Отит — это воспалительное заболевание тканей и структур уха. В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют 3 варианта отита (наружный — при поражении наружного уха, средний — при поражении среднего уха, внутренний — заболевание внутреннего уха), каждый из которых имеет свои клинические проявления, особенности течения и рекомендованный объем терапии. По течению выделяют острую и хроническую форму болезни.

Анатомическое строение уха

Ухо имеет сложное строение и состоит из трех отделов. Каждый отдел формируется различными анатомическими образованиями и выполняет уникальные функции.

Наружное ухо (внешнее ухо)

К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход. Ушная раковина состоит из хрящевой ткани, нижняя часть (мочка) формируется жировой тканью. При постоянной травматизации (например у борцов) хрящ деформируется, поэтому меняется форма ушной раковины. Наружное ухо выполняет несколько важных функций в процессе слухового восприятия:

• сбор и направление звуковых волн — ушная раковина позволяет улавливать звуковые волны из окружающей среды. Ее форма и строение фокусируют и направляют их внутрь наружного слухового прохода;
• усиление звуковых колебаний — наружное ухо усиливает амплитуду звуковых волн, что повышает эффективность их передачи в среднее ухо;
• ориентация в пространстве — внешнее ухо помогает оценивать направление и источник звуков, что важно для ориентации в окружающей среде, обеспечения безопасности;
• защита среднего и внутреннего уха — наружное ухо выполняет защитную функцию от негативного воздействия внешних факторов. Ушная сера выделяется сальными и серными апокриновыми железами, которые расположены в слуховом проходе. Она создает неблагоприятные условия для развития патогенных микроорганизмов и содержит противовирусные и антибактериальные компоненты. Кроме того, она обеспечивает механическую защиту более глубоко расположенных отделов уха, задерживая частицы пыли, отталкивая молекулы воды.

Среднее ухо

Основным компонентом среднего уха является барабанная полость, в которой располагаются слуховые косточки. Среднее ухо граничит с наружным ухом через барабанную перепонку и с внутренним ухом через улитку — структуру перепончатого лабиринта. Слуховые косточки, такие как молоточек, наковальня и стремечко, представляют собой наименьшие элементы скелета. Барабанная перепонка — это тонкая мембрана, имеющая форму плоского диска и состоящая из трех слоев.

Среднее ухо выполняет несколько ключевых функций:

• передача звуковых колебаний от барабанной перепонки к внутреннему уху, где происходит дальнейшая обработка звуковых сигналов;
• усиление звуковых волн — слуховые косточки функционируют как механический усилитель звуковых колебаний. Этот механизм способствует более эффективному восприятию звукового окружения;
• защита от избыточной акустической нагрузки — в среднем ухе находится мышечный аппарат, который контролирует движение слуховых косточек. При воздействии слишком громких звуков мышцы сокращаются, ограничивая передачу звуковых колебаний внутрь;
• регулирование давления — через евстахиеву трубу среднее ухо соединено с носоглоткой, что позволяет выравнивать давление в среднем ухе с атмосферным давлением. Этот механизм важен для поддержания нормального функционирования барабанной перепонки и предотвращения дискомфорта или боли, связанных с изменениями атмосферного давления.

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо отвечает не только за слух, но и за равновесие:

• улитка — спирально закрученная структура, содержит тысячи микроскопических рецепторов для восприятия звуковых колебаний. Звуковые волны, которые передаются по косточкам среднего уха, вызывают колебания в перилимфе (жидкости внутри улитки). Этот процесс стимулирует рецепторные клетки, которые вырабатывают импульсы: так информация о звуке попадает в головной мозг;
• полукружные каналы — три полукружных канала, которые находятся во внутреннем ухе, играют важную роль в равновесии и координации движений. Эти каналы заполнены жидкостью и имеют большое количество рецепторов, которые реагируют на изменения положения и движения головы. Они отправляют импульсы в головной мозг для поддержки равновесия.

Наружный отит

Термин «наружный отит» объединяет группу воспалительных заболеваний ЛОР-органов, при которых патологический процесс располагается в наружном отделе уха. Эта патология распространенная: у более 20% пациентов, обращающихся к отоларингологу за медицинской помощью, отмечают различные симптомы наружного отита.

Предрасполагающие факторы

Вероятность развития заболевания повышают предрасполагающие факторы, к которым относятся:

• чрезмерная гигиена слухового прохода — удаление серы из ушного прохода с помощью ватных палочек, спичек или других подручных материалов вызывает травматизацию кожи, а в некоторых случаях и барабанной перегородки, снижает защитный барьер для патогенной микрофлоры;
• попадание воды — вода, которая попадает в слуховой канал при плавании, смывает слой ушной серы, тем самым делая наружный отдел уха более чувствительным к развитию микробного воспаления;
• теплый и влажный микроклимат;
• сопутствующая патология — эндокринологические заболевания (например сахарный диабет), дерматологические заболевания (экзема, псориаз и другие), атопический дерматит, микробные поражения кожи (рожистое воспаление, опоясывающий лишай);
• воспалительный процесс, локализованный в среднем ухе;
• неблагоприятные условия труда на производстве — повышенная запыленность и воздействие химических соединений.

Клинические формы наружного отита

В зависимости от этиологии и степени вовлечения в патологический процесс структур наружного уха выделяют несколько форм заболевания. Подробная информация о формах наружного отита и их особенностях представлена в табл. 1.

Диагностика наружного отита

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных отоскопии. Для определения причины отита и чувствительности патогенной флоры к антимикробным лекарственным средствам выполняют микробиологическое (микологическое) исследование. Дифференциальную диагностику проводят после компьютерной томографии.

Лечение наружного отита

Гайдлайн по ведению пациентов с наружным отитом (Руководство № 00852 от 25.06.2018 г.), размещенный на сайте министерства здравоохранения Украины, содержит рекомендации по необходимому объему лечения:

• основная задача — тщательное и атравматичное очищение слухового канала от отделяемого, остатков ушной серы, слущенного эпителия, мицелия, пленчатого налета и другого содержимого. Для этого из инструментов используют аттиковый зонд, ватник, вакуум-отсос. Наружный слуховой проход промывают физиологическим раствором или раствором антисептиков;
• антибактериальные капли при отите — выбирают лекарственные препараты, которые оказывают бактерицидное действие, например ципрофлоксацин. В ЛОР-практике применяют 0,3% раствор ципрофлоксацина. У взрослых пациентов доза составляет по 4 капли в слуховой проход 2 раза в сутки, для детей — по 3 капли 2 раза в сутки (не применяют у детей в возрасте младше 1 года). Длительность курса лечения определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Не рекомендуется применять капли дольше 10 дней;
• местные противогрибковые средства — при отомикозах применяют лекарственные средства, которые оказывают антимикотический эффект. Клотримазол нарушает целостность клеточной мембраны грибов, вызывая гибель клетки. Рекомендовано обрабатывать поврежденные участки кожи 1% раствором клотримазола, закапывать по 2–3 капли в слуховой проход;
• гормоны — применение топических кортикостероидов способствует снижению активности воспалительного процесса, уменьшает выраженность зуда. Гормональные препараты, например мазь бетаметазона, наносят непосредственно на пораженный участок кожи 1–2 раза в сутки. При воспалении стенок наружного слухового прохода можно использовать марлевые или ватные тампоны с нанесенным на них лекарственным средством;
• системная антибиотикотерапия — злокачественный наружный отит является показанием к применению системных антибактериальных препаратов, которые угнетают рост синегнойной палочки. В схему лечения включают цефалоспорины, комбинацию фторхинолонов с аминогликозидами, пенициллины. Длительность лечения достигает 8 нед, доза препаратов подбирается индивидуально.

Средний отит

Средний отит — инфекционная патология, при которой воспалительный процесс затрагивает:

• слизистую оболочку среднего уха;
• барабанную перепонку;
• полость сосцевидного отростка (нечасто).

Средний отит очень часто диагностируется у детей: по статистике только у 5% детей в возрасте младше 7 лет не диагностировались симптомы болезни, остальные 95% — перенесли хотя бы один эпизод воспаления среднего уха.

Причины среднего отита

Заболевание вызывается бактериальной микрофлорой. Чаще всего возбудителем являются:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis;
• другая стрептококковая и стафилококковая флора.

Ключевой фактор в патогенезе среднего отита — нарушение процесса дренирования среднего уха. Это происходит вследствие изменения просвета евстахиевой трубы, которая связывает барабанную полость с носоглоткой. В результате в барабанной полости скапливается секрет, который является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры. Таким образом, многие отоларингологи считают, что средний отит вторичен, чаще всего ему предшествует вирусная инфекция, которая вызывает воспаление и отек слизистой оболочки евстахиевой трубы. Кроме острой респираторной вирусной инфекции нарушать сообщение между барабанной полостью и носоглоткой могут:

• увеличенные в размерах аденоиды;
• новообразования;
• хронический отек слизистой оболочки носоглотки вследствие аллергической реакции;
• анатомические особенности евстахиевой трубы в грудном возрасте (она шире и короче, поэтому в ее просвет могут попадать пища или желудочное содержимое во время срыгивания).

Клиническая картина среднего отита

Симптомы среднего отита можно разделить на 2 группы: общие и локальные. Информация об общих проявлениях заболевания представлена ниже в табл. 2.

Основной локальный признак острого отита — боль в ухе. Среди ее особенностей можно выделить следующие:

• боль пульсирующая, постоянная;
• может распространяться на височную и переднеушную области;
• усиливается при движении головы.

У детей болевой синдром проявляется особенно ярко. Ребенок сильно беспокоится, постоянно плачет и пытается найти наиболее комфортное положение для головы, как бы «утапливая голову в подушку». Как правило, в таком состоянии ребенок отказывается от приема пищи и воды.

Диагностика среднего отита  

Основной метод диагностики среднего отита — отоскопия (отомикроскопия). Для каждой стадии заболевания характерны свои признаки, описанные ниже в табл. 3.

Кроме осмотра барабанной перепонки, выполняют общий анализ крови, бактериальный посев отделяемого (методика не всегда дает корректные результаты, так как в отделяемое может попадать микрофлора из наружного отдела уха).

Лечение среднего отита

Подход к лечению заболевания комплексный: применяют как системные антибактериальные средства, так и местную терапию. Антибиотики при среднем отите целесообразно назначать у пациентов:

• в возрасте младше 2 лет;
• с иммунодефицитными состояниями;
• с отсутствием положительной динамики от местной терапии через 1–2 дня от ее начала;
• с диагностированным рецидивом заболевания;
• при перфоративном гнойном отите с большим количеством отделяемого.

Из антибактериальных лекарственных средств применяют:

• амоксициллин — для взрослых суточная доза составляет 3–3,5 г, детям дозу рассчитывают исходя из массы тела (80–90 мг/кг/сут);
• цефуроксим — препарат применяется перорально у взрослых по 250–500 мг 2 раза в сутки, у детей 125–250 мг 2 раза в сутки, парентерально по 750 мг 3 раза в сутки (взрослые), 30–100 мг/кг/сутки (дети).

Длительность курса антибиотикотерапии определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. Стандартные рекомендации — 5–14 дней.

Для местного лечения применяют капли от отита с антибактериальными, противовоспалительными и анестетическими компонентами. Стоит отметить, что при перфорации барабанной перепонки следует выбирать препараты без спирта в составе, так как препарат в этом случае оказывает раздражающее действие и, проникая в барабанную полость, вызывает сильный дискомфорт.

При отите на фоне острой респираторной вирусной инфекции применяют деконгестанты. Они уменьшают выраженность отека слизистой оболочки евстахиевой трубы и нормализуют дренаж барабанной полости. Например, 0,05% или 0,1% раствор ксилометазолина в форме спрея по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 1–3 раза в сутки.

Объем симптоматической терапии зависит от клинических проявлений заболевания.

В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство. Чаще всего выполняют миринготомию (прокол барабанной перепонки), тимпаностомию (установление шунта в барабанную перепонку).

Внутренний отит

Воспаление внутреннего уха также называется лабиринтитом. Заболевание носит инфекционный характер, но в некоторых случаях его этиология немикробная. Среди основных причин внутреннего отита можно выделить такие:

• патогенные микроорганизмы — лабиринтит, как правило, является осложнением среднего отита. Инфекция распространяется из барабанной полости на перепончатый лабиринт (улитку, полукружные каналы). Основные возбудители — стрептококковая флора, гемофильная палочка, моракселла;
• травматическое повреждение в височно-теменной области;
• осложнение после проведенных оперативных вмешательств на среднем и внутреннем ухе.

Клиническая картина внутреннего отита

Патологический процесс затрагивает не только орган слуха (улитку), но и распространяется на орган равновесия, к которому относятся полукружные каналы. Поэтому лабиринтит имеет характерную симптоматику:

• снижение слуха, которое может прогрессировать до полной потери;
• посторонний шум в поврежденном ухе (может быть в виде отдельных щелчков или постоянного жужжания/гудения);
• интенсивное головокружение, которое порой сопровождается тошнотой и даже рвотой. Оно имеет разную длительность: до нескольких минут при хроническом течении и до нескольких часов при остром состоянии. Головокружение усиливается при движениях головы или мелких действиях, таких как сморкание, чихание, давление на ухо;
• спонтанный нистагм (непроизвольное ритмическое колебание глаз);
• расстройства вегетативной нервной системы — бледность или покраснение кожных покровов, повышенное потоотделение, рвота, тошнота, изменение сердечного ритма, дискомфорт в области сердца.

Диагностика внутреннего отита

Процесс диагностики включает следующие этапы:

• анализ жалоб и анамнеза заболевания;
• отоскопия — для исключения инфекции внешнего уха или барабанной перепонки;
• аудиометрия — позволяет выявить нарушения слуха, связанные с лабиринтитом;
• вестибулометрия — специальное тестирование, которое оценивает функцию равновесия и координации движений. Она включает различные тесты, например, статическое и динамическое тестирование равновесия;
• электронистагмография — представляет собой метод, при котором регистрируются движения глазных яблок в ответ на различные стимулы и изменения положения головы. Этот тест помогает оценить функцию вестибулярной системы;
• компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или рентгенография височной кости — эти инструментальные методы выполняют для исключения других возможных причин возникновения симптоматики и оценки состояния внутреннего уха;
• консультация невролога, нейрохирурга — в случае наличия симптомов, указывающих на поражение центральной нервной системы, потребуется консультация узких специалистов.

Лечение внутреннего отита

Пациентов с симптомами внутреннего отита следует госпитализировать. Объем терапии — консервативной или оперативной — зависит от течения заболевания и определяется индивидуально.

При серозной форме болезни проводится медикаментозное лечение. Его основная цель — предотвращение перехода этой формы воспаления в гнойную. Для этого применяют:

• антибактериальные препараты (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) — выбор конкретного препарата осуществляется врачом;
• гормоны — дексаметазон по 8–16 мг в сутки с последующей коррекцией дозы;
• лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию, — пентоксифиллин по 200 мг 3 раза в сутки с дальнейшим снижением дозы до 100 мг 3 раза в сутки;
• ноотропы — пирацетам, суточная доза составляет 2400–4800 мг, разделенная на 2–3 приема;
• препараты для коррекции вестибулярных нарушений — бетагистин в суточной дозе 24–48 мг, равномерно распределенной на 3 приема.

При гнойном лабиринтите проводится оперативное лечение:

• антромастоидотомия — хирургическая процедура, в ходе которой хирург создает доступ к структурам внутреннего уха через заднюю стенку наружного слухового прохода и антромастоидную ячейку (полость, находящуюся внутри кости черепа);
• санирующая общеполостная операция.

Цель оперативного вмешательства — удаление гнойного очага.

При переходе гнойного воспалительного процесса в полость черепа может потребоваться лабиринтэктомия — удаление лабиринта и дренирование внутричерепной полости.

Прогноз внутреннего отита

В отличие от наружного и среднего отита, прогноз заболевания более сложный. В случаях своевременной диагностики и лечения пациент восстанавливается без серьезных последствий. Однако при нарушении структур внутреннего уха прогноз менее благоприятный: гибель рецепторов, расположенных в улитке, заканчивается развитием глухоты. Также возможны внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс головного мозга).