышцах таза и плечевого пояса;
• миозит с включениями — это медленно прогрессирующее дегенеративно-воспалительное заболевание скелетных мышц, для которого характерно наличие слабости в определенных мышцах с поздним началом и особых ядерных цитоплазматических включений (вакуолей с ободком и отложениями амилоида, обычно расположенными внутри вакуолей или возле них) в гистологических срезах мышечной ткани.

Полимиозит: лечение

Терапия пациентов с полимиозитом сочетает в себе фармакотерапию и нефармакологическое лечение.

Фармакотерапия. Препаратами первой линии для лечения полимиозита являются глюкокортикостероиды (ГКС), преимущественно преднизон или метилпреднизолон. Начальная доза преднизона для лечения полимиозита составляет 1 мг/кг массы тела/сут, которую распределяют на 2 приема в утренние и дневные часы (до 14:00 дня).

Препаратами второй линии для лечения полимиозита являются иммуносупрессанты — метотрексат, азатиоприн, циклоспорин. Указанные фармакотерапевтические средства назначают больным при отсутствии положительной динамики патологии или развитии тяжелых побочных эффектов ГКС.

При хроническом рефрактерном полимиозите также назначают внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Установлено, что после лечения ВВИГ отмечалось улучшение у ≈70% пациентов. Также введение ВВИГ способствует значительному улучшению состояния лиц с дисфагией, вызванной поражением пищевода.

Для лечения рефрактерного полимиозита можно назначать такие биологические препараты, как инфликсимаб и этанерцепт. Сочетанное применение ингибитора кальциневрина — такролимуса и преднизолона также является эффективным в терапии рефрактерного полимиозита.

Пациенты с поражением различных систем органов должны быть обследованы врачом соответствующей специальности.

Нефармакологическое лечение полимиозита включает физиотерапию пораженных мышц для предупреждения их атрофии.

Пациентам с полимиозитом рекомендуется проводить силовые тренировки под наблюдением квалифицированного тренера. Им также необходимо употреблять продукты с высоким содержанием белка, поскольку эта мера помогает в наращивании мышечной массы (Sarwar A. et al., 2024).

Полимиозит: прогноз

Установлено, что наличие полимиозита связано с 10% уровнем летальности, особенно у больных с сопутствующим нарушением функции сердечно-сосудистой системы или злокачественными новообразованиями.

В долгосрочной перспективе прогноз для пациента с полимиозитом неблагоприятный.