Стабільна стенокардія

Содержание

Стенокардія є синдромом, який проявляється у вигляді болю в грудній клітці або її аналогів, зумовлених ішемією серцевого м’яза, що найчастіше розвивається на тлі фізичних зусиль або стресових ситуацій. Такий біль може з’явитися і без очевидних передумов. Цей стан вказує на нестачу кисню для потреб міокарда. Діагностика стабільної стенокардії здійснюється за умови, що вираженість та характер симптомів не збільшуються протягом останніх 2 міс.

Клінічна картина

Клінічна картина стенокардії характеризується низкою об’єктивних симптомів, найбільш типовим є, зокрема, біль у грудях. Він зазвичай локалізується за грудиною і може поширюватися в шию, нижню щелепу, ліве плече і далі вздовж шляху ліктьового нерва до руки і пальців, а також епігастрій та іноді міжлопаткову зону. Біль зазвичай провокують фізичні навантаження чи емоційний стрес, він усувається під час відпочинку, часто триває лише кілька хвилин. Цікаво, що після усунення болю можливе збільшення тривалості фізичної активності за нової спроби. Вранці біль може бути більш вираженим і його тяжкість може підвищуватися від холодного повітря або переїдання. Важливо, що біль не залежить від зміни становища тіла чи дихальних рухів. Застосування сублінгвального нітрогліцерину, який зазвичай знімає біль протягом 1–3 хв, може бути індикатором ішемічної природи болю. Якщо ж зменшення вираженості симптомів настає пізніше, можлива інша причина болю, наприклад, патологія стравоходу.

У деяких випадках стенокардія може виявлятися не тільки класичним болем у грудях, але й через різні еквіваленти, які іноді називають «масками» стенокардії. До таких альтернативних симптомів належать задишка при фізичних навантаженнях, особливо у осіб похилого віку або пацієнтів з цукровим діабетом, швидка стомлюваність, біль у животі та нудота. Ці симптоми можуть суттєво ускладнити діагностику, оскільки вони не завжди очевидно пов’язані з порушеннями серцево-судинної системи. Крім того, значна кількість епізодів ішемії міокарда (50–80%), підтверджених об’єктивними діагностичними методами, протікає без видимих симптомів, що відомо як «німа» ішемія. При цьому стані потрібна особлива увага, оскільки відсутність явних ознак може затримати своєчасне звернення по медичну допомогу та відповідне лікування.

Класифікація ступеня тяжкості стенокардії відіграє ключову роль у моніторингу патологічного стану та виборі методів терапії. Ця система дозволяє лікарям оцінювати ступінь тяжкості симптомів та їх вплив на повсякденну активність пацієнта. Більшості хворих характерна стабільність симптомів протягом багатьох років. У деяких випадках фіксуються тривалі періоди спонтанних ремісій. Однак такі ремісії можуть бути помилковими, особливо якщо пацієнт самостійно скорочує рівень своєї фізичної активності, щоб уникнути провокування симптомів. Це підкреслює важливість точної оцінки стану та адаптації плану лікування відповідно до поточного стану та потреб пацієнта.

Класифікація ступеня тяжкості стенокардії допомагає лікарям визначити, наскільки захворювання впливає на здатність пацієнта здійснювати повсякденну фізичну активність та ухвалювати рішення щодо методів терапії.

Нижче наведена коротка характеристика кожного класу

Клас I: пацієнти з цим ступенем стенокардії не відчувають біль у грудях при виконанні звичайної фізичної активності, такої як ходьба по рівній місцевості або підйом сходами. Симптоми можуть розвиватися тільки під час більш інтенсивної, несподіваної або тривалої фізичної активності.

Клас II: у пацієнтів із цим рівнем фіксується незначне обмеження фізичної активності. Стенокардія може розвиватися під час швидкої ходьби, підйомі сходами, ходьбі після їди, у холодну або вітряну погоду, під впливом емоційного стресу або вранці після пробудження.

Клас ІІІ: цей клас характеризується значним обмеженням фізичної активності. Стенокардія може розвинутися навіть при проходженні невеликої відстані (100–200 м) по рівній місцевості або підйомі сходами на 1 поверх за звичайних умов.

Клас IV: найтяжчий ступінь стенокардії, за якої будь-яка фізична активність може викликати стенокардію, а симптоми можуть виявлятися навіть у стані спокою.

Ця класифікація допомагає в оцінці ступеня функціонального обмеження пацієнтів та плануванні адекватної терапевтичної стратегії з огляду на індивідуальні особливості перебігу захворювання.

У контексті стенокардії та пов’язаних з нею станів суб’єктивні симптоми можуть не завжди бути специфічними виключно для цього патологічного стану. Однак наявність певних ознак може вказувати на підвищений ризик розвитку коронарної хвороби серця (КХС), особливо якщо вони асоційовані з атеросклерозом інших артерій. Наприклад, шуми над сонною артерією чи аномальні значення кісточково-плечового індексу (<0,9 чи >1,15) можуть свідчити про наявність системного атеросклерозу, що, зі свого боку, підвищує ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця.

Під час епізоду ішемії міокарда, коли серцевий м’яз зазнає дефіциту кисню, можуть розвиватися додаткові симптоми, такі як наявність 2-го або 3-го серцевого тону, що є ознакою серцевої недостатності або аномалій у роботі серця. Також можуть відмічатися симптоми недостатності мітрального клапана, що вказує на зміни в гемодинаміці серця через ішемічний процес. Ці ознаки можуть допомогти лікарям у діагностиці та оцінці ступеня ураження серцево-судинної системи.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Діагностика стенокардії та стабільної КХС включає низку лабораторних досліджень, які допомагають визначити фактори ризику розвитку атеросклерозу та інші стани, що зумовлюють розвиток стенокардії. Нижче наведені основні лабораторні тести, що рекомендують для початкової оцінки пацієнтів:

1. Ліпідний профіль: включає вимірювання рівнів загального холестерину, ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) та тригліцеридів (ТГ) у плазмі крові натще. Ці показники допомагають оцінити ризик розвитку атеросклеротичних змін у судинах.
2. Глікемія натще і глікований гемоглобін (HbA1c): ці показники допомагають оцінити рівень глюкози в плазмі крові та середній рівень за останні 2–3 міс, що важливо для виявлення цукрового діабету або переддіабетичного стану, які є значущими факторами ризику розвитку КХС.
3. Загальний аналіз крові: може допомогти виявити наявність запальних процесів, анемію та інші стани, що можуть впливати на серцево-судинну систему.
4. Рівень креатиніну та оцінка швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ): ці показники допомагають оцінити функцію нирок, що важливо, оскільки ниркова недостатність може підвищити ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

За клінічними показаннями можуть бути призначені додаткові дослідження:

• серцеві тропоніни: важливі для виявлення гострого коронарного синдрому.
• Функція щитоподібної залози: порушення можуть впливати на серцево-судинну систему.
• Показники функції печінки: особливо важливими є після початку терапії статинами, які можуть вплинути на печінку.
• Креатинфосфокіназа (КФК): вивчається в разі наявності симптомів міопатії, оскільки статини та інші лікарські засоби можуть спричинити м’язові ушкодження.
• BNP або NT-proBNP: за допомогою цих маркерів можна оцінити наявність та ступінь серцевої недостатності.

Ці дослідження допомагають у створенні повної картини стану пацієнта, що дозволяє лікареві адекватно оцінити ризики та призначити відповідну терапію.

Електрокардіограма (ЕКГ) у стані спокою є стандартною діагностичною процедурою для всіх осіб із підозрою на стенокардію. ЕКГ дозволяє реєструвати електричну активність серця та з її допомогою можна виявити неспецифічні ознаки, які допомагають у діагностиці серцево-судинних захворювань.

Ключові аспекти ЕКГ у контексті стенокардії

1. Нормальна ЕКГ у стані спокою: у більшості пацієнтів, які мають в анамнезі інфаркт міокарда, на ЕКГ може не фіксуватися явних порушень. Однак варто пам’ятати, що нормальна ЕКГ не виключає наявності ішемії міокарда, оскільки багато епізодів ішемії відбуваються без видимих змін на ЕКГ у стані спокою.
2. ЕКГ під час болю: якщо виконати ЕКГ у момент початку розвитку болю у грудях, можна знайти більш специфічні ознаки ішемії. У 50% випадків вдається виявити зміни, такі як депресія сегмента ST, які вказують на наявність ішемії.
3. Депресія сегмента ST між нападами: наявність депресії сегмента ST навіть у періоди між нападами болю може свідчити про значну ішемію лівого шлуночка. Це особливо важливо у випадках, коли передбачається звуження ствола лівої коронарної артерії, тому може знадобитися додаткові та інтенсивніші обстеження, такі як коронарна ангіографія або стрес-ЕКГ.

ЕКГ є важливим інструментом у діагностиці стенокардії, оскільки дозволяє оцінити електричну активність серця та виявити потенційні порушення, пов’язані з ішемією. Незважаючи на це, важливо поєднувати результати ЕКГ з іншими діагностичними даними та клінічною картиною для комплексної оцінки стану пацієнта.

ЕКГ-тест із фізичним навантаженням (стрес-ЕКГ) є важливим інструментом для діагностики стенокардії та оцінки стабільної КХС. Цей тест рекомендується для пацієнтів із початковою ймовірністю наявності стабільної КХС (Pre-Test Probability — PTP) 15–65%. Нижче представлені ключові аспекти цього методу обстеження.

Критерії позитивного тесту

1. Зміни сегмента ST: спостереження депресії або елевації сегмента ST на ЕКГ під час або після навантаження може вказувати на ішемію міокарда.
2. Симптоми стенокардії: розвиток або збільшення вираженості болю у грудях, що відповідає стенокардії, під час проведення тесту.
3. Нездатність досягти цільової частоти серцебиття: це може свідчити про недостатню працездатність серця.

Причини псевдопозитивних та псевдонегативних результатів

• Псевдопозитивні результати: можуть виникнути у осіб без КХС, але зі змінами на ЕКГ, спричиненими іншими факторами, наприклад, гіпертрофією лівого шлуночка, електролітними порушеннями або прийомом деяких лікарських засобів.
• Псевдонегативні результати: можуть статися, якщо пацієнт припиняє тест до досягнення достатнього ступеня навантаження через втому або інші, не пов’язані з ішемією причини.

Обмеження тесту

Стрес-ЕКГ може бути недіагностичним у випадках, коли початкові зміни на ЕКГ роблять складною чи неможливою інтерпретацію результатів при навантаженні. Наприклад:

• блокада лівої ніжки пучка Гіса;
• синдром Вольфа — Паркінсона — Вайта (порушення);
• наявність ритму від кардіостимулятора.

У таких випадках можуть бути рекомендовані альтернативні методи стрес-тестування, такі як стрес-ехокардіографія або сцинтиграфія міокарда, за допомогою яких можна забезпечити більш точну діагностику за наявності ЕКГ-аномалій.

Давайте розберемо діагностичні методи та їх значення в оцінці стенокардії та пов’язаних з нею умов.

Холтерівське моніторування ЕКГ

Холтерівське моніторування є методом безперервного запису ЕКГ протягом 24 год або більше. Цей метод дозволяє виявити періодичні чи тимчасові порушення серцевого ритму, які можуть виявлятися під час виконання стандартної ЕКГ у стані спокою.

• Основне використання: цей метод рекомендується не рутинно, а в специфічних випадках, наприклад, за наявності аритмій або при підозрі на стенокардію Принцметала, яка характеризується спазмом коронарних артерій.
• Виявлення «німої» ішемії: коли ішемічні епізоди протікають без болісних відчуттів.

Ехокардіографія у стані спокою

Ехокардіографія є ультразвуковим дослідженням серця, яке дозволяє візуалізувати його структури та оцінити функціональний стан.

Діагностичне значення: ехокардіографія допомагає ідентифікувати інші можливі причини симптомів, схожих на стенокардію, оцінює скоротливість міокарда, діастолічну функцію та вимірює фракцію викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), що важливо для оцінки ризику розвитку серцево-судинних подій.

Візуалізаційні тести з навантаженням

Ці методи дослідження використовуються з метою оцінки реакції серцевого м’яза на фізичне навантаження або фармакологічну стимуляцію.

• Ехокардіографічна проба з навантаженням: дозволяє оцінити зміни скоротливості міокарда, викликані ішемією, під час навантажувальних умов.
• Сцинтиграфія міокарда: при цьому методі використовуються радіоактивні речовини для оцінки кровопостачання та перфузії серцевого м’яза. Дозволяє виявити зони з порушеним кровопостачанням, що може вказувати на наявність значних стенозів у коронарних артеріях.

Кожен із цих методів має свої індикації та обмеження, їх вибір залежить від індивідуальної клінічної картини та передбачуваного діагнозу. Це забезпечує комплексний підхід до діагностики та планування лікування стенокардії та інших серцево-судинних захворювань.

Комп’ютерна томографія (КТ)

За допомогою КТ серця можна отримати цінну інформацію про стан коронарних артерій:

• оцінка анатомії коронарних судин: КТ-ангіографія дозволяє візуалізувати структуру та можливі аномалії в коронарних артеріях, що особливо важливо при підозрі на ішемічну хворобу серця.
• Індекс коронарного кальцію: вимірювання кількості кальцієвих відкладень у коронарних артеріях за шкалою Агатстона допомагає оцінити загальну вираженість атеросклерозу. Хоча високий індекс корелює із підвищеним ризиком коронарного захворювання, низький індекс не виключає наявності значних стенозів, особливо у пацієнтів із симптомами.

КТ-ангіографія рекомендується:

• при PTP стабільної КХС на рівні 15–50%: як альтернатива візуалізаційним тестам з навантаженням;
• при сумнівних або неможливих тестах навантаження: якщо PTP знаходиться в межах 15–65%.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ серця є одним із найбільш детальних методів для оцінки життєздатності міокарда та виявлення післяінфарктних змін:

• життєздатність міокарда та післяінфарктний рубець: МРТ із застосуванням контрастних агентів або ПЕТ дозволяють точно оцінити ступінь ураження міокарда та наявність життєздатної тканинної ділянки.
• МРТ із навантаженням: застосування добутаміну в процесі виконання МРТ дозволяє підвищити чутливість методу до ішемії, роблячи його необхідним у випадках, коли стандартна ехокардіографія неможлива з технічних причин (наприклад при субоптимальному акустичному вікні).

Обидва методи — КТ та МРТ, надають важливі дані для діагностики та вибору стратегії лікування серцево-судинних захворювань, особливо якщо інші тести недоступні або їх результати неоднозначні.

Давайте докладніше розглянемо ці діагностичні методи, які використовуються для оцінки стану серцево-судинної системи:

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)

ПЕТ серця — це високоточний метод для оцінки життєздатності міокарда та вивчення перфузії (кровопостачання) серцевого м’яза. Цей метод особливо цінний завдяки своїй високій чутливості та здатності точно визначити ділянку зниженої перфузії та потенційного відновлення функції міокарда після лікування.

• Обмеження: до основних обмежувальних факторів ПЕТ належать висока вартість дослідження та відносно низька доступність порівняно з більш традиційними методами діагностики серцево-судинних хвороб.

Гібридні технології: (КТ + однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ), КТ + ПЕТ, ПЕТ + МРТ)

Гібридні зображення, що поєднують дані КТ та ОФЕКТ або ПЕТ та МРТ, дозволяють одночасно оцінювати як анатомічну будову коронарних артерій, так і їх функціональний стан. Це поєднання підвищує діагностичну точність, дозволяючи лікарям точніше визначати наявність і ступінь тяжкості КХС.

• Переваги: одночасне використання анатомічної та функціональної інформації покращує можливості планування лікування, надаючи детальне уявлення про структуру та функцію коронарних артерій.

Коронарографія

Коронарографія, або коронарна ангіографія, є «золотим стандартом» для діагностики анатомії коронарних артерій. До цього методу належить введення контрастної речовини безпосередньо до коронарних артерій з наступною рентгенівською візуалізацією.

Діагностична цінність: коронарографія дозволяє точно оцінити ступінь стенозу артерій, виявити ділянки звуження або блокування та визначити найкращий підхід до лікування, зокрема можливість виконання ангіопластики або коронарного шунтування під час дослідження.

Ці методи забезпечують комплексний підхід до діагностики та терапії серцево-судинних хвороб, дозволяючи лікарям вибрати найбільш ефективні стратегії лікування на основі детальної інформації про структуру та функції серцевого м’яза та коронарних артерій.

Діагностичні критерії

Для початку діагностики КХС важливо оцінити PTP наявності цього патологічного стану. Ця оцінка потрібна для правильного вибору діагностичних процедур і оптимізації використання медичних ресурсів.

Діагностичні критерії на основі характеру болю у грудній клітці:

1. Типовий стенокардичний біль:

• • повністю відповідає 3 критеріям:
    • Біль локалізується за грудиною та іррадіює в типові зони.
    • Він провокується фізичним навантаженням чи емоційним стресом.
    • Біль усувається у стані спокою або після прийому нітратів сублінгвально.

2. Нетиповий стенокардичний біль: відповідає 2 із 3 критеріїв.
3. Нестенокардитичний біль: відповідає 1 критерію.

Вплив віку та статі пацієнта: ці фактори також важливі при визначенні PTP, оскільки ризик розвитку ІХС підвищується з віком і зазвичай вищий у чоловіків, особливо молодшого віку.

Наступні діагностичні дії на основі PTP:

1. Підвищена ймовірність (>85%): безпосередньо перейти до коронарографії, оскільки підвищена ймовірність наявності значного коронарного стенозу.
2. Проміжна ймовірність (15–85%): виконати функціональне тестування, таке як стрес-ЕКГ, стрес-ехокардіографія, або у деяких випадках — КТ-ангіографію. Ці методи можуть допомогти підтвердити діагноз ІХС або виключити його.
3. Низька ймовірність (<15%): рекомендується шукати альтернативні причини симптомів, оскільки ймовірність розвитку ІХС дуже низька.

Ця структурована діагностична стратегія дозволяє ефективно використовувати ресурси охорони здоров’я, скорочуючи необхідність непотрібних інвазивних процедур і фокусуючи увагу на пацієнтів з найвищим ризиком розвитку серцево-судинних подій.

Вибір типу тесту з навантаженням при діагностиці КХС залежить від кількох факторів, включно з хворобою PTP, фізичним станом пацієнта, а також доступністю і точністю діагностичних технологій. Нижче представлений детальний огляд 3 основних типів тестів:

1. Візуалізаційний тест із фізичним навантаженням

Цей метод рекомендується:

• для пацієнтів з PTP в діапазоні 15–85%, особливо для тих, у кого PTP знаходиться в межах 66–85%.
• Переваги перед ЕКГ-тестом з фізичним навантаженням, особливо якщо останній недоступний або результати ЕКГ-тесту неоднозначні.
• За наявності ЕКГ у стані спокою патологічних змін, які можуть утруднити інтерпретацію результатів навантажувального ЕКГ.
• Як початкове дослідження у пацієнтів без типової стенокардії або з ФВЛШ <50%.
• Після реваскуляризації для оцінки ефективності процедури.
• Для функціональної оцінки стенозів коронарних артерій проміжного ступеня. Ішемія, що охоплює >10% міокарда лівого шлуночка, вказує на підвищений ризик і може стати основою для коронарографії та реваскуляризації.

2.Візуалізаційний тест із фармакологічною пробою

Цей тест показаний:

• коли пацієнт не може виконати тест із фізичним навантаженням через обмеження здоров’я, наприклад, при ортопедичних проблемах або загальному низькому рівні фізичної підготовки.
• Використовує фармакологічні агенти для стимуляції серцевої роботи, імітуючи ефекти вправ, що дозволяє оцінити реакцію серця на підвищені навантаження в контрольованих умовах.

3. ЕКГ-тест із фізичним навантаженням

Рекомендується:

• для пацієнтів із проміжною PTP (15–85%), якщо візуалізаційні тести з навантаженням недоступні.
• Цей тест допоможе виявити зміни на ЕКГ, характерні для ішемії, під час фізичної активності, але його чутливість та специфічність нижчі, ніж у візуалізаційних методів.

Вибір методу залежить від доступності технологій, можливостей пацієнта виконувати фізичні вправи та точності потрібної діагностики в кожному конкретному випадку.

Індикації для проведення коронарографії для підтвердження чи виключення діагнозу КХС:

1. PTP >85% (підвищена ймовірність наявності КХС), при явно виражених симптомах або клінічній картині, що свідчить про підвищений ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. У таких випадках доцільно відразу розпочати коронарографію, минаючи початкові етапи неінвазивного обстеження з можливістю подальшої реваскуляризації.
2. Наявність характерних ознак стенокардії поєднано із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ <50%).
3. Спірні або нечіткі результати, отримані в процесі виконання неінвазивних досліджень, що унеможливлює проведення коронарографії для подальшої оцінки фракційного резерву кровотоку (fractional flow reserve — FFR), якщо це потрібно.
4. Відсутність можливості проведення стандартних візуалізаційних методів із навантаженням або наявність підвищеного професійного ризику, наприклад у пілотів, що потребує врахування існуючих законодавчих норм.

Стратифікація ризику розвитку серцево-судинних ускладнень після встановлення діагнозу КХС та початку консервативної терапії є ключовим етапом в контролі стану пацієнта. Для цього можна використовувати ті ж діагностичні методи, що при початковому діагностуванні. Оцінка таких факторів, як клінічні прояви, вік пацієнта, стать, функціональний стан лівого шлуночка та ступінь атеросклеротичних уражень у коронарних артеріях відіграє важливу роль у прогнозуванні довгострокового результату патології. Пацієнти з підвищеним ризиком (річний ризик летальності >3%) класифікуються як кандидати для проведення реваскуляризації, що може сприяти зменшенню вираженості симптомів стенокардії та поліпшенню загального прогнозу. Тактика лікування та моніторинг залежить від оцінки цього ризику.

Індикації для проведення коронарографії в оцінці ризику розвитку серцево-судинних подій у хворих з діагностованою КХС та визначення ступеня атеросклеротичних змін, а також можливості інвазивного лікування включають:

1. Пацієнти, які перенесли процедуру реваскуляризації, як з, так і без наявності симптомів, з результатами тесту з навантаженням, що вказують на підвищений ризик ішемії, що стосується >10% міокарда.
2. Пацієнти, які готуються до масштабних несерцевих хірургічних втручань, особливо васкулярних, таких як операції з корекції аневризми аорти, аорто-стегнове шунтування або каротидна ендартеректомія. У цих випадках коронарографія рекомендується, якщо на підставі неінвазивних досліджень ризик небажаних серцевих подій оцінюється як проміжний або підвищений. Розгляд можливості проведення контрольної коронарографії незалежно від наявності клінічних симптомів пропонується в інтервалі 3–12 міс після хірургічних втручань, пов’язаних з підвищеним ризиком, таких як операції через стеноз стовбура лівої коронарної артерії.

Лікування

Загальні принципи

Основні напрямки в контролі пацієнтів з атеросклерозом включають:

1. Усунення чинників ризику розвитку атеросклерозу як частина вторинної профілактики.
2. Терапія супутніх захворювань, що збільшують вираженість симптомів стенокардії, включно з анемією, гіпертиреозом та порушеннями ритму серця з високою частотою шлуночкових скорочень.
3. Підвищення рівня фізичної активності, не перевищуючи при цьому поріг стенокардії: рекомендується 30–60 хв на добу, щонайменше 5 р/тиж.
4. Щорічна вакцинація проти грипу для запобігання розвитку ускладнень.
5. Медикаментозне лікування, спрямоване на профілактику серцево-судинних подій та смерті, а також зменшення вираженості симптомів стенокардії.
6. Інвазивні методи терапії, такі як черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ), використовуються в індивідуальних випадках.

Лікарські засоби, що застосовуються для покращення прогнозу патології

Для забезпечення довгострокової профілактики та підтримки здоров’я серцево-судинної системи кожному пацієнту рекомендується довічний прийом наступних лікарських засобів:

1. Антитромбоцитарні препарати: щоденний прийом ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75 мг. У разі розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту рекомендується додавання препарату, що знижує секрецію соляної кислоти. За наявності протипоказань до застосування АСК, таких як виразкова хвороба, геморагічний діатез або аспіринова бронхіальна астма, слід приймати клопідогрел 75 мг 1 р/добу.
2. Статини слід застосовувати для зниження рівня холестерину ЛПНЩ до цільового значення ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл) або на 50% від вихідного рівня, якщо цільовий показник недосяжний. У разі непереносимості чи неефективності статинів слід призначити езетимиб.

При діагностованій артеріальній гіпертензії, цукровому діабеті, серцевій недостатності або систолічній дисфункції лівого шлуночка рекомендується призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА). Також у пацієнтів зі стенокардичними симптомами та діагностованою КХС слід розглянути можливість застосування ІАПФ або БРА для оптимізації терапії.

Лікування стенокардії (ішемії)

Для усунення симптомів стенокардії та профілактики перед планованими фізичними навантаженнями застосовуйте нітрогліцерин у формі аерозолю. За відсутності зменшення вираженості симптомів через 5 хв після застосування першої дози хворому слід негайно викликати швидку медичну допомогу. Слід враховувати відносні протипоказання, такі як гіпертрофічна кардіоміопатія зі звуженням вихідного тракту лівого шлуночка та тяжку форму аортального стенозу. Також важливо уникати застосування нітрогліцерину протягом 24 год після прийому інгібіторів фосфодіестерази типу 5, як, наприклад, засоби для підвищення ерекції, включно з аванафілом і тадалафілом. При лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози допустиме одночасне застосування нітратів та селективного блокатора α-адренорецептора, такого як тамсулозин. Серед можливих побічних ефектів відмічаються головний біль, гіперемія обличчя, запаморочення, синкопе, ортостатична гіпотензія, рефлекторна тахікардія та метгемоглобінемія.

Для профілактики стенокардії та покращення толерантності до фізичних навантажень рекомендується застосування блокаторів β-адренорецепторів, які є препаратами першої лінії. Вони вважаються однаково ефективними в контролі цього стану; доцільно прагнути максимальної рекомендованої дози. За наявності значної ішемії (10% лівого шлуночка) у пацієнтів без наявності симптомів також може розглядатися призначення блокатора β-адренорецепторів. Однак важливо враховувати абсолютні протипоказання до застосування, такі як симптоматична брадикардія, артеріальна гіпотензія, атріовентрикулярна (АВ) блокада II або III ступенів, синдром слабкості синусового вузла, тяжка декомпенсована серцева недостатність і бронхіальна астма. Серед побічних ефектів відмічені брадикардія, АВ-блокада, периферичний артеріоспазм, порушення периферичної тканинної перфузії, стомлюваність, головний біль, порушення сну, безсоння, яскраві сни та депресія, особливо при застосуванні пропранололу. Також можуть фіксуватися імпотенція та зниження лібідо.

Блокатори кальцієвих каналів посідають важливе місце в лікуванні серцево-судинних захворювань, виступаючи як препарати першої лінії.

1. Дилтіазем і верапаміл часто застосовують як альтернативу блокаторам β-адренорецепторів за наявності протипоказань або непереносимості останніх. Однак важливо пам’ятати, що їх не слід комбінувати з блокаторами β-адренорецепторів. Пацієнтам з повільним серцевим ритмом або іншими протипоказаннями до застосування дилтіазему та верапамілу рекомендується розглянути застосування препаратів із групи дигідропіридинів. Протипоказання до застосування дилтіазему та верапамілу включають серцеву недостатність, брадикардію, порушення АВ-провідності та артеріальну гіпотензію. Небажані ефекти включають запор, брадикардію, АВ-блокаду та артеріальну гіпотензію.

2. Дигідропіридини, такі як амлодипін і фелодипін, часто призначають разом з блокаторами β-адренорецепторів, якщо монотерапія блокаторами β-адренорецепторів виявляється неефективною. Ці препарати можуть викликати гіперемію обличчя, головний біль, а також набряки стоп та гомілок.

Нітрати тривалої дії є ефективними засобами другої лінії для лікування стенокардії. Їх можна застосовувати разом з івабрадином, нікорандилом або ранолазином. При прийомі нітратів 2 р/добу важливо дотримуватися інтервалу близько 10 год між дозами для оптимізації терапевтичного ефекту. Також доступні пластирі з нітрогліцерином, які починають діяти протягом декількох хвилин після нанесення та підтримують антиангінальний ефект протягом 3–5 год.

Інші лікарські засоби

1. Івабрадин спочатку призначають у дозі 5 мг 2 р/добу, яка може бути підвищена до 7,5 мг 2 р/добу для уповільнення серцевого ритму завдяки його специфічному впливу на синусовий вузол. Цей препарат рекомендується хворим із частотою пульсу у стані спокою >70 уд./хв. Івабрадин особливо потрібний у випадках, коли протипоказані або погано переносяться блокатори β-адренорецепторів та блокатори кальцієвих каналів. Якщо при застосуванні блокаторів β-адренорецепторів вони не забезпечують адекватний контроль серцевої діяльності, можливе комбінування івабрадину з блокаторами β-адренорецепторів. Також івабрадин може бути розглянутий для осіб із синусовим ритмом та заниженим артеріальним тиском. Якщо протягом 3 міс не відмічається зменшення вираженості стенокардичних симптомів або розвивається фібриляція передсердь, слід розглянути припинення терапії.
2. Молсидомін застосовується як антиангінальний засіб. Цей препарат тривалої дії в дозі 16 мг 1 р/добу проявляє таку ж ефективність, як і лікарський засіб з негайним вивільненням у дозі 8 мг, який приймається 2 р/добу.
3. Нікорандил, судинорозширювальний засіб, діє як активатор калієвих каналів у гладких клітинах. Цей препарат зазвичай застосовується як терапія другої лінії та рекомендується для пацієнтів, у яких ліки першої лінії протипоказані або виявилися неефективними.
4. Препарати, що пригнічують β-окиснення жирних кислот, такі як ранолазин та триметазидин, є антиангінальними засобами другої лінії. Ранолазин не рекомендується призначати особам з цирозом печінки через можливий розвиток побічних ефектів, включно із запором, нудотою, запамороченням та подовженням інтервалу Q–T, що фіксується на ЕКГ. Триметазидин не слід застосовувати у пацієнтів із хворобою Паркінсона, тремором та руховими порушеннями, а також у тих, у кого діагностовано тяжке порушення функції нирок.
5. Алопуринол, інгібітор ксантиноксидази, у дозі 600 мг/добу також має антиангінальну дію. Цей лікарський засіб допомагає знизити рівень сечової кислоти, що може сприяти зменшенню вираженості симптомів стенокардії.

Стратегія консервативного лікування

Оптимальна консервативна терапія серцево-судинних захворювань зазвичай включає застосування як мінімум 1 антиангінального лікарського засобу, а також препаратів, що сприяють покращенню прогнозу. Блокатори β-адренорецепторів та недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів розглядаються як антиангінальні препарати першої лінії. У разі якщо початкова терапія не виявляється досить ефективною, можливе доповнення або заміна лікарських засобів, що застосовуються в якості препаратів другої лінії. Якщо ці заходи не надають очікуваного результату, слід розглянути можливість проведення коронарографії з метою визначення потреби в реваскуляризації, включно із ЧКВ або АКШ.

Інвазивне лікування

Процедура реваскуляризації, зокрема ЧКВ або АКШ, рекомендується у випадках, коли симптоми стенокардії не піддаються контролю за допомогою консервативного лікування або якщо в результаті неінвазивних досліджень виявлено значні ділянки ураженого міокарда. Рішення про реваскуляризацію ухвалюється, якщо ризик процедури нижче очікуваної користі, особливо для пацієнтів з документованою ішемією міокарда та однією з наступних умов: звуження стовбура лівої коронарної артерії >50%, звуження початкового сегмента передньої міжшлуночкової артерії (LAD) >50%, або значна (>10%) ділянка ішемізованого міокарда за даними ехокардіографії з навантаженням. У випадках, коли виявляються ураження в кількох судинах або звуження ствола лівої коронарної артерії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом або іншими супутніми захворюваннями, слід виконати аналіз так званої «Heart Team», що включає огляд кардіолога, кардіохірурга та інвазивного кардіолога. Ця команда оцінює можливість безпечної та ефективної реваскуляризації. Важливо, щоб вона не проводилася одночасно з діагностичною ангіографією, аби забезпечити ретельну оцінку та планування. При виборі методу реваскуляризації команда оцінює ризик смерті.

Оцінка ризику смертності та розвитку серйозних ускладнень для хворих, які претендують на кардіохірургічне втручання, може проводитися на основі різних шкал:

1. Короткостроковий прогноз (внутрішньошпитальний або 30-денний) часто оцінюється за допомогою шкали STS Score, особливо кращої при АКШ, а також EuroSCORE II, ACEF, NCDR CathPCI або EuroSCORE (останній рекомендується з обережністю).
2. Довгостроковий прогноз (≥1 рік) найкраще оцінюється з використанням шкали SYNTAX, яка є кращою, а також SYNTAX II, ASCERT CABG, ASCERT PCI, Logistic Clinical SYNTAX.

Що стосується вибору методу реваскуляризації, ЧКВ часто віддають перевагу у випадках:

1. Патології, що уражує 1–2 судини, не зачіпає проксимальний сегмент передньої міжшлуночкової артерії (LAD).
2. Наявність анатомічних ознак із низьким ризиком розвитку ускладнень.
3. Уперше виявлений рестеноз.
4. Наявність супутніх захворювань, які підвищують ризики, пов’язані з кардіохірургічною операцією.

Вибір між ЧКВ та АКШ може бути рівноцінним у таких випадках:

1. Захворювання з ураженням однієї судини, зокрема стеноз початкового сегмента передньої міжшлуночкової артерії (LAD).
2. Патологічний стан ствола лівої коронарної артерії з оцінкою ≤22 балів за шкалою SYNTAX.
3. Хвороба з ураженням 2 судин, а також зі стенозом початкового сегмента LAD.
4. Захворювання з ураженням 3 судин та оцінкою ≤22 балів за шкалою SYNTAX.

АКШ переважно інших методів у наступних ситуаціях:

1. Стеноз ствола лівої коронарної артерії з оцінкою ≥23 балів за шкалою SYNTAX.
2. Захворювання з ураженням 3 судин та оцінкою ≥23 балів за шкалою SYNTAX.

Коронарографія та реваскуляризація після АКШ:

1. Коронарографію слід виконувати у пацієнтів із симптомами ішемії міокарда, підвищеним рівнем серцевих біомаркерів, таких як тропонін, що може вказувати на періопераційний інфаркт міокарда, а також за наявності на ЕКГ ішемічних змін, що свідчать про значну загрозу для великої ділянки міокарда, значних порушень стінок серця чи післяопераційної гемодинамічної нестабільності.
2. ЧКВ краще в разі технічної можливості проведення на ранніх стадіях ішемії міокарда після АКШ (протягом перших 30 днів після операції). Особливо переважне використання власних коронарних артерій пацієнта або шунтів із внутрішньої грудної артерії, на відміну від венозних шунтів з гострою оклюзією або значними патологічними змінами.
3. При розвитку пізньої оклюзії встановленого шунта або у випадках прогресування захворювання, коли у хворих відмічаються виражені симптоми або значна ішемія міокарда, незважаючи на застосування оптимальної консервативної терапії, рекомендується проведення ЧКВ. Цей метод є кращим, якщо технічно можливо, особливо ЧКВ, що використовує власні артерії пацієнта для шунтування. У випадках якщо ЧКВ проводиться на венозних шунтах, переважне використання стентів, що вивільняють лікарські засоби (DES). Якщо ЧКВ не опція або не сприяє бажаним результатам, слід розглянути можливість виконання повторного АКШ, бажано з використанням внутрішньої грудної артерії як шунта. Повторне виконання АКШ стає особливо актуальним для осіб із множинними звуженнями аортокоронарних шунтів, порушеною функцією лівого шлуночка, тривалою оклюзією шунтів у кількох місцях або якщо прохідна внутрішня грудна артерія недоступна. Для пацієнтів з функціонуючою лівою внутрішньою грудною артерією та відповідними для ЧКВ змінами в коронарних артеріях також слід оцінити доцільність виконання ЧКВ.

Рестеноз після ЧКВ зазвичай лікується повторним виконанням ЧКВ, за винятком таких ситуацій:

1. Якщо анатомічні зміни в коронарних артеріях такі, що й не можна адекватно скоригувати з допомогою виконання ЧКВ.
2. Якщо є помітне прогресування уражень в інших артеріях, при якому потрібний комплексний підхід до терапії.
3. У випадках, коли рецидивний рестеноз відбувається неодноразово та можливості для подальших втручань обмежені через технічні або клінічні ускладнення.

У таких обставинах може знадобитися переоцінка стратегії лікування, зокрема можливе застосування альтернативних методів, таких як АКШ.

ЧКВ у пацієнтів з цукровим діабетом рекомендуються у таких випадках:

1. Під час використання стентів, що вивільняють лікарські засоби (drug—eluting stents — DES), для зниження ризику розвитку рестенозу.
2. Для пацієнтів, які приймають метформін, важливо провести ретельний моніторинг функції нирок протягом 2–3 днів після коронарографії або ЧКВ. У випадках з нирковою недостатністю може бути розглянуто скасування метформіну на 48 год до процедури.
3. За наявності великої площі ураження коронарних артерій та прийнятному операційному ризику рекомендується розглянути виконання АКШ, особливо з використанням 2 внутрішніх грудних артерій замість ЧКВ.
4. У випадках патології з ураженням багатьох судин та оцінкою за шкалою SYNTAX ≤22, ЧКВ може бути розглянутий як альтернатива АКШ.

Для пацієнтів з хронічним захворюванням нирок середнього або тяжкого ступеня, при яких фіксується значне ураження коронарних артерій, рекомендується проведення АКШ, і якщо операційний ризик оцінюється як прийнятний, а передбачувана тривалість життя виправдовує такий підхід, перевагу слід віддати АКШ замість ЧКВ. Слід також враховувати можливість його скасування після коронарографії до усунення ефекту контрастної речовини на ниркову функцію.

У випадках, коли ураження багатьох судин супроводжується вираженими симптомами або ішемією міокарда, і якщо операційний ризик підвищений або очікувана тривалість життя хворого не перевищує 1 року, краще розглянути ЧКВ замість АКШ. Можливо слід розглянути АКШ без використання апарату штучного кровообігу. При виборі ЧКВ перевагу слід надати стентам нового покоління — DES.

Основні принципи антитромботичної терапії для пацієнтів з фібриляцією передсердь, які схильні до помірного або підвищеного ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень після імплантації стентів у коронарні артерії, включають потребу в тривалій антикоагулянтній терапії. Цей запобіжний засіб запобігає можливості утворення тромбів у стентах і системному кровотоку, що критично важливо для попередження інсультів та інших серйозних ускладнень. Підхід до лікування має бути комплексним, з урахуванням індивідуального балансу ризиків кровотеч та тромбозів, і тому потрібний ретельний моніторинг та можливість корекції доз антикоагулянтів залежно від клінічної ситуації хворого.

Моніторинг

Регулярний моніторинг факторів ризику, що модифікуються, є ключовим аспектом контролю стенокардії. Частота контрольних візитів до лікаря має бути скоригована залежно від тяжкості факторів ризику та активності стенокардії. Зазвичай 1-й рік після діагностики рекомендується проводити огляди кожні 3–4 міс. Надалі при стабільному стані пацієнта візити можуть бути скорочені до 1 разу кожні 6 міс.

Прогноз

Серед пацієнтів зі стенокардією річна смертність коливається в межах 1,2–3,8%, а ризик смерті через серцеві причини становить 0,6–1,4%. Крім того, імовірність розвитку інфаркту міокарда без летального наслідку знаходиться в межах 6–27%. Декілька факторів можуть погіршити прогноз захворювання, включно з літнім віком, прогресуванням симптомів стенокардії за шкалою CCS, погіршенням здатності до фізичного навантаження, аномальними змінами на ЕКГ у стані спокою, розвитком асимптоматичної («німої») ішемії міокарда, систолічної дисфункції лівого шлунка, виявленими при неінвазивних навантажувальних тестах, великими ураженнями, виявленими під час коронарографії, цукровим діабетом, функціональними порушеннями функції нирок, гіпертрофією лівого шлуночка та частотою серцевого ритму в стані спокою >70 уд./хв.