Инсулинонезависимый сахарный диабет
Диагнозы по МКБ -10

О заболевании Инсулинонезависимый сахарный диабет

Инсулинонезависимый сахарный диабет: определение

Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД), или СД II типа, — это эндокринное заболевание, при котором диагностируют синдром хронической гипергликемии, который развивается вследствие нарушения секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и инсулинорезистентности тканей, в результате чего нарушаются все виды обмена веществ, в первую очередь — углеводный; поражаются сосуды, нервная ткань, другие ткани, органы и системы организма.

Инсулинонезависимый СД: этиология и патогенез

Инсулинонезависимый СД развивается в результате сочетания 2 факторов: патологически измененной секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и инсулинорезистентности тканей организма, которые в норме реагируют на инсулин.

Относительный «вклад» указанных факторов в развитие инсулинонезависимого СД может отличаться у разных лиц и даже варьировать у одного и того же лица, поскольку при продолжительном течении заболевания секреция инсулина постепенно снижается.

Нарушение секреции инсулина. Неспособность β-клеток обеспечить достаточное количество инсулина является результатом недостаточной массы β-клеток и изменения их функции.

К моменту установления диагноза инсулинонезависимого СД до 50% β-клеток могут секретировать недостаточное количество инсулина или же вовсе не секретировать его.

В исследованиях установлено, что нарушение функции β-клеток происходит уже на ранних стадиях инсулинонезависимого СД с уменьшением пульсирующей и осциллирующей секреции инсулина β-клетками и снижением регуляции инсулиновых рецепторов поджелудочной железы. Повышенное накопление амилоида в клетках островков Лангерганса может обусловливать нарушение их секреторной функции.

Инсулинорезистентность. У большинства лиц с инсулинонезависимым СД имеется избыточная масса тела или ожирение — состояние, которое ассоциируется с инсулинорезистентностью тканей, то есть уменьшением поглощения тканями глюкозы, регуляция которого осуществляется с помощью инсулина.

Инсулинорезистентность мышечной, жировой ткани, а также ее наличие в печени обычно является первым патологическим изменением.

Инсулинорезистентность тканей и органов стимулирует компенсаторную гиперинсулинемию в попытке удержать уровень гликемии в нормальном физиологическом диапазоне. Со временем развивается гипергликемия в результате неспособности β-клеток продуцировать достаточное количество инсулина.

Последующее истощение поджелудочной железы приводит к развитию инсулинопении (Dhatariya К.К. et al., 2024).

Инсулинонезависимый СД: клиническая картина, симптомы

Несмотря на наличие у некоторых пациентов с инсулинонезависимым СД частого мочеиспускания и жажды, у многих больных с этой патологией гипергликемия начинается незаметно и на начальном этапе течение заболевания бессимптомное. Эта особенность характерна для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, у которых диагноз инсулинонезависимого СД устанавливают во время проведения лабораторной диагностики.

В некоторых случаях, особенно при бессимптомном течении заболевания, пациент может обратиться за медицинской помощью с жалобами, характерными для развития осложнений СД со стороны нервной или сердечно-сосудистой систем.

Иногда пациентов с инсулинонезависимым СД впервые госпитализируют в состоянии гипергликемической гиперосмолярной комы. Указанное осложнение СД отмечают при осмолярности сыворотки крови >320–330 мОсм/л. У пациентов фиксируют выраженную дегидратацию организма, гипотонию, отсутствие сознания и дыхания Куссмауля, наличие которого является характерным признаком кетоацидоза.

Телосложение. У пациентов с избыточной массой тела или ожирением довольно часто диагностируют инсулинонезависимый СД. Даже у пациентов без выраженного ожирения отмечается характерная локализация жировых отложений в верхней части туловища, особенно в области живота, грудной клетки, шеи и лица. Такое центропетальное распределение жировой ткани характеризуется значительным увеличением окружности талии, которая на уровне ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин связана с повышенным риском развития инсулинонезависимого СД.

У пациентов с СД и ожирением также довольно часто диагностируют умеренную артериальную гипертензию (АГ).

Симптомы со стороны кожи и слизистых оболочек. При инсулинонезависимом СД довольно часто диагностируют хронические кожные инфекции.

Генерализованный зуд и симптомы вагинита часто являются первоначальными жалобами женщин с инсулинонезависимым СД. У женщин с хроническим кандидозным вульвовагинитом следует подозревать СД. У мужчин с СД может развиваться баланит или баланопостит.

Также при инсулинонезависимом СД может отмечаться папиллярно-пигментная дистрофия кожи (acanthosis nigricans), наличие которой ассоциируется с выраженной инсулинорезистентностью. У пациентов отмечается гиперпигментация и гиперкератоз кожи подмышечных впадин, паховой области и задней поверхности шеи.

Эруптивные ксантомы на сгибательных поверхностях конечностей и ягодицах, а также ретинальная липемия вследствие гиперхиломикронемии могут развиваться у пациентов с неконтролируемым течением инсулинонезависимого СД, у которых также имеется семейная гипертриглицеридемия (Masharani U., 2024).

Инсулинонезависимый СД: диагностика

У пациента диагноз инсулинонезависимого или инсулинозависимого СД лечащий врач устанавливает при определении следующих результатов лабораторных методов исследования:

  • уровень гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл), определенный не менее 2 раз в разные дни;
  • случайно зафиксированный у пациента уровень гликемии не натощак ≥11,1 ммоль/л (≥200 чмг/дл) и одновременное наличие у него симптомов инсулинонезависимого СД;
  • при проведении перорального глюкозотолерантного теста (определение уровня гликемии через 2 ч после перорального приема натощак 75 г глюкозы мужчинами или небеременными) уровень гликемии ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл);
  • уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%.

Уровень HbA1c отражает среднее значение гликемии за предшествующие 3 мес. У пациентов с уже диагностированным инсулинонезависимым СД определение уровня HbA1c следует проводить не реже 2 раз в год или чаще, в случае изменения схемы гипогликемизирущей терапии или не достижении пациентами целевых показателей гликемии.

Вместе с тем следует отметить, что само по себе определение уровня HbA1c не позволяет оценить вариабельность гликемии или гипогликемии.

Инсулинонезависимый СД: дифференциальная диагностика с инсулинозависимым СД

В табл. 1 кратко изложена дифференциальная диагностика инсулинонезависимого и инсулинозависимого СД (Domenichini D.J., Ferri F.F., 2022).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика инсулинонезависимого и инсулинозависимого СД
Характеристика Инсулинонезависимый СДИнсулинозависимый СД
ЭтиологияЗаболевание, связанное с недостаточной секрецией инсулина и инсулинорезистентностью, в развитии которого участвуют как поджелудочная железа, так и другие органы.Аутоиммунное заболевание, для которого характерна деструкция β-клеток, вырабатывающих инсулин, с полной утратой способности продукции инсулина.
Факторы риска развитияИзбыточная масса тела/ожирение; диета с высоким содержанием углеводов и жиров; гиподинамия; семейный анамнез инсулинонезависимого СД; наличие у женщин в анамнезе гестационного СД.Наличие в семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний, особенно инсулинозависимого СД (риск повышен в 10 раз по сравнению с общей популяцией).
Возраст пациентов на начало заболеванияНачало заболевания отмечается чаще у пациентов в возрасте ≥30 лет.Начало заболевания отмечается чаще у пациентов в возрасте <30 лет.
Скорость начала развития симптомовСимптоматика развивается медленно: от нескольких месяцев до нескольких лет.Симптоматика развивается быстро: от нескольких дней до нескольких недель.
Клиническая картина, симптомыЛегкое или умеренное начало развития заболевания; умеренная или тяжелая форма гипергликемии; незначительная полидипсия/полиурия; утомляемость; нарушения зрения, головная боль.Быстрое начало развития заболевания; повышенный и значительно повышенный уровень гипергликемии, выраженные полифагия, полидипсия, полиурия; часто диагностируют кетоацидоз.

Инсулинонезависимый СД: лечение

Эффективное лечение инсулинонезависимого СД включает в себя:

  • модификацию образа жизни, включая диету, занятия физической культурой, контроль массы тела;
  • прием одного или нескольких гипогликемизирующих лекарственных средств;
  • периодический самоконтроль уровня гликемии;
  • самоконтроль возможного развития острых и хронических осложнений инсулинонезависимого СД, а также их лечение.

В табл. 2 перечислены группы гипогликемизирующих лекарственных средств, описаны механизмы действия каждого из них, указаны отдельные препараты, входящие в эти группы и применяемые в клинической практике для терапии инсулинонезависимого СД, их формы выпуска и дозы (Dhatariya К.К. et al., 2024).

Таблица 2. Гипогликемизирующие лекарственные средства, применяемые в клинической практике для лечения инсулинонезависимого СД
Лекарственное средствоФорма выпускаДозировка
Бигуаниды уменьшают высвобождение глюкозы из печени, всасывание глюкозы в кишечнике, повышают чувствительность к инсулину за счет увеличения поглощения и использования глюкозы.
МетформинТаблетки

по 500, 850 и 1000 мг

Начальная доза: 500 мг 2 р/сут или 850 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 500–2550 мг в сутки
Таблетки пролонгированного действия

по 500 и 750 мг

Начальная доза: 500 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 500–2000 мг 1 р/сут
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа способствуют повышению экскреции глюкозы с мочой.
КанаглифлозинТаблетки

по 100 и 300 мг

Начальная доза: 100 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 100–300 мг в сутки
ДапаглифлозинТаблетки

по 5 и 10 мг

Начальная доза: 5 мг 1 р/сут
Диапазон доз: до 10 мг в сутки
ЭмпаглифлозинТаблетки

по 10 и 25 мг

Начальная доза: 10 мг 1 р/сут
Диапазон доз: до 25 мг в сутки
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 увеличивают секрецию инсулина, снижают высвобождение глюкозы из печени при приеме пищи, задерживают опорожнение желудка и способствуют насыщению.
ЛираглутидШприц-ручка объемом 3 мл для подкожного (п/к) введения доз 0,6, 1,2 или 1,8 мгНачальная доза: 0,6 мг п/к 1 р/сут
Диапазон доз: до 1,8 мг п/к в сутки
ЭксенатидШприц-ручка объемом 1,2 мл для п/к введения дозы 5 мкг;

шприц-ручка объемом 2,4 мл для п/к введения дозы 10 мкг

Начальная доза: 5 мкг п/к 2 р/сут
Диапазон доз: до 20 мкг п/к в сутки
ЛиксисенатидШприц-ручка для п/к введения доз 10 или 20 мкгНачальная доза: 10 мкг п/к 1 р/сут
Диапазон доз: до 20 мкг п/к в сутки
ДулаглутидШприц-ручка объемом 0,5 мл для п/к введения доз 0,75, 1,5, 3 или 4,5 мгНачальная доза: 1,5 мг п/к 1 р/нед
Диапазон доз: до 4,5 мг п/к 1 р/нед
СемаглутидШприц-ручка объемом 1,5 мл для п/к введения доз 0,25, 0,5 или 1 мгНачальная доза: 0,25 мг п/к 1 р/нед
Диапазон доз: до 1 мг п/к 1 р/нед;

у пациентов с ожирением возможно до 2,4 мг п/к 1 р/нед

СемаглутидТаблетки

по 3, 7 или 14 мг

Начальная доза: 3 мг 1 р/сут
Диапазон доз: до 14 мг в сутки
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 увеличивают секрецию инсулина, снижают высвобождение глюкозы из печени после еды.
АлоглиптинТаблетки

по 6,25; 12,5 или 25 мг

Начальная доза: 25 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 6,25–25 мг 1 р/сут
СитаглиптинТаблетки

по 25; 50 или 100 мг

Начальная доза: 100 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 25–100 мг 1 р/сут
СаксаглиптинТаблетки

по 2,5 и 5 мг

Начальная доза: 2,5 или 5 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 2,5–5 мг 1 р/сут
ВилдаглиптинТаблетки

по 50 мг

Начальная доза: 50 мг 1 р/сут
Диапазон доз: до 50 мг 2 р/сут
ЛинаглиптинТаблетки

по 5 мг

5 мг 1 р/сут
Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина β-клетками островков Лангерганса, снижают инсулинорезистентность тканей, тормозят прогрессирование состояния нарушенной толерантности к глюкозе до инсулинонезависимого СД.
ТолбутамидТаблетки

по 500 мг

Начальная доза: 1000–2000 мг в сутки
Диапазон доз: 250–2000 мг в сутки
ГлимепиридТаблетки

по 1, 2 и 4 мг

Начальная доза: 1–2 мг в сутки
Диапазон доз: 1–8 мг в сутки
ГликлазидТаблетки

по 40 и 80 мг

Начальная доза: 40 мг 1 р/сут
Диапазон доз: до 160 мг в сутки
ГлипизидТаблетки

по 5 и 10 мг

Начальная доза: 5 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 2,5–40 мг в сутки
Глиниды стимулируют секрецию инсулина β-клетками островков Лангерганса.
РепаглинидТаблетки

по 0,5, 1 и 2 мг

Начальная доза: 1–2 мг в сутки;

0,5 мг в сутки при HbA1c <8%

Диапазон доз: 0,5–16 мг;

максимальная доза при приеме лекарственного средства во время 1 приема пищи — 4 мг

НатеглинидТаблетки

по 60 и 120 мг

Начальная доза: 120 мг 3 р/сут.

При достижении целевого значения HbA1c — 60 мг 3 р/сут.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы замедляют переваривание и всасывание углеводов в пищеварительном тракте.
АкарбозаТаблетки

по 25, 50 и 100 мг

Начальная доза: 25 мг 3 р/сут
Диапазон доз: 75–300 мг в сутки; для пациентов с массой тела <60 кг — до 150 мг
Тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность жировой и мышечной ткани.
ПиоглитазонТаблетки

по 15, 30 и 45 мг

Начальная доза: 15–30 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 15–45 мг в сутки
РозиглитазонТаблетки

по 2, 4 и 8 мг

Начальная доза: 4 мг 1 р/сут
Диапазон доз: 4–8 мг в сутки

Кроме вышеперечисленных монокомпонентных гипогликемизирующих лекарственных средств, на фармацевтическом рынке представлены различные их комбинации, например метформин и производные сульфонилмочевины; метформин и ситаглиптин; метформин и вилдаглиптин; пиоглитазон и алоглиптин; метформин и саксаглиптин; метформин и линаглиптин; метформин и алоглиптин; метформин и дапаглифлозин; метформин и канаглифлозин; метформин и эмпаглифлозин; глимепирид, пиоглитазон и метформин.

Инсулинонезависимый СД: профилактика

Меры профилактики инсулинонезависимого СД, особенно у лиц с избыточной массой тела и ожирением, включают:

  • периодический контроль уровней гликемии натощак и HbA1c;
  • модификация образа жизни и уменьшение массы тела не менее чем на 7% относительно исходного уровня путем соблюдения гипокалорийной диеты и умеренной физической активности в течение не менее чем 150 мин в неделю поможет снизить заболеваемость инсулинонезависимым СД на ≈60% в течение 3 лет и на ≈⅓ в более долгосрочной перспективе.