Споротрихоз — это хроническое заболевание грибковой природы с преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и лимфатических сосудов.

Грибы рода Sporothrix распространены повсеместно в почве, на растительном материале, особенно на колючках роз, сене, древесине, мхе. Заражение при классическом (садоводческом) варианте патологии происходит при травмировании кожи (царапинах, уколах растительными шипами или занозами), реже — при контакте с загрязненной органикой. При зоонозном варианте споротрихоза заражение происходит от кошек, которые являются резервуаром Sporothrix brasiliensis (вид из комплекса Sporothrix schenckii). Передача возбудителя человеку возможна через укусы, царапины или контакт с выделениями из кожных поражений животных. Эпидемии зоонозного споротрихоза регистрируют в Бразилии, начиная с 1990-х годов.

Диагноз споротрихоза нередко устанавливают с задержкой, поскольку начальные проявления заболевания — небольшие безболезненные узелки или язвочки на коже — часто расцениваются пациентами как последствия травмы, бактериальной пиодермии или укусов насекомых. Такая особенность клинической картины приводит к задержке начала антимикотической терапии, в результате чего происходит прогрессирование процесса и хронизация инфекции.

Исторические данные

Первое описание болезни было сделано в 1898 г. американским врачом Бенджамином Шенком (Benjamin Robinson Schenck). Он наблюдал пациента со множественными узловатыми поражениями кожи и подкожной клетчатки. Из очага поражения исследователь выделил возбудителя, позже названного в его честь (Sporothrix schenckii).

В последующие годы были описаны многочисленные случаи заболевания в различных регионах мира. Наиболее масштабная вспышка споротрихоза произошла в Южной Африке в 1940-х годах среди шахтеров золотодобывающих шахт. Ее связывают с использованием контаминированной древесины для крепления выработок, при контакте с которой происходило заражение работников. Этот случай — классический пример профессионального заражения Sporothrix schenckii.

Длительное время считалось, что причиной споротрихоза является один вид возбудителя — Sporothrix schenckii. Однако результаты молекулярно-генетических исследований последних двух десятилетий (сравнение последовательностей рДНК, генов калициновых белков, β-тубулина и др.) свидетельствуют, что так называемый S. schenckii на самом деле представляет собой видовой комплекс — Sporothrix schenckii species complex. В 2007–2010 гг. исследователи выделили несколько видов, которые входят в состав этого комплекса:

• Sporothrix schenckii sensu stricto — классический патоген, широко распространенный в мире;
• Sporothrix brasiliensis — эндемичен для Бразилии, связан с крупными зоонозными вспышками;
• Sporothrix globosa — распространен в Азии, Европе и Южной Америке. Инфекция характеризуется более легким течением;
• Sporothrix luriei — редкий вид, описан преимущественно в Африке.

Эпидемиология

Споротрихоз распространен повсеместно, однако заболеваемость существенно варьирует в зависимости от географического региона и климатических условий. Наиболее высокие показатели регистрируют в странах Латинской Америки (Бразилии, Перу, Колумбии, Мексике). Значительное количество случаев фиксируют в некоторых регионах Азии (Японии, Китае, Индии), а также Южной Африке и Австралии.

Гендерные и возрастные особенности:

• большинство пациентов — взрослые мужчины трудоспособного возраста, что объясняется более высокой вероятностью профессионального контакта с возбудителем;
• при зоонозной передаче отсутствует выраженная гендерная предрасположенность;
• дети болеют реже, однако более подвержены диссеминированной инфекции.

Возбудитель классического споротрихоза обитает в почве, на растительных остатках, мхах, древесной коре, сене, колючках роз. Споры (конидии) гриба, фрагменты гиф проникают в организм человека через микротравмы кожи при работе с растениями, почвой и древесиной. В группе риска находятся садоводы, флористы, работники питомников, лесники, шахтеры.

В последние два десятилетия участились случаи зоонозного споротрихоза, связанные с передачей инфекции от больных кошек человеку через укусы, царапины и контакт с экссудатом из поражений на коже инфицированных животных.

Этиология

Заболевание вызывают диморфные грибы комплекса Sporothrix:

• schenckii sensu stricto — обычно ассоциируется с классической формой заболевания у лиц, контактирующих с почвой и растениями;
• Sporothrix brasiliensis — основный возбудитель зоонозного споротрихоза в Бразилии. Микроорганизм отличается высокой вирулентностью, проявляет способность к быстрому росту при температуре человеческого тела, что обусловливает его патогенный потенциал;
• Sporothrix globosa — преобладает в Азии, особенно Китае и Японии, вызывает фиксированные кожные формы заболевания;
• luriei — относительно редкий возбудитель грибковой инфекции, описан преимущественно в Южной Африке.

Грибы рода Sporothrix диморфные, то есть существуют в 2 морфологических формах в зависимости от условий окружающей среды:

• в почве и растительных материалах при температуре <30 °C возбудитель находится в мицелиальной форме. Грибы формируют септированные гифы с характерными конидиями, расположенными в виде «букета цветов» или «розетки» (характерный признак споротрихоза при микроскопии);
• при проникновении в ткани человека или животных (повышении температуры тела до 35–37 °C, изменении pH среды) гриб трансформируется в дрожжевую форму. Клетки становятся вытянутыми, овальными, с характерным узким основанием почкования (по форме напоминают сигары).

Патогенез

Патогенез споротрихоза характеризуется специфическими особенностями на каждом этапе развития инфекционного процесса:

• проникновение конидий или фрагментов мицелия гриба в организм человека происходит через микротравмы кожного покрова;
• длительность инкубационного периода споротрихоза варьирует от 1 нед до 6 мес (в среднем составляет 3 нед). Она зависит от количества инокулированного материала, глубины имплантации, вирулентности конкретного штамма и состояния иммунной системы хозяина. В течение инкубационного периода происходит трансформация мицелиальной формы гриба в патогенную дрожжевую форму, адаптированную к условиям жизни в организме человека;
• после имплантации возбудителя в месте внедрения развивается первичный аффект. Дрожжевые клетки распознаются рецепторами на поверхности макрофагов, дендритных клеток и нейтрофилов. Активированные фагоциты поглощают патогены, однако представители комплекса Sporothrix обладают способностью к внутриклеточному выживанию и репликации в клетках иммунной системы. Воспалительная реакция в месте первичного аффекта представлена гранулематозным инфильтратом, который состоит из макрофагов, эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток. Ее можно расценивать как защитный механизм, направленный на локализацию инфекции;
• при адекватном местном иммунном ответе, достаточном для сдерживания распространения возбудителя, но недостаточном для полной эрадикации инфекции развивается кожная форма заболевания. В формировании локализованной формы важную роль играет продукция провоспалительных цитокинов (интерферона-γ, фактора некроза опухоли альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α)), которые активируют макрофаги и повышают их фунгицидную активность;
• вследствие лимфогенного распространения возбудителя из первичного очага по лимфатическим сосудам проксимальнее места внедрения развивается лимфатический споротрихоз. Макрофаги, содержащие жизнеспособные грибковые клетки, обеспечивают транспорт возбудителя в регионарные лимфатические узлы, где формируются гранулемы;
• диссеминированная форма заболевания возникает при гематогенном распространении возбудителя из первичного очага и регионарных лимфатических узлов в различные органы и ткани. Она характерна для лиц с иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, на фоне приема иммуносупрессивных препаратов. При иммуносупрессии нарушается способность организма к формированию эффективного клеточного иммунного ответа, что позволяет дрожжам беспрепятственно размножаться и распространяться;
• споротрихоз легких может развиваться двумя путями:
  • первичным — при ингаляции конидий с последующим развитием воспаления легочной ткани;
  • вторичным — при гематогенной диссеминации из экстрапульмональных очагов.

В легких формируются гранулемы, каверны и дальнейшие фиброзные изменения, напоминающие туберкулезное поражение;

• хронизация инфекции объясняется способностью возбудителя к персистенции в тканях, формированием биопленок, возможностью модифицировать свою клеточную стенку, снижая распознавание иммунной системой.

Классификация

Учитывая клинические проявления и характер распространения грибковой инфекции, выделяют 4 основные формы споротрихоза (таблица).

Клинические проявления

Течение споротрихоза обычно хроническое, растянутое на месяцы и годы. У пациентов с нормальной иммунной функцией стабильное состояние без значимого ухудшения поддерживается длительное время, однако стресс и другие факторы могут провоцировать приступы обострений. Без адекватной терапии полное выздоровление не наступает, сохраняется риск прогрессирования заболевания. Возможна реинфекция споротрихозом после излечения, так как стойкий иммунитет не формируется. Описаны случаи повторного заболевания у лиц, которые после выздоровления вновь подверглись экспозиции возбудителя.

Лимфокутанная форма

Поражение кожи при лимфокутанной форме споротрихоза начинается с возникновения первичного аффекта в месте имплантации возбудителя. Как правило, он представляет собой безболезненную папулу или узелок красноватого цвета. Элемент постепенно увеличивается в размерах и может изъязвляться. Типичная локализация — открытые участки тела (кисти, предплечья, лицо). Человек часто не обращает внимания на небольшую травму, предшествующую развитию инфекции, особенно если она была получена при работе в саду или контакте с растениями.

По мере прогрессирования заболевания происходит лимфогенное распространение возбудителя:

• вдоль лимфатических сосудов проксимальнее первичного очага появляются вторичные узлы. Они формируют цепочку уплотнений, которые напоминают «четки» или «шнур с узлами». Узлы безболезненны или вызывают незначительный дискомфорт, имеют плотноэластическую консистенцию, подвижны относительно окружающих тканей. Количество узлов может достигать нескольких десятков;
• узлы могут размягчаться, вскрываться с формированием язв, из которых выделяется гнойное или серозно-гнойное содержимое. Боль обычно отсутствует даже на этой стадии;
• лимфатические сосуды между узлами часто пальпируются в виде плотный тяжей.

Фиксированная кожная форма

Проявляется единичным элементом в месте имплантации без вовлечения лимфатической системы. Морфология элемента вариабельна — от небольшой эритематозной папулы до крупной веррукозной бляшки с неровной поверхностью. Область поражения может быть окружена эритемой, однако выраженные воспалительные явления обычно отсутствуют.

Жалобы при кожном споротрихозе обычно минимальны:

• наличие медленно растущих узлов или язв;
• боль — возникает редко и обычно связана с присоединением вторичной бактериальной инфекции или локализацией процесса в области, подверженной механическому раздражению;
• дискомфорт — обусловлен размером поражения или его расположением в функционально значимых областях;
• системные симптомы (лихорадка, общая слабость, снижение аппетита) — при кожных формах обычно отсутствуют, что отражает локальный характер инфекции.

Слизисто-кожная форма

Проявляется формированием инфильтратов, узлов, язв на слизистых оболочках:

• при локализации в полости носа пациенты жалуются на затруднение носового дыхания, выделения, корки;
• поражение полости рта характеризуется развитием язв на слизистой оболочке щек, языка, десен, которые напоминают афты или травматические повреждения;
• конъюнктивальная форма проявляется хроническим конъюнктивитом с возникновением узелков на конъюнктиве, слезотечением, фотофобией;
• генитальная локализация — формирование язв или вегетаций на половых органах (необходимо проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями, передающимися половым путем).

Легочная форма

Заболевание клинически напоминает туберкулез или другие грибковые пневмонии. Основные симптомы при легочной форме споротрихоза:

• кашель — обычно продуктивный с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови;
• одышка — отражает прогрессирующее поражение легочной ткани;
• боль в грудной клетке — возникает при воспалении плевры;
• лихорадка — обычно субфебрильная;
• прогрессирующая слабость;
• уменьшение массы тела;
• повышенное потоотделение в ночное время суток.

При рентгенологическом и компьютерно-томографическом исследовании выявляют:

• инфильтраты:
• узловые новообразования;
• каверны;
• фиброзные изменения, преимущественно в верхних долях легких;
• плевральный выпот (примерно у трети пациентов).

Прогрессирующее течение заболевания вызывает формирование пневмофиброза и дыхательной недостаточности.

Костно-суставная форма

Моноартрит с поражением крупных суставов (коленного, локтевого, голеностопного) начинается постепенно. Пациенты отмечают развитием отечности и болезненности в области сочленения. Болевой синдром обычно умеренный, его выраженность увеличивается при движениях, амплитуда движений в суставе ограничена. Поражение сустава часто сочетается с остеомиелитом прилежащих костей.

В результате хронического артрита развиваются деструктивные изменения суставных поверхностей, которые выявляют при рентгенографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ). В синовиальной жидкости повышено содержание лейкоцитов, преимущественно мононуклеаров.

Костный споротрихоз проявляется остеомиелитом с преимущественным поражением длинных трубчатых костей, костей черепа, позвонков. Пациенты жалуются на боль в области пораженной кости, выраженность которой увеличивается при пальпации и нагрузке. Со временем может формироваться свищевой ход с гнойным отделяемым. Рентгенологически определяются очаги остеолиза, периостальная реакция, секвестры. Поражение позвонков проявляется болью в спине, неврологической симптоматикой при компрессии нервных структур.

Диссеминированная форма

Диссеминированная форма инфекции, как правило, развивается на фоне выраженного иммунодефицита. Часто наблюдается одновременное поражение кожи, костей, суставов, легких и других органов. Системные проявления:

• лихорадка (постоянная или интермиттирующая);
• выраженная слабость;
• уменьшение массы тела;
• анорексия.

Множественные кожные элементы могут иметь атипичный вид (пустулы, абсцессы, язвы и др.), располагаются по всему телу.

Менингит

Воспаление мозговых оболочек имеет хроническое течение с постепенным развитием симптоматики. Пациенты жалуются на постоянную головную боль, которая со временем становится более выраженной. Тошнота и рвота возникают по мере прогрессирования внутричерепной гипертензии. Лихорадка не является обязательным признаком заболевания. При неврологическом осмотре выявляются менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Возможно развитие очаговой неврологической симптоматики при формировании абсцессов или васкулите. В цереброспинальной жидкости — лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение — глюкозы.

Поражение глаз

Возможно несколько вариантов течения грибкового поражения органа зрения:

• эндофтальмит — характеризуется болью в пораженном глазу, снижением остроты зрения (у некоторых пациентов до полной слепоты), покраснением глаза, светобоязнью. При офтальмоскопии выявляются помутнение стекловидного тела, экссудаты, хориоретинальные очаги;
• кератит — основными симптомами являются боль, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения. На роговице формируются инфильтраты, язвы;
• дакриоцистит — проявляется припухлостью в области слезного мешка, слезотечением, гнойным отделяемым при надавливании.

Поражение других органов

Описаны случаи грибкового миокардита, эндокардита, перикардита. Пациенты жалуются на боль в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение. Эхокардиографические признаки: вегетации на клапанах при эндокардите, утолщение перикарда и выпот при перикардите, снижение сократительной способности миокарда.

Абдоминальный споротрихоз с поражением печени, селезенки, кишечника проявляется болью в животе, диспепсическими явлениями, гепатоспленомегалией. При поражении кишечника возникает диарея, в кале выявляются прожилки крови, возможна кишечная непроходимость. Перитонеальная форма характеризуется асцитом, абдоминальной болью, лихорадкой.

Диагностика споротрихоза

При установлении диагноза следует учитывать:

• эпидемиологические и анамнестические данные (профессиональную деятельность пациента, увлечение садоводством, флористикой, работу с сеном, соломой или древесиной, контакт с кошками, возникновение симптомов в интервале 1 нед — 6 мес от вероятного момента инфицирования);
• характерные клинические проявления;
• результаты лабораторных исследований при споротрихозе:
  • микроскопическое исследование клинического материала (биоптатов кожи, гнойного отделяемого, аспиратов из абсцессов, синовиальной и спинномозговой жидкости, мокроты) — дрожжевые клетки сигарообразной или овальной формы размером 2–6 мкм, часто окруженные ореолом. Множественное почкование создает картину «астероидного тела» — дрожжевой клетки, окруженной звездчатыми эозинофильными включениями;
  • культуральная диагностика — клинический материал засевается на среду Сабуро, агар с сусло-агаром при температуре 25–28 °C для получения мицелиальной формы. Колонии формируются через 3–5 дней. Первоначально они имеют белый цвет и гладкую поверхность, затем приобретают серовато-коричневую или черную окраску с морщинистой, кожистой поверхностью. Определяются тонкие перегородчатые гифы с конидиями, расположенными в виде «маргариток» на верхушках конидиофоров. Для подтверждения диморфизма проводят реинкубацию при температуре 35–37°C на обогащенных средах, что способствует трансформации в дрожжевую форму. Необходима видовая идентификация возбудителя, поскольку патогенный комплекс Sporothrix включает несколько клинически значимых видов с различной чувствительностью к антимикотикам;
  • гистологическое исследование биоптатов кожи — гранулематозное воспаление с некрозом, эпителиоидными клетками и гигантскими клетками Лангханса. Характерна смешанная инфильтрация с нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Специальные окраски — PAS-реакция (periodic acid-Schiff) и окраска метенамин-серебром по Грокотту — значительно повышают вероятность визуализации грибковых элементов в тканях;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) — позволяет выявить ДНК Sporothrix непосредственно в исследуемом материале, значительно сокращая время диагностики (до 24–48 ч);
  • секвенирование генов, кодирующих рибосомальную РНК, — обеспечивает точную видовую идентификацию, что критично для выбора оптимальной терапевтической стратегии;
  • MALDI-TOF масс-спектрометрия — метод быстрой идентификации культур, основанный на анализе протеинового профиля микроорганизма;
  • серологические методы лабораторной диагностики (определение специфических антител к Sporothrix методом иммунодиффузии, иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблоттинга) — представляют ценность при поражении внутренних органов, когда получение материала для культурального исследования затруднено. Следует учитывать возможность ложноотрицательных результатов у иммунокомпрометированных пациентов и перекрестных реакций с другими грибковыми антигенами;
• данные, полученные в ходе инструментальных исследований.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина классической лимфокутанной формы заболевания может имитировать нокардиоз, атипичные микобактериозы (особенно инфекцию, вызванную Mycobacterium marinum), лейшманиоз и туляремию. Характерная особенность споротрихоза — восходящий лимфангит с формированием подкожных узелков по ходу лимфатических сосудов — может отмечаться и при других патологических состояниях.

Фиксированную кожную форму споротрихоза нередко ошибочно принимают за бактериальную пиодермию. Важный дифференциально-диагностический признак споротрихоза — отсутствие выраженной болезненности, характерной для бактериальных инфекций. Хроническое течение с формированием язвенных дефектов и веррукозных разрастаний предполагает исключение плоскоклеточного рака кожи, базальноклеточной карциномы, саркомы Капоши при иммунодефицитных состояниях.

При диссеминированная форме заболевания необходимо проведение дифференциальной диагностики с системными микозами — гистоплазмозом, бластомикозом и др. При поражении костно-суставной системы необходимо исключение туберкулезного артрита, остеомиелита различной этиологии, ревматоидного артрита с внесуставными проявлениями. Легочный споротрихоз имитирует туберкулез легких.

Лечение споротрихоза

Основу лечения составляют системные антимикотические препараты. Продолжительность курса противогрибковой терапии варьирует от нескольких месяцев при локализованных формах споротрихоза до года и более при диссеминированных вариантах инфекции.

Медикаментозная терапия локализованных форм

Препаратом выбора является итраконазол. Его применяют в дозе 200 мг 1 р/сут (в тяжелых случаях — в дозе 200 мг 2 р/сут), предпочтительно после приема пищи для повышения абсорбции. Продолжительность терапии составляет минимум 3–6 мес, лечение продолжают до полного разрешения клинических проявлений плюс дополнительные 4–6 нед для профилактики рецидива.

Механизм действия итраконазола основан на ингибировании ланостерол-14α-деметилазы. Фермент участвует в биосинтезе эргостерола — основного компонента клеточной мембраны грибов. В результате нарушения синтеза эргостерола происходит накопление токсичных стеролов-предшественников и повышение проницаемости клеточной мембраны, что обусловливает фунгистатический, а при высоких концентрациях — фунгицидный эффект препарата.

Альтернативным подходом в лечении является применение флуконазола. Препарат назначают в дозе 400–800 мг/сут. Следует учитывать, что эффективность флуконазола при споротрихозе несколько ниже по сравнению с итраконазолом, что может стать причиной увеличения длительности курса терапии до 6–12 мес.

Лечение диссеминированных и тяжелых форм

Пациенты с диссеминированными формами споротрихоза нуждаются в более агрессивной терапевтической стратегии с применением фунгицидных препаратов, обладающих хорошей пенетрацией в различные ткани и органы. Таким требованиям отвечает липосомальный амфотерицин В. Его назначают в дозе 3–5 мг/кг/сут внутривенно капельно на протяжении 4–6 нед до достижения клинического улучшения и стабилизации состояния пациента, после чего переходят на поддерживающую терапию итраконазолом 200–400 мг/сут. Общая продолжительность лечения диссеминированного споротрихоза составляет минимум 12 мес, при остеоартикулярных формах — 18–24 мес.

Амфотерицин В связывается с эргостеролом в клеточной мембране грибов с формированием пор, вызывая нарушение осмотического гомеостаза клетки и ее гибель. Липосомальная форма препарата характеризуется значительно более низкой нефротоксичностью по сравнению с традиционным амфотерицином В (дезоксихолатом амфотерицина В), что позволяет применять его у больных с нарушением функции почек и лиц пожилого возраста.

При менингите амфотерицин В остается единственным препаратом, обеспечивающим достаточную концентрацию в спинномозговой жидкости. Дозу повышают до 5–6 мг/кг/сут, продолжительность внутривенной терапии составляет минимум 6–8 нед.

Легочный споротрихоз предполагает длительное комплексное лечение. После курса амфотерицина В проводят поддерживающую терапию итраконазолом в дозе 200 мг 2 р/сут в течение минимум 12–24 мес. В некоторых случаях (при кавернозных формах с массивной деструкцией легочной ткани) необходимо хирургическое лечение — резекция пораженных участков легких в сочетании с системной антимикотической терапией.

У пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата отмечается относительная резистентность к терапии, которая обусловлена особенностями васкуляризации костной и хрящевой ткани. Рекомендованная схема лечения:

• липосомальный амфотерицин В в дозе 3–5 мг/кг/сут течение 4–6 нед;
• последующий переход на итраконазол 200 мг 2 р/сут.

Общая продолжительность терапии составляет 18–24 мес. При формировании секвестров, значительной деструкции суставных поверхностей показано хирургическое лечение:

• дебридмент;
• резекция пораженной кости;
• в тяжелых случаях — эндопротезирование сустава в сочетании с длительной системной антимикотической терапией.

Особенности терапии у иммунокомпрометированных пациентов

У пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) со споротрихозом, критическое значение имеет оптимизация антиретровирусной терапии с достижением вирусологической супрессии и восстановлением иммунного статуса. Лечение грибковой инфекции проводят согласно общим принципам с учетом возможных лекарственных взаимодействий между антимикотиками и антиретровирусными препаратами. Итраконазол ингибирует CYP 3A4, а также может повышать концентрацию ингибиторов протеазы и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, что предусматривает коррекцию доз антиретровирусных препаратов.

После завершения основного курса противогрибковой терапии ВИЧ-инфицированные пациенты с диссеминированным споротрихозом нуждаются в длительной вторичной профилактике итраконазолом в дозе 200 мг/сут. Отмена супрессивной терапии возможна при соблюдении нескольких условий:

• стойкой вирусологической супрессии (неопределяемый уровень РНК ВИЧ);
• повышении CD4⁺ лимфоцитов до >200 клеток/мкл в течение минимум 6 мес;
• отсутствии клинических и микробиологических признаков активной инфекции в течение года после завершения терапии.

Лечение рефрактерных форм

При подтверждении рефрактерности к терапии следует рассмотреть следующие варианты:

• повышение суточной дозы итраконазола до 400–600 мг;
• переход на липосомальный амфотерицин В;
• комбинированное лечение — итраконазол в дозе 200–400 мг/сут в сочетании с тербинафином, который обладает фунгицидным действием за счет ингибирования скваленэпоксидазы. Тербинафин назначают в суточной дозе 500–1000 мг;
• применение других триазольных антимикотиков широкого спектра действия:
• позаконазол в дозе 600 мг, распределенной на 2 приема, в 1-е сутки, затем в дозе 300 мг 1 р/сут;
• вориконазол — нагрузочная доза 400 мг 2 р/сут, затем — по 200 мг 2 р/сут.

Местное лечение

Местное лечение относится имеет вспомогательное значение, его всегда применяют в сочетании с системными антимикотиками:

• наружная обработка язвенных дефектов антисептическими растворами (хлоргексидином, повидон-йодом);
• местные антимикотические препараты в форме кремов, мазей;
• криотерапия жидким азотом для деструкции небольших поверхностных очагов при фиксированной кожной форме. Процедуру проводят с интервалом 2–3 нед до достижения клинического эффекта;
• лазерная терапия с использованием CO₂-лазера или неодимового лазера как метод деструкции кожных очагов.

Осложнения

Осложнения споротрихоза развиваются преимущественно при поздней диагностике, отсутствии адекватной терапии, у иммунокомпрометированных пациентов:

• локальные осложнения кожно-лимфатической формы:
  • формирование обширных язвенных дефектов с вторичной бактериальной инфекцией;
  • флегмона мягких тканей;
  • остеомиелит прилежащих костных структур при глубоких язвах в области суставов;
  • грубые рубцовые деформации;
  • контрактуры при локализации процесса в области суставов;
  • стойкая пигментация / депигментация кожи в области разрешившихся очагов;
  • лимфедема пораженной конечности вследствие длительного лимфангита и облитерации лимфатических сосудов;
• гематогенная диссеминация возбудителя с формированием метастатических очагов инфекции в костях, суставах, легких, печени, селезенке, центральной нервной системе;
• прогрессирующая деструкция костной и хрящевой ткани;
• анкилозы суставов с необратимой утратой функции;
• септический артрит с постепенным разрушением суставных поверхностей, сужением суставной щели, развитием периартикулярного остеопороза и эрозивных изменений;
• спондилит с риском патологических переломов позвонков, формирования абсцессов паравертебральных тканей, компрессии спинного мозга и развитием неврологической симптоматики;
• массивное легочное кровотечение;
• эмпиема плевры;
• дыхательная недостаточность;
• гидроцефалия вследствие нарушения циркуляции спинномозговой жидкости;
• ишемический или геморрагический инсульт с необратимым неврологическим дефицитом;
• поражение органа зрения со значительным снижением остроты зрения вплоть до слепоты;
• орбитальные абсцессы с риском распространения инфекции на структуры головного мозга.

Рецидивы заболевания развиваются в случаях:

• преждевременного прекращения терапии;
• недостаточной продолжительности лечения;
• иммуносупрессии.

Частота рецидивов при локализованных формах составляет 10–15%, при диссеминированных формах достигает 20–30%. Рецидивы грибковой инфекции часто характеризуются более торпидным течением и резистентностью к терапии.

Профилактика

В настоящий момент вакцины от споротрихоза не существует ни для людей, ни для животных (кошек). Первичная профилактика заболевания основывается исключительно на неспецифических мерах защиты, направленных на предотвращение контакта с возбудителем:

• использование защитных перчаток при работе с почвой, растительным материалом и животными;
• тщательная обработка даже незначительных повреждений кожи;
• ограничение контакта с больными кошками, особенно в эндемичных регионах.

Целью вторичной профилактики является предотвращение прогрессирования болезни и развития осложнений у инфицированных лиц. В большинстве случаев она достигается при адекватной продолжительности терапии с продолжением лечения после клинического разрешения для эрадикации возбудителя.

Прогноз

Применение современных антимикотических препаратов обеспечивает высокий процент выздоровления у пациентов с локализованными формами споротрихоза. Однако при диссеминированных формах грибковая инфекция часто протекает тяжело, характеризуется системным поражением органов и тканей и сопровождается значительно более высокой летальностью.