Определение

Абсцесс Безольда — это потенциально жизнеугрожающий глубокий абсцесс шеи. Абсцесс Безольда — редкое, позднее и тяжелое внутричерепное (внутривисочное) осложнение гнойного среднего отита. Абсцесс Безольда был впервые описан в 1881 г. немецким оториноларингологом Фридрихом Безольдом (Friedrich Bezold).

В современной клинической практике это состояние диагностируют редко благодаря эффективной антибиотикотерапии (Umemoto S. et al., 2025). По данным отдельных авторов, с 1967 г. в англоязычной медицинской литературе описано менее 100 случаев абсцесса Безольда. В педиатрической практике зарегистрировано только 4 случая у детей в возрасте младше 5 лет (Winters R. et al., 2023). Абсцесс Безольда может развиваться в любом возрасте и чаще диагностируют у мужчин (Toloczko A.J. et al., 2024).

При абсцессе Безольда инфекционный процесс распространяется из сосцевидного отростка височной кости через его латеральную кортикальную пластинку медиальнее места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После проникновения в это анатомическое пространство гной может распространяться:

в подвисочную ямку;
в глубокие слои шеи с вовлечением покрывающего листка глубокой шейной фасции.

Дальнейшее распространение инфекции по фасциальным пространствам приводит к формированию прогрессирующего целлюлита или глубокого абсцесса шеи. В ряде случаев процесс может распространяться на сосудисто-нервный пучок шеи, включая общую и внутреннюю сонные артерии, с развитием тромбоза внутренней яремной вены.

Причины абсцесса Безольда

К числу микроорганизмов, обычно выделяемых из абсцессов Безольда, относятся:

стрептококки;
стафилококки;
энтерококки;
грамотрицательные аэробы — клебсиеллы, псевдомоны и протеусы;
анаэробы, в частности пептострептококки и фузобактерии.

Те же микроорганизмы вызывают коалесцентный мастоидит, из которого развивается абсцесс Безольда.

Выделяют 3 клинико-патологические категории мастоидита, различающиеся по степени и глубине поражения:

начальный — характеризуется инфекционным поражением воздухоносных ячеек сосцевидного отростка без распространения воспалительного процесса в полость среднего уха;
подострый — представляет собой персистирующую инфекцию среднего уха на фоне недостаточной антимикробной терапии, что приводит к эрозии костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка;
острый коалесцентный мастоидит — характеризуется воспалением эпителиальной выстилки воздухоносных ячеек сосцевидного отростка с прогрессирующей эрозией костных перегородок, в результате чего мелкие воздухоносные ячейки сливаются в более крупные полости, заполненные гнойным содержимым, что в конечном итоге может приводить к формированию абсцесса (Toloczko A.J. et al., 2024).

Факторы риска развития абсцесса Безольда

У детей к основным факторам риска относят:

неблагоприятные социально-экономические условия;
посещение детских дошкольных учреждений — повышение риска инфицирования вследствие тесного контакта и частых респираторных инфекций;
сопутствующие состояния, нарушающие функцию слуховой трубы, в том числе — расщелина неба, черепно-лицевые аномалии, врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния; заболевания, приводящие к нарушению мукоцилиарного клиренса слуховой трубы и слизистой оболочки среднего уха.

У взрослых факторами повышенного риска являются:

ВИЧ-инфекция;
сахарный диабет (особенно при отсутствии контроля гликемии);
хроническая почечная недостаточность;
иммунодефицитные состояния иной этиологии.

Кроме того, развитие тяжелых и поздних осложнений среднего отита, включая абсцесс Безольда, чаще отмечается у пациентов с хроническими, длительно не леченными заболеваниями уха, а также у лиц, не имеющих регулярного доступа к медицинской помощи и антибактериальной терапии (Winters R. et al., 2023).

Патофизиология абсцесса Безольда

Наиболее важным фактором, обусловливающим развитие абсцесса Безольда, является наличие хорошо аэрированной и пневматизированной сосцевидной кости.

При рождении сосцевидная кость состоит в основном из антральной клетки. Из этой антральной клетки начинают развиваться воздушные ячейки, до тех пор, пока в возрасте около 5 лет не произойдет полная пневматизация сосцевидного отростка. По мере пневматизации сосцевидного отростка его окружающие стенки истончаются, особенно на конце сосцевидного отростка на его медиальной поверхности вдоль incisura digastrica (двухбрюшной борозды), где прикрепляется двухбрюшная мышца.

При отсутствии контроля над инфекционным процессом воспаление распространяется на наружные стенки верхушки сосцевидного отростка. Инфекция и гнойное содержимое могут распространяться по ходу мышечных и фасциальных пространств, вовлекая область грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной и ременной мышц головы.

Микроорганизмы и воспалительный экссудат могут проникать в среднее ухо через евстахиеву трубу, а из среднего уха — непосредственно в сосцевидный отросток через небольшое отверстие — aditus ad antrum. Во время воспалительного процесса (гнойный средний отит) происходит закупорка aditus ad antrum, что приводит к накоплению гнойных выделений в сосцевидном отростке.

Повышение внутрикостного давления сочетанно с ферментативной активностью гнойного экссудата вызывает развитие остеита и остеонекроза тонких костных перегородок пневматизированных клеток, что приводит к их разрушению и слиянию. Эта стадия воспалительного процесса обозначается как коалесцентный мастоидит.

Воспалительный процесс может распространяться во многих направлениях. При распространении воспаления в каудальном направлении, к верхушке сосцевидного отростка, гнойное содержимое постепенно разрушает истонченную кость в области двубрюшного гребня в зоне прикрепления двубрюшной мышцы. В результате инфекционный процесс прорывается в глубокие ткани шеи с формированием абсцесса в пространстве между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, что клинически соответствует абсцессу Безольда (Winters R. et al., 2023).

Симптомы абсцесса Безольда

Абсцесс Безольда может развиваться как у детей, так и у взрослых при наличии хорошо пневматизированного сосцевидного отростка. У пациентов в анамнезе нередко отмечаются рецидивирующие или хронические формы среднего отита, сопровождающиеся перфорацией барабанной перепонки и хронической отореей. Перенесенные ранее хирургические вмешательства на сосцевидном отростке, в частности по поводу холестеатомы, приводят к дополнительному истончению его костных стенок и тем самым обусловливают распространение инфекционного процесса за пределы сосцевидной кости.

Одним из наиболее ранних и значимых клинических признаков коалесцентного мастоидита при физикальном обследовании является провисание задне-верхней стенки наружного слухового прохода. К другим симптомам относятся:

боль в области шеи;
припухлость и инфильтрация в латеральных отделах шеи;
болезненность в заушной области над пораженным сосцевидным отростком;
оталгия;
оторея;
снижение остроты слуха.

Наличие одного или нескольких из перечисленных признаков сочетанно с лихорадкой и пальпируемым образованием в области шеи должно вызывать подозрение на распространение инфекционного процесса за пределы среднего уха и сосцевидного отростка — в соседние анатомические области головы и шеи (Winters R. et al., 2023).

Диагностика абсцесса Безольда

Лабораторные показатели при абсцессе Безольда часто имеют ограниченную диагностическую ценность. Уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в плазме крови могут оставаться в пределах нормы либо быть умеренно повышенными. В связи с этим первичная диагностика заболевания, как правило, основывается на клинической картине и данных физикального обследования.

Методом выбора для визуализации поражения является компьютерная томография (КТ). На КТ можно зафиксировать затемнение воздухоносных клеток сосцевидного отростка и костную эрозию на верхушке сосцевидного отростка (Umemoto S. et al., 2025). При недоступности КТ можно провести обзорную боковую рентгенографию височной кости.

Также можно диагностировать абсцесс Безольда с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей шеи с использованием высокочастотного линейного датчика, в проекции сосцевидного отростка. С помощью УЗИ можно диагностировать гипоэхогенные или анэхогенные скопления жидкости, похожие на абсцесс. Однако этот метод следует рассматривать как вспомогательный.

Обязательным элементом обследования является тщательная оценка функции черепных нервов, поскольку распространение инфекции в подвисочную ямку может приводить к их поражению.

При наличии пальпируемого флуктуирующего образования возможна диагностическая пункционная аспирация у постели больного. Эта процедура должна выполняться с особой осторожностью, учитывая близость магистральных сосудов и других жизненно важных анатомических структур шеи (Winters R. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика абсцесса Безольда

При проведении дифференциальной диагностики абсцесса Безольда необходимо учитывать:

абсцессы заушных лимфатических узлов;
абсцессы глубоких шейных пространств ротоглоточного или одонтогенного происхождения;
злокачественные новообразования области головы и шеи;
гнойную лимфаденопатию;
лимфоэпителиальную кисту околоушной железы;
злокачественное новообразование околоушной железы;
гнойный паротит;
туберкулез;
коалесцентный мастоидит (Winters R. et al., 2023).

Лечение абсцесса Безольда

Лечение абсцесса Безольда следует начинать немедленно, то есть назначить внутривенную антибактериальную терапию широкого спектра действия. Например внутривенное назначение ампициллина/сульбактама (3 г 3 раза в сутки в течение 8 дней) и клиндамицина (600 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней) (Umemoto S. et al., 2025).

Рекомендовано сделать бактериологическое исследование с бакпосевом гнойного содержимого, особенно у пациентов с сахарным диабетом и иммунодефицитными состояниями. До получения результатов бакпосева рекомендуется продолжать эмпирическую терапию препаратами широкого спектра действия.

Хирургическое лечение

При выявлении на КТ скопления жидкости показано хирургическое дренирование через трансцервикальный доступ. В случаях, когда абсцесс шеи сочетается с коалесцентным мастоидитом, показано выполнение заушного доступа с одновременным дренированием глубоких отделов шейного абсцесса и проведением простой полной мастоидэктомии.

С целью минимизации риска повреждения большого ушного нерва, лицевого нерва и добавочного нерва рекомендовано выполнение отдельных разрезов. В ряде случаев возможно использование одного разреза. Основной целью операции является максимально полное удаление остеоидной кости и грануляционной ткани из полости сосцевидного отростка.

При наличии сопутствующего гнойного среднего отита одновременно рекомендуется установка тимпаностомической трубки.

Методы лечения абсцесса Безольда, описанные в англоязычной литературе за период 2000–2020 гг:

антибактериальная терапия (внутривенно). Наиболее часто назначают — клиндамицин, цефтриаксон, ванкомицин, метронидазол, цефотаксим, меропенем, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам, цефтазидим, цефепим, моксифлоксацин. Комбинированные режимы терапии: цефтриаксон + ванкомицин, цефтриаксон + метронидазол, клиндамицин + цефтриаксон, пиперациллин/тазобактам + ванкомицин, ванкомицин + цефепим + метронидазол, цефтриаксон + моксифлоксацин;
дополнительная терапия — назначение дексаметазона (в отдельных случаях). Применение антибиотиков широкого спектра действия до получения результатов бакпосева;
вскрытие и дренирование абсцесса;
операции на сосцевидном отростке и среднем ухе — кортикальная, простая (широкая) или радикальная мастоидэктомия; модифицированная радикальная мастоидэктомия с тимпанопластикой III типа; тимпаномастоидэктомия, тимпаномастоидэктомия с каналопластикой; декомпрессия эпидурального абсцесса; темпоральная краниотомия (в сочетании с радикальной мастоидэктомией);
вмешательства на среднем ухе — миринготомия с установкой вентиляционной трубки (шунта) (Alkhaldi A.S. et al., 2022).

Особенности у детей

В редких случаях абсцесс Безольда может развиваться у детей до завершения пневматизации сосцевидного отростка. В таких ситуациях необходима осторожность в отношении топографии лицевого нерва, который может располагаться более поверхностно, чем у взрослых. В связи с этим стандартный заушный разрез не рекомендуется. Предпочтение отдается выполнению верхнего линейного заушного разреза для адекватного дренирования гнойного содержимого и тщательного удаления грануляционной ткани с последующей установкой тимпаностомической трубки. Одновременно должно быть обеспечено полноценное дренирование абсцесса шеи.

Послеоперационное ведение

Антибактериальную терапию широкого спектра действия следует продолжать до получения результатов микробиологического исследования и коррекции лечения с учетом чувствительности возбудителя. Это необходимо для предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса на соседние анатомические структуры, включая магистральные сосуды шеи и основания черепа (Winters R. et al., 2023).

Осложнения абсцесса Безольда

При отсутствии своевременной локализации и адекватного лечения инфекционный процесс при абсцессе Безольда может распространяться как внутри черепа, так и по фасциальным пространствам шеи, приводя к развитию тяжелых и потенциально жизнеугрожающих осложнений.

Внутричерепные осложнения:

тромбоз сигмовидного синуса;
тромбоз поперечного синуса;
поражение мозговых оболочек (менингит).

Экстракраниальное распространение (чаще происходит по покрывающему листку глубокой шейной фасции) может приводить к:

тромбозу внутренней яремной вены;
развитию черепных нейропатий;
тризму;
поверхностному распространению инфекции с формированием кожного свища.

Долгосрочные осложнения абсцесса Безольда включают:

летальный исход;
менингит;
устойчивые нейропатии черепных нервов;
снижение или утрату слуха (Winters R. et al., 2023).

Прогноз абсцесса Безольда

Прогноз при абсцессе Безольда, как правило, благоприятный при условии, что инфекционный процесс не распространяется за пределы височной кости и антибактериальная терапия начата на ранних стадиях заболевания.

Ранняя диагностика и адекватное комбинированное лечение позволяют предотвратить развитие тяжелых внутричерепных и шейных осложнений и значительно улучшают исход заболевания (Winters R. et al., 2023).