О заболевании Инсулинонезависимый сахарный диабет
Инсулинонезависимый сахарный диабет: определение
Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД), или СД II типа, — это эндокринное заболевание, при котором диагностируют синдром хронической гипергликемии, который развивается вследствие нарушения секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и инсулинорезистентности тканей, в результате чего нарушаются все виды обмена веществ, в первую очередь — углеводный; поражаются сосуды, нервная ткань, другие ткани, органы и системы организма.
Инсулинонезависимый СД: этиология и патогенез
Инсулинонезависимый СД развивается в результате сочетания 2 факторов: патологически измененной секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и инсулинорезистентности тканей организма, которые в норме реагируют на инсулин.
Относительный «вклад» указанных факторов в развитие инсулинонезависимого СД может отличаться у разных лиц и даже варьировать у одного и того же лица, поскольку при продолжительном течении заболевания секреция инсулина постепенно снижается.
Нарушение секреции инсулина. Неспособность β-клеток обеспечить достаточное количество инсулина является результатом недостаточной массы β-клеток и изменения их функции.
К моменту установления диагноза инсулинонезависимого СД до 50% β-клеток могут секретировать недостаточное количество инсулина или же вовсе не секретировать его.
В исследованиях установлено, что нарушение функции β-клеток происходит уже на ранних стадиях инсулинонезависимого СД с уменьшением пульсирующей и осциллирующей секреции инсулина β-клетками и снижением регуляции инсулиновых рецепторов поджелудочной железы. Повышенное накопление амилоида в клетках островков Лангерганса может обусловливать нарушение их секреторной функции.
Инсулинорезистентность. У большинства лиц с инсулинонезависимым СД имеется избыточная масса тела или ожирение — состояние, которое ассоциируется с инсулинорезистентностью тканей, то есть уменьшением поглощения тканями глюкозы, регуляция которого осуществляется с помощью инсулина.
Инсулинорезистентность мышечной, жировой ткани, а также ее наличие в печени обычно является первым патологическим изменением.
Инсулинорезистентность тканей и органов стимулирует компенсаторную гиперинсулинемию в попытке удержать уровень гликемии в нормальном физиологическом диапазоне. Со временем развивается гипергликемия в результате неспособности β-клеток продуцировать достаточное количество инсулина.
Последующее истощение поджелудочной железы приводит к развитию инсулинопении (Dhatariya К.К. et al., 2024).
Инсулинонезависимый СД: клиническая картина, симптомы
Несмотря на наличие у некоторых пациентов с инсулинонезависимым СД частого мочеиспускания и жажды, у многих больных с этой патологией гипергликемия начинается незаметно и на начальном этапе течение заболевания бессимптомное. Эта особенность характерна для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, у которых диагноз инсулинонезависимого СД устанавливают во время проведения лабораторной диагностики.
В некоторых случаях, особенно при бессимптомном течении заболевания, пациент может обратиться за медицинской помощью с жалобами, характерными для развития осложнений СД со стороны нервной или сердечно-сосудистой систем.
Иногда пациентов с инсулинонезависимым СД впервые госпитализируют в состоянии гипергликемической гиперосмолярной комы. Указанное осложнение СД отмечают при осмолярности сыворотки крови >320–330 мОсм/л. У пациентов фиксируют выраженную дегидратацию организма, гипотонию, отсутствие сознания и дыхания Куссмауля, наличие которого является характерным признаком кетоацидоза.
Телосложение. У пациентов с избыточной массой тела или ожирением довольно часто диагностируют инсулинонезависимый СД. Даже у пациентов без выраженного ожирения отмечается характерная локализация жировых отложений в верхней части туловища, особенно в области живота, грудной клетки, шеи и лица. Такое центропетальное распределение жировой ткани характеризуется значительным увеличением окружности талии, которая на уровне ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин связана с повышенным риском развития инсулинонезависимого СД.
У пациентов с СД и ожирением также довольно часто диагностируют умеренную артериальную гипертензию (АГ).
Симптомы со стороны кожи и слизистых оболочек. При инсулинонезависимом СД довольно часто диагностируют хронические кожные инфекции.
Генерализованный зуд и симптомы вагинита часто являются первоначальными жалобами женщин с инсулинонезависимым СД. У женщин с хроническим кандидозным вульвовагинитом следует подозревать СД. У мужчин с СД может развиваться баланит или баланопостит.
Также при инсулинонезависимом СД может отмечаться папиллярно-пигментная дистрофия кожи (acanthosis nigricans), наличие которой ассоциируется с выраженной инсулинорезистентностью. У пациентов отмечается гиперпигментация и гиперкератоз кожи подмышечных впадин, паховой области и задней поверхности шеи.
Эруптивные ксантомы на сгибательных поверхностях конечностей и ягодицах, а также ретинальная липемия вследствие гиперхиломикронемии могут развиваться у пациентов с неконтролируемым течением инсулинонезависимого СД, у которых также имеется семейная гипертриглицеридемия (Masharani U., 2024).
Инсулинонезависимый СД: диагностика
У пациента диагноз инсулинонезависимого или инсулинозависимого СД лечащий врач устанавливает при определении следующих результатов лабораторных методов исследования:
- уровень гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл), определенный не менее 2 раз в разные дни;
- случайно зафиксированный у пациента уровень гликемии не натощак ≥11,1 ммоль/л (≥200 чмг/дл) и одновременное наличие у него симптомов инсулинонезависимого СД;
- при проведении перорального глюкозотолерантного теста (определение уровня гликемии через 2 ч после перорального приема натощак 75 г глюкозы мужчинами или небеременными) уровень гликемии ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл);
- уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%.
Уровень HbA1c отражает среднее значение гликемии за предшествующие 3 мес. У пациентов с уже диагностированным инсулинонезависимым СД определение уровня HbA1c следует проводить не реже 2 раз в год или чаще, в случае изменения схемы гипогликемизирущей терапии или не достижении пациентами целевых показателей гликемии.
Вместе с тем следует отметить, что само по себе определение уровня HbA1c не позволяет оценить вариабельность гликемии или гипогликемии.
Инсулинонезависимый СД: дифференциальная диагностика с инсулинозависимым СД
В табл. 1 кратко изложена дифференциальная диагностика инсулинонезависимого и инсулинозависимого СД (Domenichini D.J., Ferri F.F., 2022).
| Характеристика | Инсулинонезависимый СД | Инсулинозависимый СД | |
| Этиология | Заболевание, связанное с недостаточной секрецией инсулина и инсулинорезистентностью, в развитии которого участвуют как поджелудочная железа, так и другие органы. | Аутоиммунное заболевание, для которого характерна деструкция β-клеток, вырабатывающих инсулин, с полной утратой способности продукции инсулина. | |
| Факторы риска развития | Избыточная масса тела/ожирение; диета с высоким содержанием углеводов и жиров; гиподинамия; семейный анамнез инсулинонезависимого СД; наличие у женщин в анамнезе гестационного СД. | Наличие в семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний, особенно инсулинозависимого СД (риск повышен в 10 раз по сравнению с общей популяцией). | |
| Возраст пациентов на начало заболевания | Начало заболевания отмечается чаще у пациентов в возрасте ≥30 лет. | Начало заболевания отмечается чаще у пациентов в возрасте <30 лет. | |
| Скорость начала развития симптомов | Симптоматика развивается медленно: от нескольких месяцев до нескольких лет. | Симптоматика развивается быстро: от нескольких дней до нескольких недель. | |
| Клиническая картина, симптомы | Легкое или умеренное начало развития заболевания; умеренная или тяжелая форма гипергликемии; незначительная полидипсия/полиурия; утомляемость; нарушения зрения, головная боль. | Быстрое начало развития заболевания; повышенный и значительно повышенный уровень гипергликемии, выраженные полифагия, полидипсия, полиурия; часто диагностируют кетоацидоз. |
Инсулинонезависимый СД: лечение
Эффективное лечение инсулинонезависимого СД включает в себя:
- модификацию образа жизни, включая диету, занятия физической культурой, контроль массы тела;
- прием одного или нескольких гипогликемизирующих лекарственных средств;
- периодический самоконтроль уровня гликемии;
- самоконтроль возможного развития острых и хронических осложнений инсулинонезависимого СД, а также их лечение.
В табл. 2 перечислены группы гипогликемизирующих лекарственных средств, описаны механизмы действия каждого из них, указаны отдельные препараты, входящие в эти группы и применяемые в клинической практике для терапии инсулинонезависимого СД, их формы выпуска и дозы (Dhatariya К.К. et al., 2024).
| Лекарственное средство | Форма выпуска | Дозировка |
| Бигуаниды уменьшают высвобождение глюкозы из печени, всасывание глюкозы в кишечнике, повышают чувствительность к инсулину за счет увеличения поглощения и использования глюкозы. | ||
| Метформин | Таблетки по 500, 850 и 1000 мг | Начальная доза: 500 мг 2 р/сут или 850 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 500–2550 мг в сутки | ||
| Таблетки пролонгированного действия по 500 и 750 мг | Начальная доза: 500 мг 1 р/сут | |
| Диапазон доз: 500–2000 мг 1 р/сут | ||
| Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа способствуют повышению экскреции глюкозы с мочой. | ||
| Канаглифлозин | Таблетки по 100 и 300 мг | Начальная доза: 100 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 100–300 мг в сутки | ||
| Дапаглифлозин | Таблетки по 5 и 10 мг | Начальная доза: 5 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: до 10 мг в сутки | ||
| Эмпаглифлозин | Таблетки по 10 и 25 мг | Начальная доза: 10 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: до 25 мг в сутки | ||
| Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 увеличивают секрецию инсулина, снижают высвобождение глюкозы из печени при приеме пищи, задерживают опорожнение желудка и способствуют насыщению. | ||
| Лираглутид | Шприц-ручка объемом 3 мл для подкожного (п/к) введения доз 0,6, 1,2 или 1,8 мг | Начальная доза: 0,6 мг п/к 1 р/сут |
| Диапазон доз: до 1,8 мг п/к в сутки | ||
| Эксенатид | Шприц-ручка объемом 1,2 мл для п/к введения дозы 5 мкг; шприц-ручка объемом 2,4 мл для п/к введения дозы 10 мкг | Начальная доза: 5 мкг п/к 2 р/сут |
| Диапазон доз: до 20 мкг п/к в сутки | ||
| Ликсисенатид | Шприц-ручка для п/к введения доз 10 или 20 мкг | Начальная доза: 10 мкг п/к 1 р/сут |
| Диапазон доз: до 20 мкг п/к в сутки | ||
| Дулаглутид | Шприц-ручка объемом 0,5 мл для п/к введения доз 0,75, 1,5, 3 или 4,5 мг | Начальная доза: 1,5 мг п/к 1 р/нед |
| Диапазон доз: до 4,5 мг п/к 1 р/нед | ||
| Семаглутид | Шприц-ручка объемом 1,5 мл для п/к введения доз 0,25, 0,5 или 1 мг | Начальная доза: 0,25 мг п/к 1 р/нед |
| Диапазон доз: до 1 мг п/к 1 р/нед; у пациентов с ожирением возможно до 2,4 мг п/к 1 р/нед | ||
| Семаглутид | Таблетки по 3, 7 или 14 мг | Начальная доза: 3 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: до 14 мг в сутки | ||
| Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 увеличивают секрецию инсулина, снижают высвобождение глюкозы из печени после еды. | ||
| Алоглиптин | Таблетки по 6,25; 12,5 или 25 мг | Начальная доза: 25 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 6,25–25 мг 1 р/сут | ||
| Ситаглиптин | Таблетки по 25; 50 или 100 мг | Начальная доза: 100 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 25–100 мг 1 р/сут | ||
| Саксаглиптин | Таблетки по 2,5 и 5 мг | Начальная доза: 2,5 или 5 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 2,5–5 мг 1 р/сут | ||
| Вилдаглиптин | Таблетки по 50 мг | Начальная доза: 50 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: до 50 мг 2 р/сут | ||
| Линаглиптин | Таблетки по 5 мг | 5 мг 1 р/сут |
| Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина β-клетками островков Лангерганса, снижают инсулинорезистентность тканей, тормозят прогрессирование состояния нарушенной толерантности к глюкозе до инсулинонезависимого СД. | ||
| Толбутамид | Таблетки по 500 мг | Начальная доза: 1000–2000 мг в сутки |
| Диапазон доз: 250–2000 мг в сутки | ||
| Глимепирид | Таблетки по 1, 2 и 4 мг | Начальная доза: 1–2 мг в сутки |
| Диапазон доз: 1–8 мг в сутки | ||
| Гликлазид | Таблетки по 40 и 80 мг | Начальная доза: 40 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: до 160 мг в сутки | ||
| Глипизид | Таблетки по 5 и 10 мг | Начальная доза: 5 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 2,5–40 мг в сутки | ||
| Глиниды стимулируют секрецию инсулина β-клетками островков Лангерганса. | ||
| Репаглинид | Таблетки по 0,5, 1 и 2 мг | Начальная доза: 1–2 мг в сутки; 0,5 мг в сутки при HbA1c <8% |
| Диапазон доз: 0,5–16 мг; максимальная доза при приеме лекарственного средства во время 1 приема пищи — 4 мг | ||
| Натеглинид | Таблетки по 60 и 120 мг | Начальная доза: 120 мг 3 р/сут. При достижении целевого значения HbA1c — 60 мг 3 р/сут. |
| Ингибиторы альфа-глюкозидазы замедляют переваривание и всасывание углеводов в пищеварительном тракте. | ||
| Акарбоза | Таблетки по 25, 50 и 100 мг | Начальная доза: 25 мг 3 р/сут |
| Диапазон доз: 75–300 мг в сутки; для пациентов с массой тела <60 кг — до 150 мг | ||
| Тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность жировой и мышечной ткани. | ||
| Пиоглитазон | Таблетки по 15, 30 и 45 мг | Начальная доза: 15–30 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 15–45 мг в сутки | ||
| Розиглитазон | Таблетки по 2, 4 и 8 мг | Начальная доза: 4 мг 1 р/сут |
| Диапазон доз: 4–8 мг в сутки | ||
Кроме вышеперечисленных монокомпонентных гипогликемизирующих лекарственных средств, на фармацевтическом рынке представлены различные их комбинации, например метформин и производные сульфонилмочевины; метформин и ситаглиптин; метформин и вилдаглиптин; пиоглитазон и алоглиптин; метформин и саксаглиптин; метформин и линаглиптин; метформин и алоглиптин; метформин и дапаглифлозин; метформин и канаглифлозин; метформин и эмпаглифлозин; глимепирид, пиоглитазон и метформин.
Инсулинонезависимый СД: профилактика
Меры профилактики инсулинонезависимого СД, особенно у лиц с избыточной массой тела и ожирением, включают:
- периодический контроль уровней гликемии натощак и HbA1c;
- модификация образа жизни и уменьшение массы тела не менее чем на 7% относительно исходного уровня путем соблюдения гипокалорийной диеты и умеренной физической активности в течение не менее чем 150 мин в неделю поможет снизить заболеваемость инсулинонезависимым СД на ≈60% в течение 3 лет и на ≈⅓ в более долгосрочной перспективе.