Трещина заднего прохода, или анальная трещина — это спонтанное нарушение целостности стенки прямой кишки. Для патологического состояния характерны выраженная боль как во время, так и после дефекации, небольшие кровотечения и другие симптомы.

Анальная трещина — одно из наиболее распространенных проктологических патологических состояний. Ее доля достигает 10–15% от общего количества заболеваний толстого кишечника и перианальной зоны. Пик патологии приходится на наиболее активный трудоспособный возраст — 20–60 лет, что подчеркивает социально-экономическую значимость данной проблемы.

Этиопатогенез

Основная причина трещины заднего прохода — механическое повреждение слизистой оболочки анального канала плотными каловыми массами. В процессе формирования дефекта выделяют несколько последовательных стадий:

• скарификация — поврежденная слизистая оболочка прямой кишки подвергается воздействию патогенных микроорганизмов. В результате на ней появляются небольшие язвочки, эрозии, количество и размеры которых увеличиваются по мере прогрессирования патологии;
• уплотнение и углубление — на следующем после скарификации этапе в поврежденном участке слизистой оболочки кишки развиваются воспалительные изменения, происходит пролиферация фибробластов, в очаг проникают иммунные клетки. В результате формируется более глубокий дефект с уплотненными за счет отложения фибрина краями;
• формирование продольного дефекта — такая форма обусловлена особенностями анатомического строения прямой кишки. Дефект имеет четкие, хорошо очерченные края и углубленное дно, что делает его легко различимым при эндоскопическом исследовании;
• фиброзирование и утолщение краев — в случае хронизации патологического процесса по краям образованного дефекта отмечается избыточный рост соединительной ткани, что делает их более выраженными. В дистальной части дефекта образуется характерный «сторожевой бугорок» — фиброзное новообразование, напоминающее полип;
• гиперплазия слизистой оболочки анального канала сопровождается формированием гиперпластического анального сосочка. Он находится в проксимальной части дефекта на уровне зубчатой линии.

Раздражение нервных окончаний в результате повреждения слизистой оболочки вызывает выраженный рефлекторный спазм мышц сфинктерного аппарата. Формируется порочный круг: спазм сфинктера → нарушение кровоснабжения → замедление регенерации → хронизация патологического процесса.

Более редкими причинами развития трещин заднего прохода являются:

• чрезмерное напряжение мышц, связанное с поднятием тяжелых предметов;
• растяжения тканей промежности при родах;
• механические повреждения аноректальной зоны;
• нарушения микроциркуляции в дистальных отделах кишечника;
• патологические изменения эпителиальных клеток перианальной области (например паракератоз);
• нейромышечная дисфункция анального сфинктера.

Значимые предрасполагающие факторы:

• геморрой;
• воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки, включая болезнь Крона с аноректальной локализацией.

Строение анальной трещины

Наиболее типичное расположение истинной трещины — в проекции 6 ч условного циферблата (область, прилегающая к копчику), более редкая локализация — передняя стенка анального канала (соответствует 12 ч). Ее формирование вдоль условной вертикальной линии обусловлено особенностями анатомического строения и неравномерным распределением механического напряжения на различные участки слизистой оболочки в процессе дефекации.

В структуре дефекта выделяют:

• края — в острой стадии заболевания края четко очерченные, ровные, без признаков фиброза. Для хронической трещины характерны рубцовые изменения, препятствующие нормальной регенерации тканей;
• дно — на дне острой трещины заднего прохода находятся терминальные отделы нервных волокон, раздражение которых обусловливает интенсивный болевой синдром и провоцирует рефлекторный спазм внутреннего сфинктера. Дно хронического дефекта покрыто соединительной тканью.

Классификация

В клинической классификации анальных трещин используют 3 основных критерия (табл. 1):

• характер течения;
• локализация;
• сопутствующие функциональные нарушения.

Клиническая картина

Основной симптом острой трещины заднего прохода — пульсирующая боль в аноректальной области. Она развивается непосредственно в процессе дефекации и сохраняется на протяжении 15–20 мин. Выраженный болевой синдром становится причиной хронического запора: пациенты, стремясь избежать болезненной дефекации, прибегают к намеренной задержке стула. Также возможно злоупотребление слабительными средствами для облегчения акта дефекации. Парадоксально, но применение слабительных препаратов усугубляет состояние, так как жидкие каловые массы, проникая в область дефекта, вызывают дополнительное раздражение и увеличение выраженности болевого синдрома.

Хроническая анальная трещина характеризуется более стертой клинической картиной:

• болевой синдром менее выраженный, его длительность ограничивается несколькими минутами после дефекации. Степень тяжести боли повышается преимущественно при натуживании или нарушении диетического режима;
• рефлекторный спазм анального сфинктера выражен умеренно;
• на поверхности каловых масс наличие следов крови в виде отдельных капель;
• психоэмоциональные нарушения, включая повышенную раздражительность и инсомнию.

Хроническим анальным трещинам свойственна цикличность течения с периодами ремиссии и обострения. Триггерными факторами рецидива выступают:

• диетические погрешности;
• форсированная дефекация;
• чрезмерная физическая нагрузка.

При инфицировании трещины заднего прохода развивается анальный зуд, который связан с раздражением перианальной кожи патологическим отделяемым. В ряде случаев инфекционный процесс распространяется на окружающие ткани с формированием заднего параректального абсцесса. Осложнение характеризуется нарастанием выраженности болевого синдрома, развитием локальной гипертермии и отека в перианальной области. При самопроизвольном или хирургическом вскрытии параректального абсцесса существует риск формирования неполного внутреннего свища прямой кишки. Свищевой ход открывается в просвет заднепроходного канала в области локализации трещины. Его развитие часто сопровождается уменьшением выраженности болевого синдрома, что объясняется декомпрессией очага воспаления. На смену болевым ощущениям и дискомфорту у лиц со свищем прямой кишки на фоне хронической трещины заднего прохода развиваются новые признаки патологии:

• постоянное мокнутие в области заднего прохода;
• выраженный перианальный зуд, обусловленный выделением гнойного экссудата через свищевой ход.

В педиатрической практике основными симптомами трещины заднего прохода являются:

• острая боль во время и в течение нескольких часов после дефекации. Дети младшего возраста часто не могут точно описать локализацию боли, проявляя беспокойство и плаксивость;
• свежие следы крови на каловых массах или туалетной бумаге;
• запоры вследствие сознательной задержки дефекации. Характерна поза ребенка при попытке удержать стул — он прижимает ягодицы друг к другу или садится на пятки.

Диагностика

Диагностика анальной трещины базируется на комплексном анализе клинической картины и результатах объективного обследования.

Наружный осмотр

При проведении наружного осмотра области промежности и заднего прохода следует уделить внимание:

• состоянию кожи — наличие или отсутствие патологических изменений (мацерации, экскориации, высыпаний различного характера, пигментации);
• форме ануса, степени его сомкнутости или, напротив, зияния, что может свидетельствовать о нарушении функции сфинктерного аппарата;
• наличию рубцовых изменений и деформаций, указывающих на перенесенные ранее заболевания или оперативные вмешательства.

При осторожном разведении краев ануса можно обнаружить сам дефект. Детально описываются его характеристики:

• размеры;
• форма (линейная или эллипсовидная);
• глубина поражения тканей;
• четкость границ;
• состояние краев;
• наличие «сторожевого бугорка».

Пальцевое исследование

Исследование часто провоцирует повышение степени тяжести болевого синдрома. Для уменьшения выраженности дискомфорта пациенту может быть показана предварительная местная анестезия. В процессе манипуляции врач оценивает:

• основные характеристики дефекта;
• возможные сопутствующие заболевания анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки;
• степень спазмирования внутреннего сфинктера.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные исследования, при которых необходимо введение инструментов через анальное отверстие, выполняются в условиях операционной с предварительным обезболиванием (табл. 2).

Лечение трещины заднего прохода

Ключевые направления консервативной терапии трещин заднего прохода:

• нормализация консистенции и регулярности стула — достигается путем коррекции диеты с увеличением потребления клетчатки и жидкости, а также при необходимости назначением мягких слабительных средств, пребиотиков. Нормализация стула снижает механическое раздражение области трещины и способствует заживлению;
• купирование болевого синдрома — применяют как местные анестетики в фоме мазей и свечей, так и системные анальгетики. Выбор препаратов зависит от выраженности боли и индивидуальной чувствительности пациента. Эффективное обезболивание не только улучшает качество жизни больного, но и способствует расслаблению сфинктера;
• воздействие на раневую поверхность — рекомендуют местные лекарственные средства с противовоспалительными и регенерирующими свойствами. Правильный уход за раневой поверхностью ускоряет заживление и предотвращает вторичное инфицирование;
• расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки — снижение тонуса сфинктера увеличивает кровоснабжение анодермы.

Длительность консервативной терапии у пациентов с хроническими дефектами заднего прохода не должна превышать 8 нед. Такое ограничение обусловлено несколькими факторами:

• при отсутствии положительной динамики в течение 2-месячного срока вероятность успеха консервативного лечения значительно снижается;
• длительная консервативная терапия может маскировать симптомы более серьезных заболеваний, предполагающих иной подход к лечению;
• применение некоторых препаратов (например нитратов) на протяжении продолжительного периода вызывает развитие побочных эффектов, таких как головная боль или ортостатическая гипотензия;
• увеличение длительности сроков консервативной терапии заболевания усложняет последующее хирургическое вмешательство.

Диета при трещинах заднего прохода

Пациентам рекомендуется оптимизировать свой рацион, уделяя особое внимание адекватному питьевому режиму и пищевым волокнам.

Цели диетотерапии:

• нормализация работы желудочно-кишечного тракта;
• эффективное устранение запоров, которые часто провоцируют обострение патологии.

Рекомендации включают:

• ежедневное потребление 25 г пищевых волокон;
• добавление в рацион растительной клетчатки (пшеничных отрубей, морской капусты, семен льна) в натуральном виде или в форме специализированных фармакологических препаратов;
• гидратацию (1,5–2 л жидкости).

Слабительные средства

В случаях, когда коррекции рациона оказывается недостаточно, рекомендуется применение слабительных препаратов. Лекарственное средство и доза подбираются строго индивидуально для каждого больного, что обусловлено различиями в метаболизме, сопутствующих заболеваниях и индивидуальной чувствительности к компонентам.

Обезболивающие препараты при трещине заднего прохода

Применяют 2 основных класса лекарственных средств:

• производные пропионовой кислоты (например ибупрофен) — обладают не только анальгезирующим, но и противовоспалительным действием, что способствует уменьшению выраженности отека тканей и ускорению процесса заживления. Ибупрофен назначают для перорального приема в суточной дозе 1200–1800 мг для взрослых, 20 мг/кг массы тела для детей;
• местные анестетики (лидокаин) — обеспечивают быстрое, хотя и кратковременное, уменьшение выраженности боли. Их наносят перед дефекацией для минимизации болевых ощущений и предотвращения рефлекторного спазма сфинктера.

Ранозаживляющие средства

Для активизации процессов заживления применяют препараты, обладающие комплексным действием: противовоспалительным, иммуностимулирующим и обезболивающим. В эту группу входят лекарственные средства на основе:

• метилурацила;
• гиалуроновой кислоты;
• декспантенола;
• других веществ, стимулирующих регенерацию тканей.

Расслабление внутреннего сфинктера

С целью релаксации мышц внутреннего сфинктера рекомендуется инъекционное введение ботулинического токсина типа А. Такая процедура называется «хемоденервация». Она позволяет временно снизить тонус мышц сфинктера, что способствует увеличению кровоснабжения анодермы и создает благоприятные условия для заживления трещины.

Инъекция ботулинического токсина выполняется под контролем электромиографии или ультразвукового исследования. Доза препарата составляет 10–100 ЕД, ее вводят непосредственно в спазмированные мышцы внутреннего сфинктера. Эффект от процедуры, как правило, настает через 2–3 дня и сохраняется в течение 2–3 мес, что в большинстве случаев достаточно для эпителизации дефекта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение комбинированное. Оно включает:

• иссечение трещины;
• расслабление мышц, формирующих внутренний сфинктер прямой кишки.

В более радикальном варианте оперативного вмешательства проводится иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией — частичным рассечением волокон внутреннего сфинктера, что обеспечивает его стойкую релаксацию.

Реабилитация

В послеоперационный период выделяют:

• ранний реабилитационный период — начинается на 4–6 сут после операции. Его приоритетной задачей является нормализация функциональной активности желудочно-кишечного тракта. Особое внимание уделяется оптимальной консистенции каловых масс и регулярным актам дефекации. Обязательными компонентами диеты после операции у лиц с трещинами заднего прохода являются пищевые волокна. Также внимание следует уделить адекватному питьевому режиму. При необходимости применяют мягкие слабительные средства. Также среди задач в ранний послеоперационный период выделяют:
  • мониторинг гемостаза для своевременного выявления и предотвращения послеоперационных кровотечений;
  • контроль состояния раневой поверхности;
  • адекватное обезболивание;
• поздний реабилитационный период — охватывает промежуток 15–45 сут после хирургического вмешательства. В данный период особое внимание уделяется формированию анатомически правильного рубца, предотвращающего стеноз анального канала. Для стимуляции перистальтики кишечника и укрепления мышц тазового дна пациентам рекомендуется комплекс специальных упражнений: контролируемые сокращения и расслабления анального сфинктера, гимнастику для мышц живота и малого таза. Такие упражнения способствуют увеличению кровообращения в аноректальной зоне, ускоряют процессы репарации после иссечения трещины заднего прохода.

Осложнения трещины заднего прохода

Основные осложнения патологии:

• формирование свищей, соединяющих прямую кишку с окружающими тканями;
• запоры, степень тяжести которых повышается на фоне выраженного болевого синдрома;
• рецидивирующие кровотечения из поврежденных тканей анального канала с развитием анемии;
• вторичное инфицирование;
• формирование абсцессов в параректальной клетчатке;
• малигнизация — трансформация в злокачественное новообразование (отдаленное последствие длительно существующей трещины заднего прохода).

Профилактика

Основополагающим принципом в профилактике заболевания является нормализация функциональной активности желудочно-кишечного тракта:

• коррекция диеты с увеличением количества пищевых волокон (не менее 25 г/сут) и адекватным потреблением жидкости (1,5–2 л/сут);
• регулярная физическая активность, способствующая улучшению моторики кишечника;
• выработка правильного режима дефекации, исключающего длительные натуживания;
• при необходимости — применение мягких слабительных средств или пребиотиков под контролем врача.

Рекомендации по соблюдению гигиенического режима включают:

• тщательное, но деликатное очищение аноректальной области после каждого акта дефекации;
• использование мягкой / влажной туалетной бумаги или влажных салфеток без раздражающих компонентов;
• регулярное применение увлажняющих и смягчающих средств для поддержания эластичности кожи перианальной области.

Прогноз

Прогноз при анальной трещине зависит от множества факторов. В целом его можно охарактеризовать как условно благоприятный. Негативное влияние оказывают:

• инфекционные осложнения — вторичное инфицирование области анальной трещины представляет собой серьезную угрозу для успешного лечения. В результате инфекционного процесса возможно формирование абсцессов, распространение воспаления на окружающие ткани и развитие парапроктита. Осложнения замедляют процесс заживления дефекта слизистой оболочки и создают риск формирования свищевых ходов. Для предотвращения инфицирования критически важно:
  • соблюдение правил асептики при выполнении лечебных манипуляций;
  • тщательное соблюдение пациентом гигиенического режима;
• нарушение стула — диарея вызывает постоянное раздражение и мацерацию слизистой оболочки анального канала, что препятствует эпителизации дефекта и может обусловливать его расширение. При запорах происходит механическое повреждение краев трещины твердыми каловыми массами, что увеличивает выраженность болевого синдрома и провоцирует спазм анального сфинктера;
• несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций.