Острая печеночная недостаточность

Содержание

Острая печеночная недостаточность является серьезным состоянием, при котором отмечают резкое снижение функциональности печени у пациентов без предшествующей истории хронических заболеваний этого органа. Основные признаки этого состояния включают развитие желтухи, проблемы с плазменным гемостазом, проявляющиеся в показателе международного нормализованного отношения (МНО), превышающем 1,5, а также печеночную энцефалопатию, которая оказывает влияние на функции головного мозга. При быстром прогрессировании симптомов требуется незамедлительное медицинское вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния пациента.

Причины

В медицинской практике выделяют ряд ключевых факторов, провоцирующих развитие острой печеночной недостаточности, связанной с массивным некрозом гепатоцитов. Среди наиболее распространенных причин — вирусные гепатиты, особенно типы B, D, E (актуально в период беременности) и A. Кроме того, значительную роль играют и другие вирусные инфекции, включая цитомегаловирус, вирусы, вызывающие геморрагические лихорадки, вирус простого герпеса (ВПГ), парамиксовирус, вирус Эпштейна — Барр.

Лекарственные средства также могут вызвать острое повреждение печени, особенно парацетамол, который является частой причиной медикаментозной печеночной недостаточности. К другим препаратам, потенциально опасным для печени, относят галотан, изониазид, сульфонамиды, фенитоин, статины, а также некоторые фитопрепараты, в том числе китайские травы.

Токсины, в том числе α-аманитин, который содержится в бледной поганке (самая частая токсическая причина), а также тетрахлорметан и другие химические вещества тоже могут стать причиной острой печеночной недостаточности. Дополнительно к факторам риска относят шок, ишемию печени, болезнь Вильсона — Коновалова, аутоиммунный гепатит, синдром Рея, сепсис, синдром Бадда — Киари, тромбоз портальной вены, острую жировую дистрофию у беременных и HELLP-синдром.

Патогенез энцефалопатии в контексте острой печеночной недостаточности обусловлен ухудшением метаболической и детоксикационной функции печени, что приводит к критическому снижению ее способности обрабатывать токсины и поддерживать нормальный обмен веществ.

Клиническая картина

Острая печеночная недостаточность проявляется рядом симптомов, которые на начальной стадии могут быть неспецифичными, такими как потеря аппетита, диарея, лихорадка и сыпь. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются более характерные признаки:

• энцефалопатия: это ключевой симптом, варьирующий по степени тяжести и скорости развития. Энцефалопатия может включать изменения в сознании и когнитивные нарушения;
• желтуха: часто является первым заметным симптомом у большинства пациентов. В некоторых случаях она может развиться после начала энцефалопатии;
• геморрагический диатез: этот симптом не всегда проявляется, но может включать кровотечения и синяки;
• гемодинамическая нестабильность: проблемы с кровообращением и артериальным давлением;
• почечная недостаточность: возможно развитие гепаторенального синдрома, когда повреждение печени приводит к нарушению функции почек;
• асцит: накопление жидкости в брюшной полости, особенно в значительных объемах, может указывать на синдром Бадда — Киари;
• эпилептические припадки: могут возникать как следствие первичного поражения головного мозга или из-за повышенного внутричерепного давления.

При этих симптомах требуется тщательное медицинское обследование и немедленное лечение, так как острая печеночная недостаточность является серьезным и потенциально опасным для жизни состоянием.

Острая печеночная недостаточность представляет собой сложное заболевание с разнообразной динамикой и может начинаться с серьезного острого повреждения печени. Это состояние характеризуется значительным повышением активности аминотрансфераз в плазме крови (в 2–3 раза выше нормы), появлением желтухи и коагулопатии. В зависимости от времени развития печеночной энцефалопатии острая печеночная недостаточность классифицируется следующим образом:

1. Сверхострая форма: характеризуется быстрым развитием энцефалопатии в течение 1-й нед после появления желтухи. Часто сопровождается тяжелой коагулопатией и значительным повышением активности аминотрансфераз. Начальная стадия может включать умеренное повышение уровня билирубина в плазме крови. Важно отметить, что шансы на выздоровление в сверхострой форме обычно выше, чем при подострой.
2. Острая форма: в острой форме энцефалопатия развивается в период 8–28 дней после появления желтухи. При этой стадии заболевания требуется особое внимание, так как задержка в диагностике и лечении может привести к серьезным осложнениям.

При обеих формах острой печеночной недостаточности отмечают быстрое ухудшение состояния печени, что требует немедленного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейших осложнений и поддержания функций жизненно важных органов.

3. Подострая печеночная недостаточность представляет собой одну из форм заболевания, характеризующуюся постепенным развитием симптомов. Энцефалопатия в этом случае обычно развивается в период продолжительностью 5–12 нед с момента начала желтухи. В отличие от более острых форм, при подострой недостаточности выявляют относительно небольшое повышение активности аминотрансфераз в плазме крови, но при этом желтуха бывает тяжелой, а коагулопатия — легкой или умеренной.

Клинически подострая печеночная недостаточность может напоминать симптомы цирроза печени, включая спленомегалию (увеличение размеров селезенки), асцит (накопление жидкости в брюшной полости) и уменьшение объема печени.

Если своевременно не предпринять необходимые меры лечения, включая возможность срочной пересадки печени, состояние пациента может быстро ухудшаться, приводя к печеночной коме, отеку головного мозга и полиорганной недостаточности. В большинстве случаев отсутствие адекватной терапии может привести к летальному исходу. Поэтому важно обеспечить быстрое и эффективное медицинское вмешательство при первых признаках заболевания.

Диагностика

При сборе анамнеза у пациентов с проблемами печени важно учитывать несколько ключевых аспектов. В первую очередь, следует обращать внимание на лекарственные средства и фитопрепараты, которые пациент принимает, включая те, что доступны без рецепта. Эти средства могут иметь побочные эффекты, влияющие на функцию печени, или провоцировать развитие определенных заболеваний.

Кроме того, важно расспрашивать пациента о перенесенных хирургических вмешательствах и трансфузиях препаратов крови, так как эти процедуры могут быть связаны с риском инфекций или другими осложнениями, влияющими на печень. Путешествия в отдаленные регионы мира также заслуживают внимания, поскольку некоторые заболевания печени могут быть связаны с конкретными географическими регионами.

Не менее важно узнать о возможном употреблении пациентом грибов, особенно дикорастущих, так как некоторые из них могут быть токсичны для печени. Наконец, важно учитывать семейный анамнез, поскольку некоторые заболевания печени могут иметь генетическую предрасположенность.

Тщательный сбор анамнеза помогает врачу получить полную картину состояния пациента, что критически важно для диагностики, определения лечебной стратегии и предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания печени.

Вспомогательные исследования

Для диагностики и оценки состояния пациентов с подозрением на заболевания печени врачи проводят комплекс лабораторных исследований:

1. Общий анализ крови: оценку основных параметров крови, включая уровни гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов.
2. Протромбинового времени и МНО: для оценки свертываемости крови, что важно при нарушениях печеночной функции.
3. Концентрации основных электролитов в плазме крови: натрия, калия, хлоридов, кальция, магния, фосфора, что помогает оценить водно-электролитный баланс.
4. Уровней глюкозы, креатинина, мочевины: для оценки функции почек и общего метаболизма.
5. Концентрации билирубина (прямого и непрямого): показателя, отражающего функцию печени.
6. Уровней альбумина, лактатов, аммиака: важные показатели для оценки метаболических процессов и функции печени.
7. Активности ферментов аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), амилазы, липазы: эти показатели выявляют информацию о состоянии печени и поджелудочной железы.
8. Группы крови и газометрия артериальной крови: для оценки дыхательной функции и кислотно-основного баланса.
9. Уровня парацетамола в плазме крови и скрининговый токсикологический анализ (кровь, моча): для выявления возможного отравления лекарственными средствами или токсинами.
10. Вирусологические исследования: определение наличия вирусов гепатита (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM, возможно анти-HEV).
11. Иммунологические исследования: включают определение антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (SMA) и концентрацию иммуноглобулинов, что помогает исключить или подтвердить аутоиммунные заболевания печени.
12. Тест на беременность у женщин детородного возраста: это важно для исключения или подтверждения беременности, которая может влиять на выбор методов лечения и интерпретацию некоторых лабораторных показателей.

Комплексный подход к диагностике позволяет точно определить состояние печени, выявить причину заболевания и назначить эффективное лечение.

При диагностике печеночных заболеваний важно учитывать различные лабораторные показатели, которые могут указывать на специфические причины и степень тяжести заболевания. Вот основные аспекты, на которые следует обращать внимание:

1. Активность аминотрансфераз: повышенный уровень АлАТ чаще связывают с вирусной этиологией заболевания печени. Очень высокие показатели аминотрансфераз (2000 ЕД/л и выше) могут быть признаком токсического или ишемического повреждения печени.
2. Удлинение протромбинового времени (ПВ): показатель, превышающий норму на 4–6 с, и МНО >1,5 могут указывать на нарушения в системе свертываемости крови, что часто фиксируют при печеночных заболеваниях.
3. Гипогликемия: низкий уровень глюкозы в плазме крови является тревожным симптомом, при этом требуется систематический мониторинг.
4. Повышение уровня аммиака: измерение аммиака в артериальной крови предпочтительно, так как это может указывать на тяжелые нарушения в функции печени.
5. Уровень лактатов: повышение лактатов в плазме крови, особенно при отравлении парацетамолом, считается ранним прогностически неблагоприятным показателем.
6. Другие показатели в зависимости от этиологии осложнений: например повышение уровня креатинина может быть признаком почечной недостаточности, часто сопутствующей тяжелым заболеваниям печени.

Таким образом, комплексный анализ лабораторных данных помогает врачам точно определить причину и стадию заболевания печени, что критически важно для выбора правильного лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Визуализационные методы играют ключевую роль в диагностике заболеваний печени и сопутствующих состояний. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является ценным инструментом для оценки структуры печени, ее васкуляризации, а также состояния желчных протоков. Этот метод позволяет получить подробную информацию о размерах и контурах печени, наличии в ней узловых образований или изменений, связанных с воспалительными процессами и другими заболеваниями.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости также играет важную роль в диагностике. Она особенно информативна для дифференциальной диагностики с такими состояниями, как синдром Бадда — Киари, стеатоз печени и метастазы в ней. КТ позволяет получить более точное изображение структуры печени, что необходимо для определения характера и распределения патологических изменений.

КТ головного мозга является важным дополнением при наличии неврологических нарушений. Этот метод позволяет исключить другие потенциальные причины неврологических расстройств, такие как кровоизлияния, опухоли или воспалительные процессы в головном мозге. Таким образом, комплексное применение УЗИ и КТ позволяет провести всестороннюю диагностику состояния печени и выявить связанные с ней неврологические проблемы.

В процессе диагностики печеночных заболеваний и связанных с ними неврологических нарушений используются различные методы, включая электроэнцефалографию (ЭЭГ) и биопсию печени.

1. ЭЭГ: ее часто используют для оценки степени печеночной энцефалопатии, заболевания, вызванного нарушением функций печени и влияющего на головной мозг. При ЭЭГ врачи обращают внимание на определенные паттерны в мозговой активности:
   • 3-фазный ритм: фиксируют на І–ІІІ стадиях энцефалопатии и характеризуется определенными изменениями в мозговых волнах;
   • дельта-ритм: присутствует на ІV стадии энцефалопатии и указывает на более тяжелое нарушение мозговой функции.
2. Биопсия печени: этот метод является ключевым для определения этиологии печеночных заболеваний. Биопсия печени может помочь в диагностике таких заболеваний, как болезнь Вильсона — Коновалова, аутоиммунный гепатит, острый жировой гепатоз беременных и опухолевые метастазы. В случаях, когда чрескожная биопсия невозможна из-за нарушений в системе свертываемости крови, может быть выполнена трансвенозная биопсия. Этот метод считается более безопасным для пациентов с нарушением гемостаза.

Эти диагностические методы обеспечивают важную информацию, позволяющую максимально точно установить диагноз и определить оптимальный план лечения.

Лечение

При уходе за пациентами с заболеваниями печени с тяжелым течением в отделении интенсивной терапии особое внимание уделяется мониторингу ключевых параметров их состояния. Это включает в себя:

1. Гемодинамические показатели: контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений и других показателей, которые помогают оценить эффективность кровообращения и сердечной функции пациента.
2. Метаболические параметры: мониторинг уровней глюкозы, электролитов, функции почек и других важных метаболических показателей. Это необходимо для поддержания метаболического баланса и предотвращения возможных осложнений.
3. Нарушения водно-электролитного баланса: регулярный контроль за уровнем электролитов, таких как натрий, калий, хлориды, и водным балансом организма критически важен для предотвращения дисбаланса, который может ухудшить состояние пациента.
4. Развитие инфекций: пациенты в отделении интенсивной терапии подвержены повышенному риску развития инфекций. Необходим активный мониторинг и быстрое реагирование на первые признаки инфекционных осложнений.

В дополнение к этим мерам, важной является ранняя транспортировка пациента в специализированное медицинское учреждение, оснащенное для проведения трансплантации печени. Такая трансплантация может быть жизненно необходимой для пациентов с тяжелыми формами течения заболеваний печени. Своевременное и правильное лечение в специализированном центре значительно повышает шансы на успешное выздоровление пациента.

Общие принципы

В лечении пациентов с острой печеночной недостаточностью важную роль играет правильное питание и медикаментозная терапия. Вот ключевые аспекты этих подходов (клинические рекомендации):

1. Питание:
   • метод принятия пищи: для пациентов с печеночной недостаточностью предпочтительнее энтеральное питание, то есть через пищевод, иногда с использованием назогастрального зонда. Этот метод помогает поддерживать нормальное пищеварение и усвоение питательных веществ;
   • белок: рекомендуется потребление около 60 г белка в сутки. Однако количество белка может корректироваться в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальных потребностей пациента;
   • энергетическая ценность: рекомендуется обеспечение пациентов энергией в количестве около 30 ккал/кг массы тела в сутки;
   • исключение продуктов: важно исключить из рациона продукты, содержащие глютамин, так как они могут ухудшить состояние пациента.
2. N-ацетилцистеин:
   • применение: этот препарат рекомендуется назначать всем пациентам с острой печеночной недостаточностью, независимо от ее этиологии. Эффективность N-ацетилцистеина доказана не только при отравлении парацетамолом, но и в других случаях печеночной недостаточности;
   • продолжительность лечения: обычно препарат применяется в течение не более 5 дней.

Такой комплексный подход к питанию и медикаментозной терапии способствует улучшению состояния пациентов с печеночной недостаточностью, снижает риск развития осложнений и стимулирует более быстрое восстановление функций печени.

В комплексной терапии пациентов с острой печеночной недостаточностью важное место занимают профилактика и лечение инфекционных осложнений, а также предотвращение гастропатий. Рассмотрим подробнее эти аспекты:

1. Профилактика антибиотиками и противогрибковыми препаратами:
   • антибиотики широкого спектра действия могут быть назначены в зависимости от местных паттернов чувствительности микроорганизмов. В первую неделю госпитализации часто преобладают инфекции, вызванные грамположительными бактериями, а в последующие периоды — грамотрицательными;
   • активная диагностика инфекций включает рентгенографию грудной клетки и микробиологический анализ крови, мокроты и мочи, что помогает своевременно выявить и лечить инфекционные осложнения.
2. Профилактика острой геморрагической гастропатии:
   • ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол или пантопразол, могут быть назначены перорально или внутривенно. Они помогают снизить кислотность желудочного сока и предотвратить развитие гастропатии;
   • минимизация рисков, связанных с длительным применением ИПП, включая риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии и инфицирования Clostridium difficile, также является важной частью терапии;
   • переход на пероральное или энтеральное питание должен сопровождаться соответствующей коррекцией дозы и способа введения ИПП.

Эти меры профилактики и лечения помогают снизить риск развития осложнений у пациентов с острой печеночной недостаточностью, улучшая их общее состояние и способствуя скорейшему выздоровлению.

Симптоматическое лечение

При лечении пациентов с острой печеночной недостаточностью и связанными с ней осложнениями, такими как печеночная энцефалопатия, отек головного мозга и коагулопатия, важно следовать комплексному подходу. Вот основные рекомендации:

1. Лечение печеночной энцефалопатии: для этого аспекта терапии существуют специализированные протоколы и методы, описанные в соответствующих разделах медицинской литературы.
2. Профилактика отека головного мозга:
   • положение тела: необходимо держать голову и туловище пациента приподнятыми примерно на 30 градусов;
   • лечение судорог: при судорожном приступе рекомендуется введение фенитоина внутривенно в дозе 10–15 мг/кг массы тела, с максимальной скоростью 50 мг/мин. Поддерживающая доза составляет 100 мг перорально или внутривенно каждые 6–8 ч. Не назначать в качестве профилактики;
   • мониторинг и поддержание гомеостаза: важно избегать лихорадки, гипогликемии, гипергидратации и поддерживать нормальный уровень натрия в плазме крови (140–145 ммоль/л).
3. Контроль коагулопатии:
   • профилактические меры: не рекомендуется проведение профилактической трансфузии свежезамороженной плазмы крови и тромбоцитарной массы, так как это может затруднить оценку течения болезни;
   • вмешательства при кровотечениях: перед плановыми инвазивными вмешательствами или при наличии кровотечений можно использовать свежезамороженную плазму крови в дозе 15 мл/кг массы тела или рекомбинированный фактор VIIа, особенно при гиперволемии или неэффективности плазмы;
   • тромбоцитопения: при значительном снижении уровня тромбоцитов (обычно <10 000/мкл) перед инвазивными вмешательствами или при кровотечениях при количестве тромбоцитов <50 000/мкл рекомендуется трансфузия тромбоцитарного концентрата для достижения целевого уровня тромбоцитов 60 000/мкл;
   • переливание эритроцитов: в случае необходимости следует стремиться к достижению уровня гемоглобина (Hb) в 7 г/дл.

Эти рекомендации являются частью комплексной стратегии лечения острой печеночной недостаточности, направленной на стабилизацию состояния пациента и предотвращение развития осложнений.

Лечение пациентов с острой печеночной недостаточностью требует комплексного подхода, включающего управление гемодинамическими нарушениями, почечной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекциями. Вот ключевые аспекты этих подходов:

1. Гемодинамические нарушения и почечная недостаточность:
   • поддержание адекватного внутрисосудистого объема является критически важным. Рекомендуется применение кристаллоидных растворов, начиная с 0,9% NaCl, за которым следует раствор Рингера лактата;
   • важно избегать гиперхлоремии, так как это повышает риск развития почечной недостаточности;
   • среднее артериальное давление должно поддерживаться на уровне 50–60 мм рт.ст. При необходимости применяют сосудосуживающие лекарственные средства, такие как норадреналин или допамин;
   • рассмотрение возможности введения катетера в легочную артерию для более точного мониторинга;
   • при необходимости следует применять методы почечной терапии.
2. Метаболические нарушения:
   • регулярный мониторинг биохимических параметров, особенно уровней глюкозы, фосфатов, калия и магния, является обязательным;
   • при гипогликемии рекомендуется постоянная инфузия глюкозы для поддержания ее концентрации на уровне 8,3–10 ммоль/л (150–180 мг/дл).
3. Инфекции:
   • частые инфекционные осложнения включают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, сепсис и спонтанный бактериальный перитонит;
   • у пациентов с печеночной энцефалопатией ІІІ или ІV степени рекомендуется эмпирическая антибиотикотерапия.

При каждом из этих аспектов требуется индивидуальный подход к лечению и тщательный мониторинг, чтобы обеспечить максимально эффективное восстановление пациента и минимизировать риск развития осложнений.

Трансплантация печени

При рассмотрении трансплантации печени для пациентов с острой печеночной недостаточностью врачи опираются на критерии King’s College. Эти критерии помогают определить, когда трансплантация печени является необходимой и какие пациенты имеют наибольший шанс на успешное лечение. Ключевые аспекты этих критериев следующие:

1. Пациенты с повреждением печени, вызванным парацетамолом:
   • трансплантация рекомендуется при артериальном pH <7,3 или при наличии всех из следующих условий:
     • стадия энцефалопатии ІІІ или ІV;
     • ПВ более 100 се (МНИ >6,5);
     • уровень креатинина более 3,4 мг/дл (301 мкмоль/л).

2. Пациенты с повреждением печени другой этиологии:
   • трансплантацию рассматривают при ПВ более 100 с (МНО >6,5) или при наличии 3 и более из следующих факторов:
     • возраст >10 лет или старше 40 лет;
     • период желтухи перед развитием энцефалопатии более 7 дней;
     • ПВ >50 с (МНО >3,5);
     • уровень билирубина >18 мг/дл (308 мкмоль/л).
     • этиология, включающая вирусный гепатит, кроме А и В, галотан-индуцированный гепатит или идиосинкразия на лекарственные средства.

Эффективность трансплантации печени в значительной степени зависит от своевременности операции. Шансы на спасение пациента максимальны, если трансплантацию выполняют в течение 48 ч с момента обращения в координационный центр. Это подчеркивает важность быстрого принятия решений и организации процесса трансплантации.

Экстракорпоральная поддержка функции печени представляет собой передовую технологию, которая используется для временной поддержки пациентов с тяжелым повреждением печени, особенно в случаях печеночной энцефалопатии. Основная цель таких методов — поддерживать метаболические и детоксикационные функции печени до момента трансплантации органа или естественного восстановления ее функций. Существуют различные техники экстракорпоральной поддержки:

1. MARS (Molecular Adsorbent Recycling System): это метод, который сочетает альбуминовый диализ с адсорбцией. MARS предназначен для улучшения удаления токсинов, связанных с альбумином, из крови пациента.
2. Печеночный диализ (FSPA): этот метод также фокусируется на удалении токсинов из крови, но используются разные механизмы и технологии для достижения этой цели.
3. SPAD (Система одного перехода альбуминового диализата): это еще один вариант альбуминового диализа, при котором используется одноразовый проход альбуминового диализата через систему.
4. Комбинированный метод с постоянной вено-венозной гемодиафильтрацией (CVVHDF): этот метод объединяет гемодиафильтрацию с другими методами экстракорпоральной поддержки для улучшения очистки крови.

Несмотря на широкое использование этих методов, до сих пор нет убедительных данных, подтверждающих их эффективность в долгосрочной перспективе. Их применение часто ограничивается специализированными клиническими условиями, и они используются как мост к трансплантации или в ожидании восстановления функций собственной печени пациента.

Осложнения

При лечении острой печеночной недостаточности важным аспектом является контроль повышенного внутричерепного давления и отека головного мозга, а также других осложнений, таких как кровотечения из желудочно-кишечного тракта и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Вот подробная информация по этим аспектам:

1. Повышенное внутричерепное давление и отек головного мозга:
   • развитие отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления выявляют у около 30% пациентов с ІІІ стадией энцефалопатии и 75–80% пациентов с IV стадией;
   • лечение включает:
     • положение пациента с приподнятой головой и туловищем до 30°;
     • применение маннитола в дозе 0,5–1 г/кг массы тела внутривенно, повторяют при необходимости. Цель — поддержание осмоляльности плазмы крови на уровне 310–325 мОсм/кг массы тела Н₂О;
     • интубацию при ІІІ или IV стадии энцефалопатии;
     • при неэффективности маннитола можно рассмотреть гипервентиляцию и введение в барбитуратовую кому;
     • мониторинг внутричерепного давления с использованием эпидурального катетера с целью поддержания его на уровне 20–25 мм рт.ст.

2. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта:
   • может быть обусловлено стрессовой язвой желудка или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода;
   • для управления этим осложнением необходимо следовать специализированному алгоритму действий.
3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания:
   • это серьезное осложнение, при котором требуется тщательный мониторинг и специфический подход к лечению.

При управлении этими осложнениями требуется комплексный подход и внимательный мониторинг состояния пациента, чтобы минимизировать риски и улучшить результат лечения.