СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ M Классификация
Заболевания опорно-двигательного аппарата могут развиваться вследствие травм, воспалительных процессов или возрастных дегенеративных изменений. К проявлениям этих болезней относятся деформации суставов, нарушения функции (в частности ограничение подвижности сустава) и болевой синдром.
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой группу химически гетерогенных лекарственных средств, широко применяемых для купирования боли легкой и умеренной степени и воспаления. НПВП действуют путем ингибирования внутриклеточных ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) (изоферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые вызывают снижение синтеза провоспалительных простагландинов, которые являются мощными медиаторами боли и воспаления. Большинство НПВП неселективны и ингибируют одновременно и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. Однако также разработаны несколько селективных ингибиторов ЦОГ-2, обладающих противовоспалительной и анальгетической активностью аналогично другим представителям группы НПВП, но не влияющих на ткани желудка и почек, что позволяет избежать большинства побочных эффектов (желудочно-кишечное кровотечение и почечная недостаточность). НПВП являются одними из наиболее часто назначаемых лекарственных средств во всем мире.
НПВП показаны при различных острых и хронических воспалительных состояниях опорно-двигательного аппарата. Фармакологические свойства различных НПВП связаны с их химической структурой и их можно разделить на пять классов:
- производные уксусной кислоты и родственные соединения;
- оксикамы;
- производные пропионовой кислоты;
- фенаматы;
- коксибы.
НПВП выпускаются в формах как для системного применения (таблетки, капсулы, раствор для инъекций), так и для местного (мази, кремы, липогели и т.д.). Их применяют однократно при наличии болевого синдрома или короткими курсами в период обострения заболевания.
Специфические противоревматические средства
Термин «противоревматические лекарственные средства» относится к препаратам, применяемым при воспалительном артрите, преимущественно ревматоидном, а также идиопатическом ювенильном артрите, псориатическом артрите, анкилозирующем спондилите и др. При этих заболеваниях обычно назначают ацетилсалициловую кислоту, НПВП и кортикостероиды, но они мало влияют на прогрессирование воспалительного повреждения сустава, что может привести к разрушению хрящей и суставов и нарушению их функции. Более важными и разнообразными являются антиревматические препараты, модифицирующие заболевание, которые являются базовыми в терапии ревматоидного артрита и позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов. Сегодня в АТС-классификации представлен единственный препарат — пеницилламин (Компендиум, 2022).
Препараты местного применения при суставной и мышечной боли
При локальных травмах и воспалительных процессах в некоторых случаях можно отказаться от системной терапии и применять местные препараты. В Украине представлен широкий ассортимент НПВП в форме кремов, гелей, мазей. При поражении одной анатомической области предпочтительно применять НПВП местно, так как при этом снижается системная доза препарата, а значит — минимизируется вероятность развития нежелательных эффектов. Кроме лекарственных средств противовоспалительного действия, также назначают препараты с раздражающим и отвлекающим эффектами, например с камфорой, скипидаром, живокостом и т.д. Они также способствуют уменьшению выраженности болевых ощущений.
Препараты, применяемые при заболеваниях костей
Бисфосфонаты представляют собой класс препаратов, широко назначаемых с 1990-х годов для лечения как мужчин, так и женщин с остеопорозом. Эффективность этих лекарственных средств в лечении больных с остеопорозом и другими состояниями связана с их способностью ингибировать резорбцию костной ткани.
Показания к применению бисфосфонатов:
- остеопороз у женщин в период постменопаузы;
- остеопороз у мужчин;
- остеопороз, индуцированный глюкокортикоидами;
- злокачественная гиперкальциемия;
- болезнь Педжета;
- злокачественные новообразования с метастазами в кости.
Бисфосфонаты имеют химическую структуру, сходную с природным пирофосфатом. Азотсодержащие бисфосфонаты включают ибандроновую и золедроновую кислоту. Бисфосфонаты ингибируют резорбцию кости, блокируя локусы связывания гидроксиапатита на кости, особенно в областях с активной резорбцией.
Азотсодержащие бисфосфонаты являются гораздо более сильными антирезорбтивными средствами, чем неазотсодержащие бисфосфонаты. Также отмечено, что не содержащие азота бисфосфонаты обладают высоким потенциалом ингибировать минерализацию костей и могут вызывать остеомаляцию. По этой причине они больше не имеют широкого применения.
При применении бисфосфонатов пациенты должны дополнительно получать кальций в дозе 1000–1200 мг/сут и витамин D в дозе 800–1000 МЕ/сут, если употребление его с пищей является недостаточным (Ganesan K., 2021).
Миорелаксанты
Некоторые травмы и дегенеративные заболевания сопровождаются мышечным спазмом. Наиболее часто мышечные спазмы отмечают при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и расстройствах центральной нервной системы, связанных со спастичностью.
Релаксанты скелетных мышц (РСМ) центрального действия являются наиболее часто назначаемыми препаратами при этой патологии.
РСМ не следует путать с миорелаксантами периферического действия (например панкуроний), которые блокируют нервно-мышечные синапсы и, как правило, применяются исключительно в анестезиологии.
Точный механизм действия РСМ неизвестен. Предполагают, что препараты этой группы преимущественно угнетают полисинаптические рефлексы. В более высоких дозах РСМ могут влиять на моносинаптические рефлексы (Waldman H.J., 1994). Зачастую РСМ периферического действия назначаются в комбинации с НПВП и немедикаментозными методами лечения, такими как физиотерапия и дозированные физические нагрузки.
Препараты, применяемые при подагре
Подагра является распространенным нарушением обмена веществ, вызванным высоким уровнем мочевой кислоты в организме и характеризующимся эпизодическим отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах (острый подагрический артрит) и других тканях, таких как почки (уратная нефропатия или нефролитиаз). Гиперурикемия обычно определяется как уровень мочевой кислоты в плазме крови более 7,0 мг/дл. Подагру чаще отмечают у мужчин, чем у женщин, и обычно впервые диагностируют в возрасте старше 40 лет. Приблизительно у 1% взрослых людей диагностирована подагра, а у 5% может быть лабораторно диагностирована субклиническая гиперурикемия.
Лечение при подагре может быть направлено на уменьшение выраженности острых приступов подагрического артрита или представлять собой длительную поддерживающую терапию, направленную на предотвращение приступов или снижение риска мочекислой нефропатии или нефролитиаза. У пациентов с острыми приступами обычно применяют НПВП, такие как индометацин, напроксен, сулиндак или целекоксиб. Колхицин применяют как при острых эпизодах, так и в качестве постоянной поддерживающей терапии. Однако основным подходом к долгосрочной профилактике подагры и осложнений мочекислой нефропатии является применение урикозуровых кислот, таких как пробенецид, и/или ингибиторов ксантиноксидазы, например аллопуринола или фебуксостата.
Перспективными в терапии пациентов с подагрой являются лезинурад — препарат, ингибирующий реабсорбцию мочевой кислоты в дистальных канальцах почек, а также рекомбинантные ферменты, которые метаболизируют мочевую кислоту, такие как пеглотиказа (не представлены в Украине). Противоподагрические препараты также применяют при гиперурикемии, которая развивается вследствие синдрома лизиса опухоли, вызванного химиотерапевтическим лечением пациентов с онкологическими заболеваниями (LiverTox, 2017).
Другие препараты, применяемые при патологии опорно-двигательного аппарата
При воспалительно-дегенеративных заболеваниях костей и суставов также применяют хондропротекторы, в частности препараты, содержащие хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид. Хондропротекторам – глюкозамина гидрохлориду, хондроитина сульфату, а также препаратам растительного происхождения — присущи слабые противовоспалительные свойства (Компендиум, 2022). В отличие от НПВП, хондропротекторы применяют длительными курсами либо пожизненно. Они обладают менее выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, чем НПВП, однако в то же время лучше переносятся, не вызывая побочных эффектов даже при длительном применении в высоких дозах. Эти препараты (иногда зарегистрированы как диетические добавки) снижают интенсивность воспалительного процесса, ускоряют регенерацию хрящевой и соединительной ткани при травмах. При острых воспалительных процессах применяют ферментные лекарственные средства, например препараты серратиопептидазы, и гомеопатические препараты, которые оказывают фибринолитическое, противоотечное и противовоспалительное действие.