Сифилис

Содержание

История возникновения сифилиса связана со множеством гипотез и разнообразных фактов, однако происхождение болезни до сих пор является актуальной темой для дискуссий среди исследователей. Есть несколько теорий о происхождении сифилиса. Одной из самых распространенных является «колумбийская гипотеза», которая предполагает, что заболевание привезено в Европу из Америки во времена первых контактов между европейцами и американскими индейцами после путешествия Христофора Колумба.

Краткий обзор исторических фактов о болезни:

• первые записи об инфекции датируются XV–XVI вв. Заболевание имело различные названия в разных странах, такие как «французская болезнь» и «неаполитанская болезнь». Симптомы сифилиса были описаны в медицинских трактатах того времени;
• в течение XVI–XVII вв. болезнь стала широко известной и распространенной инфекцией. Многие методы лечения сифилиса, применявшиеся в то время, были неэффективными и даже опасными. В частности, было распространено применение токсичных веществ на основе ртути и мышьяка;
• в 1905 г. немецкий врач Фриц Шаудин и его ассистент Эрнст Гофман при микроскопии образцов биологического материала у пациента, больного сифилисом, обнаружили спиральные микроорганизмы, которые не были похожи на уже известные бактерии. Это была Treponema pallidum — возбудитель сифилиса. Идентификация возбудителя стала ключевым моментом в понимании, что такое сифилис и как происходит заражение;
• в середине XX в. был открыт пенициллин и другие антибиотики, которые стали применять для лечения венерического заболевания. Это существенно снизило тяжесть течения сифилиса.

Возникновение названия болезни «сифилис» связывают с различными теориями и легендами. По одной из теорий термин «сифилис» происходит от созвучного латинского слова «lues», которое означает «зараза» или «инфекция». Оно использовалось в старинных медицинских текстах для обозначения инфекционных заболеваний, включая сифилис.

Вторая распространенная теория связана с мифическим персонажем. В 1530 г. профессор университета в Падуе, врач, поэт и астроном Фракасторо Джироламо написал труд «Syphilis sive morbus gallicus» (лат. «Сифилис, или французская болезнь»). Джироламо сформулировал концепцию «контагиозности» (лат. «contagium»), предполагая, что болезнь может передаваться через микроскопические частицы (на тот момент еще не было ничего известно о микроорганизмах). В своем труде Ф. Джироламо описывает сифилис как инфекционное заболевание. А название болезни ученый связал с мифическим персонажем Сифилом, который своей дерзостью оскорбил богов, за что они наказали его тяжелой болезнью. Впоследствии инфекция получила его имя.

Актуальность проблемы

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются распространенными заболеваниями, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов. Сифилис до сих пор остается актуальным заболеванием во многих странах. Основные аспекты:

• высокие показатели заболеваемости — в ряде стран, включая некоторые развитые, сохраняется высокий уровень заболеваемости сифилисом. Это связано с изменением сексуального поведения, увеличением количества половых партнеров, а также социальными и экономическими факторами;
• распространение ВИЧ — инфицирование сифилисом повышает риск заражения вирусом иммунодефицита;
• врожденный сифилис — внутриутробное инфицирование может привести к врожденным дефектам и смерти ребенка;
• антибиотикорезистентность — повышение устойчивости Treponema pallidum к антибиотикам затрудняет лечение инфекции;
• социальные факторы — ограниченный доступ к здравоохранению, сексуальное насилие и миграция обусловливают распространение болезни;
• недостаточная медицинская осведомленность о путях передачи, осложнениях инфекции и профилактических мерах среди населения.

По статистике, каждый день по всему миру фиксируется более 1 млн случаев заражения ИППП.

В Украине за последние 10 лет было зарегистрировано более 40 тыс. новых случаев инфицирования. Однако, по данным официальной статистики, наблюдается положительная динамика: уровень заболеваемости постепенно снижается. Гендерные показатели заболеваемости венерической инфекцией среди мужчин в среднем несколько выше, чем у женщин.

Этиология сифилиса

Сифилис — это венерическое заболевание инфекционного генеза, которое поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, кости и нервную систему. Причина заболевания — бактерия T. pallidum из подвида Pallidum, принадлежащего к роду трепонем. В медицинской литературе также упоминаются другие названия возбудителя: бледная трепонема, бледная спирохета.

Основные характеристики и особенности T. pallidum представлены в табл. 1.

Как передается сифилис?

Учитывая невысокую стойкость трепонемы в окружающей среде, заразиться трепонемой можно только при прямом контакте с инфицированным биоматериалом.

Основные пути передачи инфекции:

• половой путь — наиболее распространенный способ передачи инфекции. Бактерии передаются через контакт с инфицированными слизистыми (аногенитальная область, ротовая полость) во время полового акта. У гетеросексуальных партнеров заражение происходит при контакте гениталий. У гомосексуальных мужчин заражение сифилисом осуществляется экстрагенитальным способом при контакте с областью ануса, прямой кишки и ротоглотки;
• вертикальная передача (трансплацентарный путь) — бактерии могут передаваться от инфицированной матери к плоду в период беременности, вызывая врожденный сифилис;
• вертикальная передача (постнатальное заражение) — если инфицированная мать кормит грудью ребенка, сифилис может передаваться через молоко;
• инъекционный путь — это менее распространенный путь передачи, однако иногда сифилис может передаваться при использовании общих инъекционных игл при употреблении наркотиков или при переливании крови.

Заболевание не передается при бытовых контактах (касаниях, объятиях), при пользовании общими предметами быта (например посудой) или воздушно-капельным путем, однако остается высоко заразным при прямом контакте с инфицированными тканями или жидкостями (экссудат язв, сперма, влагалищные выделения, кровь, слюна и т.д).

Высокая заразность инфекции отмечается на стадии первичного и вторичного сифилиса. При латентном течении и позднем сифилисе заражение от больного человека менее вероятно.

Классификация сифилиса

Существует множество классификаций инфекции по различным параметрам. Клинически наиболее удобная из классификаций — по стадиям инфекции.

Приобретенный сифилис:

• первичный — типичными симптомами являются твердый шанкр и локальный лимфаденит;
• вторичный — характеризуется неспецифической дерматологической сыпью, некоторые пациенты отмечают выпадение волос, повышение температуры тела и другие симптомы;
• латентный — трепонема персистирует в организме, но не проявляется клинически. Выделяют ранний латентный сифилис и поздний;
• поздний или третичный — затрагивают различные органы и системы. Клинически классифицируется как доброкачественный гуммозный, кардиоваскулярный и нейросифилис. Симптомы — различные неврологические проявления и повреждения внутренних органов.

Врожденный сифилис:

• ранняя стадия — заболевание диагностируют у детей в возрасте младше 24 мес. Сопровождается такими клиническими симптомами: гепатоспленомегалия, желтуха, сыпь, лимфаденит и аномалии скелета;
• поздняя стадия — проявляется в более позднем возрасте и может вызвать различные аномалии, такие как зубы Гетчинсона (гипоплазия дентина), патологии глаз или костей.

Симптомы сифилиса

Сифилис — это инфекционное заболевание, которое характеризуется разнообразием клинических проявлений на разных стадиях болезни. Изучение того, как проявляется сифилис, является важной задачей для обеспечения своевременности лечения и предупреждения хронизации процесса.

Первичный сифилис

Бессимптомный инкубационный период сифилиса длится до 28 дней, после чего у ⅔ пациентов появляются видимые симптомы. Однако инкубационный период может сокращаться или удлиняться.

Через какой период времени проявляется сифилис у пациентов — зависит от количества возбудителя, попавшего в организм, и состояния иммунной системы, но в среднем первые симптомы появляются через 21 день после контакта с возбудителем.

Бледная трепонема проникает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Локально, в месте попадания, начинается активное деление бактерий с образованием специфического дерматологического элемента — шанкра.

Первичный сифилис характеризуется образованием единичного первичного образования — папулы и умеренной регионарной лимфаденопатией (первые симптомы сифилиса). Из папулы образуется язва, так называемый твердый шанкр, который классически располагается в аногенитальной области:

• на половом члене;
• на вульве, во влагалище и на шейке матки;
• на коже в области промежности, анусе и на слизистой оболочке прямой кишки.

В большинстве случаев шанкр единичный, безболезненный и плотный на ощупь. Сама язва имеет чистое основание с незначительным серозным отделяемым, содержащим большое количество спирохет, но без примеси гноя.

При атипичном течении шанкры могут быть:

• множественными;
• вызывающими выраженный дискомфорт;
• гнойными;
• с экстрагенитальным расположением (например на слизистой ротоглотки);
• вызывать сифилитический баланит Фольмана (сыпь и изъязвления на головке полового члена);
• безболезненные шанкры в экстрагенитальных местах могут быть незаметными.

В дальнейшем бактерии быстро распространяются с током крови и лимфы. Заживление язвы происходит через 1–2 мес (3–8 нед).

Вторичный сифилис

Без соответствующего лечения через 3–5 мес после инфицирования или через 5–10 нед после появления первичного шанкра начинают развиваться признаки вторичного сифилиса. В этот период диагностируют:

• распространение кожно-слизистой сыпи;
• генерализованная лимфаденопатия;
• лихорадка;
• сифилитическая алопеция по типу пятнистого облысения, напоминающего ткань, «поеденную молью».

Характеристики сыпи:

• вызывает зуд и представлена макуло-папулезными элементами;
• сифилитическая розеола напоминает распространенный вирусный дерматит или токсикодермию;
• сифилиды (сифилитические папулы) располагаются на верхних конечностях, стопах или по всему телу;
• может иметь разлитой характер и распространяться по всему телу, часто располагается симметрично на ладонях и ступнях;
• сыпь на волосистой части головы вызывает пятнистую алопецию в результате повреждения волосяных фолликулов.

Сыпь неспецифическая, часто имитирует различные виды дерматита. Важный диагностический признак — кожно-слизистая локализация сыпи (на губах, языке, гениталиях, коже) и наличие широких кондилом в области ануса, напоминающих цветную капусту, в промежности и под молочными железами у женщин.

При вторичном сифилисе может диагностироваться патология других органов:

• гепатит;
• гломерулонефрит;
• спленомегалия;
• поражение нервной системы — острый менингит (головная боль, ригидность мышц затылка, фотофобия, тошнота) и паралич черепных нервов (потеря слуха, тиннитус (звон в ушах));
• поражение глаз — увеит (чаще всего задний), оптическая нейропатия, интерстициальный кератит и поражение радужки.

Латентный сифилис

Через 2–3 мес вторичный сифилис спонтанно переходит в бессимптомную латентную стадию. На этой стадии инфекция остается в организме, но не проявляется клинически, то есть не имеет видимых признаков сифилиса.

Латентный сифилис делится на 2 подтипа:

• ранний латентный сифилис — развивается в течение первых 2 лет после инфицирования. В этот период инфекция не имеет клинических проявлений, но трепонема может быть обнаружена при помощи серологических лабораторных тестов;
• поздний латентный сифилис — начинается через 2 года после инфицирования и может продолжаться на протяжении многих лет. В этом случае сифилис также имеет скрытое бессимптомное течение. Однако инфекция персистирует в организме и может потенциально перейти в позднюю стадию сифилиса (третичный сифилис).

Латентный сифилис обычно обнаруживается при проведении профилактических медицинских осмотров, включающих скрининговую диагностику сифилиса.

Поздний (третичный) сифилис

Через 20–40 лет после инфицирования у ⅓ нелеченых пациентов латентный сифилис переходит на позднюю стадию. Клинические проявления позднего сифилиса очень вариабельны и редко выявляются. Это происходит из-за использования антибактериальных препаратов по другим показаниям и смазывания клинической картины. Подробное описание проявлений третичного сифилиса представлено ниже в табл. 2.

Врожденный сифилис

Выраженность признаков сифилиса у новорожденного ребенка будет зависеть от продолжительности болезни матери и проводимой противосифилитической терапии. В случае отсутствия лечения у беременной инфекция может передаваться плоду на всех стадиях болезни.

Если инфицирование матери произошло в период беременности, это может привести к прерыванию беременности, мертворождению или неонатальной смерти. У около ⅔ новорожденных не выявляются симптомы болезни сразу после рождения, что сильно затрудняет диагностику. Поэтому врожденный сифилис принято разделять на ранний и поздний.

Ранний сифилис диагностируют в течение первых 2 лет жизни. Распространенные проявления сифилиса (выявляют у 50% пациентов):

• сыпь;
• геморрагический ринит;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатоспленомегалия;
• скелетные аномалии.

К другим признакам относят: широкие кондиломы, везикуло-буллезная сыпь, остеохондрит, периостит, псевдопаралич, поражение слизистых оболочек, периоральные трещины, неиммунная водянка, гломерулонефрит, неврологические и офтальмологические поражения, гемолиз и тромбоцитопения.

При позднем сифилисе симптомы фиксируют после 2 лет жизни. Проявления инфекции похожи на гуммозную форму сифилиса, что связано с хроническим продолжительным воспалением. К характерным признакам врожденной инфекции относится:

• интерстициальный кератит;
• сенсоневральная глухота;
• седловидная деформация носа;
• резцы Гетчинсона (наличие зазубрин и изменение цвета эмали по кромке резцов);
• порок развития жевательной поверхности первых моляров, высокое небо;
• короткая верхняя челюсть;
• выступающая нижняя челюсть;
• заеды (периоральные трещины);
• «олимпийский» лоб (увеличение лобных и теменных бугров);
• грудинноключичное утолщение;
• суставы Клаттона (симметричное поражение крупных суставов, чаще коленных);
• пароксизмальная гемоглобинурия;
• неврологические поражения (умственная отсталость, паралич черепного нерва).

Диагностика сифилиса

Для диагностики болезни необходимо применять мультидисциплинарный подход с использованием различных лабораторных и инструментальных методов обследования и привлечения различных специалистов как по дерматовенерологии, так и акушерству и гинекологии, неонатологии, педиатрии, офтальмологии, неврологии, общей практике.

Анамнез болезни

Полный и точный анамнез очень важен для определения потенциальных осложнений и для дифференциации между поздней, скрытой и ранее леченной инфекцией.

Полный анамнез сексуальных контактов:

• для первичного сифилиса — выявление всех половых партнеров за последние 3 мес;
• вторичный и ранний скрытый сифилис — определяются все партнеры за последние 2 года.

Для позднего сифилиса необходимо уточнить наличие симптомов и предварительного диагноза сифилиса (год и место диагностики, полученное лечение (препарат, путь введения, длительность), серологические результаты).

Также у пациентов собирают информацию:

• о донорстве крови;
• о сопутствующих половых инфекциях;
• o неблагоприятных результатах беременности (которые могут быть связаны с инфекцией);
• o детях, которые рождены в предполагаемый период инфицирования и могут потенциально иметь врожденное заболевание.

Клиническое обследование

В случае раннего заболевания (первичного или вторичного) следует провести по показаниям следующие обследования:

• физикальное обследование аногенитальной зоны;
• обследование кожи, в том числе глаз, рта, волосистой части головы, ладоней и подошв;
• неврологическое обследование при наличии неврологических симптомов.

На стадии позднего сифилиса (в том числе при подозрении на позднее врожденное заболевание) следует провести клиническое обследование по показаниям, обращая внимание на состояние:

• кожи и слизистых оболочек;
• костно-мышечной системы (врожденная инфекция);
• сердечно-сосудистой системы (признаки регургитации аорты);
• нервной системы (общий парез: дизартрия, гипотония, интенционный тремор и аномалии рефлексов; Tabes dorsalis: аномалии зрачков, патологические рефлексы, сенсорная атаксия и атрофия оптического нерва).

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика инфекции включает в себя различные методы. Среди основных можно выделить:

1. Серологические тесты — для выявления антител против Treponema pallidum в крови пациента тесты можно классифицировать таким образом:
   • 1) неспецифические (нетрепонемные) тесты — количественные (реакция Вассермана (кардиолипиновый тест Venereal Disease Research Laboratory — VDRL), тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagin — RPR)) и качественные экспресс-тесты для быстрой диагностики сифилиса;
   • 2) специфические (трепонемные) тесты — иммуноферментный анализ (ИФА), или иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА), реакция абсорбции трепонемных антител (РИФ-АБС), реакция частичной агглютинации (TPPA), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА или ТРНА), иммуноблот-тест. Большинство из этих тестов основаны на взаимодействии рекомбинантных трепонемных антигенов и трепонемных антител IgG и IgM.
2. Бактериоскопия — для выявления трепонемы используется микроскопия в темном поле мазков биоматериала из язвы (шанкра) или слизистых оболочек.
3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — этот метод позволяет обнаружить генетический материал Treponema pallidum в биологических образцах, таких как кровь, сперма, спинномозговая жидкость. Методы, направленные на выявление нуклеиновых кислот, не используются в рутинной практике.
4. Биопсия — в редких случаях, при поражении трепонемой лимфоузлов, внутренних органов, может потребоваться биопсия для уточнения диагноза.

Основные диагностические направления для постановки окончательного диагноза представлены ниже в табл. 3.

Инструментальное обследование

При необходимости проводится дополнительная инструментальная диагностика, в частности при подозрении на поздний сифилис:

• полное кардиоваскулярное обследование — при возникновении симптомов патологии сердечно-сосудистой системы;
• компьютерная томография или магнитно-резонансная томография — используется для визуализации тканей головного мозга при возникновении симптомов поражения нервной системы;
• спинномозговая пункция с исследованием ликвора (определение общего белка, количество мононуклеарных клеток, проведение трепонемных серологических тестов) — показана пациентам с неврологическими, офтальмологическими и отологическими нарушениями независимо от стадии инфекции, а также при третичном сифилисе (сердечно-сосудистом, гумозном).

Лечение сифилиса

Лечение больных проводится с учетом стадии течения инфекции, наличия ее осложнений, сопутствующих заболеваний, противопоказаний и других факторов.

С целью предотвращения распространения инфекции лечение назначают как можно скорее.

Этиотропная терапия базируется на применении трепонемацидных антимикробных препаратов:

• пенициллины;
• цефтриаксоны;
• доксициклины.

Макролиды, по данным многочисленных исследований, показали меньшую эффективность в лечении заболевания.

Рекомендованные схемы лечения сифилиса описаны в приказе Министерства здравоохранения Украины от 18.04.2023 г. № 743 «Об утверждении стандарта медицинской помощи при сифилисе». Основные препараты, применяемые в терапии инфекции, описаны ниже в табл. 4.

После антибактериальной терапии нетрепонемный кардиолипиновый тест выполняют через 1, 3 и 6 мес, при необходимости — через 12 мес.

Лечится ли сифилис полностью? Да, ранняя диагностика и применение трепонемацидных антибиотиков повышают эффективность лечения, сокращают сроки выздоровления и предотвращают возникновение отдаленных последствий сифилиса.

С целью повышения эффективности лечения необходимо осуществлять терапевтические меры как в отношении больных, так и их половых партнеров. Все сексуальные партнеры должны пройти скрининговое обследование (определение антител к Treponema pallidum). Если результат теста отрицательный, то тест требуется повторить через 2–3 мес.

Прогноз сифилиса

Прогноз заболевания зависит от ряда факторов, включая стадию инфекции, эффективность и своевременность лечения, а также от индивидуальных особенностей пациента:

• на ранних стадиях — при раннем выявлении и лечении первичного и вторичного сифилиса прогноз обычно благоприятный. Многие пациенты полностью выздоравливают без серьезных последствий;
• скрытый (латентный) — на этой стадии инфекция может протекать бессимптомно в течение долгого времени. Прогноз зависит от того, какие осложнения возникли и будет ли проведено адекватное лечение на более поздних стадиях;
• третичный — на этой стадии могут возникать серьезные осложнения, такие как поражение внутренних органов или нервной системы. Прогноз на 3-й стадии зависит от тяжести осложнений и ответа организма на лечение трепонемацидными антибиотиками;
• в период беременности — прогноз будет варьировать в зависимости от стадии инфекции у женщины. Ранний сифилис более легко поддается лечению, чем инфекция на поздних стадиях — в этом случае прогноз может быть неблагоприятным. Своевременная и адекватная терапия инфекции у беременной может значительно улучшить прогноз;
• врожденный — если новорожденный получает адекватное и своевременное лечение сразу после рождения, прогноз будет более благоприятным. Врожденный сифилис может вызвать патологию различных органов и систем у новорожденного, включая костную систему, кожу, нервную систему и внутренние органы. Степень поражения будет влиять на прогноз и сложность лечения.

Профилактика сифилиса

Профилактика инфекции включает в себя следующие меры:

• индивидуальная барьерная контрацепция — использование латексных или полиуретановых презервативов во время половых контактов с неизвестными партнерами может снизить риск передачи инфекции;
• моногамные отношения — значительно снижают риск инфицирования сифилисом и другими ИППП;
• регулярный скрининг — обследование на сифилис и другие венерические инфекции рекомендовано лицам, ведущим активную половую жизнь, особенно с частой сменой половых партнеров;
• профилактическое лечение трепонемацидными антибактериальными препаратами — рекомендовано лицам, имевшим близкий контакт с инфицированными больными или входящими в группу риска.