Що таке хвороба Рейтера?

Хвороба Рейтера — це мультисистемне запальне захворювання, для якого характерно поєднане ураження органів сечостатевої системи, органа зору та суглобів. Воно розвивається на тлі статевого інфікування хламідіями та їх довготривалого персистування в організмі. Збудник запускає імунну клітинну та гуморальну відповідь, яка при певних генетичних передумовах викликає системне запалення.

Захворювання отримало свою назву на честь німецького лікаря Ганса Рейтера, який у 1916 р. уперше визначив клінічну тріаду: ураження суглобів, органа зору та бактеріальний уретрит.

Хвороба Рейтера характеризується схильністю до рецидивуючого перебігу, що суттєво погіршує прогноз та якість життя пацієнтів. За різними даними, частота рецидивів може досягати 30–75%. При адекватному лікуванні та усуненні факторів ризику можливість запобігти повторним загостренням значно зростає (рецидиви діагностують не частіше 10% від усіх випадків інфекції).

Причини та фактори ризику розвитку хвороби Рейтера

Хвороба Рейтера — це складне мультифакторіальне захворювання, у розвитку якого відіграють роль як інфекційні, так і імунні механізми.

У запуску хвороби ключове значення має хламідійна інфекція, що передається статевим шляхом. Chlamydia trachomatis — внутрішньоклітинні мікроорганізми, що паразитують у цитоплазмі епітеліальних клітин. Хламідійна інфекція протікає як хронічне уповільнене запалення з періодичними загостреннями. При цьому хламідії можуть тривалий час персистувати у клітинах сечостатевої системи (уретри, шийки матки та ін.), підтримуючи локальне антигенне подразнення. Патогенні мікроорганізми виступають у ролі пускового фактора, що ініціює аутоімунну запальну реакцію. Дослідники вивчають вплив іншої флори (збудників кишкових інфекцій, уреаплазми, гонококів, мікоплазм) в ініціалізації аутоімунної відповіді.

Надалі на перший план виходить аутоімунне запалення. Патологічна імунна відповідь спрямована проти власних клітин та тканин організму, що визначає клінічні прояви хвороби Рейтера. На користь аутоімунної природи захворювання на пізніх стадіях свідчать наступні фактори:

• симптоми патології можуть зберігатися протягом тривалого часу або рецидивувати навіть після елімінації інфекційного агента;
• ураження суглобів при хворобі Рейтера має характер реактивного артриту, при якому в синовіальній рідині ідентифікують виражені маркери імунного запалення.

Варто зазначити, що хвороба Рейтера розвивається не у всіх осіб, інфікованих хламідіями. Фактори, що підвищують ймовірність розвитку аутоімунного запалення на тлі урогенітальної інфекції:

• генетична схильність — наявність HLA-B27 антигену різко підвищує ризик розвитку захворювання. HLA-B27 — це антиген головного комплексу тканинної сумісності людини, відіграє важливу роль у регуляції імунної відповіді та розпізнаванні власних та чужорідних білків в організмі. Антигени експресуються на поверхні всіх клітин, що містять ядро, і взаємодіють з Т-кілерами — основними ефекторними клітинами адаптивного імунітету. За різними даними, у 30–80% випадків хворобу Рейтера діагностують у осіб з HLA-B27. Його наявність асоційована також з більш тяжким перебігом хвороби та несприятливим прогнозом;
• стать — чоловіки хворіють значно частіше, що пов’язано з більшою схильністю до інфікування урогенітальними інфекціями;
• вік — пік захворюваності припадає на період максимальної сексуальної активності (20–40 років), коли ризик захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), особливо високий;
• інші імунні захворювання — псоріаз, запальні захворювання кишечнику та ін. підвищують схильність імунної системи до розвитку хвороби Рейтера на тлі інфекції;
• фактори довкілля та спосіб життя — стрес, гіподинамія, куріння, незбалансоване харчування та інші негативні фактори знижують імунітет та підвищують ризик розвитку загострень.

Епідеміологія

Захворюваність на хворобу Рейтера останніми десятиріччями демонструє стійке зростання. Основна причина — поширення інфекцій, що передаються статевим шляхом, насамперед, хламідійної.

Групи ризику:

• особи з безладними статевими зв’язками — множинні випадкові статеві контакти підвищують ймовірність зараження хламідійною інфекцією та подальшого розвитку хвороби Рейтера;
• військовослужбовці віком 20–40 років — це пояснюється як їхнім активним сексуальним життям, так і особливостями поведінки;
• представники ЛГБТ внаслідок підвищеної частоти ЗПСШ у цих групах.

Патогенез хвороби Рейтера

Механізм розвитку хвороби Рейтера схематично можна описати послідовністю процесів, що відбуваються в організмі:

• захворювання, як правило, починається з інфікування Chlamydia trachomatis сечостатевих шляхів (уретри, простати, шийки матки та ін.), збудники найчастіше передаються статевим шляхом;
• накопичення хламідій викликає інфекційну антигенемію — у кровотік потрапляють антигени збудника;
• запускається відповідь імунної системи — активація Т-лімфоцитів, вироблення прозапальних цитокінів та інших медіаторів. У осіб із генетичною схильністю, зумовленою наявністю HLA-B27 антигену, інфекційна антигенемія формує неконтрольовану аутоімунну агресію, спрямовану вже проти власних тканин та органів.

Аутоімунне системне запалення викликає цілий каскад вторинних порушень в організмі:

• порушення мікроциркуляції та ішемії тканин у вогнищах ураження (суглобах, очах та ін.). Воно пов’язане з набряком, агрегацією формених елементів плазми, пошкодженням ендотелію судин під дією прозапальних цитокінів;
• активація вільнорадикального окиснення та пошкодження клітинних мембран, що збільшує вираженість запального процесу;
• порушення обміну речовин, зокрема сольового та водно-електролітного балансу, що впливає на вираженість набряків та інтоксикацію.

Класифікація

З огляду на тривалість запального процесу С.М. Сидельникова та співавт. виділяють такі варіанти хвороби Рейтера:

• гострий — характеризується зникненням усіх симптомів, зокрема ураження суглобів, органа зору, а також нормалізацією лабораторних показників протягом перших 6 міс від початку маніфестації;
• затяжний — відрізняється збереженням активності запального процесу протягом 6–12 міс з моменту початку розвитку захворювання. Діагностують стійкі або рецидивні артрити, увеїти, зберігаються лабораторні ознаки запалення;
• хронічний — характеризується стійким запальним ураженням суглобів протягом понад 12 міс. Типові загострення та ремісії, хвилеподібний перебіг. Поступово розвиваються та прогресують дегенеративні зміни в суглобах.

Клінічна картина

Класичну тріаду хвороби Рейтера складають:

• ураження сечостатевих органів — негонококовий уретрит, простатит у чоловіків і цервіцит, аднексит у жінок;
• ураження опорно-рухового апарату — асиметричний артрит — частіше уражує великі суглоби нижніх кінцівок або крижово-клубове зчленування;
• ураження органа зору — кон’юнктивіт або увеїт.

Послідовність розвитку симптомів при хворобі Рейтера може змінюватися у різних пацієнтів. Проте виділяють деякий класичний патерн маніфестації цього захворювання:

• I етап — розвивається приховане запалення органів сечостатевої системи. Найчастіше пацієнти не звертають уваги на незначні симптоми з боку урогенітального тракту;
• II етап — через 2–6 тиж розвиваються ознаки ураження опорно-рухового апарату у вигляді асиметричного артриту колінних, гомілковостопних суглобів або крижово-клубового зчленування. Патологія суглобів — основна причина звернення пацієнтів за медичною допомогою;
• III етап — через 1–2 міс від початку розвитку захворювання до артралгій/артритів може приєднатися 3-й компонент тріади Рейтера — кон’юнктивіт або увеїт.

Особливості інфекцій урогенітального тракту

Ураження сечостатевих органів при хворобі Рейтера у чоловіків та жінок відрізняються. Клінічні особливості перебігу представлені в табл. 1.

Особливості суглобового синдрому

При хворобі Рейтера ураження опорно-рухової системи можуть бути представлені як власне артритами, так і різноманітними періартикулярними ураженнями — ентезитами, бурситами, тендинітами та ін.

З особливостей можна назвати:

• послідовне залучення в запальний процес різних суглобів;
• схильність до затяжного, рецидивуючого перебігу артриту в ураженому суглобі;
• симптом «сходів» — суглобовий синдром має висхідну послідовність: запалення починається в суглобах нижніх кінцівок з подальшим просуванням вгору (суглоби стопи, гомілковостопні, колінні й т.ін.);
• симптом «спіралі» — асиметричне залучення лівих та правих суглобів;
• ураження однойменних суглобів (лівого та правого колінного та ін.) фіксують лише у ¹/₃ пацієнтів;
• збільшення кількості уражених суглобів з часом і при рецидивному перебігу;
• характерний розвиток вторинної м’язової атрофії внаслідок іммобілізації та недостатнього навантаження на уражену кінцівку.

У деяких випадках артрит розвивається гостро, з різким вираженим болем, набряком та гіперемією суглобів, підвищеною температурою тіла. Однак значно частіше дебют артриту носить підгострий характер — з поступовим помірним збільшенням вираженості больового синдрому та набряку суглобів протягом кількох днів, підвищенням температури тіла до субфебрильних показників.

Тривалість артриту при хворобі Рейтера може коливатися від кількох тижнів до багатьох місяців і навіть років. При одужанні вираженість симптомів поступово зменшується, але довго зберігаються:

• ранкова скутість;
• болісність та дискомфорт при фізичних навантаженнях;
• підвищення лабораторних маркерів запального процесу (підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), С-реактивного білка).

Офтальмологічний синдром

Дані про частоту ураження очей у різних медичних джерелах варіюють у межах 26–94%. Найчастіше діагностують кон’юнктивіт та увеїт:

• кон’юнктивіт — тривалість зазвичай не перевищує 4 тиж. Найчастіше ураження очей двосторонні, мають легкий характер і проходять без лікування. У деяких випадках кон’юнктивіт супроводжується вираженим печінням, рясним гнійним відокремлюваним, різкою хворобливістю та світлобоязню;
• увеїт — відзначають виражене запалення тканин органу зору, що проявляється різкою болісністю, почервонінням, набряклістю. У передній камері виявляють наявність желеподібного фібринозного ексудату. Характерні ускладнення — помутніння склоподібного тіла та зниження гостроти зору. Рецидиви увеїту можуть розвиватися через 1–2 роки від початку захворювання і зазвичай протікають із менш вираженими симптомами.

Типові ураження іншої локалізації

Крім класичної тріади, у пацієнтів із хворобою Рейтера діагностують різноманітні дерматологічні прояви та аутоімунні ураження внутрішніх органів. Детальна інформація про можливу рідкісну патологію представлена в табл. 2.

Хвороба Рейтера у дітей

Перебіг захворювання у дітей має низку особливостей:

• вік — частіше хвороба Рейтера розвивається у дітей віком 6–16 років. Пік захворюваності припадає на 10–12 років;
• стать — у дітей гендерних відмінностей у захворюваності не вімічають;
• тригери — провідний тригерний фактор — урогенітальна та кишкові інфекції, насамперед ієрсиніоз;
• суглобовий синдром — уражує колінні та гомілковостопні суглоби, рідше — кульшові та променезап’ясткові;
• позасуглобові прояви — рідше фіксують ураження слизових оболонок, шкіри, очей;
• перебіг — більш сприятливий і короткий, ніж у дорослих;
• інфікування може відбуватися під час пологів від матері із хронічною хламідійною інфекцією (внутрішньоутробно або інтранатально). У підлітків основний шлях інфікування — статевий.

Діагностика

Діагностика хвороби Рейтера представляє певні складнощі через різноманітність клінічних проявів цього захворювання. Верифікація діагнозу потребує комплексного підходу з використанням різних методів обстеження.

Основні діагностичні напрямки:

• збирання анамнезу та виявлення попередньої інфекції (урогенітальної, кишкової), яка служить тригером реактивного артриту;
• ретельний огляд та оцінка суглобового статусу;
• обстеження на наявність позасуглобових проявів з боку слизових оболонок, шкіри, органа зору;
• лабораторна діагностика — для захворювання характерні гострофазні маркери запалення (підвищення ШОЕ, С-реактивного білка, помірний лейкоцитоз), негативний ревматоїдний фактор (для виключення ревматоїдного артриту), наявність HLA-B27 (фактор генетичної схильності), підвищення антитіл збудників методами ампліфікації в синовіальній рідині, зіскрібках зі слизових оболонок, специфічні антитіла IgA, IgG до відповідних інфекційних агентів;
• інструментальна діагностика — УЗД суглобів та внутрішніх органів, рентгенографія суглобів, магнітно-резонансна (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ) за потреби;
• консультації лікарів вузьких спеціальностей — офтальмолога, уролога, гінеколога, гастроентеролога та ін.

Лікування хвороби Рейтера

Хвороба Рейтера є хронічним рецидивним захворюванням із різноманітними симптомами ураження внутрішніх органів, тому її лікування має бути комплексним та тривалим. Проводиться етіотропна, патогенетична та симптоматична терапія.

Етіотропне лікування

Антибактеріальна терапія є важливою складовою лікування хвороби Рейтера, оскільки захворювання розвивається як імунна реакція на попередню хламідійну інфекцію. Найбільш поширені рекомендації:

• тетрациклін у високих добових дозах (до 2 г, розподілені на 4 прийоми, курс протягом 1,5–2 міс);
• еритроміцин по 400–600 мг 4 рази на добу перорально;
• офлоксацин внутрішньо по 800 мг на добу.

Патогенетична терапія

Спрямована на корекцію основних ланок патогенезу захворювання. Застосовують такі лікарські засоби:

• сульфасалазин — має протизапальну дію, високу спорідненість із сполучною тканиною. Рекомендують переважно при ураженні хребта та суглобів тазу в дозі 2–3 г на добу;
• метотрексат — препарат вибору при периферичному варіанті артриту з ураженням кінцівок. Призначають внутрішньо або парентерально в дозі 7,5–25 мг на тиждень;
• інгібітори фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-α), наприклад, адалімумаб — належать до групи генно-інженерних біологічних препаратів. Пригнічують медіатори запалення. Дозу та режим введення підбирають індивідуально;
• інгібітори інтерлейкіну 6-го типу (тоцилізумаб) — мають імунодепресивну дію, призначають при неефективності іншої терапії.

Симптоматичне лікування

Симптоматичне лікування хвороби Рейтера спрямовано на усунення больового синдрому, запалення та інших проявів захворювання. Обсяг терапії залежить від клінічної симптоматики в кожному окремому випадку. Найчастіше застосовують препарати із груп:

• нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) системної дії (диклофенаку, ібупрофену, мелоксикаму та ін.). Дози підбирають індивідуально під контролем переносимості ліків;
• НПЗП для зовнішнього застосування (диклофенаку або ібупрофену у формі гелю, мазі) — застосовують при ураженнях шкіри та слизових оболонок для зменшення вираженості больових відчуттів, набряклості та гіперемії. Наносять тонким шаром на уражені ділянки 2–4 рази на добу;
• глюкокортикостероїди системної дії (наприклад преднізолон) — призначають при значній вираженості запального процесу або при ураженні внутрішніх органів. Зазвичай застосовують низькі або середні дози із контролем побічних ефектів;
• глюкокортикостероїди для ін’єкцій у суглоб або навколосуглобові — застосовують при вираженому синовіті для усунення запалення та болю безпосередньо в ураженому суглобі.

Немедикаментозне лікування

Немедикаментозне лікування відіграє важливу роль у комплексній терапії хвороби Рейтера. Воно включає такі методи:

• фізіотерапевтичні процедури — зменшують вираженість больового синдрому, покращують трофіку тканин. Застосовують лазеротерапію, електрофорез із НПЗП, магнітотерапію;
• лікувальну фізкультуру — підбирають індивідуально з урахуванням уражених суглобів. Комплекс вправ зміцнює м’язовий корсет, збільшує амплітуду рухів, запобігає контрактурам;
• ортопедичні методи — застосовують для розвантаження уражених суглобів, профілактики та корекції деформацій. Використовують ортези, тутори, тростини, шини, що коригують, та ін;
• психотерапію — покращує якість життя пацієнтів, допомагає впоратися з хронічним болем та депресією;
• диспансерне спостереження включає регулярний огляд ревматолога, контроль активності запального процесу, профілактику загострень за допомогою підтримувальної терапії.

Ускладнення

Хвороба Рейтера за відсутності своєчасної діагностики та адекватного лікування може ускладнюватися цілою низкою серйозних патологічних станів, які значно погіршують якість життя пацієнтів. До характерних ускладнень належать:

• деформуючий артрит — хронічне запалення суглобів прогресує з розвитком дегенеративно-дистрофічних змін хряща та кісткової тканини. Клінічно проявляється болем, контрактурами та порушеннями функції суглобів аж до їхньої повної нерухомості;
• увеїти, епісклерити — тяжкі форми увеїту та панувеїту можуть стати причиною значного зниження гостроти зору аж до повної його втрати (частіше на одне око);
• амілоїдоз нирок — ураження ниркової тканини специфічними білками, внаслідок якого розвивається ниркова недостатність;
• анкілозуючий спондилоартрит — хронічне асептичне запалення в суглобах зумовлює розростання сполучної тканини з облітерацією суглобової щілини та повною втратою рухливості (анкілозування). Найчастіше уражує крижово-клубові, грудинно-реберні та дрібні суглоби хребта;
• псоріаз/псоріатичний артрит — низка досліджень вказує на можливий зв’язок та перехід хвороби Рейтера в псоріатичний артрит. Ці захворювання мають схожі патогенетичні механізми, засновані на порушенні імунорегуляції та розвитку аутоімунного запалення. У частини пацієнтів із встановленим спочатку діагнозом хвороби Рейтера в подальшому виявляли трансформацію клінічних проявів у клінічну картину псоріазу та/або псоріатичного артриту. Крім того, ризик розвитку псоріазу значно вищий у кровних родичів із хворобою Рейтера порівняно із частотою в загальній популяції. За різними оцінками, він підвищений у 10–15 разів.

При затяжному рецидивному перебігу хвороби Рейтера можливий розвиток ускладнень з боку серцево-судинної та нервової систем:

• аортиту з подальшою недостатністю аортального клапана внаслідок запалення та дилатації аорти;
• коронариту та облітеруючого коронарного артеріїту, що викликає ішемію міокарда з подальшим розвитком інфаркту та порушень серцевого ритму;
• ураження периферичних нервів по типу моно- і полінейропатій, що супроводжуються онімінням, парестезіями та паралічем кінцівок;
• запалення оболонок головного та спинного мозку (менінгіту, арахноїдиту) з ризиком розвитку значних неврологічних розладів;
• синдрому невралгічної аміотрофії Шарко — Марі — Тута — тяжкої форми ураження плечового нервового сплетення з атрофією м’язів плеча та кисті.

Профілактика

Профілактика хвороби Рейтера включає комплекс заходів, спрямованих на запобігання розвитку та рецидивуванню цього захворювання. Основні напрямки профілактики включають:

• профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом, насамперед хламідійної — захищені статеві контакти, своєчасне виявлення та лікування ЗПСШ у пацієнта та статевих партнерів;
• уникнення провокуючих факторів, особливо у генетично схильних осіб — стреси, інтенсивні фізичні навантаження, переохолодження, кишкові інфекції, які можуть провокувати розвиток рецидиву патології;
• дотримання здорового способу життя та зміцнення імунітету — загартовування, збалансоване харчування, помірна фізична активність, відмова від шкідливих звичок;
• своєчасне лікування хронічних осередків інфекції (стоматологічних та ЛОР-патологій);
• тривала підтримувальна імуносупресивна терапія у пацієнтів зі схильністю до рецидиву. Вона дозволяє контролювати запальний процес та попереджати загострення.

Прогноз

Хвороба Рейтера — захворювання з варіабельним, багато в чому непередбачуваним перебігом, наслідками якого можуть бути різноманітні ускладнення з боку внутрішніх органів, інвалідизація (її рівень може досягати 42%), летальний кінець (його ймовірність варіює в інтервалі 1,5–4% від загальної кількості випадків).

Виділяють низку критеріїв, що дозволяють орієнтовно оцінити сприятливість прогнозу хвороби Рейтера:

• гострий початок із розвитком симптомів протягом кількох днів після перенесеної інфекції сечостатевих шляхів, що свідчить про збережену імунну реактивність організму;
• молодий вік пацієнта (молодше 35 років) — у осіб молодого віку відмічають більш активну імунну відповідь та кращий відновлювальний потенціал;
• відсутність HLA-B27 антигену — значно знижує ймовірність розвитку тяжкої форми хронічного процесу;
• моно- або олігоартрит без ознак ураження хребта — локалізована форма частіше піддається терапевтичному контролю;
• швидка позитивна відповідь на НПЗП та антибактеріальні препарати у перші тижні захворювання;
• купірування всіх клінічних проявів захворювання протягом перших 6 міс від початку — свідчить про низький ризик хронізації процесу.

Погіршення прогнозу достовірно асоційовано:

• з неможливістю повного усунення запального процесу в урогенітальному тракті та ліквідації стійко персистуючої хламідійної інфекції — збереження цього вогнища хронічної інфекції слугує постійним тригером для рецидивів захворювання та підтримки аутоімунного запалення;
• з різними фоновими хворобами пацієнта — імунодефіцитними станами, цукровим діабетом, злоякісними новоутвореннями та іншими тяжкими формами патологічних процесів;
• зі шкідливими звичками пацієнта, наприклад, хронічною алкогольною інтоксикацією, яка компрометує роботу імунної системи.