Харьков
Нозологический справочник врача

Липоматоз

Содержание

Липоматоз — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся аномальным разрастанием жировой ткани в различных анатомических областях организма. Эта патология в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, однако некоторые ее формы сопровождаются значительными функциональными нарушениями органов и систем организма. Липоматоз следует дифференцировать от отдельных солитарных липом, которые являются изолированными доброкачественными опухолями из жировой ткани. При липоматозе отмечается диффузное разрастание жировой ткани со множественными очагами различной локализации.

Исторические данные

История изучения патологии началась в XVIII в., когда австрийский патологоанатом Карл фон Рокитанский (Carl von Rokitansky) впервые описал множественные симметричные жировые отложения у пациентов. Однако систематическое изучение различных форм заболевания началось позже:

  • в 1846 г. исследователь Венцель Грубер (Wenceslas Gruber) описал случай диффузного липоматоза;
  • в 1888 г. немецкие хирурги под руководством Отто Вильгельма Маделунга (Otto Wilhelm Madelung) представили детальное описание симметричного липоматоза шеи, названного впоследствии болезнью Маделунга.

Значительный прогресс в понимании патогенеза заболевания произошел в 1970-х годах (установлена связь между некоторыми формами патологии и эндокринными нарушениями, хроническим алкоголизмом), в 1980-х годах идентифицированы первые генетические маркеры, связанные с семейными формами болезни.

Эпидемиология

Эпидемиологические особенности различных форм липоматоза:

  • множественный симметричный (болезнь Маделунга) — преимущественно диагностируют у мужчин среднего возраста (соотношение мужчин и женщин составляет около 15:1) европейского происхождения, особенно из стран Средиземноморья. Заболеваемость в европейских странах составляет 1:25 тыс. человек, в странах Азии и Африки — значительно ниже;
  • болезнь Деркума — более характерна для женщин (особенно в постменопаузальный период). Пик заболеваемости приходится на возраст 35–50 лет. Точная распространенность неизвестна, но оценивается в 1:100 тыс. человек;
  • семейный множественный — наследуется аутосомно-доминантно и проявляется обычно к 20–30 годам жизни. Распространенность патологии — 1:1000, без выраженных гендерных различий;
  • диффузный — редкое заболевание с распространенностью <1:100 тыс. человек. Как правило, диагностируют в педиатрической практике с одинаковой частотой у мальчиков и девочек;
  • висцеральный — патологический процесс чаще всего поражает забрюшинное пространство, переднее средостение. Его точная распространенность неизвестна, но считается, что она составляет <1:50 000.

Причины липоматоза

В большинстве случаев заболевание развивается при сочетании нескольких этиологических факторов, что объясняет гетерогенность клинических проявлений и течения. Генетические факторы формируют предрасположенность к аномальному разрастанию жировой ткани через нарушение регуляции роста и дифференцировки адипоцитов. Метаболические и эндокринные нарушения создают благоприятные условия для реализации данной предрасположенности через изменение метаболизма липидов и энергетического обмена. Внешние факторы (алкоголь, токсины, препараты) являются триггерами развития патологии у генетически предрасположенных лиц (табл. 1).

Таблица 1. Основные факторы, определяющие развитие липоматоза
Факторы Описание
Генетические Установлено, что мутации в генах HMGA2 и LPP нарушают регуляцию роста и дифференцировки жировых клеток: происходит неконтролируемая пролиферация адипоцитов с последующим формированием липом.

Хромосомные транслокации в области 12q13-15: данная область хромосомы содержит кластер генов, регулирующих жировой метаболизм. Его перестройка сопровождается изменением экспрессии задействованных генов и нарушением нормальных регуляторных механизмов пролиферации адипоцитов. Хромосомные трансформации более характерны для очагового липоматоза, но могут возникать и при множественных формах патологии.

Митохондриальные мутации (особенно вариант мтДНК A8344G) становятся причиной накопления жировой ткани вследствие снижения процессов липолиза и повышения синтеза триглицеридов.

Делеции в гене PTEN (супрессоре опухолевого роста) стимулируют пролиферацию и дифференцировку преадипоцитов.

Нарушения в генах, кодирующих ферменты дефосфорилирования белков адипоцитов (PPP1CA, PPP1CB), вызывают дисбаланс между синтезом и распадом жиров в адипоцитах.
Метаболические и эндокринные Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия — ключевые метаболические факторы, обусловливающие заболевание. Инсулин стимулирует липогенез и ингибирует липолиз, поэтому хроническая гиперинсулинемия создает благоприятные условия для чрезмерного накопления жировой ткани. При инсулинорезистентности компенсаторное повышение уровня инсулина сопровождается парадоксальной стимуляцией жирового обмена при сохранении резистентности к другим эффектам гормона.

Повышенный уровень триглицеридов в плазме крови приводит к их накоплению в адипоцитах. Нарушение метаболизма липопротеидов с последующим дисбалансом между поступлением и утилизацией жирных кислот в тканях стимулирует формирование липом.

Гипотиреоз является значимым эндокринным фактором в этиологии липоматоза. Тиреоидные гормоны оказывают мощное регуляторное влияние на энергетический обмен и липолиз. При снижении их уровня происходит замедление основного обмена с последующим снижением катаболизма жиров. В результате избыточного накопления жировой ткани формируются липомы, особенно в определенных анатомических областях.

Гиперкортицизм (синдром Кушинга, длительная терапия глюкокортикоидами) стимулирует адипогенез. Глюкокортикоиды способны повышать экспрессию генов, ответственных за дифференцировку преадипоцитов, и стимулировать липогенез в зрелых адипоцитах. Характерно перераспределение жировой ткани с преимущественным отложением в определенных анатомических областях.

Нарушения метаболизма катехоламинов (адреналина, норадреналина) ингибируют процесс распада жиров, что вызывает формирование липом.

Дефицит ферментов липидного обмена (липопротеинлипазы, гормон-чувствительной липазы и др.) нарушает утилизацию жирных кислот. В норме ферменты участвуют в расщеплении триглицеридов и мобилизации жирных кислот из жировой ткани.
Внешние К значимым внешним факторам, приводящим к развитию липоматоза, относятся:

  • хронический алкоголизм — этанол нарушает окисление жирных кислот в митохондриях, стимулирует периферический липолиз и повышает синтез триглицеридов в печени. Такие метаболические эффекты в сочетании с прямым токсическим действием на митохондрии вызывают аномальное накопление жировой ткани, преимущественно в области шеи и верхней части туловища;
  • гепатиты различной этиологии с печеночной недостаточностью — печень играет центральную роль в обмене жиров, при ее дисфункции происходит нарушение синтеза и элиминации липопротеидов с дальнейшей дислипидемией и перераспределением жировой ткани;
  • химические токсины (диоксин, некоторые пестициды и др.) — соединения являются эндокринными дизрапторами, которые вмешиваются в сигнальные пути стероидных гормонов и изменяют метаболизм липидов;
  • длительный прием определенных лекарственных средств:
    • глюкокортикостероиды стимулируют адипогенез и перераспределение жировой ткани;
    • антиретровирусные препараты (ингибиторы протеазы, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и др.) — ассоциированы с липодистрофией и локальным липоматозом;
    • тиазолидиндионы, используемые для лечения сахарного диабета II типа, стимулируют дифференцировку преадипоцитов через активацию PPARγ-рецепторов;
    • блокаторы бета-адренорецепторов — негативно влияют на катехоламин-индуцированный липолиз;
  • травматические повреждения тканей — предшествуют развитию локализованного липоматоза. Точный механизм накопления жировой ткани в месте предшествующей травмы остается не полностью ясным, но предполагается, что воспаление и последующая репарация тканей стимулируют аномальную пролиферацию адипоцитов;
  • хронические очаги воспаления — повышенная концентрация провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-α, интерлейкины и др.) влияет на дифференцировку адипоцитов и метаболизм липидов;
  • лучевая терапия вызывает очаговое увеличение количества адипоцитов и их гипертрофию. Такая патология называется «индуцированный липоматоз». Как правило, он развивается через несколько месяцев или лет после облучения.

Патогенез

Заболевание развивается в результате дискоординации процессов роста и дифференцировки адипоцитов, изменений в метаболизме липидов и энергетическом балансе организма на молекулярном, клеточном и системном уровнях (табл. 2).

Таблица 2. Основные патогенетические механизмы развития липоматоза
Патогенетические изменения Описание
Нарушение регуляции адипогенеза В норме формирование адипоцитов из мезенхимальных стволовых клеток строго контролируется транскрипционными факторами (PPARγ, C/EBPs и др.). У пациентов с липоматозом развивается гиперактивация данных факторов с активной дифференцировкой преадипоцитов в зрелые адипоциты и их аномальной пролиферацией.
Генетические мутации Идентифицированы мутации в митохондриальной ДНК, вызывающие дисфункции митохондрий:

  • снижение окислительного фосфорилирования;
  • нарушение энергетического метаболизма адипоцитов, что обусловливает их аномальную пролиферацию и дифференцировку.

Мутации в генах HMGA2 и PTEN также ассоциированы с развитием липоматозных новообразований, поскольку данные гены участвуют в регуляции клеточного цикла и апоптоза.
Гормональные нарушения Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия стимулируют рост адипоцитов и синтез жирных кислот. Инсулин активирует ферменты липогенеза (ацетил-КоА-карбоксилазу, синтазу жирных кислот и др.).
Воспалительные процессы При липоматозе фиксируется инфильтрация жировой ткани макрофагами, лимфоцитами и другими иммунными клетками. Они секретируют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6, моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1), которые стимулируют пролиферацию и дифференцировку преадипоцитов, а также приводят к фиброзным изменениям в жировой ткани (инкапсулированию липоматозных новообразований).
Нарушения липидного обмена Дисбаланс между синтезом и расщеплением липидов в адипоцитах обусловлен изменениями в активности ключевых ферментов липогенеза (ацетил-КоА-карбоксилазы, синтазы жирных кислот) и липолиза (гормончувствительная липаза, адипоцитарная триглицеридлипаза). В результате в адипоцитах накапливается избыточное количество триглицеридов.
Ангиогенез Растущие скопления адипоцитов предполагает соответствующее кровоснабжение. Жировая ткань секретирует проангиогенные факторы (фактор роста эндотелия сосудов, фактор роста фибробластов и др.), которые стимулируют формирование новых кровеносных сосудов. В результате к патологическому очагу увеличивается доставка кислорода и питательных веществ, что обусловливает дальнейшее прогрессирование процесса.
Эпигенетические модификации Метилирование ДНК, модификации гистонов и изменения в экспрессии микроРНК опосредованно усиливают адипогенез.
Оксидативный стресс Повышение концентрации активных форм кислорода вызывает повреждение клеточных структур и молекул. В результате компенсаторно повышается адипогенез. В данном случае он выполняет роль защитного механизма (адипоциты способны накапливать и нейтрализовывать токсические липидные метаболиты).
Нейрогенные механизмы Повышенная экспрессия нейропептидов (вещество P, кальцитонин-ген-родственный пептид и др.) в жировой ткани становится причиной развития хронического нейрогенного воспаления. Аномальное взаимодействие нервных окончаний с адипоцитами вызывает поддержание хронического воспалительного процесса и прогрессирование заболевания.
Факторы микроокружения Внеклеточный матрикс жировой ткани содержит коллаген, фибронектин, ламинин и другие белки, которые влияют на адгезию, миграцию и дифференцировку адипоцитов. Изменения в составе и структуре внеклеточного матрикса приводят к формированию липоматозных новообразований.

Классификация

Современная классификация патологии базируется на нескольких критериях: распространенность и течение патологического процесса, этиологические факторы, клинико-морфологические особенности, гистологическая характеристика (табл. 3).

Таблица 3. Классификация липоматоза
Классификационный критерий Вариант липоматоза
Распространенность
  • Региональный — характеризуется поражением определенной анатомической области (например молочной железы) с избирательным разрастанием жировой ткани и формированием множественных или слившихся жировых отложений;
  • сегментарный — отличается поражением в пределах определенного дерматома и связан с нейрогенными механизмами регуляции жирового обмена;
  • генерализованный — системное нарушение метаболизма жировой ткани с вовлечением в патологический процесс подкожной жировой, глубоких анатомических структур (мышц, сосудисто-нервных пучков), внутренних органов.
Клинико-морфологические особенности
  • Множественный симметричный липоматоз — подразделяется на 3 основных типа:
  • I — преимущественное поражение верхней части туловища с формированием массивных жировых отложений в области шеи, затылка, надключичных и подключичных областей;
  • II — диффузное поражение туловища с равномерным распределением патологических жировых отложений по плечевому поясу, грудной клетке и верхней части живота;
  • III — преимущественное поражение тазовой области и бедер с формированием гиноидного типа распределения жировой ткани. Этот вариант чаще отмечается у женщин и может быть связан с гормональными нарушениями;
  • болезненный (болезнь Деркума) — ключевой признак — наличие болевого синдрома различной выраженности, ассоциированного с патологическим разрастанием жировой ткани. Заболевание также подразделяется на 3 основных типа:
    • I (узловая форма) — множественные болезненные инкапсулированные липомы, располагающиеся преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. Новообразования имеют четкие границы, подвижны;
    • II (диффузная форма) — диффузное увеличение подкожной жировой клетчатки без формирования четко очерченных липом. Развивается гиперестезия кожи и подкожной клетчатки, боль при пальпации;
    • III (смешанная форма) — сочетает в себе признаки узловой и диффузной форм с наличием как четко очерченных липом, так и диффузных изменений подкожной жировой клетчатки;
  • висцеральный липоматоз — характеризуется поражением внутренних органов и анатомических областей, содержащих жировую ткань:
    • медиастинальный — проявляется избыточным разрастанием жировой ткани в средостении, вызывая компрессию органов средостения (трахеи, пищевода, магистральных сосудов и нервных стволов, сердца), ограничение движения диафрагмы, нарушение работы легких;
    • забрюшинный — поражение забрюшинного пространства с возможной компрессией почек, мочеточников, нижней полой вены и аорты;
    • тазовый — затрагивает жировую клетчатку малого таза. Патология сопровождается дисфункцией мочевого пузыря, прямой кишки, матки;
    • мезентериальный — чрезмерный объем жировой ткани в брыжейке кишечника нарушает перистальтику, вызывает ишемию стенки органа и абдоминальный болевой синдром;
    • эпикардиальный — гипертрофированные адипоциты в эпикарде становятся причиной нарушения сердечной проводимости и сократительной функции миокарда;
    • эпидуральный (липоматоз позвоночного канала) — вызывает компрессию спинного мозга и/или нервных корешков с неврологическими нарушениями, болью в спине, слабостью в конечностях и нарушением чувствительности.
Этиология
  • Наследственный:
    • семейный множественный — имеет аутосомно-доминантный тип наследования и характеризуется формированием множественных липом в различных анатомических областях;
    • синдромальные формы — ассоциированы с различными генетическими синдромами;
    • диффузный липоматоз при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1-го типа  (МЭН-1) ассоциирован с мутациями в гене MEN1 и часто сочетается с аденомами гипофиза, паращитовидных желез и опухолями поджелудочной железы (ПЖЖ);
    • энцефалокраниокутанный — характеризуется комплексом аномалий (липоматозом кожи, поражением центральной нервной системы и глаз);
  • приобретенный — развивается под влиянием различных внешних факторов и условий окружающей среды;
  • идиопатический — не удается установить причину и предрасполагающие факторы патологии.
Гистологическая характеристика
  • Обычный — гистологически определяется дольчатая структура жировой ткани, представленная зрелыми адипоцитами с эксцентрично расположенными ядрами и оптически пустой цитоплазмой, заполненной липидами. Тонкие соединительнотканные перегородки разделяют жировую ткань на дольки;
  • атипичный — наличие клеток, напоминающих липобласты – незрелые предшественники адипоцитов с центрально расположенным ядром и множественными липидными вакуолями в цитоплазме. Несмотря на атипичное строение, данные новообразования не имеют инвазивного роста и не метастазируют;
  • веретеноклеточный — отличается наличием веретеновидных клеток, располагающихся между зрелыми адипоцитами. Клетки имеют вытянутую форму с веретеновидным ядром и скудной цитоплазмой, формируют пучки и переплетения.
Течение
  • Стабильный — медленно прогрессирующий патологический процесс с постепенным увеличением объема жировой ткани. Клинически проявляется медленным ростом липом или диффузным увеличением подкожной жировой клетчатки в течение нескольких лет;
  • быстро прогрессирующий — отличается высокой скоростью роста патологических жировых отложений с быстрым формированием косметического дефекта, функциональными нарушениями и компрессией прилежащих анатомических структур;
  • рецидивирующий — возникает возобновление патологического процесса после хирургического удаления липом. Рецидивы могут развиваться в области первичного поражения, новых анатомических зонах.

Клиническая картина

Клинические симптомы липоматоза отличаются значительной вариабельностью и зависят от типа заболевания, локализации патологического процесса, его распространенности, а также наличия сопутствующих нарушений.

Множественный симметричный липоматоз (болезнь Маделунга)

У пациентов с болезнью Маделунга (I тип) фиксируется прогрессирующее увеличение объема шеи с формированием характерного внешнего вида, описываемого как «бычья шея». Заболевание развивается постепенно в течение нескольких лет. На шее выявляются новообразования плотно-эластической консистенции без четких границ с окружающими тканями. При пальпации они обычно безболезненны, однако могут вызывать дискомфорт вследствие механического давления на окружающие структуры. При II и III типах патологии поражаются конечности и тазовая область, возможно диссеминированное разрастание жировой ткани.

Клинические проявления болезни Маделунга часто дополняются ассоциированными симптомами, обусловленными компрессией окружающих структур:

  • дисфагией и дисфонией вследствие сдавления пищевода и гортани;
  • одышкой;
  • эпизодами апноэ во сне при компрессии верхних дыхательных путей;
  • периферической нейропатией;
  • признаками вегетативной дисфункции.

У пациентов со множественным симметрическим липоматозом часто выявляют:

Болезнь Деркума (болезненный липоматоз)

Основное клиническое проявление болезни Деркума — выраженная спонтанная или провоцируемая пальпацией боль в области жировых отложений (туловища, проксимальных отделов конечностей, ягодицах). Пациенты также часто отмечают парестезии и гиперестезии кожи над пораженными участками. Характерными жалобами являются быстрая утомляемость и астения.

Клиническая картина болезни Деркума часто дополняется:

  • психоэмоциональными нарушениями (эмоциональной лабильностью, депрессией, тревожными расстройствами);
  • когнитивными нарушениями различной степени тяжести;
  • проблемами со сном;
  • у женщин — дисменореей.

У около 30–40% пациентов развиваются симптомы гипотиреоза, а у 30–50% — проявления метаболического синдрома и сахарного диабета II типа.

Семейный множественный липоматоз

Заболевание обычно манифестирует в молодом возрасте (20–30 лет) и часто имеет наследственный характер (наличие отягощенного семейного анамнеза фиксируется у 60–70% больных).

Типичные проявления:

  • множественные подкожные новообразования, обычно безболезненные при пальпации, с четкими границами;
  • липомы имеют тенденцию к медленному росту и редко достигают значительных размеров.

Пациенты часто обращаются к врачу по косметическим причинам или вследствие дискомфорта, вызванного механическим давлением липом на окружающие ткани.

Диффузный липоматоз

Клиническая симптоматика заболевания:

  • увеличение объема пораженной конечности;
  • нарушение ее функции;
  • ограничением подвижности в суставах.

Пациенты жалуются на чувство тяжести, дискомфорт, изменение контуров тела. При пальпации выявляется диффузное утолщение подкожно-жировой клетчатки без четких границ, обычно безболезненное.

Висцеральный липоматоз

Этот вариант болезни характеризуется патологическим отложением жировой ткани во внутренних органах и полостях тела. Наиболее часто поражаются забрюшинное пространство и средостение.

На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно и выявляется случайно при инструментальном обследовании по другим причинам. По мере увеличения объема жировой ткани развиваются симптомы компрессии окружающих структур и внутренних органов:

  • при поражении забрюшинного пространства:
    • тупая боль в животе или поясничной области;
    • дизурические расстройства;
    • нарушения дефекации;
  • медиастинальная локализация:
  • при поражении малого таза:
    • трудности при мочеиспускании, дефекации;
    • тазовая боль.

Диагностика

Ориентировочный диагностический алгоритм при подозрении на липоматоз (ключевые вопросы и исследования):

  • сбор анамнеза:
    • время начала развития первых симптомов и их динамика;
    • наличие болевого синдрома и его характеристики;
    • семейный анамнез (подобные случаи у родственников);
    • сопутствующие заболевания (эндокринопатии, неврологические нарушения);
    • прием лекарственных средств (глюкокортикостероидов, антиретровирусных средств);
    • алкогольный анамнез (особенно при болезни Маделунга);
    • предшествующее лечение и его эффективность;
  • физикальное обследование:
    • визуальный осмотр (распределение и характер жировых отложений); пальпаторное определение консистенции, болезненности, спаянности с окружающими тканями;
    • оценка размеров и границ новообразований;
    • измерение окружности пораженных областей;
    • оценка функциональных нарушений (ограничение движений, компрессионные синдромы);
    • неврологическое обследование (оценка периферической сенсомоторной функции);
  • лабораторная диагностика:
    • общий и биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, мочевина);
    • липидный профиль (общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицериды);
    • глюкоза в плазме крови, гликированный гемоглобин;
    • электролитный состав крови;
    • общий анализ мочи;
    • тиреоидные гормоны (Т3, Т4, тиреотропный гормон (ТТГ);
    • кортизол в плазме крови и моче (суточный ритм);
    • инсулин, С-пептид, индекс HOMA-IR;
    • половые гормоны (тестостерон, эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ);
  • специфические лабораторные исследования:
    • уровень адипокинов (лептина, адипонектина, резистина);
    • активность ферментов липидного обмена (липопротеинлипаза);
    • уровень катехоламинов и метанефринов (при дифференциальной диагностике с феохромоцитомой);
  • генетические и молекулярные исследования:
    • анализ митохондриальной ДНК;
    • секвенирование генов (HMGA2, LPP, PTEN);
    • хромосомный анализ (выявление транслокаций 12q13-15;
    • диагностика митохондриальных мутаций с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (A8344G, A3243G);
  • ультразвуковое исследование (УЗИ):
    • оценка структуры, эхогенности и васкуляризации липоматозных новообразований;
    • определение размеров и границ поражения;
    • дифференциация между липомами и липосаркомами;
    • выявление сопутствующих изменений в окружающих тканях;
  • компьютерная томография (КТ):
    • определение плотности жировой ткани (от −50 до −150 HU);
    • оценка распространенности процесса (средостение, забрюшинное пространство и др.);
    • визуализация изменений внутренних органов (ПЖЖ, желчного пузыря и др.);
    • дифференциальная диагностика с новообразованиями иной природы;
    • КТ-ангиография для оценки взаимоотношения с сосудами;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее информативный инструментальный метод для верификации диагноза. МРТ позволяет проводить дифференциацию между различными типами липоматоза, выявлять атипичные клетки и признаки малигнизации;
  • биопсия с последующим иммуногистохимическим исследованием биоптата — используют для дифференциальной диагностики с липосаркомой. Маркеры адипоцитов (S-100, адипофилин, периплазин), позволяют подтвердить адипоцитарное происхождение клеток. Маркеры пролиферации (Ki-67) указывают на пролиферативную активность клеток, которая обычно низкая при доброкачественных липоматозных новообразованиях и высокая — при липосаркомах.

Лечение

Современные подходы к терапии липоматоза включают хирургические, медикаментозные и немедикаментозные методы.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство остается основным подходом к лечению заболевания. Выполняют:

  • традиционное хирургическое иссечение:
    • показания — крупные липоматозные разрастания в пределах одной анатомической области, компрессия органов и структур, косметический дефект;
    • преимущества — радикальное удаление гипертрофированной жировой ткани, возможность гистологической верификации;
    • недостатки — риск кровотечения, повреждения нервных структур, длительный период реабилитации, рубцовые изменения;
  • липосакция (традиционная и с применением УЗИ):
    • показания — множественный семейный липоматоз, болезнь Маделунга;
    • преимущества — минимальная инвазивность, возможность обработки обширных зон, более низкая травматичность;
    • недостатки — неполное удаление патологической ткани, невозможность гистологической верификации, высокий риск рецидива;
  • удаление липоматоза лазером:
    • показания — небольшие липоматозные новообразования;
    • механизм действия лазерного липолиза — термическое разрушение адипоцитов с последующим фиброзированием;
    • преимущества — амбулаторная процедура, минимальный период реабилитации;
    • недостатки — ограниченная эффективность при обширном патологическом процессе;
  • эндоскопические методики:
    • показания — висцеральный липоматоз;
    • преимущества — минимальная инвазивность, хорошая визуализация патологического очага;
  • спинальная декомпрессия:
    • показания — эпидуральный липоматоз с компрессией спинного мозга и неврологической симптоматикой;
    • особенности — необходимость длительной реабилитации, риск нестабильности позвоночника.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия имеет ограниченную эффективность и применяется в основном как дополнение к хирургическому лечению или при невозможности оперативного вмешательства. Основные направления фармакотерапии:

  • коррекция метаболических нарушений — при наличии инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена применяются сенситайзеры инсулина (метформин). Препараты способствуют снижению уровня инсулина в плазме крови, что опосредованно влияет на пролиферацию адипоцитов и рост липом. Метформин применяют в дозе 500–2000 мг/сут;
  • нормализация липидного обмена — рекомендуют фенофибрат и других представителей группы фибратов. Лекарственные средства активируют рецепторы PPARα, что обусловливает снижение уровня триглицеридов в плазме крови и может способствовать уменьшению размеров липом при некоторых формах заболевания. Фибраты наиболее эффективны при липоматозе, ассоциированном с гипертриглицеридемией и другими нарушениями липидного профиля;
  • коррекция дисбаланса новообразования и расщепления жировой ткани — для лечения болезни Маделунга применяют пропранолол — неселективный блокатор бета-адренорецепторов. Механизм его действия связан с влиянием на блокаторы бета-адренорецепторов адипоцитов с ингибированием процесса липогенеза и стимуляцией липолиза. В исследованиях установлено, что длительное применение пропранолола в дозе 40–80 мг/сут может способствовать уменьшению размеров и предотвращению формирования новых липом;
  • при сопутствующих эндокринных нарушениях первостепенное значение имеет коррекция гормонального дисбаланса:
    • при гипотиреозе назначается заместительная терапия левотироксином;
    • при гиперкортицизме — терапия, направленная на нормализацию уровня кортизола;
  • улучшение митохондриального метаболизма — L-карнитин, коэнзим Q10 и другие компоненты респираторной цепи;
  • уменьшение выраженности болевого синдрома при болезненном липоматозе:
  • перспективное направление терапии — в случаях множественного липоматоза, особенно при соматических мутациях с активацией пути mTOR, перспективным направлением считается применение сиролимуса и его аналогов. Препараты ингибируют mTOR-сигнальный путь, регулирующий рост и пролиферацию клеток, в том числе адипоцитов;

Немедикаментозные методы лечения

Помимо хирургического и медикаментозного лечения, пациентам с липоматозом рекомендуют:

  • низкокалорийную диету с ограничением легкоусвояемых углеводов, алкоголя;
  • адекватную гидратацию (не менее 1,5–2 л в сутки);
  • регулярные аэробные нагрузки умеренной интенсивности (30–60 мин 5 раз в неделю);
  • силовые тренировки для увеличения мышечной массы и улучшения метаболизма;
  • физиотерапевтические процедуры (лимфодренажный массаж, ультразвуковая кавитация, крио- и магнитотерапия и др.);
  • ношение компрессионного белья при липоматозе конечностей;
  • консультацию психотерапевта при выраженных психоэмоциональных нарушениях.

Осложнения

Осложнения липоматоза можно условно разделить на несколько основных групп:

  • компрессионные:
    • компрессия дыхательных путей — обструктивное апноэ сна (индекс апноэ-гипопноэ >15 эпизодов/час), дыхательная недостаточность, стридор, хроническая гипоксемия;
    • компрессия пищевода — дисфагия, нарушение перистальтики пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационный синдром;
    • компрессия сосудисто-нервных структур — венозная обструкция с развитием синдрома верхней полой вены, туннельные нейропатии, периферические парезы и параличи, нарушения лимфооттока;
    • компрессия спинного мозга с миело- и радикулопатией, синдром конского хвоста, параплегия (в тяжелых случаях);
  • метаболические и эндокринные:
  • функциональные нарушения внутренних органов:
  • психоэмоциональные нарушения;
  • хронический болевой синдром;
  • косметические дефекты.

Малигнизация

Хотя липоматоз является доброкачественным процессом, описаны редкие случаи малигнизации с развитием липосаркомы.

Факторы, которые повышают вероятность озлокачествления:

  • наличие наследственных синдромов;
  • воздействие ионизирующего излучения;
  • агрессивный липоматоз;
  • развитие болевого синдрома в ранее безболезненном новообразовании;
  • неоднородность структуры по данным инструментальных методов диагностики.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия:

  • поддержание здоровой массы тела и предотвращение ожирения путем сбалансированного питания и регулярной физической активности;
  • ограничение потребления алкоголя, отказ от курения;
  • регулярные медицинские осмотры для раннего выявления новых липом;
  • контроль уровня липидов в плазме крови, поддержание нормального уровня холестерина;
  • избегание травм, которые могут стимулировать развитие липом;
  • при наследственной предрасположенности — более тщательное наблюдение и консультации генетика;
  • контроль эндокринных заболеваний, которые ассоциируются с липоматозом.

Прогноз

Прогноз при липоматозе в большинстве случаев благоприятный. Липомы являются доброкачественными новообразованиями, крайне редко малигнизируются и не метастазируют. Основные проблемы связаны с косметическим дефектом и компрессией соседних структур. При болезни Маделунга прогноз менее оптимистичный, особенно при сочетании с хроническим алкоголизмом. При синдромальных формах липоматоза прогноз определяется степенью тяжести основной болезни и ассоциированных с ней осложнений.

ГлавнаяКорзинаИзбранное