Бронхиальная астма (часть II)

Содержание

Фармакологическое лечение

Общие принципы применения лекарственных средств в терапии включают следующие категории:

1. Контролирующие препараты: предназначены для регулярного применения с целью контроля течения заболевания. К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГК), β2-агонисты длительного действия, длительно действующие антихолинергические средства (тиотропия бромид), антилейкотриеновые препараты и пролонгированные формы теофиллина.
2. Симптоматические средства: применяют однократно для быстрого уменьшения выраженности симптомов. В эту категорию входят ингаляционные β2-агонисты и ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. Также сюда относятся пероральные ГК и другие лекарства, которые назначают на короткий период для устранения обострений.
3. Дополнительные методы лечения для тяжелой формы бронхиальной астмы включают пероральные ГК, моноклональные антитела к иммуноглобулину E (IgE) (омализумаб) и интерлейкину-5 (ИЛ-5) (меполизумаб, реслизумаб), а также бронхиальную термопластику.

Большинство основных препаратов вводятся ингаляционно с помощью ингаляторов. Очень важно обучить пациента правильной технике ингаляции и регулярно проверять ее при каждом визите.

Выбор лекарственных средств определяется степенью контроля бронхиальной астмы и предыдущим лечением. Первый уровень терапии (применение препаратов только при необходимости) предназначен для пациентов без предыдущего лечения, у которых дневные симптомы возникают редко (<2 р/мес), отсутствуют симптомы в ночное время суток, факторы риска обострений и нормальная функция легких.

Для остальных пациентов лечение начинается со второго уровня, при этом предпочтение отдается низким дозам ингаляционных ГК. Если же симптомы проявляются большинство дней или симптомы в ночное время суток возникают 1 р/нед и чаще, может потребоваться начало с 3-го уровня терапии.

Большинство препаратов, с помощью которых контролируется течение заболевания, приводят к улучшению клинического состояния в течение нескольких дней после начала терапии (1–2 нед для ингаляционных ГК). Полный эффект от лечения обычно достигается через 3–4 мес, хотя при тяжелой форме бронхиальной астмы или длительном недостаточном лечении этот период может быть более продолжительным.

Рекомендуется проводить контрольный осмотр через 1–3 мес после первоначального визита, а затем каждые 3 мес. В случае обострения состояние больного следует оценить в течение 2 нед. Если в течение около 3 мес не удается достичь контроля бронхиальной астмы, следует повысить дозу ингаляционных ГК. Частое применение пациентом препаратов по мере необходимости (по требованию) часто свидетельствует о недостаточном контроле патологии и необходимости усиления базисной терапии.

Если же в течение 3 и более месяцев удается поддерживать контроль над бронхиальной астмой, рекомендуется рассмотреть снижение интенсивности терапии, учитывая методы лечения, которые обусловили этот контроль. Возможные стратегии включают:

1. Для пациентов, применяющих только ингаляционные ГК или их комбинацию с длительно действующими β2-агонистами (LABA): можно снизить дозу ГК на 50% или перейти на прием 1 р/сут, особенно если применяется низкая доза ГК в монотерапии или сочетанно с LABA. Отмена LABA у лиц, принимающих комбинацию ГК и LABA, может повысить риск обострений.
2. Для пациентов, регулярно или «по требованию» применяющих препараты с ингаляционным ГК и формотеролом, рекомендуется заменить лекарство на аналогичное с дозой ГК, сниженной на 50%.
3. Для больных, принимающих пероральные ГК: следует постепенно снижать дозу пероральных ГК с последующим переходом на прием через день. При оценке уровня эозинофилов в индуцированной мокроте возможно более точно установить дозу пероральных ГК.

Если, несмотря на терапию третьего уровня, контроль бронхиальной астмы не достигается, необходимо повторно обследовать пациента для выявления возможных сопутствующих заболеваний или причин резистентности к проводимой терапии.

Лекарственные средства, с помощью которых возможен контроль течения болезни

1. Ингаляционные ГК: являются наиболее эффективными средствами и стандартом 1-й линии в контроле бронхиальной астмы. Производители выпускают их в различных дозах, что позволяет подобрать эти лекарственные средства в зависимости от степени тяжести патологии. Среди местных побочных эффектов часто фиксируются грибковые инфекции в полости рта и горле, осиплость и кашель, который может быть вызван раздражением слизистой оболочки. Чтобы минимизировать эти побочные эффекты, рекомендуется полоскать рот после каждой ингаляции или использовать спейсер с метрическими дозированными ингаляторами. Также можно рассмотреть применение пролекарства (циклезонида), который активируется уже в легких, снижая риск развития побочных эффектов. В случае обострения симптомов бронхиальной астмы или снижения пиковой скорости выдоха (ПСВ) пациенты, прошедшие специальное обучение и имеющие письменный план действий, могут самостоятельно повысить дозу ингаляционного ГК в 2–4 раза на период 7–14 дней.
2. Длительно действующие LABA: эти препараты необходимо всегда применять в комбинации с ингаляционными ГК, чтобы избежать возможных рисков, связанных с их монотерапией. Для удобства больных и улучшения соблюдения режима лечения рекомендуется назначать ингаляторы, которые включают в себя как LABA, так и ГК. Основные побочные эффекты LABA включают тахикардию, тремор мышц и гипокалиемию, но они возникают реже, чем у короткодействующих бета-агонистов.
3. Антихолинергические препараты длительного действия — например, тиотропия бромид применяют в форме ингалятора «мягкого тумана» (soft mist inhaler — SMI) по 5 мкг 1 р/сут. Это дополнительное средство для пациентов, у которых продолжаются обострения бронхиальной астмы, несмотря на применение лечения четвертой или пятой степени.
4. Антилейкотриеновые препараты — монтелукаст в дозе 10 мг 1 р/сут перорально. Эти лекарства могут быть необходимы у некоторых лиц для контроля бронхиальной астмы.

Применение теофиллина в лекарственной форме с медленным высвобождением: не рекомендуется как рутинная терапия, потому что он менее эффективен по сравнению с ингаляционными препаратами и чаще вызывает побочные эффекты. Обычная доза составляет 150–350 мг 2 р/сут.

Симптоматические лекарственные средства, применяемые «по требованию» в разовых дозах:

• ингаляционные β2-миметики быстрого действия (SABA), такие как фенотерол или сальбутамол. Эти препараты предназначены для мгновенного уменьшения выраженности симптомов бронхиальной астмы или предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Они начинают действовать в течение нескольких мин, достигая максимальной эффективности примерно через 15 мин, и обеспечивают уменьшение выраженности симптомов на период 4–6 ч.
• Ипратропия бромид: применяют в качестве альтернативы для пациентов, которые плохо переносят SABA. В периоды обострения бронхиальной астмы он может применяться как дополнительный препарат для контроля симптомов.

Методы лечения для лиц с тяжелой формой бронхиальной астмы:

• пероральные ГК, такие как преднизон, преднизолон и метилпреднизолон, применяют для устранения обострений бронхиальной астмы. В случаях тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы, особенно у больных с частыми обострениями, несмотря на терапию четвертой степени, может быть рассмотрено длительное применение этих препаратов, учитывая их серьезные побочные эффекты. Решение о длительной терапии должно приниматься в сотрудничестве с пациентом, который должен быть осведомлен как о рисках, связанных с прекращением приема, так и о потенциальных серьезных побочных действиях. Пероральные ГК обычно принимают 1 р/сут утром в дополнение к ингаляционным ГК. При длительной терапии доза не должна превышать 7,5 мг преднизолона в сутки. Также важно проведение профилактики остеопороза при долгосрочном применении пероральных ГК. Важно избегать применения пролонгированных ГК внутримышечно.

Биологические лекарственные средства

1. Моноклональное антитело к IgE (омализумаб) — применяют для лечения тяжелой неконтролируемой аллергической бронхиальной астмы. Доза составляет 150–600 мг п/к, причем количество инъекций (1–4) и их частота (каждые 2–4 нед) зависят от исходного уровня IgE в плазме крови и массы тела пациента. Эффективность терапии оценивают через 4–6 мес.

2. Моноклональные антитела к ИЛ-5 — применяют при тяжелой форме бронхиальной астмы, которая не контролируется даже при применении терапии IV степени и при наличии эозинофилии. Среди них:

• реслизумаб: вводится в/в в дозе 3 мг/кг массы тела каждые 4 нед;
• меполизумаб: вводится п/к в дозе 100 мг каждые 4 нед.

3. Моноклональное антитело к ИЛ-5 (бенрализумаб) — назначают пациентам с бронхиальной астмой и эозинофилией, которая остается неконтролируемой на фоне лечения IV или V степени. Принимается п/к в дозе 30 мг каждые 4 нед, а после 3 мес терапии — каждые 8 нед.

Бронхиальная термопластика: это метод лечения, используемый в клинических исследованиях для пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы. Он заключается в разрушении мышц бронхиальной стенки с помощью абляции высокочастотным током, которая проводится во время бронхоскопии. Этот метод может быть альтернативой для тех больных, которые не реагируют на стандартные методы лечения.

Специфическая иммунотерапия рассматривается как перспективный метод для контроля аллергических реакций, в частности у взрослых пациентов с аллергическим ринитом и аллергией на клещей домашней пыли. Важные аспекты при выборе терапии:

1. Подъязычная аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): рекомендуется для лиц с обструктивной функцией легких >70% от предполагаемой нормы, у которых продолжают фиксировать обострения, несмотря на стандартную ингаляционную терапию. Этот метод представляет собой удобную альтернативу, поскольку не требуются инъекции и может выполняться пациентом дома.
2. Подкожная иммунотерапия: с ее помощью возможно эффективно уменьшать выраженность симптомов бронхиальной астмы и необходимость в применении лекарственных средств. Однако при этой терапии показано длительное лечение и она связана с определенными рисками, такими как возможность развития анафилактического шока. Поэтому важно, чтобы процедура проводилась в медицинском учреждении с возможностью немедленного оказания неотложной медицинской помощи.
3. Выбор вакцины: для достижения наилучших результатов следует применять вакцины, содержащие аллерген, специфичный для аллергии пациента, которая вызывает у него развитие симптомов.

Внедрение таких методов лечения должно проходить с учетом индивидуальных характеристик каждого пациента и под строгим медицинским контролем, чтобы минимизировать риски и повысить качество жизни больного.

Нефармакологические методы

Нефармакологические методы контроля бронхиальной астмы включают такие, как:

1. Физическая активность: всем больным рекомендуется поддерживать регулярные физические упражнения, информируя их о возможности возникновения симптомов, связанных с физической нагрузкой, и способах их профилактики.
2. Отказ от курения: каждая встреча с пациентом-курильщиком — это возможность порекомендовать ему прекратить курение, предоставляя доступ к программам поддержки и фармакотерапии. Также важно избегать пассивного курения.
3. Профессиональные вредности: собирайте подробный анамнез у профессионально активных больных относительно воздействия профессиональных вредностей и их влияния на симптомы болезни.
4. Контролируемое дыхание: методы контролируемого дыхания могут быть необходимым дополнением к фармакотерапии, они усиливают контроль над бронхиальной астмой.
5. Диета и контроль массы тела: стимулируйте пациентов к поддержанию диеты, богатой фруктами и овощами, и применяйте методы уменьшения массы тела при ожирении.
6. Избегание контакта с аллергенами: хотя эффективность снижения частоты контактов с бытовыми аллергенами у взрослых с аллергической бронхиальной астмой не подтверждена, лицам с гиперчувствительностью к пыльце растений можно советовать оставаться в помещении в периоды повышенной концентрации пыльцы в воздухе.
7. Контроль уровня стресса: выявите пациентов, у которых эмоциональный стресс затрудняет контроль бронхиальной астмы, и помогите им выбрать соответствующие методики релаксации и психологическую поддержку. Лиц с симптомами тревожности или депрессии следует направлять к специалистам.
8. Профилактические прививки: рекомендуйте больным с бронхиальной астмой, особенно тем, у кого диагностирована тяжелая или средняя форма заболевания, ежегодно делать прививки от гриппа для снижения риска осложнений.

Лечение обострения

При терапии обострения бронхиальной астмы необходим индивидуальный подход, основанный на степени тяжести симптомов. При легком или умеренном обострении пациент может самостоятельно адаптировать лечение, следуя письменному плану действий:

1. Интенсификация ингаляционной терапии:
   • повышение частоты использования рескью-ингалятора (при необходимости);
   • корректировка контролирующей терапии:
     • если пациент принимает ингаляционные ГК, дозу следует повысить в 2–4 раза. Например, максимальная доза беклометазона может достигать 2000 мг/сут или для эквивалента других ГК;
     • если применяется комбинация ингаляционного ГК с формотеролом как для контрольной, так и для симптоматической терапии, базовую дозу не изменяют, но допускается повышение частоты приема до максимальной суточной дозы формотерола 72 мкг;
     • если принимают ингаляционный ГК в низкой дозе с формотеролом для контроля и SABA «по требованию», рекомендуется 4-кратное повышение дозы контролирующего препарата;
     • при применении ингаляционного ГК в низкой дозе с сальметеролом для контроля и SABA «по требованию», можно назначить ингалятор с более высокими дозами ГК и сальметерола или применять дополнительные дозы ГК из отдельного ингалятора.

2. Обращение к врачу:
   • если интенсифицированная терапия не приводит к уменьшению выраженности симптомов в течение 48 ч или при тяжелом обострении (например пиковая скорость выдоха (ПСВ) <60% от ожидаемого значения), пациент должен начать прием пероральных ГК и немедленно обратиться к врачу.

Этот план действий предназначен для обеспечения быстрого и эффективного реагирования на симптомы обострения бронхиальной астмы, минимизируя риск развития серьезных осложнений.

Цель лечения астматического обострения заключается в быстром восстановлении нормального дыхания и минимизации дальнейших осложнений. Важные аспекты терапии включают:

1. Устранение бронхиальной обструкции: применение ингаляций β2-миметиков быстрого действия, таких как сальбутамол, для немедленного расширения бронхов и облегчения дыхания.
2. Коррекция гипоксемии: применение кислородной терапии для нормализации уровня кислорода в плазме крови и предотвращения кислородного голодания тканей.
3. Уменьшение выраженности воспаления: раннее введение системных ГК, например, преднизолона, для уменьшения выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и предотвращения повторных обострений бронхиальной астмы.

Эти шаги направлены на обеспечение скорейшего восстановления больного и снижение риска будущих обострений, поддерживая длительный контроль над заболеванием.

Мониторинг терапии бронхиальной астмы играет критическую роль в оценке эффективности терапии и предотвращении серьезных обострений. Регулярный мониторинг следующих параметров помогает оптимизировать терапию и гарантирует безопасность пациентов:

1. Оценка симптомов и реакции на лечение: регулярная оценка степени тяжести симптомов и их изменений в ответ на применяемые терапевтические меры.
2. Функция легких: измерение ПСВ или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) перед началом лечения и последующее регулярное повторение этих измерений для мониторинга эффективности терапии.
3. Частота дыхания: отслеживание изменений частоты дыхания, которые могут указывать на ухудшение состояния пациента.
4. Пульс: мониторинг частоты пульса для оценки общего состояния больного и ответа на лечение.
5. Уровень насыщения кислородом (SaO₂): использование пульсоксиметрии для мониторинга уровня кислорода в плазме крови; в критических случаях, если SaO₂ снижается до показателя <90%, проводится газометрия крови.

Особое внимание следует уделять пациентам с повышенным летальным риском от бронхиальной астмы, включая тех, кто:

1. Перенес критическое обострение бронхиальной астмы, при котором показана искусственная вентиляция легких.
2. Был госпитализирован или нуждался в экстренной медицинской помощи по поводу бронхиальной астмы в течение последнего года.
3. Принимает или недавно прекратил прием пероральных ГК.
4. Не применяет в текущее время ингаляционные ГК.
5. Часто применяет разовые ингаляции β2-миметиков.
6. Имеет в анамнезе психические заболевания или психосоциальные проблемы, или испытывает трудности с соблюдением рекомендованного лечения.

Тщательный и систематический мониторинг — ключ к успешному контролю бронхиальной астмы и минимизации риска тяжелых обострений.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение астматических обострений включает применение сальбутамола, который является быстродействующим бронходилататором:

1. Ингаляционный сальбутамол через метрический дозированный ингалятор (metered dose inhaler — MDI):
   • для легких и умеренных обострений: 2–4 дозы по 100 мкг каждые 20 мин в начале лечения. В дальнейшем при улучшении состояния можно сократить до 2–4 доз каждые 3–4 ч.
   • При тяжелых обострениях: до 20 доз в первые 10–20 мин, затем переход на более частые ингаляции по 6–10 доз каждые 1–2 ч. Рекомендуется использование спейсера для улучшения доставки препарата в легкие.
2. Использование небулайзера: при тяжелых обострениях может быть более удобным, особенно в начальной стадии терапии. Рекомендованная доза — 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин с возможностью постоянной небулизации 10 мг/ч, особенно эффективна при использовании компрессорного небулайзера с подачей кислорода.
3. Исключительные ситуации, когда ингаляционное применение невозможно:
   • в/в сальбутамол: начать с дозы 4 мкг/кг массы тела в течение 10 мин, затем поддерживать постоянную инфузию в дозе 0,1–0,2 мкг/кг массы тела/мин. Важно тщательно контролировать частоту сердечных сокращений из-за риска развития тахикардии.
   • Субкутанный сальбутамол: в случаях, когда другие методы недоступны, можно применять дозу 0,5 мг п/к.

Эти подходы позволяют быстро контролировать симптомы обострения, улучшая проходимость дыхательных путей и облегчая дыхание пациента.

В контроле тяжелых приступов бронхиальной астмы очень важно обеспечить быструю подачу кислорода для поддержания уровня насыщения кислородом (SaO₂) не менее 90% и артериального парциального давления кислорода (PaO₂) не менее 60 мм рт.ст. Для этого используют носовой катетер или маску, что помогает быстро достичь необходимой концентрации кислорода в плазме крови.

При обострении бронхиальной астмы, когда необходимо медицинское вмешательство, следует применить системные ГК, которые являются ключевым элементом терапии. Препараты этой группы следует вводить в течение 1-го ч после диагностики обострения, чтобы максимизировать их эффективность, достигающуюся обычно через 4–6 ч:

1. Пероральное применение ГК обычно эффективно и предпочтительно, если пациент может проглотить таблетки. Стандартная доза включает прием 30–50 мг преднизона, преднизолона или метилпреднизолона до момента, когда состояние больного значительно улучшится.
2. Внутривенное введение ГК может быть необходимо, если есть риск, что пациент не сможет усвоить пероральные препараты (например при рвоте). В этом случае применяется метилпреднизолон или гидрокортизона сукцинат с начальной дозой 100–200 мг, дальнейшим введением 50–100 мг каждые 6 ч.

Для краткосрочной терапии длительностью менее 3 нед в постепенном снижении дозы ГК обычно нет необходимости. Однако важно обеспечить своевременное введение или продолжение ингаляционных ГК для длительного контроля состояния пациента.

В рамках фармакологического лечения обострений бронхиальной астмы могут быть задействованы следующие лекарственные средства, помимо основных бронходилататоров:

1. Ипратропия бромид:
   • на начальном этапе терапии в первичной медицинской помощи у лиц с тяжелым обострением бронхиальной астмы, а также в отделениях неотложной медицинской помощи и стационарах у пациентов со средней степенью тяжести и тяжелыми обострениями следует добавлять ипратропия бромид к SABA (β2-агонисты короткого действия).
   • Ингаляционное применение через MDI: 4–8 доз по 20 мкг каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении — до 20 доз за 10–20 мин.
   • Через небулайзер: 0,25–0,5 мг каждые 15–20 мин или непрерывная небулизация в сочетании с сальбутамолом.
2. Магния сульфат в/в:
   • рассмотрение применения магния сульфата рекомендуется при тяжелом обострении бронхиальной астмы, когда стандартная терапия не приводит к улучшению состояния. Доза составляет 1,0–2,0 г введенных в/в в течение 20 мин. Результаты исследования показали, что небулизация сальбутамола сочетанно с изотоническим раствором сульфата магния может быть более эффективной, чем с 0,9% раствором NaCl.
3. Антибиотики: применяются только в случаях подтвержденной бактериальной инфекции дыхательных путей, поскольку антибиотики неэффективны в лечении вирусных или аллергических причин бронхиальной астмы.
4. Теофиллин: не рекомендуется применять производные теофиллина в связи с их узким терапевтическим индексом и значительным риском развития побочных эффектов, особенно при наличии альтернативных более безопасных и эффективных лекарственных средств.

С помощью этих рекомендаций возможно оптимизировать терапию обострений бронхиальной астмы, уменьшая выраженность симптомов и повышая качество жизни пациентов.

Тактика действий после обострения

При подготовке к выписке пациента из медицинского учреждения после обострения бронхиальной астмы следует придерживаться следующей тактики действий:

1. Оценка факторов риска: идентифицируйте возможные факторы риска, которые могли спровоцировать обострение бронхиальной астмы. Обсудите с больным меры предосторожности и стратегии предотвращения будущих обострений, включая избегание аллергенов и регулярное наблюдение за состоянием здоровья.
2. Инструктаж по использованию ингалятора: убедитесь, что пациент корректно понимает, как использовать ингалятор, и может правильно применять препарат. При необходимости проведите повторную демонстрацию и попросите больного продемонстрировать технику ингаляции.
3. Пересмотр лечебной стратегии: оцените текущий план лечения бронхиальной астмы и внесите корректировки, если это необходимо, чтобы обеспечить оптимальный контроль над заболеванием. Обсудите изменения в дозах или добавление новых препаратов.
4. Корректировка доз ингаляционных ГК: у лиц, уже получающих ингаляционные ГК, рекомендуется временное повышение дозы на 2–4 нед. Если пациент ранее не получал регулярное лечение ГК, начните их применение сразу после выписки.
5. Назначение контрольного визита: запланируйте контрольный визит в течение 2–7 дней после выписки для мониторинга состояния больного и эффективности принятых мер.

С помощью этих шагов возможно минимизировать риск повторного обострения и обеспечить непрерывность ухода за пациентом с бронхиальной астмой после его возвращения домой.

Мониторинг

Мониторинг состояния больного с бронхиальной астмой — ключевой элемент успешной терапии. Важно регулярно повторять оценку эффективности лечения и степени контроля заболевания на каждом визите у врача. Ниже представлены основные аспекты мониторинга:

1. Оценка функции легких: спирометрия с пробой с бронхолитиком должна проводиться перед началом противовоспалительной терапии, затем через 3–6 мес после ее начала и далее — не реже 1 раза каждые 2 года. У лиц с частыми обострениями или риском фиксированной обструкции такие оценки следует проводить чаще.
2. Мониторинг симптомов и применение лекарственных средств:
   • пациенты с тяжелыми формами бронхиальной астмы или с плохой переносимостью симптомов должны регулярно измерять ПСВ дома;
   • ведение дневника симптомов и лекарственной терапии (в том числе записи о «по требованию» применяемых препаратах) помогает отслеживать динамику состояния и эффективность лечения. Это может быть особенно удобно с использованием специализированных приложений на персональных электронных устройствах.
3. Взаимодействие с больным: обращайте внимание на опасения и колебания пациента относительно терапии, регулярно обсуждая его ощущения и возможные побочные эффекты препаратов. Это поможет наладить доверительные отношения и улучшить соблюдение рекомендаций по лечению.

Эти методы мониторинга позволяют не только контролировать текущее состояние пациента, но и принимать своевременные меры для предотвращения будущих обострений, обеспечивая тем самым наилучший возможный уровень контроля над бронхиальной астмой.

Особенные случаи

Период беременности

При контроле бронхиальной астмы в период беременности показан внимательный подход, так как состояние больного при бронхиальной астме может как улучшиться, так и ухудшиться:

1. Оценка рисков и обучение: очень важно поддерживать тщательный контроль бронхиальной астмы в период беременности, поскольку слабый контроль над бронхиальной астмой и гипоксия плода представляют значительно большую угрозу для здоровья, чем потенциальные побочные эффекты от лекарственных средств. Это подчеркивает необходимость в обучении беременных правильному контролю своего состояния.
2. Принципы лечения: основы терапии бронхиальной астмы в период беременности сходны с общепринятыми методами лечения. Основными препаратами являются ингаляционные ГК и при необходимости — пероральные ГК. Для уменьшения выраженности симптомов также применяют короткодействующие ингаляционные β2-агонисты. Следует с осторожностью относиться к LABA, так как данных об их полной безопасности недостаточно.
3. Управление заболеванием перед родами: если перед родами в течение 48 ч пациентка принимала высокие дозы β2-миметиков, важно внимательно производить мониторинг уровня глюкозы в плазме крови у новорожденного в первые 24 ч после рождения.
4. Управление применением ГК в период родов: женщины, которые принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут в течение 2 нед перед родами, должны получать инъекции гидрокортизона в дозе 100 мг каждые 6–8 ч во время родов, чтобы предотвратить недостаточность надпочечников.
5. Период кормления грудью: все противоастматические препараты считаются безопасными для приема в период кормления грудью, но всегда рекомендуется проконсультироваться с врачом относительно любых лекарственных средств.

Такой подход помогает обеспечить безопасность как для матери, так и для ребенка, минимизируя риски и поддерживая здоровье обоих.

Хирургические операции

При подготовке пациентов с бронхиальной астмой к хирургическим операциям необходимы тщательное планирование и предварительная оценка:

1. Предоперационная оценка функции легких: важно провести функциональные исследования легких заранее. Это позволяет оценить текущее состояние дыхательной системы и при необходимости интенсифицировать лечение бронхиальной астмы, включая кратковременное применение пероральных ГК, чтобы минимизировать риск обострений во время и после операции.
2. Управление периоперационным стрессом: пациенты, которые находились на системной терапии ГК в дозе ≥20 мг/сут преднизона в течение 3 и более недель за последние 6 мес, особенно нуждаются в дополнительной поддержке. В периоперационный период таким больным следует вводить гидрокортизон в/в в дозе 50–100 мг каждые 8 ч, начиная с дозы непосредственно перед операцией и продолжая до 24 ч после нее, чтобы предотвратить надпочечниковую недостаточность из-за операционного стресса.
3. Аллергические реакции на анестезию: всегда учитывайте вероятность аллергии на анестетики. Обсудите с пациентом его предыдущий опыт с анестезией и возможные реакции. При подозрении на аллергию следует провести соответствующие тесты или выбрать альтернативные средства обезболивания.

Эти меры помогают обеспечить безопасность и снизить риски для лиц с бронхиальной астмой, которым предстоит хирургическое вмешательство.

Особые формы бронхиальной астмы

1. Тяжелая бронхиальная астма, устойчивая к стандартному лечению, устанавливается на основе строгих критериев, указывающих на необходимость комплексного подхода к контролю этого заболевания. Для диагностики такой формы бронхиальной астмы используются следующие параметры:

• • интенсивность терапии: диагноз тяжелой формы бронхиальной астмы устанавливается, если в течение последнего года для достижения контроля патологии было необходимо применение высоких доз ингаляционных ГК сочетанно с LABA, антилейкотриеновыми препаратами или теофиллином, или если пациент в течение 50% последнего года получал лечение пероральными ГК;
  • недостаточный контроль бронхиальной астмы:
    • бронхиальная астма считается неконтролируемой, если отмечается 1 или несколько из следующих признаков:
      • слабый контроль субъективных симптомов, что подтверждается оценками по Анкете контроля астмы (ACQ) >1,5 или по тесту контроля астмы (ACT) <20;
      • частые обострения, при которых показано лечение системными ГК >2 р/год, каждое из которых продолжалось более 3 дней;
      • одна или более госпитализация по поводу обострения бронхиальной астмы за последний год;
      • показатели функции легких: ОФВ₁ <80% от предполагаемой нормы и соотношение ОФВ₁ / ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) ниже нижней границы нормы после отмены бронхолитических препаратов;
      • ухудшение течения контролируемой бронхиальной астмы после попытки снижения дозы ингаляционных или системных ГК.

При контроле тяжелой формы бронхиальной астмы необходим индивидуальный подход, включая регулярный мониторинг и возможное применение биологических препаратов или новых терапевтических стратегий, направленных на усиление контроля над заболеванием и качества жизни пациента.

При оценке больного с подозрением на респираторную патологию важно провести всестороннюю диагностику, включающую следующие шаги:

1. Детальный анамнез: это первый и критически важный этап, который включает сбор информации о симптомах пациента, факторах, которые могут провоцировать их появление (включая профессиональные риски), а также о наличии других заболеваний, которые могут имитировать или увеличить выраженность симптомов. Также следует учесть наличие сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на дыхательную систему.
2. Спирометрия с пробой с бронходилататором: это основной инструментальный метод, позволяющий оценить объем и скорость воздуха, проходящего через дыхательные пути. Проба с бронходилататором помогает установить реакцию бронхов на лекарственное воздействие и поможет подтвердить наличие обратимости бронхиальной обструкции, что характерно для бронхиальной астмы.
3. Дополнительные исследования:
   • диффузионная способность легких (DLCO): исследование, позволяющее оценить, как легкие обменивают газы. Этот тест может быть необходим для диагностики других состояний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или интерстициальные болезни легких;
   • провокационные пробы: проведение этих тестов рассматривается, если есть подозрение на бронхиальную астму, но спирометрия не подтверждает диагноз. Они могут включать упражнения или воздействие специфических аллергенов;
   • компьютерная томография высокого разрешения (КТВР): этот метод может быть рекомендован для детальной визуализации легких, если существуют подозрения на интерстициальные легочные заболевания или другие аномалии, которые не выявляются с помощью стандартных рентгеновских снимков.

С помощью этих диагностических подходов возможно комплексно оценить состояние дыхательной системы пациента, уточнить диагноз и настроить наиболее эффективное лечение.

Для управления тяжелой бронхиальной астмой необходим систематический подход, включающий следующие этапы:

1. Подтверждение диагноза бронхиальная астмы: удостоверьтесь, что диагноз заболевания точен, так как это основа для эффективного планирования лечения.
2. Оценка соблюдения рекомендаций: проверьте, насколько пациент точно следует инструкциям по лечению и правильно ли использует ингаляторы, что является критически важным для успеха терапии.
3. Прекращение курения: настойчиво рекомендуйте больному полностью отказаться от курения и избегать пассивного воздействия табачного дыма, так как это может значительно улучшить контроль над заболеванием.
4. Идентификация и управление сопутствующими заболеваниями: выявите наличие заболеваний, которые могут усугублять бронхиальную астму, таких как хронический ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, и разработайте план их лечения.
5. Оценка и контроль факторов риска: переоцените наличие факторов, которые мешают контролю бронхиальной астмы, и обсудите с пациентом способы минимизации воздействия этих факторов.

Если контроль бронхиальной астмы не достигнут:

• интенсификация фармакотерапии: переходите к интенсивной фармакотерапии, включая высокие дозы ингаляционных ГК. В исключительных случаях применяйте очень высокие дозы (до 2000 мкг беклометазона). Следует избегать назначения высоких доз ингаляционных ГК >6 мес без видимого улучшения;
• применение биологических препаратов: рассмотрите добавление омализумаба для пациентов с аллергической астмой и меполизумаба для тех, у кого бронхиальная астма сопровождается эозинофилией;
• добавление антихолинергического препарата: тиотропия бромид может быть необходим для пациентов, чья бронхиальная астма остается неконтролируемой даже при применении ингаляционных ГК и LABA;
• управление дозированием и снижение интенсивности терапии: интенсивность лечения следует снижать постепенно, не чаще, чем через каждые 3–6 мес, чтобы не провоцировать обострения;
• применение пероральных ГК: в качестве последней меры применяйте пероральные ГК в минимальной эффективной дозе.

Такие меры помогут оптимизировать управление тяжелой бронхиальной астмой, повысить качество жизни пациентов и минимизировать риски, связанные с заболеванием.

Выраженность бронхиальной астмы может увеличиваться в предменструальный период, когда женщины могут заметить обострение симптомов и снижение пиковой бронхиальной функции (ПБФ) за 2–5 дней до начала менструации. Для контроля этого состояния могут быть необходимы следующие подходы:

• применение антилейкотриеновых препаратов: эти лекарственные средства, такие как монтелукаст, способствуют уменьшению выраженности воспаления в дыхательных путях и симптомов бронхиальной астмы, связанных с гормональными изменениями в предменструальный период;
• применение пероральных контрацептивов: гормональная контрацепция может стабилизировать уровень гормонов в организме, что, в свою очередь, может помочь снизить вариабельность симптомов бронхиальной астмы, вызванных менструальным циклом.

Эти методы могут быть интегрированы в общий план лечения бронхиальной астмы после тщательной оценки и консультации с лечащим врачом, чтобы обеспечить оптимальное и безопасное управление заболеванием в соответствии с индивидуальными потребностями каждой пациентки.

Аспириновая бронхиальная астма, также известная как респираторное заболевание, обостряющееся под действием ацетилсалициловой кислоты (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease — AERD), представляет собой особый тип бронхиальной астмы, который диагностируют у около 5–10% всех взрослых больных с бронхиальной астмой. Это состояние обычно начинается с длительного ринита, который переходит в синусит, а затем в бронхиальную астму. Часто у таких пациентов также отмечаются полипы носа и эозинофилия.

Особенности AERD включают:

• симптомы: развитие астматических приступов часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктив, а также гиперемией кожи головы и шеи. Эти приступы могут начаться через несколько минут или часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• безопасные альтернативы: лица с AERD обычно могут принимать парацетамол в разовой дозе до 1 г, салициламид, целекоксиб, поскольку эти препараты имеют наиболее низкий риск вызвать реакцию;
• диагностика: основной метод диагностики AERD — провокационная проба с АСК, которая должна проводиться исключительно в специализированных медицинских учреждениях, где доступны соответствующие условия для безопасного проведения такого теста и возможна десенсибилизация;
• лечение: десенсибилизация с последующим многомесячным приемом АСК может значительно уменьшить выраженность симптомов со стороны носа, связанных в частности с синусами, а также улучшить контроль бронхиальной астмы в целом. Этот метод терапии помогает снизить чувствительность к АСК и улучшить общее состояние пациента.

Важно, чтобы лечение и мониторинг лиц с AERD проводились под строгим наблюдением специалистов, способных адекватно реагировать на возможные осложнения.

Бронхиальная астма, ассоциированная с профессией, представляет собой форму заболевания, возникающую или усугубляющуюся под воздействием рабочих условий. Она классифицируется на 2 основных типа в зависимости от патомеханизма:

1. Аллергический тип: эта форма бронхиальной астмы обусловлена воздействием специфических аллергенов на рабочем месте. Реакция может быть как IgE-зависимой, так и IgE-независимой. Развитию аллергической профессиональной астмы часто предшествует продромальный период с симптомами, напоминающими ринит или конъюнктивит, и может начаться вследствие длительного латентного периода после первоначального контакта с аллергеном.
2. Неаллергический тип: эта форма патологии, также известная как синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (reactive airway dysfunction syndrome — RADS), возникает в результате воздействия высоких концентраций химических раздражителей. Симптомы могут проявляться в течение 24 ч после воздействия, причем патология характеризуется тяжелой и длительной гиперреактивностью бронхов, обычно без предшествующих предупреждающих симптомов.

В случае диагностики бронхиальной астмы, ассоциированной с профессией, важно:

• точно установить диагноз, различая аллергические и неаллергические типы для корректного выбора стратегии лечения;
• изменение рабочей среды: необходимо прекратить или минимизировать контакт с этиологическими факторами. В некоторых случаях это может потребовать изменения типа профессиональной деятельности или рабочих условий;
• стандартные методы лечения бронхиальной астмы: применение ингаляционных ГК, бронходилататоров и при необходимости других противоастматических препаратов.

Уменьшение профессионального воздействия может содействовать значительному уменьшению выраженности симптомов и даже  полной ремиссии. Важно систематически отслеживать состояние здоровья работников, подвергающихся риску, для своевременного выявления и предотвращения профессиональных респираторных заболеваний.

Бронхоспазм после нагрузки, известный как бронхиальная астма, вызванная физической нагрузкой, представляет собой состояние, возникающее вследствие гиперреактивности бронхов обычно через 5–10 мин после завершения активности. Симптомы обычно проходят самостоятельно в течение 30–45 мин и часто фиксируются у пациентов, у которых заболевание не контролируется должным образом.

Диагностика и подтверждение: снижение ОФВ₁ на ≥10% во время пробы с физической нагрузкой или заместительных тестов, таких как гипервентиляционная проба, провокационная проба с 4,5% раствором NaCl или маннитолом, помогает подтвердить диагноз.

Профилактические меры: рекомендуется применение ингаляционного β2-миметика быстрого действия, такого как сальбутамол или фенотерол, за 15 мин до начала физической активности. Если это не способствует уменьшению выраженности симптомов, то следует рассмотреть возможность применения перед нагрузкой препаратов, стабилизирующих мастоциты, или ипратропия бромида.

Долгосрочное управление: для тех, у кого регулярно фиксируются симптомы, несмотря на профилактику, и тех, кто вынужден ежедневно принимать короткодействующие β2-миметики, следует рассмотреть регулярный прием ингаляционных ГК (при необходимости сочетано с LABA) и/или антилейкотриеновых или антигистаминных препаратов, особенно у лиц с аллергией.

Снижение реактивности: регулярные тренировки и адекватная разминка могут помочь снизить частоту и интенсивность бронхоспазмов, вызванных физической нагрузкой. Для тех, кто занимается на холоде, использование масок для обогрева вдыхаемого воздуха может помочь предотвратить симптомы.

Эти меры помогут эффективно управлять бронхиальной астмой, вызванной физической нагрузкой, и повысить качество жизни пациентов.

Контроль бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста требует особого внимания из-за возрастных особенностей и часто сопутствующих хронических заболеваний. Основные принципы лечения бронхиальной астмы у пациентов пожилого возраста аналогичны тем, что применяют у лиц молодого возраста, однако есть ряд специфических аспектов, на которые следует обратить внимание, такие как:

• техника использования ингаляторов: проверьте, насколько пациент пожилого возраста в состоянии корректно использовать ингалятор. Проблемы с физическими или когнитивными функциями могут затруднить это, поэтому важно подобрать устройство, которое будет максимально удобно в обращении. При необходимости обучите больного или его опекунов правильной технике;
• экономические факторы и побочные эффекты: учитывайте экономические ограничения, которые могут влиять на способность пациента приобретать лекарственные средства. Также обсудите опасения, связанные с побочными эффектами препаратов, что также может влиять на их прием. Эти факторы могут влиять на выбор ингалятора и лекарств;
• анализ применяемых лекарственных средств: тщательно проанализируйте все препараты, которые принимает пациент, чтобы выявить возможные взаимодействия между ними и оценить, не ухудшают ли они контроль бронхиальной астмы. Это особенно важно для лиц пожилого возраста, часто принимающих множество различных лекарств;
• простота терапевтической схемы: стремитесь к максимальному упрощению схемы лечения, чтобы избежать ошибок в дозировании и приеме различных лекарственных средств. По возможности избегайте назначения нескольких разных видов ингаляторов, которые могут запутать пациента;
• борьба с табакозависимостью: поддерживайте пациентов пожилого возраста в прекращении курения, так как табачный дым может значительно повысить степень тяжести симптомов бронхиальной астмы и общее состояние здоровья.

Особое внимание к этим аспектам поможет обеспечить более эффективный контроль бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста и повысить качество их жизни.