Менингоэнцефалит

Содержание

Менингоэнцефалит: определение

Менингоэнцефалит представляет собой воспалительное поражение твердых мозговых оболочек и паренхимы головного мозга.

Менингоэнцефалит: этиология

Возбудитель бактериального менингита/менингоэнцефалита может быть определен в зависимости от возраста пациента, его иммунокомпетентности и наличия предрасполагающих факторов развития заболевания.

Наиболее распространенными видами бактерий, вызывающими менингит/менингоэнцефалит у иммунокомпетентных людей, являются Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitides. Представители таких возрастных групп, как новорожденные, лица пожилого и старческого возраста, предрасположены к инфекциям, причиной развития которых являются следующие виды бактерий: Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae и Escherichia coli.

У иммунологически скомпрометированных пациентов инфекционное поражение чаще всего вызывают следующие виды бактерий: Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, а также грамотрицательные бациллы, включая Pseudomonas aeruginosa.

Причиной нозокомиального менингита/менингоэнцефалита чаще всего являются устойчивые к действию антибиотиков стафилококки (метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus) и грамотрицательные бациллы, обычно со множественной лекарственной резистентностью, включая виды бактерий из родов Pseudomonas и Klebsiella.

Грибковый менингит/менингоэнцефалит обычно является вторичным по отношению к системному микозу и чаще всего у иммунологически скомпрометированных пациентов его вызывают виды грибов из рода Cryptococcus. Виды грибов из родов Coccidiodes и Histoplasma являются менее распространенными причинами грибкового инфекционного поражения центральной нервной системы (ЦНС). Инфекционные поражения ЦНС, вызванные видами грибов из рода Candida, обычно являются внутрибольничными.

Вирусные энцефалит/менингоэнцефалит чаще всего вызываются энтеровирусами (вирусами Коксаки и enteric cytopathogenic human orphan (ECHO)–вирусами), которые определяются у ≈80% всех пациентов с асептическим менингитом.

Другой частой причиной вирусного энцефалита/менингоэнцефалита является вирус простого герпеса (ВПГ) (ВПГ 1-го типа инфицирует ≈90% пациентов; ВПГ 2-го типа инфицирует ≈10% пациентов), обусловливающий развитие наиболее жизнеугрожающей формы вирусного энцефалита/менингоэнцефалита с высокими показателями заболеваемости и смертности.

К менее распространенным причинам вирусного энцефалита/менингоэнцефалита относятся:

• вирус эпидемического паротита;
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• цитомегаловирус (ЦМВ);
• варицелла–зостер-вирус (ВЗВ);
• целый ряд других видов вирусов (Fitch M.T. et al.,2008).

Наличие ЦМВ, вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ) и вируса герпеса человека 6-го типа все чаще диагностируют у иммунологически скомпрометированных пациентов.

Менингоэнцефалит: клиническая картина

Классическая триада, включающая лихорадку, ригидность затылочных мышц и нарушение концентрации внимания, отмечается у <50% всех пациентов с менингитом. Вместе с тем у 95% пациентов с менингитом могут отмечаться 2 из 4 следующих симптомов, такие как головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц и состояние измененного сознания.

Возникновение судорог указывает на раздражение коры головного мозга у больного с уже имеющимся инфекционным поражением ЦНС, а также считается независимым предиктором смерти (Hussein A.S., Shafran S.D., 2000).

Множественные инфаркты головного мозга, обусловленные васкулитом или венозным тромбозом, могут спровоцировать развитие отека головного мозга и повышение внутричерепного давления (ВЧД).

Многие проявления менингоэнцефалита могут указывать на вид возбудителя. Наличие кожной петехиальной сыпи или пурпуры указывает на менингокококковую этиологию менингоэнцефалита.

Наличие атаксии и лабиринтита отмечается при менингоэнцефалите, вызванном Haemophilus influenza.

Кашель, уменьшение массы тела и дисфункция черепно-мозговых нервов может указывать на туберкулезный менингит/менингоэнцефалит.

Системные осложнения менингоэнцефалита, такие как пневмония, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и септический шок, иногда могут отмечаться при осложненном бактериальном менингоэнцефалите.

Клиническая картина вирусного энцефалита/менингоэнцефалита включает продромальный период, проявлениями которого являются лихорадка, головная боль, миалгия и признаки легкой респираторной инфекции, за которыми обычно следуют нарушение процесса мышления, очаговые неврологические нарушения и судороги.

При герпетическом энцефалите/менингоэнцефалите возможно появление герпетической сыпи. У больных с иммунодефицитом и поражением ствола головного мозга могут отмечаться диплопия, дизартрия и атаксия.

Герпетический энцефалит/менингоэнцефалит, при котором поражаются височные доли, а также орбитофронтальная кора лобных долей головного мозга, могут проявляться изменением личности больного, потерей памяти, спутанностью сознания или обонятельными галлюцинациями.

У новорожденных с менингитом/менингоэнцефалитом могут отмечаться раздражительность, апатия, гипотензия, снижение аппетита, рвота и судороги, преимущественно очаговые (Sapra H., Singhal V., 2019).

Менингоэнцефалит: диагностика

Лабораторное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) является ключевым диагностическим методом при менингоэнфалите для определения его этиологии и назначения соответствующего лечения.

СМЖ получают как можно раньше путем проведения люмбальной пункции или забора из вентрикулоперитонеального шунта, например, у детей с сопутствующей гидроцефалией.

При проведении люмбальной пункции измеряют давление открытия СМЖ (в положении пациента лежа на левом боку). Полученную СМЖ направляют для проведения цитологического исследования (определение типа и количества клеток), биохимического исследования (определение концентраций глюкозы, белка, хлоридов, лактата), а также микробиологического исследования (выделение чистой культуры бактерий, окрашивание по Граму, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам).

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) является наиболее точным методом лабораторной диагностики для быстрого определения видовой принадлежности микроорганизмов, вызывающих менингоэнцефалит, со 100% чувствительностью и 98,5% специфичностью.

Повышенное давление открытия (>200 мм вод. ст.) с нейтрофильным плейоцитозом (количество клеток >1000/мм³), низкая концентрация глюкозы в (<²/₃ концентрации глюкозы в крови) и повышенная концентрация белков в СМЖ указывают на бактериальную этиологию менингоэнцефалита.

Положительный результат окрашивания по Граму и выделение чистой культуры бактерий подтверждают диагноз бактериального менингита/менингоэнцефалита. Концентрация лактата >4 ммоль/л в СМЖ имеет дополнительную диагностическую ценность при внутрибольничном бактериальном менингите/менингоэнцефалите, хотя может и не обладать специфичностью в случаях внебольничного бактериального менингита/менингоэнцефалита.

Наличие лимфоцитарного плейоцитоза и очень высокой концентрации белков в СМЖ может усилить подозрения врача относительно наличия у больного туберкулезного менингита/менингоэнцефалита. Наличие у больного туберкулезного поражения подтверждается с помощью ПЦР.

При вирусном менингоэнцефалите обычно отмечаются нормальное или слегка повышенное давление открытия СМЖ, нормальная или сниженная концентрация глюкозы, повышенная концентрация белков, а также лимфоцитарный плейоцитоз, при этом преобладание нейтрофилов в СМЖ может возникать исключительно на очень ранних стадиях заболевания. Количество эритроцитов в СМЖ может быть заметно повышенным при энцефалите/менингоэнцефалите, вызванном вирусом герпеса 1-го типа, поскольку при этом поражении внешний вид СМЖ геморрагический.

ПЦР при определении вируса герпеса является высокочувствительным и специфическим диагностическим методом.

Тем не менее существует 2 основных состояния, наличие которых может задержать выполнение люмбальной пункции: ункальное вклинение головного мозга или вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, а также необходимость проведения неотложной эмпирической антибиотикотерапии, поскольку состояние стерильности СМЖ даже при наличии в ней наиболее чувствительных микроорганизмов к назначаемым антибиотикам занимает не менее 4–6 ч. Следовательно, результаты посева СМЖ не являются ошибочными, даже если пациенту перед проведением люмбальной пункции в течение последних нескольких часов вводили антибиотики.

При риске вклинения головного мозга, например, пациентам с имеющимися внутричерепными опухолями, следует выполнить компьютерную томографию (КТ) головы без контрастирования, чтобы исключить состояние повышенного ВЧД.

Методы диагностической визуализации ЦНС. Проведение КТ головы может помочь с выявлением пациентов с заболеваниями, потенциально обусловливающим вклинение головного мозга после проведения люмбальной пункции, а также диагностировать заболевания, при наличии которых выполнение люмбальной пункции является излишним, или же заболевания ЦНС, наличие которых можно не установить, если диагностическое обследование пациента ограничивается только анализом СМЖ, например при новообразованиях головного мозга.

Руководство Американского общества специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA) определяет критерии использования КТ головы перед проведением люмбальной пункции у взрослых с внебольничным менингитом/менингоэнцефалитом:

• различные иммунодефицитные состояния, такие как болезнь, вызванная ВИЧ, пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты, реципиенты трансплантатов органов или тканей в посттрансплантационный период — для исключения токсоплазменного энцефалита или лимфомы;
• наличие в анамнезе у пациента поражения/заболевания ЦНС, например объемного новообразования, инсульта или признаков наличия очаговой инфекции;
• возникший впервые судорожный припадок (в течение 1 нед от момента его появления);
• данные неврологического исследования, свидетельствующие о наличии патологии, такой как отек диска зрительного нерва, патологически измененное сознание и очаговый неврологический дефицит (Tunkel A.R. et al., 2004).

Следует отметить тот факт, что лучшими предикторами отсрочки выполнения люмбальной пункции из-за риска вклинения были клинические признаки приближающегося вклинения, а не результаты КТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, которую не используют рутинно, является наиболее чувствительным методом диагностической визуализации у пациентов с менингоэнцефалитом. При проведении МРТ определяют наличие и степень воспалительных изменений в мозговых оболочках (в форме лептоменингеального усиления), а также диагностируют осложнения, такие как гидроцефалия, отек головного мозга или инсульт. Расширение субарахноидального пространства с расширением межполушарной щели является ранним диагностическим признаком менингита.

Для герпетического энцефалита характерны гиперинтенсивность и ограничение диффузии в корковых и подкорковых областях лобной, височной и островковой долях головного мозга с обеих сторон.

При туберкулезном менингите на МРТ головного мозга обычно отмечаются плотные базальные экссудаты, признаки гидроцефалии, очаги инфаркта и кольцевидного усиления или туберкулемы (Sapra H., Singhal V., 2019).

Менингоэнцефалит: лечение

Проведение эмпирической антибиотикотерапии, направленной на наиболее распространенный вид бактерий у определенной категории пациентов, является основой для улучшения исхода острого бактериального менингита/менингоэнцефалита.

В изложенной ниже таблице указаны схемы эмпирической антибиотикотерапии при остром бактериальном менингите/менингоэнцефалите у разных категорий пациентов.

Большинство случаев вирусного энцефалита/менингоэнцефалита имеют самоограничивающийся характер течения заболевания. Лечение при вирусном энцефалите/менингоэнцефалите преимущественно симптоматическое, то есть направлено на снижение интенсивности головной боли, устранение лихорадки, тошноты/рвоты, защиту дыхательных путей (при необходимости), коррекцию водно-электролитного баланса, а также устранение осложнений, таких как повышенное ВЧД и судороги (Ziai W.C., Lewin J.J., 2008).

Специфическая противовирусная терапия при вирусном энцефалите/менингоэнцефалите обычно ограничивается заболеванием, вызванным ВПГ человека. Ранний старт введения ацикловира в дозе 10 мг/кг массы тела в/в каждые 8 ч у пациентов с подозреваемым энцефалитом/менингоэнцефалитом, причиной которого является ВПГ (в течение 2 сут от момента начала заболевания) снижает риск серьезных осложнений и летального исхода. Лечение следует продолжать в течение 14–21 сут.

Во время проведения лечения ацикловиром необходимо обеспечить достаточную гидратацию организма пациента, поскольку известно, что это лекарственное средство вызывает развитие кристаллической нефропатии.

При энцефалите/менингоэнцефалите, вызванном ЦМВ, назначают ганцикловир в дозе 5 мг/кг массы тела в/в каждые 12 ч в сочетании с фоскарнетом в дозе 60 мг/кг массы тела в/в каждые 8 ч.

Назначение как ганцикловира, так и фоскарнета требует проведения тщательного мониторинга потенциальных нарушения функции почек, угнетения костного мозга и развития судорог (Chaudhuri A., Kennedy P.G., 2002).

Схема лечения грибкового менингита/менингоэнцефалита состоит из начальной индукционной фазы, во время которой применяют амфотерицин В липосомальный в дозе 3–5 мг/кг массы тела/сут в течение 2–6 нед в зависимости от характера клинического ответа на проводимое лечение, за которой следует фаза консолидации, во время которой пациент принимает флуконазол в дозе 400 мг/сут в течение 8 нед и более.

Флуцитозин в дозе 100 мг/кг/сут, которую разделяют на 4 приема внутрь (per os), часто добавляют к амфотерицину B во время начальной индукционной фазы для лечения инфекционных поражений, вызванных видами грибов из родов Cryptococcus, Candida и Aspergillus.

Назначение глюкокортикостероидов (ГКС). Согласно современным рекомендациям всем взрослым пациентам вводят в/в дексаметазон в дозе 10 мг (детям — в дозе 0,15 мг/кг массы тела) каждые 6 ч одновременно с антибиотиками при подозрении на наличие у них острого бактериального менингита/менингоэнцефалита (Brouwer M.C. et al., 2015).

ГКС способствуют прекращению действия воспалительных цитокинов, высвобождаемых в результате лизиса бактерий при воздействии на них антибиотиков. Указанные воспалительные цитокины являются ответственными за развитие большинства осложнений менингита/менингоэнцефалита, таких как судороги, нейросенсорная утрата слуха, венозные инфаркты головного мозга и повышенное ВЧД.

Лечение ГКС, вероятно, снижает частоту указанных осложнений, особенно при инфекционном поражении, вызванном Streptococcus pneumoniae, тем самым улучшая выживаемость пациентов. Тем не менее следует избегать назначения ГКС пациентам, ранее принимавшим или получающим антибиотики.

При вирусном энцефалите/менингоэнцефалите для снижения риска развития отека головного мозга и соответствующего значительного улучшения состояния пациента рекомендуется проведение адъювантной терапии ГКС, начиная с 4-х и последующих суток течения заболевания (Estebanez C.R. et al., 2014).

Следует отметить, что с 1-х по 3-и сутки течения заболевания применение ГКС может усиливать репликацию вируса, что является неблагоприятным эффектом терапии ГКС, поэтому их назначения в указанный период течения заболевания следует избегать.

Менингоэнцефалит: прогноз

Прогноз исхода менингоэнцефалита зависит как от особенностей возбудителя (видовая принадлежность, вирулентность микроорганизма, резистентность к противомикробным средствам), так и от индивидуальных особенностей самого пациента (возраст, наличие/отсутствие иммунологической компетентности или иммунодефицита, степень тяжести поражения ЦНС, наличие/отсутствие осложнений менингоэнцефалита, наличие/отсутствие сопутствующих хронических заболеваний и/или вредных привычек).