Бессонница

Содержание

Бессонница (инсомния) — это распространенное нарушение сна среди населения. Инсомнию диагностируют у 10% всех взрослых, у 15–20% — периодические симптомы инсомнии. В США в 2010 г. зарегистрировано 5,5 млн визитов к врачу в связи с дисфункцией сна. Инсомнию чаще диагностируют у женщин в период перименопаузы и постменопаузы, у лиц в возрасте старше 60 лет.

Согласно данным 3-го издания Международной классификации расстройств сна (third edition of the International Classification of Sleep Disorders — ICSD-3), инсомнию описывают как нарушение засыпания, недостаточную продолжительность или низкое качество сна, несмотря на возможности для сна.

Первый эпизод инсомнии часто связан со стрессовыми жизненными ситуациями, нарушением здоровья, нетипичными графиками работы или путешествиями (сменой часовых поясов).

Также при психологических, поведенческих или медицинских факторах возможны хронические проблемы со сном. Например, поздний сон утром или дневной сон могут помочь людям справиться с дисфункцией сна; однако те же самые действия могут со временем усугубить дисфункцию сна, в таком случае рекомендовано лечение.

Хроническая инсомния приводит к:

• ухудшению состояния здоровья человека и жизни;
• повышению риска у водителя попасть в дорожно-транспортное происшествие;
• снижению производительности труда;
• повышенной возбудимости;
• повышенной сонливости.

Инсомния — фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, хронической боли, депрессии, тревожности, сахарного диабета, бронхиальной астмы и ожирения.

Виды бессонницы

Инсомния может быть ситуативной или эпизодической. Согласно данным ICSD-3, бессонницу классифицируют на:

• хроническую (диагностируют у 6–10% всего населения);
• кратковременную;
• другую бессонницу (не соответствует критериям хронической или кратковременной инсомнии) (Naha S. et al., 2024).

Причины бессонницы

3 основных фактора, обусловливающих развитие хронической бессонницы:

• предрасполагающие факторы — высокая эмоциональная реактивность, черты характера, которые повышают уязвимость человека к развитию этого расстройства;
• провоцирующие факторы — ситуационные условия (события, которые вызывают стресс);
• усугубляющие факторы — поведение и когниции, которые приводят к переходу острой инсомнии в хроническую.

Инсомния может быть частью психических расстройств: депрессии, тревожности и стрессового расстройства вследствие травмы. Инсомния может сохраняться еще долгое время после того, как жизненный стрессор или событие разрешилось (Walker J. et al., 2022).

С риском развития хронической инсомнии связаны:

• синдром беспокойных ног;
• хроническая боль;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• респираторная дисфункция;
• гиподинамия;
• сепарационная тревога;
• перфекционизм;
• амбициозность;
• эмоциональная нестабильность;
• низкая общительность;
• подверженность к волнению, тревоге;
• психосоциальный стресс (алкоголизм или наркомания) (Kaur H. et al., 2023).

С развитием инсомнии связано несколько генов — аполипопротеин (Apolipoprotein — Apo) E4, а также PER3 ⁴/₄, HLA-DQB1*0602, короткий (s-) аллель 5-HTTLPR и гомозиготный ген Clock 3111C/C Clock.

Список препаратов, которые вызывают инсомнию:

• блокаторы бета-адренорецепторов;
• клонидин;
• теофиллин;
• протриптилин и флуоксетин;
• назальные деконгестанты;
• психостимуляторы.

Симптомы бессонницы

Признаки бессонницы:

• пациенту трудно засыпать;
• больной просыпается несколько раз за ночь;
• не спит в ночное время суток;
• просыпается рано и не может снова заснуть;
• ощущение усталости после пробуждения;
• в течение дня отмечается чувство усталости и раздражительности.

Диагностика бессонницы

Для диагностики инсомнии важна комплексная оценка пациента, включая историю дисфункции сна, сопутствующие медицинские, психиатрические нарушения, прием лекарственных средств (табл. 1).

Диагноз кратковременной инсомнии соответствует тем же критериям, что и хроническая инсомния, за исключением того, что симптомы проявляются в течение менее 3 мес.

Развитие кратковременной инсомнии часто связано со значительным стресс-фактором. Когда стресс-фактор устранен или человек формирует адекватные механизмы совладения, или адаптируется к стресс-ситуации, кратковременная инсомния разрешается.

Лабораторные исследования

При инсомнии рекомендовано сдать следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• определить уровни тиреотропного гормона (ТТГ), Т3 и Т4 в плазме крови;
• гликозилированный гемоглобин в плазме крови;
• определить уровень железа в плазме крови.

Анкетирование пациента

Для документирования дисфункции сна рекомендовано использовать анкеты и шкалы самооценки качества сна.

Ведение дневника сна. Рекомендовано вести дневник сна в течение 2–4 нед и также включать записи об употреблении алкогольных напитков и кофеина, записывать все действия перед сном и продолжительность дневного сна.

Пациенту рекомендовано ежедневно заполнять информацию о режиме сна (время отхода ко сну, пробуждения, продолжительность дневного сна) и оценку характеристик «сна — бодрствования» (латентность наступления сна, количество и продолжительность пробуждений, длительность сна).

Шкала сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale — ESS)

ESS широко используется как субъективный показатель сонливости пациента. Тест представляет собой список из 8 ситуаций, в которых пациент оценивает свою склонность к сонливости по шкале от 0 — нет шансов задремать до 3 — повышенная вероятность задремать. По окончанию теста общий балл основан на шкале 0–24, оценка >15 указывает на повышенную дневную сонливость.

Индекс качества сна Питтсбурга (Pittsburgh Sleep Quality Index — PSQI)

PSQI разработан для оценки общего качества сна, состоит из 19 пунктов анкеты и включает оценку 7 подкатегорий, таких как:

• субъективное качество сна;
• латентность наступления сна (время между тем, как человек ложится в постель, и тем, как он засыпает);
• продолжительность сна;
• привычная эффективность сна;
• нарушение режима сна;
• применение снотворных препаратов;
• сонливость.

Заполнение PSQI занимает 5–10 мин, неудовлетворительный показатель сна по PSQI — >5.

Индекс степени тяжести бессонницы

Индекс степени тяжести бессонницы состоит из 7 вопросов для оценки воспринимаемой тяжести симптомов бессонницы, а также дневного дистресса и нарушений.

Диапазон значений в пределах 0–28:

• 0–7 указывает на отсутствие значительной бессонницы;
• 8–14 указывает на пороговую бессонницу;
• 15–21 указывает на умеренную бессонницу;
• 22–28 указывает на тяжелую форму бессонницы.

Шкала включает в себя рекомендации по определению клинической бессонницы и ответа или ремиссии после лечения.

Оценка STOP-BANG для синдрома обструктивного апноэ во сне: анкета из 8 пунктов, которую заполняют пациенты для оценки риска нарушений дыхания, связанных со сном (Chung F. et al., 2016).

Международная шкала оценки синдрома беспокойных ног: опросник из 10 пунктов, заполняемый пациентами, для оценки частоты, тяжести и влияния синдрома беспокойных ног (баллы в диапазоне 0–40, более высокие баллы указывают на степень тяжести заболевания) (Sharon D. et al., 2019).

Актиграфия — это оценка частоты и количества движений во время сна, которая проводится с помощью небольшого портативного устройства (запястного актиграфа) (Riemann D. et al., 2024).

Полисомнография — комплексное обследование во время сна, которое включает мониторинг электрокардиографии (ЭКГ), электроэнцефалограммы (ЭЭГ), частоты дыхания, двигательной активности. Полисомнография является предпочтительным методом диагностики апноэ во сне, гиповентиляции, связанной со сном, и парасомнии. Полисомнография не показана при первоначальной оценке первичной бессонницы, если только нет подозрения на сопутствующее расстройство сна (Kaur H. et al., 2023).

Лечение бессонницы

Лечение бессонницы подразделяется на нефармакологическое и фармакологическое лечение.

Нефармакологическое лечение

Релаксационная терапия

Этот метод подразумевает применение прогрессивной мышечной релаксации и тренировки воображения, направленных на снижение автономного возбуждения, мышечного напряжения и навязчивых мыслей, которые мешают сну. Большинство процедур релаксации начинаются с профессионального руководства и практикуются ежедневно в течение нескольких недель.

Регулярная практика дыхательных упражнений, медитации или йоги улучшает режим сна и способствует снижению скрытой тревоги и стресса (Kaur H. et al., 2023).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ — это многокомпонентное лечение бессонницы, направленное на преодоление трудностей с началом и/или поддержанием сна и проводимое в течение 6–8 сеансов (продолжительность сеанса может составлять 30–90 мин). Сеансы проводятся лично или с помощью телемедицины еженедельно или 1 раз в 2 нед, и могут проводиться как в индивидуальном, так и групповом формате.

КПТ — это психотерапевтическая техника (табл. 2), направленная на выявление и устранение навязчивых мыслей, оказывающих негативное влияние на поведение и эмоции.

Эти рекомендации являются основой для формирования привычек хорошего сна и должны соблюдаться даже после достижения ремиссии (Walker J. et al., 2022).

Фармакологическое лечение

Препараты, действующие через рецептор GABAA

К ним относятся бензодиазепины и небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, также известные как препараты «Z». Они обладают быстрым началом действия и увеличивают общую продолжительность сна, что делает их эффективными при бессоннице с началом и поддержанием сна.

Бензодиазепины — положительные аллостерические модуляторы комплекса рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Бензодиазепины взаимодействуют с ГАМК_А-рецепторами, тем самым увеличивая сродство ГАМК к этим рецепторам, увеличивают поступление ионов хлора внутрь нейронов. В результате этого взаимодействия повышается тормозной постсинаптический потенциал, что снижает возбудимость нейронов. ГАМК снижает возбудимость нейронов, связываясь с ГАМК_А-рецепторами (состоит из 5 субъединиц — α₂β₂γ, у каждой субъединицы есть множество подтипов α_1–6, β_1–3, γ_1–3 и др.).

Бензодиазепины прикрепляются в области границы α и γ-субъединиц ГАМК_А-рецепторов, вызывая последующие эффекты ГАМК — мышечную релаксацию, анксиолизис (состояние расслабленной успокоенности) и седацию.

Бензодиазепины (табл. 3) необходимо принимать перед сном.

Побочные эффекты приема бензодиазепинов:

• дневная сонливость;
• головокружение;
• атаксия;
• головная боль;
• антероградная амнезия;
• сомнамбулизм;
• при резком прекращении приема препаратов после длительного приема возможны симптомы отмены — беспокойство и судороги.

Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (табл. 4) — отличаются молекулярным строением, но они воздействуют на те же бензодиазепиновые рецепторы и вызывают аналогичный седативный эффект, что и бензодиазепины. Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов оказывают меньше побочных эффектов, чем  бензодиазепиновые.

Двойные антагонисты рецепторов орексина (Dual Orexin Receptor Antagonists — DORA) (табл. 5) действуют путем блокирования рецепторов к пептидам орексина A и B. Орексин способствует управлению циклами сна и бодрствования и улучшает бодрствование.

Рамелтеон

Рамелтеон — это синтетический аналог мелатонина, который избирательно воздействует на рецепторы MT1 в супрахиазматическом ядре головного мозга, ослабляя сигнал циркадной тревоги и сокращая латентность наступления сна.

Доза рамелтеона составляет 8 мг 1 р/сут за 30 мин до сна. Рамелтеон не вызывает дневной седации или синдром отмены после прекращения приема.

Доксепин

Доксепин — это селективный антагонист гистаминовых рецепторов. В низких дозах (3–6 мг) препарат избирательно действует на H₁-рецепторы и эффективен для поддержания сна благодаря относительно длительному периоду полувыведения, может вызывать дневную сонливость (Naha S. et al., 2024).

Для пациентов с бессонницей и сопутствующими психическими расстройствами могут назначить:

• антидепрессанты — например, тразодон (25–100 мг) и миртазапин. Эти препараты показаны пациентам с коморбидной депрессией и бессонницей;
• противосудорожные средства — габапентин и прегабалин могут назначать лицам с сопутствующей болью, судорогами и расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (алкогольным делирием);
• нормотимики (психотропные препараты, которые регулируют эмоциональные проявления и оказывают профилактическое действие при аффективных психозах);
• антипсихотики — например, кветиапин и оланзапин. Эти лекарства назначают больным при психозе, бессоннице. Оланзапин имеет длительный период полувыведения, что может вызвать выраженную дневную седацию. Эти препараты запрещено назначать для лечения бессонницы при отсутствии коморбидных психиатрических показаний. Необходимо учитывать потенциальный риск суицидальных событий и проявлений после резкого прекращения терапии кветиапином.

Антигистаминные препараты

Доксиламин и дифенгидрамин оказывают стимулирующее действие на сон через блокаду постсинаптических гистаминовых рецепторов. Они могут вызывать антихолинергические побочные эффекты, такие как сухость во рту, нечеткость зрения, спутанность сознания и задержка мочи, а также длительную седацию и дневную сонливость. Эти эффекты усиливаются у лиц пожилого возраста и пациентов, принимающих другие антихолинергические препараты. Прием этих лекарственных средств связан с быстрым развитием толерантности, что делает их неэффективными при хронической бессоннице.

Мелатонин

Мелатонин — это гормон, выделяемый шишковидным телом (эпифизом). Циркадная система в гипоталамусе и супрахиазматическом ядре регулирует уровень этого гормона в течение дня и ночи. Уровень мелатонина в плазме крови снижается в течение дня, повышается к ночи, достигает плато ночью, а затем падает до дневных концентраций к рассвету. Терапевтический эффект мелатонина связан с действием на мелатониновые МТ1- и МТ2-рецепторы в супрахиазматическом ядре головного мозга. При лечении нарушений циркадного ритма сна — бодрствования рекомендовано принимать 2–8 мг препарата за 30 мин до сна.

Продолжительность фармакотерапии бессонницы не установлена и должна быть индивидуальной.

Прогноз бессонницы

Прогноз для пациентов с хронической бессонницей при своевременном лечении благоприятный. При хронической бессоннице эффективно немедикаментозное поведенческое лечение, особенно когнитивно-поведенческая терапия, некоторым лицам назначают консервативное лечение.